Современные подходы к классификации аномалий мозжечка. РЕФЕРАТ. Реферат Современные подходы к классификации аномалий мозжечка

• Название: Реферат Современные подходы к классификации аномалий мозжечка
• Анкор: Современные подходы к классификации аномалий мозжечка
• Дата: 14.06.2021
• Размер: 480.5 Kb.
• Имя файла: РЕФЕРАТ.doc
• Тип: Реферат; #217358
• страница: 5 из 8

I. Гипоплазия мозжечка

Генерализованная гипоплазия с расширением IV желудочка (Dandy-Walker Continuum).

Аномалия структур задней черепной ямки была впервые описана в 1914 г. американским хирургом Walter E. Dandy (1886–1946 гг)  и американским врачом Kenneth D. Blackfan (1883–1941 гг). В 1954 году Benda предложил термин «аномалия Денди–Уокера».

Рис 1. Dandy-Walker Malformation.

1. 
   характерная триада при Dandy-Walker Malformation: гипоплазия червя мозжечка (vermis), кистообразное расширение IV желудочка (4V), расширенная заднечерепная ямка с высоко расположенным диспластичным намётом мозжечка, венозными синусами (Spyros S. Kollias et al, 1993).
   
2. 
   сагиттальное T1-weighted изображение, демонстрирующее гипопластичный червь мозжечка (стрелка), приподнятый вверх расширенным IV желудочком (Spyros S. Kollias et al, 1993).
   
3. 
   сагиттальное T1-weighted изображение, демонстрирующее гипопластичный червь мозжечка, приподнятый вверх расширенным IV желудочком, расширение задней черепной ямки с приподнятым диспластичным намётом мозжечка (материалы НТЦ ПНИ, (Скворцов И.А., 2009).
   
4. 
   сагиттальное T1-weighted изображение, демонстрирующее гипопластичный червь мозжечка, приподнятый вверх расширенным IV желудочком, гидро-цефальное расширение боковых желудочков (собственные материалы, Клеймёнова И.С., 2010).
   

D’Agostino (1963) и Hart et al (1972) выделили характерную триаду аномалии Денди–Уокера (рис. 1):

1. 
   полная или частичная агенезия червя мозжечка,
   
2. 
   кистозная дилатация IV желудочка,
   
3. 
   расширение задней черепной ямки со смещением вверх латеральных синусов, намета мозжечка и стока синусов.
   

Как правило, у пациентов диагностируется супратенториальная гидроцефалия, которую следует рассматривать как осложнение, а не часть аномалии. 

Таким образом, аномалия Денди–Уокера (DWM) представляет собой врожденный порок развития крыши IV желудочка и червя мозжечка, ведущий к неполному раскрытию срединной (Мажанди) и латеральной  (Лушки) апертур IV желудочка. Причиной мальформации является персистенция передней мембранозной области с её расширением и грыжевидным выпячиванием между латеральными зачатками червя мозжечка и сосудистого сплетения. Согласно этой же теории крыша III желудочка поднимается вверх, нарушая формирование мозолистого тела. Патологические факторы, ведущие к таким нарушениям должны воздействовать на развивающийся мозг в период 7–10 недель гестации. Заболевание проявляется признаками гидроцефалии, нередко гидромелии.

Радиологическими признаками Dandy–Walker Malformation является увеличение размеров черепа с характерной истончённой выступающей затылочной частью, расширение IV желудочка, высокое расположение намёта мозжечка, венозных синусов, стока синусов и расширение задней черепной ямки. Латеральные синусы оказываются смещенными вверх и при слиянии с сагиттальным синусом образуют инвертированный знак Y. Отсутствует серп мозжечка. Гипоплазия червя мозжечка лучше определяется при проведении срединного сагиттального среза. Полушария мозжечка могут быть гипопластичными.

Классическая аномалия Денди–Уокера встречается с частотой 1 на 25000–30000 новорожденных. Ohaegbulam SC, Afifi H. (2001) в течение 11 лет изучавшие частоту встречаемости синдрома в семьях  военного персонала Саудовской Аравии  и исследовавшие 45 274 новорожденных, оценивают её как 1 на 100 000 живорожденных, при этом частота встречаемости синдрома у младенцев мужского пола составила 1,24 на 100 000, у младенцев женского пола -  0,78 на 100 000 живорожденных.

DWM составляет 1–4% всех случаев гидроцефалии. Декомпенсированная гидроцефалия диагностируется у 75%  трехмесячных младенцев с аномалией Денди–Уокера и у 90% пациентов на момент постановки диагноза. Ohaegbulam S.C., Afifi H. (2001) выявили её у 3,5% младенцев с врожденной гидроцефалией. Unsgaard G. et al (1987), Sato K. et al (1996) приводят случаи собственных наблюдений и тринадцать описаний литературных источников когда первичная декомпенсация гидроцефалии происходила у взрослых людей, что позволило впервые диагностировать у них аномалию Денди–Уокера. Freeman SR, Jones PH. (2002) описывают случай первичной постановки диагноза DWM при проведении МРТ-исследования пациенту в возрасте 75 лет, который обратился к врачу впервые в связи с развитием сенсоневральной тугоухости и эпизодов головокружения. Yamamoto Y et Waga S (1984) представляют случай случайного выявления порока (DWV) у пациента 50-и лет не предъявлявшего ни каких жалоб и не имевшего никаких патологических неврологических симптомов. При проведении МРТ мозга у мужчины случайно была выявлена умеренная сообщающаяся гидроцефалия и гипоплазия нижних отделов червя мозжечка без кистозного расширения задней черепной ямки.

Raybaud при описании менее выраженной дилатации заднечерепной ямки, расширения IV желудочка, имеющей один или несколько путей оттока и гипоплазию червя мозжечка использовал термин «вариант Денди–Уокера» (DWV).

