Регуляция произвольных движений корковомышечный путь
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Часть рецепции проводится в кору головного мозга, где происходит: • интеграция восприятий и • формирование осознаваемых ощущений. Рецепция обеспечивается рецепторным аппаратом Рецепторы – специализированные нервные образования, специфичные для восприятия определенных видов раздражения 8. Глубокая чувствительность, её виды. Проводящие пути глубокой чувствительности. Аксоны первых нейронов спинальных ганглиев входят в спинной мозг и делятся на короткие и длинные ветви Короткие ветви участвуют в образовании дуг сегментарных миотатических рефлексов и межсегментарных связей гомо- и контралатеральной стороны. Длинные ветви, не заходя в задние рога, вступают в задние канатики спинного мозга и образуют пучки: • тонкий (нежный) пучок (пучок Голля) и • клиновидный пучок (пучок Бурдаха). В задних канатиках нервные волокна распределяются в соматотопической проекции Медиально располагается тонкий пучок, содержащий более длинные нервные волокна, проводящие афферентные импульсы раздражений от нижних конечностей Латерально располагается клиновидный пучок, содержащий более короткие нервные волокна, проводящие афферентные импульсы от туловища и верхних конечностей. Нервные волокна тонкого и клиновидного пучков поднимаются по спинному мозгу, вступают в продолговатый мозг и оканчиваются в соответствующих чувствительных ядрах тонкого и клиновидного пучков, образуя синапсы со вторыми нейронами. Аксоны вторых нейронов по выходе из соответствующих ядер тотчас переходят на противоположную сторону на уровне нижних олив продолговатого мозга. После перекреста волокна глубокой чувствительности образуют медиальную петлю или бульботаламический пучок и на уровне моста присоединяются к спинальной петле (проводники поверхностной чувствительности), располагающейся более латерально. Аксоны вторых нейронов оканчиваются синапсами у третьих нейронов, расположенных в вентролатеральном ядре зрительного бугра. Аксоны третьих нейронов формируют таламокорковый путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы, и в составе лучистого венца достигает центрального коркового отдела анализатора глубокой чувствительности Первичный анализаторный центр располагается в коре постцентральной извилины теменной доли (первичные проекционные корковые поля 3а и 3b). Особенностью коры первичного проекционного поля глубокой чувствительности является обратное соматотопическое расположение проекций частей тела. Информация о раздражении глубоких тканей поступает к нейронам коры прецентральной извилины лобной доли, к нейронам вторичных проекционноассоциативных полей – верхняя и нижняя теменные дольки. Волокна пути глубокой чувствительности отдают большое количество коллатералей к клеткам ретикулярной формации ствола мозга и нейронам медиального ядра зрительного бугра Импульсы нервных клеток медиального ядра достигают многочисленных нейронов коры больших полушарий мозга Получаемая информация по этим путям не имеет четкой дифференциации и носит качественно-модальный характер 9. I пара – обонятельные нервы (n. olfactorii). Их рецепторы расположены в слизистой оболочке верхних носовых раковин, верхнего отдела перегородки носа и соединены с чувствительными нейронами обонятельной луковицы, находящейся на основании лобных долей в передней черепной ямке. По обонятельному тракту сигналы поступают в ядра обонятельного треугольника, переднего продырявленного вещества, прозрачной перегородки (первичные обонятельные центры), где располагаются вторые нейроны, аксоны которых далее идут к внутренним отделам височной доли (гиппокамп) – корковым центрам обоняния. Обонятельные нервы являются периферическими структурами обонятельного анализатора, в состав которого входят так же обонятельная луковица, обонятельный тракт, подкорковые центры, гиппокамп. При исследовании обоняния пациенту предлагают опознать запахи различных пахнущих веществ, попеременно подносимых к левой и правой половине носа. Симптомами поражения периферического отдела анализатора являются гипосмия – снижение обоняния, аносмия – полное отсутствие обоняния и гиперосмия – обостренное обоняние. При расстройстве функции анализатора на более высоких уровнях возникают дизосмии – извращенное обоняние; обонятельные галлюцинации – восприятие запахов, которых нет в действительности;, обонятельная агнозия – неспособность анализировать, распознавать знакомые воспринимаемые запахи. 