Жизнь кишечника. Жизнь кишечника. Борьба за бактерии. Робин Чаткан Жизнь кишечника. Борьба за бактерии

• Название: Робин Чаткан Жизнь кишечника. Борьба за бактерии
• Анкор: Жизнь кишечника
• Дата: 05.04.2022
• Размер: 1.19 Mb.
• Имя файла: Жизнь кишечника. Борьба за бактерии.doc
• Тип: Документы; #442902
• страница: 18 из 27

Глава 12. Микроорганизмы вместо лекарств: пробиотики и другие добавки

Пятидневный курс антибиотиков способен уничтожить треть всех наших кишечных бактерий. И хотя какие-то из них со временем восстановятся, этот процесс может занять месяцы и даже годы. Однако многие из тех, чей микробиом поврежден, никогда не смогут получить прежнее многообразие полезных бактерий. Поэтому так важно по возможности держаться в стороне от медицинских технологий, обедняющих нашу микрофлору. В дальнейшем мы, возможно, научимся анализировать свой микробиом, понимать, чего в нем не хватает, и целенаправленно исправлять это с помощью специальных индивидуально подобранных пробиотиков. Сегодня методики восстановления популяций полезных микробов все еще на начальной стадии развития, а большинство известных нам получены в результате проб и ошибок.

Настало время поделиться с вами тем, что мне известно о болезнях, лучше всего поддающихся коррекции с помощью пробиотиков, я расскажу об ограничениях и побочных эффектах, о том, как выбирать пробиотики, как использовать доступные бактериальные штаммы. Упомяну также некоторые биологически активные добавки (БАДы) и лекарства на основе натуральных трав, благотворно влияющие на кишечную флору. Надеюсь, эта информация пригодится вам для оптимизации собственного микробиома и для обретения крепкого здоровья.

Ключевые понятия

По определению Всемирной организации здравоохранения, пробиотики – это «живые микроорганизмы, примененные в адекватных количествах, оказывающие оздоровительный эффект на организм человека». По сути, пробиотики – это живые организмы, восстанавливающие нашу жизнь.

Пребиотики – это продукты питания или их ингредиенты, которые в процессе пищеварения человеческим организмом не усваиваются, однако способствуют росту полезных кишечных бактерий. Другими словами, это пища для нашего микробиома (овсянка, бананы, лук, чеснок, спаржа и артишоки – все учтено в диете «Долой чистоту»).

Синбиотики – это смеси пробиотиков и пребиотиков, которые содержатся в основном в ферментированных продуктах типа солений, кислой капусты, кимчи и в кефире. Помимо того что эти продукты – полезная пища для кишечных бактерий, они сами содержат значительное количество полезных живых микробов. Капуста, например, дает не перевариваемую в кишечнике клетчатку, что делает ее незаменимой для бактерий, а вот квашеная капуста становится также источником живых лактобацилл.

Пробиотики на страже здоровья

Пробиотики используются в медицине уже много веков. Еще древние римляне употребляли ферментированное молоко для лечения инфекций желудочно-кишечного тракта. В начале XX века русский ученый Илья Мечников много сделал для продвижения пробиотиков, заметив, что продолжительность жизни у болгар, употреблявших в пищу много ферментированных продуктов, в среднем больше. Все механизмы влияния пробиотиков на здоровье до сих пор неизвестны, но некоторые из них стоит отметить:

• подавление патогенов;

• укрепление иммунитета;

• снятие воспалений;

• разложение токсинов;

• выработка натуральных витаминов;

• укрепление целостности слизистой кишечника и эпителиальных барьеров.

Показания к применению пробиотиков

Глотать пробиотики стало так же популярно, как и витамины. Люди тратят огромные деньги, рассчитывая, что с пробиотиками им будет лучше, чем без них. Но прежде чем принять решение, важно понять, есть ли основания полагать, что пробиотики помогут именно вам, и не лучше ли обратиться к более адекватным вашему состоянию методам лечения. Для некоторых расстройств, например антибиотик-ассоциированной диареи, пополнить популяцию кишечных бактерий – самый простой и очевидный способ. Но появляется все больше свидетельств того, что пробиотики способны благотворно влиять при целом ряде вроде бы не связанных с ними болезней – от тревоги и депрессии до повышенного холестерина и хронической усталости. В статье, опубликованной в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences, представлена гипотеза, что пробиотики могут влиять на изменения биохимии нейронов головного мозга, а поэтому эффективны при лечении тревожности и других расстройств, связанных с депрессией. Это перекликается с данными, ранее полученными из опытов на мышах, когда выяснилось, что тревожные состояния можно вызвать у контрольных «чистых» экземпляров пересадкой им кишечных бактерий от «тревожных» особей. В исследовании, презентованном на собрании Американской ассоциации сердца в 2012 году, описаны штаммы лактобацилл, которые после введения в организм привели к снижению в крови уровня липопротеинов низкой плотности, или «плохого» холестерина, а другие их штаммы способствовали защите от инфекции со стороны листерий. Ученые из Ирландского национального университета в Корке опубликовали выводы, что бифидобактерии, помогающие при синдроме раздраженного кишечника, способны лечить псориаз и синдром хронической усталости.

До сих пор нет достаточных научных данных, которые позволили бы рекомендовать пробиотики в случае всех этих расстройств и болезней, но в ближайшем будущем мы можем стать свидетелями появления новых способов борьбы с болезнями при помощи специфических бактериальных штаммов.