Ассоциация DWV с рядом супратенториальных мальформаций (агенезия мозолистого тела, киста диэнцефальной области, гетеротопии, аномалии строения извилин, голопрозэнцефалия, затылочное менингоэнцефалоцеле) подчёркивает одновременное формирование вышеописанных структур в нейроонтогенезе.

Spyros S. Kollias et al (1993) предложили термин вермиан-церебеллярная гипоплазия для описания мальформаций включающих неоцеребеллярную аплазию или гипоплазию ассоциированную с гипоплазией червя мозжечка и указывают на то, что применение этого термина позволит акцентировать внимание именно на аномалии развития мозга. Эта группа мальформаций отличается от DWM степенью расширения задней черепной ямки с нормальным расположением намёта мозжечка, IV желудочек лучше сформирован и менее расширен.

Рис 2. Dandy-Walker Variant.

1. 
   диаграмма изображает структуры задней черепной ямки при гипоплазии червя мозжечка (DWV) (Spyros S. Kollias et al, 1993).
   
2. 
   сагиттальное T1-weighted изображение гипоплазии червя (стрелка) с его поворотом вверх и  вперёд, киста задней черепной ямки при нормальных её размерах, ассоциированные с врожденными супратенториальными аномалиями: агенезия мозолистого тела, срединная межполушарная киста (Spyros S. Kollias et al, 1993).
   
3. 
   сагиттальное T1-weighted изображение гипоплазии червя с нормальным мостом, киста задней черепной ямки при нормальных её размерах ассоциированные с гипоплазией  мозолистого тела (собственные данные Клеймёнова И.С., 2010)
   
4. 
   сагиттальное T1-weighted изображение гипоплазии червя с нормальным мостом, киста задней черепной ямки при нормальных её размерах ассоциированные с агенезией мозолистого тела (собственные данные Клеймёнова И.С., 2010).
   
5. 
   а) фронтальное и б) сагиттальное  T1-weighted изображения гипоплазии нижних отделов червя, умеренной гипоплазии моста, расширения IV желудочка, кисты задней черепной ямки при нормальных её размерах ассоциированные с семилобарной голопрозэнцефалией  (собственные данные Клеймёнова И.С., 2010).
   
6. 
   а) фронтальное и б) сагиттальное  T1-weighted изображения гипоплазии червя с нормальным мостом, киста задней черепной ямки при нормальных её размерах ассоциированные с лиссэнцефалией, агенезией мозолистого тела, вентрикуломегалией, гипоплазией полушарий мозжечка (собственные  данные, Клеймёнова И.С., 2010).
   

Barkovich AJ (1989) указывает на то, что аномалия Денди–Уокера, вариант Денди–Уокера, а также дилатация большой затылочной цистерны (mega cisterna magna) представляют собой нарушения одного и того же плана и объединяет их под термином «комплекс Денди–Уокера» (Dandy-Walker Continuum – DWC).

Mega Cisterna Magna порок характеризуется расширением Cisterna Magna, свободно сообщающейся с перимедуллярным субарахноидальным пространством, желудочковой системой, морфологически интактными червём и полушариями мозжечка. Cisterna Magna формируется совместно с мягкой мозговой оболочкой к концу 7 недели гестации. Анатомически располагается в углублении между поверхностью червя мозжечка и миндалин, распространяясь в затылочное пространство и кпереди до отверстия Мажанди. Позади Cisterna Magna ограничена арахноидальной мембраной, протянувшейся от верхней цервикальной хорды до задненижней поверхности мозжечка на уровне пирамид и отделяющей Cisterna Magna от цистерны, расположенной под червём мозжечка. Термин Mega Cisterna Magna был предложен Gonsette et al в 1962 году. Harwood–Nash для описания подобной аномалии использовал термин Blake’s pouch.

Проведению дифференциального диагноза между компрессией и гипоплазией червя мозжечка помогает идентификация 9 нормальных долек червя, нормального ствола мозга, кроме того, в случае компрессии наблюдается передневерхнее смещение червя мозжечка.

Ряд авторов (Tortori–Donati) рассматривают как независимый синдром в пределах комплекса Денди-Уокера персистирующую кисту Блейка (Blake’s pouch cyst –BPC). Calabro F et al (2000) описывают BPC как баллонообразное образование расположенное позади  верхнего мозгового паруса в cisterna magna и представляют два случая BPC, обнаруженного в взрослых женщинах подвергшихся нейрорадиологическому исследованию из-за головной боли и эпизодов потери сознания. Результаты МРТ включили гидроцефальное расширение IV желудочка, его широкое сообщение с кистой задней черепной ямки (то есть, BPC), гипоплазию червя мозжечка и мозжечковых полушарий и отсутствие связи между четвертым желудочком и субарахноидальным пространством посредством отверстия Мажанди. BPC обусловлен внутриутробным нарушением формирования отверстия Мажанди в задней мембранозной области. В ряде случаев нормальная функция отверстий Лушки может частично обеспечивать отток цереброспинальной жидкости из желудочков в субарахноидальные пространства, однако неизбежно компенсаторное расширение мозговой желудочковой системы мозга, то есть, гидроцефалия.

Рис 3. Mega Cisterna Magna.     

1. 
   иллюстрация Mega Cisterna Magna. 4V – IV желудочек, SAS - супраарахноидальное пространство (Spyros S. Kollias et al, 1993).
   
2. 
   сагиттальное T1-weighted изображение кистоподобного образования, расположенного позади нормально сформированного червя мозжечка (стрелка) изоинтенсивное сигналу ликвора. Увеличены размеры задней черепной ямки (Spyros S. Kollias et al, 1993).
   
3. 
   сагиттальное T1-weighted изображение кистоподобного образования, расположенного позади нормально сформированного червя мозжечка  изоинтенсивное сигналу ликвора, увеличены размеры задней черепной ямки (собственные данные Клеймёнова И.С., 2010).
   