10. II пара – зрительные нервы (n. opticus). Рецепторами являются клетки сетчатки глаза (палочки, колбочки, биполярные, ганглиозные клетки), от ганглиозного слоя которых начинаются сами нервы. Проходя на основании лобных долей перед турецким седлом, волокна зрительных нервов частично перекрещиваются, образуя хиазму (сhiasma opticum), и направляются в составе зрительных трактов к наружным коленчатым телам и ядрам верхних бугров четверохолмия (подкорковые зрительные центры). От подкорковых ядер сигналы поступают по волокнам зрительной лучистости к затылочным долям (клин и язычная извилина). Зрительные нервы относятся к периферическим отделам зрительного анализатора. Считается, что около 80% информации о внешнем мире человек получает через зрение. Симптомы нарушения зрения при поражении сетчатки, зрительного нерва проявляются в снижении остроты зрения (амблиопия), полной слепоте (амавроз), концентрическом сужении полей зрения. Наследственная патология клеток сетчатки ("палочек" и "колбочек") обуславливает развитие нарушений цветовосприятия: ахроматопсии (неспособность различать цвета) и дальтонизма (слепота на красный или зеленый цвета). Поражение более высоких отделов – хиазмы, зрительного тракта, пучков "зрительной лучистости" – вызывает выпадение участков полей зрения (гемианопсия – выпадение половины поля зрения, скотома – выпадение ограниченного участка поля зрения). При поражении коркового отдела (затылочные доли) у больных людей могут наблюдаться зрительная агнозия (неспособность опознавать предметы, строить из букв слова, из слов предложения и т.д.), фотопсии (вспышки света перед глазами), зрительные галлюцинации (пациент видит реально отсутствующие предметы и явления), метаморфопсии (искаженное восприятие контуров предметов). Исследование органа зрения сводится к определению остроты зрения, полей зрения, цветоощущения и проверке глазного дна. Острота зрения определяется с помощью таблиц Головина, Сивцева. Поля зрения исследуются с помощью периметра. Наружное поле зрения для белого цвета составляет 900 , верхнее и внутреннее – 600 , нижнее - 700 . Цветоощущение также определяется с помощью специальных цветовых таблиц. При исследовании глазного дна могут быть выявлены отек диска зрительного нерва, его атрофия, изменения сосудов сетчатки, что способствует диагностике опухолей, гидроцефалии, рассеянного склероза и других заболеваний головного мозга. 11. III пара – глазодвигательные нервы (n. oculomotorius). Содержат двигательные и парасимпатические волокна, иннервируют мышцы, поднимающие верхние веки, верхние прямые мышцы глазного яблока, внутренние и нижние прямые, нижние косые, ресничные мышцы, мышцы, суживающие зрачок. Ядра III пары нервов, расположенные в ножках мозга, по корковоядерным путям получают сигналы от коры головного мозга (в первую очередь нижних отделов прецентральной извилины лобной доли), сами же направляют инициирующие сокращение сигналы к нервно-мышечным синапсам указанных выше глазодвигательных мышц. Поражение глазодвигательного нерва и его стволовых ядер сопровождается опущением века (птоз), расширением зрачка (мидриаз), расходящимся косоглазием, двоением в глазах (диплопия) при взгляде вверх и внутрь, слабостью или отсутствием конвергенции. 12. IY пара – блоковые нервы (n. trochlearis). Иннервирует верхние косые мышцы глаз. Ядра нервов расположены также в ножках мозга и связаны с корой корково-ядерными волокнами. Поражение блокового нерва вызывает двоение при взгляде кнаружи-вниз (в сторону поражения). 13. Y пара – тройничные нервы (n. trigeminus). Являются смешанными нервами. Первые чувствительные нейроны расположены в тройничном (Гассеровом) узле, локализованном в области средней черепной ямки. От этого узла отходят три крупные ветви: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы, которые выходят из полости черепа и иннервируют лобнотеменную часть волосистого покрова головы, кожу лица, глазные яблоки, слизистые оболочки полостей носа, рта, передние две трети языка, зубы, твердую мозговую оболочку. Центральные отростки клеток Гассерова узла погружаются в глубину ствола мозга и заканчиваются в чувствительном ядре тройничного нерва, расположенном в покрышке ствола головного мозга на протяжении варольева моста, продолговатого мозга и 1 – 3 сегментов спинного мозга. Сигналы от стволовых ядер через таламус (третий нейрон) поступают к противоположной месту расположения рецепторов постцентральной извилине (четвертый нейрон). Двигательные волокна тройничного нерва регулируют работу жевательных мышц. Корковые двигательные центры располагаются в нижнезадних отделах лобных долей и кортико-ядерными путями связаны с двигательным ядром тройничного нерва в мосту. От моста двигательные аксоны к мышцам идут в составе третьей ветви (нижнечелюстной нерв). Исследование функции тройничных нервов