4. 
   аксиальное T1-weighted изображение кистоподобного образования, расположенного позади нормально сформированных полушарий и червя мозжечка  изоинтенсивное сигналу ликвора, увеличены размеры задней черепной ямки (собственные данные Клеймёнова И.С., 2010).
   

Все варианты DWC представляют собой аномалии развития мозгового паруса, червя мозжечка и его полушарий, сосудистого сплетения четвертого желудочка, субарахноидальной цистерны задней черепной ямки и менингеальных оболочек. Tortori–Donati P. et al (1996) классифицируют кистозные пороки развития задней черепной ямки составляющие DWC на основе их происхождения и выделяют две группы: аномалии формирующиеся из передней и задней мембранозной области. Авторы приводят детальное описание различных стадий формирования структур задней черепной ямки и ее содержимого в онтогенезе и предлагают идентификацию двух аномалий, производных от дефекта задней мембранозной области: mega cisterna magna (MCM) и персистирующей кисты Блейка (BPC). Подчеркивается важность дифференциального диагноза ввиду радикально различных терапевтических подходов.

Арахноидальная киста (Arachnoid Cyst) задней черепной ямки – доброкачественное образование, формирующееся из арахноидальной мембраны, не имеющее свободного сообщения с желудочковой системой и субарахноидальным пространством. Существует две теории формирования арахноидальной кисты. Согласно первой киста формируется как дивертикул первичной мозговой оболочки, формирующейся из мезенхимы, согласно второй, киста – результат патологического развития нижней мембранозной области. Плотность ликвора в кисте приблизительно идентична плотности цереброспинальной жидкости. Кроме того, по мере роста кисты нарастает компрессия нормально сформированных полушарий, червя мозжечка и ствола мозга, что требует радикальной хирургической тактики лечения (Barkovich AJ et al., 1989).  Позиция сосудистых сплетений в IV желудочке может служить подсказкой при определении этиологии кисты задней черепной ямки. Расположение этих сплетений соответствует норме в случае арахноидальной кисты, сплетения отсутствуют при Dandy Walker malformation, диспластичные и смещены вверх в случае кисты Blake (Nelson MD Jr et al., 2004).

Порок развития может быть вызван различными генетическими и средовыми факторами (Andreea Nissenkorn et al, 2001). Развитию порока способствуют токсикоз в первом триместре беременности, инфицирование вирусами краснухи, цитомегалии, токсоплазмоза, прием варфарина, алкоголя, свинцовая интоксикация. Хроническая гипоксия в первом триместре беременности провоцирует мозжечковые дисплазии у животных (Soto–Ares Gustavo et al, 2002). Agnes Messerschmidt et all (2005)  указывают, что глубокая недоношенность является фактором, ведущим к дизрупции развивающегося мозжечка и нарушение развития структур задней черепной ямки вследствие недоношенности является гораздо более распространенной патологией, чем считалось до настоящего времени.

Рис 4. Arachnoid Cyst of the Posterior Fossa.

1. 
   диаграмма иллюстрирует кисту задней черепной ямки. 4V – IV желудочек, SAS - супраарахноидальное пространство, ac – арахноидальная киста (Spyros S. Kollias et al, 1993).
   
2. 
   сагиттальноеT1-weighted изображение кисты задней черепной ямки с компрессией нормально сформированного червя мозжечка (стрелка) (Spyros S. Kollias et al, 1993).
   
3. 
   а) сагиттальное и б) фронтальноеT1-weighted изображение кисты задней черепной ямки с компрессией червя мозжечка, гипоплазия левого полушария мозжечка (собственные данные Клеймёнова И.С., 2010).
   

Одной из причин формирования аномалий мозжечка являются врожденные нарушения метаболизма. Пероксисомные болезни, дефекты окисления жирных кислот ведут к нарушению миграции нейронов. Дефицит пируватдегидразы, некетотическая гиперглицинэмия и материнская фенилкетонурия являются причиной формирования пороков сочетанных с дисгенезией мозолистого тела. Нарушение обмена фолиевой кислоты ведет к дефектам невральной трубки, нарушение обмена холестерина является причиной пороков мозжечка, сочетанных с голопрозэнцефалией. Синдром врождённого нарушения гликозилирования (Steinlin M et al, 1998; Ramaekers VT et al.,1997) ведёт к уменьшению размеров мозжечка при сохранении его формы при выраженной потере белого и серого вещества. Пороки развития нервной трубки, включающие аномалию Денди-Уокера, встречаются у младенцев рожденных от женщин получавших препараты вальпроевой кислоты (Lindhout D et al, 1992).

Клинические проявления аномалии Денди–Уокера включают задержку психомоторного развития, макроцефалию, гидроцефалию различной степени выраженности (Niesen CE et al, 2002). Степень задержки психомоторного развития и дальнейший прогноз зависят от наличия сопутствующих аномалий ЦНС и внутренних органов. При изолированной DWM, единственным признаком может быть патологический прирост окружности головы. Макроцефалия обычно является следствием гидроцефалии, в некоторых случаях она связана с расширением задней черепной ямки, при этом череп приобретает характерную долихоцефалическую форму с выступающими затылочными буграми. Для большинства детей характерны атактический синдром, мышечная гипотония или спастичность, нарушение формирования мелкой моторики (Gupta PK et al, 2000). Имеются данные о дисфункции дыхательного центра ствола мозга, что может провоцировать приступы апноэ у 15-30 % пациентов.

Киста паутинной оболочки задней черепной ямки, относящаяся к DWC, обычно остаётся бессимптомной или приводит к появлению неспецифических общемозговых симптомов.

Сочетание сирингомиелии с вариантом Денди–Уокера описано в 17 публикациях (Hammond CJ, Chitnavis B et al, 2003), указывается на роль обструкции большого затылочного отверстия в нарушении ликвородинамики на уровне ствола и спинного мозга. Harriette T.F.M.et al (2005) изучив результаты МРТ исследования 6 пациентов с Mobius syndrome пришли к выводу, что он является частью более сложного порока, включающего аномалию структур задней черепной ямки (DWC), выявляемую у 50% пациентов.

Известна роль мозжечка в контроле и интеграции моторной деятельности. Однако, его многочисленные связи с ассоциативными и паралимбическими областями коры мозга, лежат в основе влияния мозжечка на познавательную деятельность, регуляцию эмоций, тонкой моторики, экспрессивной речи, устной памяти, способности к планированию (Schmahmann J., 1991; Калашникова Л.А., 2001; Philip N et al, 2003).

Первую попытку исследования зависимости между степенью дисплазии мозжечка, его функцией и интеллектом при пороке Денди–Уокера предприняли Gerszten PC et al в 1995 году. Они ретроспективно изучили 20 пациентов с DWC. Морфометрическое исследование мозжечка включало измерение его размеров и размеров задней черепной ямки по результатам компьютерной томографии, а так же, отношение мозжечкового размера к размеру задней черепной ямки. Нормальная функция мозжечка была диагностирована у 50 % больных и нормальный интеллект - у 45 % пациентов. Корреляция между размером мозжечка, его функцией и интеллектуальным развитием не была установлена.

Klein O, Pierre-Kahn A et al (2003) проведено исследование, целью которого явилось выявление взаимосвязи между вариантами структурных нарушений при синдроме Денди–Уокера и прогнозом неврологического и психического развития. В исследование были включены 26 пациентов с DWM имеющие следующие нарушения: 1) большую кисту задней черепной ямки, широко сообщающуюся с IV желудочком; 2) гипопластичный, смещенный вверх червь мозжечка; 3) смещенный вверх намет мозжечка; 4) увеличенную заднечерепную ямку; 5) нормальные полушария мозжечка; 6) нормальный ствол мозга. Изучалась зависимость интеллектуального развития от особенностей строения червя мозжечка, размеров желудочков мозга, анатомии мозга и аномалий других органов. Исследование сагиттальных Т2-взвешенных изображений позволило выделить две группы пациентов. В первой (n=21) – червь мозжечка имел две борозды, три дольки и нормально расположенные ядра шатра. Ни один из пациентов этой группы не имел других пороков развития мозга и все пациенты, кроме двух имели нормальное психическое развития (у одного из двух умственно отсталых детей диагностирован синдром фрагильной X хромосомы, у другого тяжелая перивентрикулярная лейкомаляция вследствие преждевременного рождения). Во второй группе (n=5), червь мозжечка был диспластичен, имел не более одной борозды, разделение его на доли было нарушено. Нарушение строения червя мозжечка в этой группе постоянно сочеталось с другими аномалиями мозга, наиболее часто с агенезией мозолистого тела. Все пациенты второй группы имели различную степень умственной отсталости. Таким образом, анатомия червя мозжечка статистически коррелировала с неврологическим и интеллектуальным развитием пациентов.

Работы Boddaert N et al (2003) подтверждают корреляцию анатомического строения червя мозжечка и интеллектуального развития.

Нормальное интеллектуальное развитие обнаружено у 50-75% пациентов с аномалией Денди–Уокера (Genevieve Lefort et al, 2001; Klein O et al, 2003), нарушения психического развития связывают с сочетанием порока с другими нарушениями развития ЦНС, встречающимися у 68% пациентов. Они включают гипоплазию мозолистого тела, встречающуюся у 17–25% пациентов (Sawaya R et al, 1981; Barkovich A. James et al, 2001), нарушения нейрональной миграции в коре больших полушарий и коре мозжечка (дисплазию поясной извилины – 25%; полимикрогирию – 5–10%; шизэнцефалию, мозжечковую дистопию), голопрозэнцефалию у 25% (Yamashita N et al, 1992), пороки нижней оливы, энцефалоцеле, гипоплазию стволовых структур, сирингомиелию, менингоцеле в затылочной, пояснично-крестцовой области, спинномозговую липому (Tan EC et al, 1995; Saatci I et al, 1998; Shuto T et al, 1999; Ben Hamouda H et al, 2001; Joy HM et al, 2001; D.P. Muzumdar et al, 2004; Smith AS, Levine D, 2004).

Soto-Ares G (2000) изучил результаты МРТ- исследования 17 пациентов с мозжечковой корковой дисплазией. У двух из них порок был изолированным. У 11 пациентов (65%) мозжечковая корковая дисплазия сочеталась с нарушением развития червя мозжечка, широко распространенный порок развития задней черепной ямки (порок Денди–Уокера) наблюдался у 8 пациентов (47%). Клинические нарушения были представлены выраженной задержкой психического и двигательного развития, мышечной гипотонией, лицевым дизморфизмом, патологией глаз или глазниц. У пациентов часто отмечалось косоглазие, нистагм, скелетные деформации, деформации пальцев: брахидактилия и клинодактилия.

Sandeep Patel and A.James Barkovich (2002) изучили 70 МРТ изображений аномалий мозжечка. Пациенты с пороком Денди–Уокера (n=19) имели и гипоплазию, и дисплазию мозжечка. Все пациенты с диффузной мозжечковой дисплазией имели дисплазию полушарий головного мозга. При фокальной мозжечковой дисплазии вследствие генетических синдромов (Joubert и rhombencephalosynapsis), дисплазия полушарий большого мозга могла определяться или отсутствовать. Пациенты с несиндромной фокальной мозжечковой дисплазией (изолированная фокальная мозжечковая корковая дисплазия, мозжечковая дистопия с мозжечковой корковой дисплазией, идиопатическая рассеянная мозжечковая дисплазия, изолированная мозжечковая гипоплазия и понтоцеребеллярная гипоплазия) имели нормальные большие полушария мозга. Не были обнаружены различия возможных вариантов нарушений строения ЦНС у пациентов с кистами четвертого желудочка (DWM) и изолированной мозжечковой гипоплазией. В связи с этим Sandeep Patel and A.James Barkovich указывают, что порок Денди–Уокера является гетерогенным.