осуществляется методом сравнения болевой чувствительности в зонах иннервации его ветвей, а так же на обеих сторонах лица. Кроме того выявляется степень болезненности в местах выхода ветвей на поверхность лица, функциональная состоятельность жевательных мышц. 14. YI пара – отводящие нервы (n. abducens). Иннервируют отводящие (наружные прямые) мышцы глаза. Двигательные ядра расположены в мосту, с корой связаны корково-ядерными путями. Поражение отводящего нерва сопровождается сходящимся косоглазием, двоением в глазах при взгляде кнаружи, невозможностью поворота глазного яблока кнаружи. При исследовании 3-й, 4-й, 6-й пары черепных нервов, пациента просят следить за перемещаемым в горизонтальном и вертикальном направлении предметом (ручка, неврологический молоток). Исследователь констатирует при этом согласованность движения глазных яблок, объем движения, симметричность и величину глазных щелей, величину и симметричность зрачков, их реакцию свет; обследуемый опрашивается на то, имеется ли у него двоение. В норме движения левого и правого глазного яблока всегда согласованы. Такая согласованная регуляция взора обеспечивается специальным анатомо-функциональным образованием, которое носит название задний продольный пучок или ядра Даршкевича. Цепь ядер левого и правого продольных пучков спускается от среднего мозга до шейных сегментов спинного мозга и имеет связи с ядрами 3-й, 4-й, 6-й пары черепных нервов, с ядрами вестибулярной системы, стволовыми ядрами зрительного и слухового анализаторов. Корково-ядерными путями они связаны с «центром сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону» средних лобных извилин, зрительными полями затылочной доли. Одностороннее поражение средней лобной извилины влечет насильственный поворот головы и глаз в сторону очага поражения. 15. YII пара – лицевые нервы (n. facialis). Иннервируют мимическую мускулатуру лица. Двигательные ядра расположены в мосту, с корковыми двигательными центрами связаны посредством корково-ядерных путей. На выходе из моста к лицевому нерву присоединяется промежуточный нерв, осуществляющий вкусовую иннервацию передних двух третей языка, парасим- 60 патическую иннервацию подчелюстных и подъязычных слюнных и слезных желез. Поражение лицевого нерва или его ядра обнаруживается по невозможности наморщить соответствующую пораженному нерву половину лба, закрыть глаз (веко не опускается – «заячий глаз»), отвисающей на стороне поражения щеке, опущенному углу рта, невозможности посвистеть, надуть щеки. 16. YIII пара – улитково-слуховые нервы (n. vestibulocochlearis). Обеспечивают функцию слуха и равновесия. Первые нейроны располагаются в одноименных узлах, вторые – в ряде ядер продолговатого мозга и моста, имеющих очень обширные двусторонние связи со структурами экстрапирамидной системы, мозжечка, спинного мозга, коры (височная доля). Эти спаренные нервы являются периферической составляющей функциональноанатомической структуры слухового и вестибулярного анализаторов. Слуховой анализатор. При поражении слухового нерва снижается слух на соответствующее ухо (гипоакузия) или возникает глухота (анакузия). Иногда бывает обострение слуха гиперакузия. Раздражение слухового аппарата может сопровождаться ощущением шума, потрескивания, гудения, а при раздражении коры – слуховыми галлюцинациями. Одностороннее поражение коркового центра слуха в височном отделе коры никогда не сопровождается существенным нарушением слуха, так как улитка каждого уха связана с обоими полушариями головного мозга. При исследовании слуха пациента располагают на расстоянии 6 м от исследователя и просят громко повторять тихо произносимые исследователем слова. Кроме того, используются специальные тесты с метрономом, аудиометры. Вестибулярный анализатор. Поражение вестибулярного аппарата сопровождается системным (пациент видит кружение предметов) головокружением, нистагмом (быстрые колебания глаз в горизонтальной или вертикальной плоскости при слежении за перемещаемым предметом), тошнотой, рвотой, усиливающимися при движениях головы. В совокупности этот симптомокомплекс носит название вестибулярного синдрома, вестибулярной атаксии. Вестибулярные функции исследуются при вращении на кресле Барани, центрифугах, с помощью калорических проб. 17,18. IX пара – языкоглоточные нервы (n. glossopharyngeus) Функционируют в теснейшей связи с X парой – блуждающими нервами (n. vagus). Эти нервы имеют ряд общих ядер в продолговатом мозге, выполняющих чувствительную, двигательную и секреторную функции. Иннервируют мягкое небо, глотку, мускулатуру верхнего отдела пищевода, околоушную слюнную железу, заднюю треть языка. Парасимпатические нервы X пары