У 20-33% пациентов встречается сочетание аномалии Денди–Уокера с пороками развития других органов и систем: аномалиями черепа и позвоночника типа Клиппеля–Фейля, расщелиной губы и твердого неба, пороками сердца и сосудов (Mohammadi M et al, 2004), мочевыводящих путей (Alanay Y et al, 2005). Pillay K et al (2003) описывают DWM у плода с фацио-аурикуло-вертебральной последовательностью, сочетанием синдромов Rokitansky (атрезия влагалища, двурогая матка, аномалии мочевыводящей системы) и DiGeorge (аплазия тимуса, гипопаратиреоидизм и порок сердца).

Нарушения в строении и функции других органов и систем в сочетании с классической триадой порока Денди–Уокера называют синдромом Денди–-Уокера (DWMS), этиология синдрома всегда требует уточнения и исключения наследственного генеза.

Большинство пороков развития Денди–Уокера является спорадическими. База данных Possum сообщает о 6 аутосомно-доминантных и 37 аутосомно-рецессивных синдромах, которые могут быть связаны с комплексом Денди–Уокера, особенностью этих синдромов является сочетание с множественными аномалиями внутренних органов (Genevieve Lefort et al, 2001). Wakeling EL et al (2002) сообщают о случае X-сцепленного наследования варианта Денди-Уокера.

Bordarier и Aicardi выделяют синдромы, при которых гипоплазия червя мозжечка является одним из определяющих признаков, такие как Joubert's syndrome (Maria BL et al, 2001), Walker Warburg syndrome, muscle-eye-brain syndrome (MEB), Goldston syndrome, PHACE syndrome и гипоплазия червя мозжечка с колобомой радужки и фиброзом печени. В ряде других случаев гипоплазия червя мозжечка может встречаться, однако, не является закономерной: Fukuyama congenital muscular dystrophy, Meckel–Gruber (Al-Gazali et al, 1996; Balci S et al, 2004; Nizard J et al, 2005), orofacial digital syndrome type II (Toriello HV et al, 2002), Coffin Siris syndrome (Fleck B. J. et al, 2001; Imai T et al, 2001), Smith Lemli Opitz syndrome, Ellis van Creveld syndrome, Ruvalcaba Myhere Smith syndrome, Kallmann syndrome (Ueno H et al, 2004), cri-du-chat syndrome (De Michele G et fl, 1993).

Генерализованная церебеллярная гипоплазия с нормальным IV желудочком

В классификации аномалий мозжечка, предложенной Patel S и Barkovich AJ. (2002) как подкласс выделена генерализованная гипоплазия мозжечка без расширения задней черепной ямки и кисты IV желудочка. К этой группе относятся все случаи сочетанной гипоплазии червя и полушарий мозжечка разной степени выраженности. В группе выделены два подкласса в зависимости от наличия или отсутствия гипоплазии структур ствола и продолговатого мозга (Рис.5, 6). Barkovich AJ. обращает внимание достаточно хорошее двигательное и интеллектуальное развитие пациентов. В его исследовании три человека, имевших генерализованную гипоплазию мозжечка, ассоциированную с выраженной гипоплазией ствола и продолговатого мозга были направлены для обследования в связи с жалобами на легкую атаксию в 2-х случаях, и головную боль в одном случае.

Подробный обзор синдромов, включающих гипоплазию мозжечка, проведен Boltshauser E. (2008).

Рис.5. Генерализованная гипоплазия мозжечка и ствола мозга.

1. 
   сагиттальное T1-weighted изображение, демонстрирует генерализованную гипоплазию мозжечка при нормальных размерах задней черепной ямки ассоциированную с гипоплазией моста и продолговатого мозга при нормальных размерах задней черепной ямки (Patel S, Barkovich AJ., 2003).
   
2. 
   сагиттальное T1-weighted изображение генерализованной гипоплазии червя, полушарий мозжечка ассоциированных с гипоплазией моста и продолговатого мозга при нормальных размерах задней черепной ямки (данные НТЦ ПНИ, Скворцов И.А., 2009).
   
3. 
   сагиттальное и фронтальное T1-weighted изображение генерализованной гипоплазии червя, полушарий мозжечка при нормальных размерах задней черепной ямки и ствола мозга (данные НТЦ ПНИ, Скворцов И.А., 2009).
   

Рис.6. Генерализованная гипоплазия мозжечка.



В литературе отсутствуют наблюдения полной церебеллярной агенезии, вероятно, она не совместима с жизнью. Однако, имеется достаточное число описаний выраженной церебеллярной гипоплазии. Данный порок выявлен Gardner et al. (2001) у пяти детей, во всех случаях определялась редуцированная и деформированная ткань мозжечка, обычно, сохранными оставались нижние ножки, передние дольки червя и клочок мозжечка (Zafeiriou et al., 2004). Несколько пациентов с данной патологией были описаны в исследовании Richter et al. (2005), все имели психомоторные нарушения различной степени тяжести, но смогли освоить ходьбу без опоры. Все случаи изолированной гипоплазии мозжечка являются спорадическими. Патогенез генерализованной церебеллярной гипоплазии до конца не понятен и, вероятно, мультифакториален. Гены, ответственные за возникновение порока в настоящее время не картированы. Мутация гена Engrail ed-1 у мышей ведёт к аплазии мозжечка и структур среднего мозга, но сопровождается 100% летальностью (Bilovocky et al., 2003).

X-сцепленная церебеллярная гипоплазия. Фенотипические проявления синдрома включают макроцефалию, диспластичное лицо, высокий рост, гипогенитализм. Клинические признаки заболевания представлены диффузной мышечной гипотонией, задержкой развития психомоторных функций и страбизмом, с возрастом присоединяется миоклоническая эпилепсия, появляются признаки умственной отсталости, степень выраженности атактического синдрома вариабельна (Renier et al., 1983; Philip et al., 2003). Фенотипические особенности женщин носительниц мутантного гена вариабельны и могут включать как полное отсутствие признаков патологии, так и явления умеренного лицевого дизморфизма, нарушение когнитивных функций.

У большинства пациентов нейровизуализация выявляет супратенториальные структурные изменения в виде расширения экстрацеребральных пространств, вентрикуломегалии, атрофии nuclei caudate. Характерные субтенториальные структурные нарушения включают различную степень гипоплазии червя и полушарий мозжечка с расширением большой затылочной цистерны.

В нескольких семьях выявлены мутации oligophreni n-1гена (OPHN 1) на хромосоме Xq12 (Bergmann et al., 2003; Philip et al., 2003; des Portes et al., 2004). Следует отметить, что мутация гена OPHN1 часто определяется при несиндромальной форме умственной отсталости и ген OPHN1, очевидно, играет значимую роль в процессах формирования мозжечка. В тоже время, в литературе имеется описание двух семей с X-сцепленной церебеллярной гипоплазией не связанной с мутацией гена OPHN1, что говорит о гетерогенности патологии (Philip et al., 2003).

PHACE syndrome. Церебеллярная гипоплазия с гемангиомой лица впервые описана Pascual-Castroviejo I (1978). В 1981г. Sawaya и McLaurin, анализируя собственные наблюдения и данные литературы, обратили внимание на ассоциацию между Dandy-Walker malformation и гемангиомами лица. Позже Frieden IJ с соавторами (1996) была предложена аббревиатура PHACE для обозначения синдрома включающего мальформации задней черепной ямки, гемангиомы, аномалию артерий, коарктацию аорты, врождённый порок сердца и патологию глаз (posterior fossa malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects and eye abnormalities). Многие исследования подтверждают гетерогенность синдрома, возможно отсутствие в его структуре одного или более компонентов (Metry et al., 2001). Определяющими признаками заболевания являются гемангиомы лица и аномалии мозжечка, которые могут быть представлены DWM или церебеллярной гипоплазией (часто асимметричной), церебеллярной кортикальной дисплазией (Rossi et al., 2001; Bhattacharya et al., 2004; Boltshauser, 2004).

Рис.7. Гипоплазия мозжечка у ребёнка с PHACE syndrome.



Сагиттальное и фронтальное T1-weighted изображение асимметричной гипоплазии червя и полушарий мозжечка при нормальных размерах задней черепной ямки и ствола мозга у ребёнка с PHACE syndrome (собственные данные Клеймёнова И.С., 2010).

Poetke M et al. (2002) изучив сообщения о 59 пациентах с PHACE синдромом и десять собственных случаев, приводят следующие результаты: наиболее частой аномалией ЦНС был DWS диагностированный у 81% пациентов, пороки развития артерий были найдены в 22% случаев, только 19% пациентов имелись пороки развития крупных сосудов без синдрома Денди-Уокера, треть больных имела аномалии глаз, сердца, аорты. Гемангиомы языка были выявлены у 7% пациентов. У 12% пациентов с PHACE синдромом диагностированы внутричерепные гемангиомы. Развитие когнитивных функций не прослежено в большинстве сообщений, однако, Boltshauser E (2008) описывает пациента с данным синдромом не имевшего когнитивных расстройств в школьном возрасте.

Ritscher–Schinzel syndrome. Синдром был описан у двух сестёр Ritscher и соавторами в 1987 году. Одна из девочек погибла, вероятно, вследствие дисфункции вентрикулярного шунта, у второй с возрастом выявились когнитивные нарушения и иммунодефицит (Zankl et al., 2003). Нейровизуализация выявила у детей Dandy-Walker malformation ассоциированную с пороком сердца. Verloes и соавторы (1989) применили термин "3C syndrome" обозначивший кранио-церебелло-кардиальную дисплазию (cranio-cerebello-cardiac dysplasia). Пациенты с Ritscher–Schinzel синдромом имели гипоплазию мозжечка, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, низко расположенные ушные раковины, постнатальную задержку роста, пороки сердца, нарушение развития психомоторных функций. В структуре заболевания описаны одностороння потеря слуха и дефицит гормона роста (Wheeler et al., 1999). Donahue и Ryan (1995) приводят данные о случае подтверждённой делеции в хромосоме 8q21-22 у пациента с синдромом Ritscher–Schinzel.

Hoyeraal–Hreidarsson syndrome. В 1988 году Hreidarsson с соавторами описали мальчика умершего в возрасте 23 месяцев. Он страдал врождённой тромбоцитопенией, имел микроцефалию, нейровизуализация выявила признаки гипоплазии мозжечка и перивентрикулярные кальцификаты. Погиб ребёнок вследствие прогрессирующего инфекционного процесса на фоне панцитопении. Hreidarsson отметил, что описание подобного наблюдения было сделано Hoyeraal с соавторами в 1970 году. Hoyeraal–Hreidarsson syndrome – мультисистемное заболевание характеризующееся врождённой задержкой роста, вторичной микроцефалией, нарушением развития психомоторных функций, атаксией, иммунодефицитом, прогрессирующими изменениями в костном мозге с развитием панцитопении, описаны генерализованная лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия. Синдром наследуется по X-сцепленному типу, связан с мутацией гена DKC1 на хромосоме Xq28 (Sznajer et al., 2003). Типичным признаком заболевания является церебеллярная гипоплазия, гистологическое исследование выявляет нарушение организации коры мозжечка с гипоплазией гранулярного слоя (Berthet et al., 1994).