осуществляют парасимпатическую иннервацию всех внутренних органов до уровня таза. С корой ядра имеют двусторонние чувствительные и моторные связи. Чувствительные структуры указанных нервов обеспечивают работу вкусового анализатора. Вкусовой анализатор берет начало от вкусовых рецепторов, расположенных главным образом в сосочках языка. Сигналы от них в составе волокон 7, 9, 10-й пар черепных нервов достигают ядер продолговатого мозга, гипоталамуса и высших отделов анализатора – гиппокампа. Вкус исследуется нанесением горьких, соленых, сладких, кислых растворов попеременно на левую и правую половины языка и регистрацией возникающих у обследуемого ощущений. В практике у больных чаще встречаются снижение вкуса, вкусовые галлюцинации. Поражение двигательных ядер и волокон языкоглоточного и блуждающего нервов проявляется нарушением глотания (дисфагия), гнусавым голосом (дисфония), отсутствием глоточного и небного рефлексов. Данный симптомокомплекс носит название бульбарного синдрома (от латинского термина bulbus – луковица, так в литературе может именоваться продолговатый мозг). Так как ствол мозга в целом и продолговатый мозг в частности играют большую роль в регуляции функций дыхания, сердечной деятельно сти, появление по той или иной причине у пациента симптомов бульбарного синдрома должно всегда настораживать медицинского работника и побуждать его к принятию быстрых действий для выяснения причины возникшего расстройства и назначения необходимого лечения. Определенную схожесть с бульбарным синдромом имеет псевдобульбарный синдром, который развивается при поражении лобных отделов головного мозга или корково-ядерных путей с двух сторон. Псевдобульбарный синдром, как и бульбарный, проявляется дисфонией, дисфагией, дизартрией, но указанные нарушения не достигают крайней степени выраженности. При псевдобульбарном синдроме не бывает атрофии языка и появляются симптомы орального автоматизма (хоботковый, сосательный, ладонноподбородочный). К симптомам псевдобульбарного синдрома относится и слабодушие – неспособность больного сдерживать свои эмоции (насильственный плач, насильственный смех). 19. XI пара – добавочные нервы (n. accessorius). Это двигательные нервы, иннервирующие грудино-ключично-сосцевидные мышцы и верхние отделы трапециевидных мышц. Связь с корой двусторонняя, ядра располагаются в продолговатом мозге. При напряжении грудино-ключичной мышцы происходит поворот головы в противоположную сторону и опущение плеча на стороне пораженного нерва. Иннервируемые этими нервами трапецевидные мышцы обеспечивает подъем плеч – «пожимание плечами». Добавочный нерв поражается редко. При двустороннем его поражение формируется "свисающая голова", больной не может поднять плечи. 20. XII пара – подъязычные нервы (n. hypoglossus). Иннервируют мышцы языка. Каждое из ядер, расположенное в продолговатом мозге, корковоядерным путем связано с противоположной стороной коры мозга. Сигналы, поступающие к мышцам языка по подъязычным нервам, обеспечивают его выдвижение вперед – «высовывание». Поражение подъязычного нерва или его ядра вызывает атрофию соответствующей половины языка и его отклонение в сторону пораженного нерва. 21. YII пара – лицевые нервы (n. facialis). Иннервируют мимическую мускулатуру лица. Двигательные ядра расположены в мосту, с корковыми двигательными центрами связаны посредством корково-ядерных путей. На выходе из моста к лицевому нерву присоединяется промежуточный нерв, осуществляющий вкусовую иннервацию передних двух третей языка, парасим- 60 патическую иннервацию подчелюстных и подъязычных слюнных и слезных желез. Поражение лицевого нерва или его ядра обнаруживается по невозможности наморщить соответствующую пораженному нерву половину лба, закрыть глаз (веко не опускается – «заячий глаз»), отвисающей на стороне поражения щеке, опущенному углу рта, невозможности посвистеть, надуть щеки. Методика исследования. В основном определяют состояние иннервации мимических мышц лица. Оценивают симметричность лобных складок, глазных щелей, выраженность носогубных складок и углов рта. Используют функциональные пробы: больного просят наморщить лоб, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть; при выполнении этих действий выявляется слабость мимической мускулатуры. Для уточнения характера и выраженности пареза применяют электромиографию и электронейрографию. Вкусовую чувствительность исследуют на передних 2/3 языка, обычно на сладкое и кислое, для чего каплю раствора сахара или лимонного сока с помощью стеклянной палочки (пипетки, кусочка бумаги) наносят на каждую половину языка. После каждой пробы больной должен хорошо прополоскать рот водой. |