Врождённая непрогрессирующая атаксия. К данной группе относятся пациенты, не имеющие признаков инфекционного поражения ЦНС, перенесённого перинатального инсульта, мальформации мозжечка, в том числе идентифицированных наследственных синдромов (Steinlin et al., 1998b). Клинические признаки заболевания включают врождённую непрогрессирующую атаксию, маскирующуюся мышечной гипотонией в раннем возрасте, а также задержку развития психомоторных функций. Типичные симптомы поражения мозжечка, включающие туловищную атаксию, интенционный тремор, дизартрию, появляются с возрастом по мере созревания ЦНС. У всех пациентов наблюдается нарушение когнитивных функций различной степени тяжести (Schmahmann and Sherman, 1998; Steinlin et al., 1998b, 1999; Wassmer et al. (2003), отмечается высокая частота судорожных приступов (Parmeggiani et al., 2003), коме того имеются сведения об аутистическом поведении. Нейровизуализация не выявляет выраженного уменьшения объёма мозжечка, но часто определяется расширение борозд между извилинами, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с атрофией мозжечка (Margari et al., 2004). Многие авторы приводят данные о повторных случаях заболевания в одной семье (Steinl in et al., 1998b; Margari et al., 2004), однако, гены вызывающие врождённую непрогрессирующую атаксию не картированы. Предполагается возможность наследования сцепленного с 9q хромосомой (MIM 213200) (Megarbane. et al., 1999; Delague et al., 2001), с 19 хромосомой (Nystuen et al., 1996). Идентифицирован ген (Caytaxin, MIM 608 179), мутация которого вызывает атаксию и судороги у мышей, он вызывает нарушение функции кальциевых каналов, однако, у человека данная мутация не известна (Brill et al., 2004). Описано возникновение аутосомно-рецессивной церебеллярной гипоплазии в результате делеции рецепторов липопротеидов низкой плотности (VLDLR) (Boycott et al., 2005).

Гипоплазия мозжечка связанная с болезнями нарушения обмена

Гипоплазия мозжечка как следствие болезней обмена встречается редко, в то время как атрофия мозжечка с поражением белого вещества и церебеллярных ядер характерный признак многих метаболических расстройств (Steinlin et al., 1998).

Врождённое нарушение гликозилирования представляет собой группу аутосомно-рецессивных заболеваний связанную с патологией генов ответственных за процесс N-гликозилирования. Наиболее часто встречается тип Ia для которого характерна глобальная церебеллярная гипоплазия, сопровождающаяся атрофией вещества мозжечка. Встречающаяся, как правило, гипоплазия моста и продолговатого мозга создают трудности при проведении дифференциального диагноза между нарушением гликозилирования и pontocerebellar hypoplasia type 2. Характерным признаком нарушения гликозилирования IId типа является гипоплазия мозжечка с формированием DWM (Peters et al., 2002).

Smith–Lemli–Opitz syndrome относится к болезням нарушения обмена ассоциированным со структурными аномалиями мозга и связано с нарушением синтеза холестерола (Kelley and Hennekam, 2000). Выделено два типа заболевания, один из которых (тип II) заканчивается летально в неонатальном периоде. Фенотипические признаки синдрома включают микроцефалию, птоз, широкий кончик носа, микрогнатию, описана синдактилия, костные деформации конечностей, расщелина нёба, аномалии лёгких, поджелудочной железы, пилоростеноз. Нейровизуализация выявляет гипоплазию мозжечка. Irons et al. (1993) и Tint et al. (1994) отметили выраженное снижение концентрации холестирола в плазме крови и повышение уровня 7-дегидрохолестерола. Tint et al. (1995) исследовав 24 пациента с первым типом синдрома, подтвердили прямую корреляцию между тяжестью заболевания и концентрацией холестерола в плазме.

Рис. 8. Синдром Smith–Lemli–Opitz.



Фенотип ребёнка с Smith–Lemli–Opitz syndrome. В неврологическом статусе определялась микроцефалия, центральный тетрапарез, резистентная симптоматическая эпилепсия, грубое нарушение психомоторных функций. МРТ исследование головного мозга выявило лиссэнцефалию, ассоциированную с гипоплазией червя и полушарий мозжечка. (собственные данные, Клеймёнова И.С., 2010).

Дефицит адренолозуциназы относится к редкой патологии ассоциированной с умеренной церебеллярной гипоплазией (Kohler et al., 1999). Клинические признаки заболевания включают выраженное нарушение психомоторного развития, эпилепсию и аутистикоподобное поведение (Boltshauser E., 2008).

Гипоплазия мозжечка при митохондриальных болезнях встречается редко, однако, описаны случаи церебеллярной гипоплазии при болезни дыхательных цепей и дефиците пируватдегидрогеназы (Lincke et al., 1996).

Церебеллярная гипоплазия не является характерным признаком нейрофиброматоза, однако, в литературе встречаются описания гипоплазии мозжечка при нейрофиброматозе 1 типа (Boltshauser E., 2008).

В соответствии с классификацией Barkovich AJ. (2002) К группе генерализованных церебеллярных гипоплазий с нормальным IV желудочком следует относить дегенеративные заболевания с прогрессирующей атрофией мозжечка.

В частности к данному классу относится аутосомно рецессивное дегенеративное заболевание с пренатальным началом Pontocerebellar Hypoplasia Barth. Заболевание впервые описано Norman и Urich in 1958, относится к дегенеративным и большинство пациентов погибают в детстве. Следует отметить, что важным признаком патологии является прогрессирующая гипоплазия полушарий мозжечка при нормальном черве. Вентральная часть моста значительно уменьшена в размерах, так же структурные изменения выявляются в нижних оливах, ядрах таламуса, возможны негрубые атрофические изменения коры больших полушарий мозга. Данную патологию Barth наблюдал в Датской популяции у сибсов, имевших микроцефалию, пирамидные и экстрапирамидные расстройства, посмертное патологоанатомическое исследование которых выявило признаки значительных нейрональных потерь в структурах моста и мозжечка пациентов (Barth, 1993; Barth et al., 1995). В 1995 году Barth et al. выделил два типа патологии:

Тип I (PCHI) сопровождался дегенеративными изменениями передних рогов спинного мозга. Клинические проявления заболевания включали микроцефалию, множественные врождённые контрактуры суставов, грубое нарушение психомоторного развития. Дети погибали на первом году жизни от прогрессии дегенеративного процесса в ЦНС, сопутствующих бульбарных, дыхательных расстройств и инфекционных осложнений.

Тип II (PCHII) объединил расстройства, вызванные дегенеративными изменениями с преимущественной локализацией в области ствола и полушарий мозжечка. Клинические проявления включают микроцефалию, бульбарные расстройства, проявляющиеся трудностями при вскармливании, судорожные приступы, дистонические реакции. Пациенты доживают до пубертатного возраста.

Нейровизуализация может выявить структурные изменения подобные PCH при ряде других заболеваний: врождённые нарушения гликозилирования, врождённая мышечная дистрофия (Walker–Warburg syndrome, MEB), митохондриальных болезнях, субтотальной церебеллярной агенезии, повреждениях мозжечка у глубоко недоношенных детей (Johnsen et al., 2005). Гены ответственные за развитие заболевания в настоящее время не установлены.

Генерализованная гипоплазия мозжечка характерна для спинальной мышечной атрофии с понтоцеребеллярной гипоплазией (Spinal muscular atrophy – pontocerebellar hypoplasia). Данное заболевание трудно для дифференциальной диагностики с Werdnig-Hoffman disease: у новорождённых младенцев определяется глубокая мышечная гипотония, фасцикуляции в языке. Однако, в отличие от спинальной мышечной атрофии Werdnig-Hoffman наблюдаются нистагмоидные движения глазных яблок связанные с корковой слепотой, возможно присоединение моторной и сенсорной невропатии. Посмертное вскрытие помимо дегенеративных изменений в спинном мозге выявляет атрофию мозжечка с вовлечением в патологический процесс моста, продолговатого мозга. Тип наследования рецессивный. Исследование пораженных семей позволяет выявить случаи мышечной гипотонии и контрактур суставов у родственников.

Фокальная гипоплазия мозжечка

Изолированная гипоплазия одной гемисферы. Первое описание унилатеральной церебеллярной гипоплазии датируется 1915 годом, когда Strong описал данную мальформацию у 3-х летней девочки умершей от кори и имевшей грубое нарушение психомоторного развития с раннего возраста. У девочки были выявлены ассоциированные аномалии, включавшие гипоплазию ипсилатеральных верхних и средних ножек мозжечка, верхних холмиков четверохолмия, асимметричный мост с отсутствием контралатеральных олив. Нарушения психомоторного развития при унилатеральной церебеллярной гипоплазии описаны (Boltshauser et al., 1996, 2008).

Три пациента (два ребёнка и 1 взрослый) с изолированной унилатеральной гипоплазией полушария мозжечка описаны в исследовании Patel S, Barkovich AJ (2003). Причиной направления детей на обследование было нарушение развития психоречевых функций, взрослый пациент страдал эпизодическими головными болями. Неврологическое обследование выявило у всех пациентов симптомы «мягкой» атаксии, другие очаговые симптомы выявлены не были. Нарушений строения червя мозжечка, ствола, продолговатого мозга, контралатеральной гемисферы мозжечка, а также полушарий большого мозга у пациентов этой группы выявлено не было.

Изолированная унилатеральная церебеллярная гипоплазия, выявленная при УЗ исследовании головного мозга и подтвержденная при проведении МРТ плоду на 20–24 недели гестации описана Robins et al. (1998). Отсутствие признаков перенесённого кровоизлияния свидетельствовало о врождённом характере мальформации. Однако, в современной литературе продолжает обсуждается вопрос, является ли данный порок мальформацией или дизрубцией. Возможно, генетический механизм формирования данного порока тот же, что и при формировании тотальной агенезии мозжечка?

Рис. 9. Унилатеральная церебеллярная гипоплазия у 29-летней женщины.



Аксиальное T1-weighted изображение, демонстрирует гипоплазию правой гемисферы мозжечка при нормальных размерах червя и правой гемисферы (Patel S, Barkovich AJ, 2003).

Изолированная гипоплазия червя мозжечка. Изолированная гипоплазия нижних отделов червя мозжечка, не всегда рассматривается как аномалия (Patel S, Barkovich AJ, 2003), поскольку часто данное нарушение является случайной находкой при проведении нейровизуализации и пациенты, с гипоплазией нижних отделов червя не имеют двигательных и психических расстройств.

Однако данное нарушение выявляется при некоторых синдромах, сопровождающихся нарушением двигательного и психического развития. В этих случаях гипоплазия червя может сочетаться с супратенториальными аномалиями.

Например, гипоплазия червя мозжечка ассоциированная с дисгенезией мозолистого тела описана у ребенка с синдромом «кошачьего крика», Исследование кариотипа выявило делецию короткого плеча 5 хромосомы. Неврологический осмотр выявил нарушение развития психоречевых функций, поведения, признаки мозжечково-спинального повреждения (De Michele G et al, 1993). У пациентов с мерозин дефицитной мышечной дистрофией наблюдалось нарушение миелинизации проводников со снижением плотности белого вещества больших полушарий и мозжечка, гипоплазией нижних отделов червя мозжечка. Нарушений строения коры мозжечка выявлено не было (Patel S, Barkovich AJ, 2003).