В списке ниже перечислены расстройства, для лечения которых эффективность пробиотиков научно доказана. Еще ниже те из них, по которым пока недостаточно клинических данных, чтобы настаивать на эффективности пробиотиков, но имеющаяся информация уже наводит на мысль, что они, возможно, столь же действенны.

Заболевания, при лечении которых эффективность пробиотиков доказана

• Акне

• Антибиотик-ассоциированная диарея

• Бактериальный вагиноз

• Инфекция Clostridium difficile

• Дисбактериоз

• Инфекционная диарея

• Воспалительные заболевания кишечника

• Синдром раздраженного кишечника

• Синдром дырявой кишки

• Инфекционный синусит

• Диарея путешественника

• Инфекции мочевыводящих путей

• Грибковые инфекции

Заболевания, при лечении которых эффективность пробиотиков вероятна

• Аллергии

• Тревожность/депрессия

• Аутизм

• Аутоиммунные заболевания

• Синдром хронической усталости

• Заболевания сердца

• Ожирение

Противопоказания к применению пробиотиков

Практика многолетнего применения пробиотиков доказала их абсолютную безопасность. Но как любая терапия, она сопровождается некоторыми рисками. Пробиотические составы могут испортиться, в них могут поселиться вредные бактериальные штаммы, кроме того, для пациентов с ослабленным иммунитетом даже «качественные» микробы могут представлять определенную угрозу. Потенциально более серьезные последствия (вроде переноса нежелательных генов или излишняя стимуляция иммунной системы) редки, но нельзя исключать их полностью. Еще не до конца изучено, как пробиотики действуют на людей старшего возраста и на самых маленьких детей. Поэтому использование этих средств такими возрастными группами требует повышенных мер предосторожности.

У среднестатистического человека побочные действия пробиотиков могут протекать в слабовыраженной форме: газообразование, небольшое вздутие живота, тошнота, редкие и незначительные случаи диареи. Выписывая сильные пробиотические составы, я обычно советую пациентам сперва принимать четверть дозы и постепенно, в течение 3–4 недель, увеличивать дозировку, чтобы организм приспособился.

Исследования показали эффективность пробиотиков, и сегодня мы убеждены в правильности метода проб и ошибок при подборе правильных составов. Честно говоря, здесь довольно трудно различить причину и следствие, так как многие пациенты заранее верят, что пробиотики им помогут, поэтому их субъективные ощущения не являются доказательством того, что положительный результат является следствием именно приема пробиотиков. К тому же одновременно с терапией пациенты меняют рацион питания, так что трудно определить, какие конкретно из предпринятых мер повлияли на улучшения.

Дальнейшие исследования должны показать влияние на микробиом возраста, наследственности, окружающей среды, диеты, что в перспективе позволит назначать конкретные пробиотики, содержащие специальные бактериальные штаммы, подобранные с учетом возраста пациента и конкретного заболевания.

Разные типы бактерий выполняют в организме человека различные функции, поэтому теоретически можно предположить, что то, что эффективно для молодых, пожилым людям может даже навредить. Так, в детском организме Helicobacter pylori выполняет защитные функции, но для людей старшего возраста та же самая бактерия ассоциируется с возникновением язвы и даже рака. Поэтому роль различных микробов изменяется по мере нашего взросления и старения, что еще больше усложняет задачу подбора конкретных пробиотических составов.

Одно из самых серьезных препятствий для создания эффективных пробиотиков заключается в том, что множество микроорганизмов, обитающих в нашем желудочно-кишечном тракте, до сих пор еще не открыты. Некоторые из достаточно хорошо изученных трудно вырастить «на стороне» или сделать так, чтобы они оставались живыми в составе капсул или порошков. Мы не можем искусственно пополнять популяции тех бактерий, которые мы не в состоянии выращивать. И даже те, кто искренне верит в пробиотики и рекомендует их при широком спектре расстройств, вынуждены признать, что ажиотаж вокруг них – заслуга маркетологов, чья цель – продать как можно больше и любой ценой. Несмотря на то что пробиотики в общем безобидны, это все-таки лекарство, пусть и особого типа. Поэтому, принимая их, следует соблюдать определенные меры предосторожности – они должны укреплять здоровье, а не наносить ему дополнительный ущерб.

Когда ждать результата?

Честный ответ на этот вопрос: я не знаю. Все зависит от заболевания, от степени повреждения вашего микробиома, от вашей диеты, от эффективности принимаемых пробиотиков, от общего состояния вашего здоровья. Чаще всего я прописываю высококонцентрированный VSL#3, нацеленный на восстановление при воспалительных заболеваниях кишечника. Он доступен в виде капсул или порошка повышенной устойчивости. Доза двойной силы содержит 900 миллиардов формирующих бактериальные колонии единиц штаммов бифидобактерий, лактобацилл и стрептококков. Большинство моих пациентов с дисбактериозом ощущают улучшения примерно через девяносто дней, хотя случается, что срок сокращается до нескольких недель или увеличивается до нескольких месяцев.

Общее правило: чем дольше вы принимали антибиотики, тем более долгим должен быть прием пробиотиков, прежде чем проявится положительный эффект. Некоторым пациентам с последствиями многолетних курсов антибиотиков может потребоваться целый год, чтобы почувствовать заметные улучшения. Так как бактерии в составе пробиотических средств необязательно оседают в кишечнике и формируют там свои колонии, а могут проходить транзитом и выводиться из организма, возможно, придется принимать пробиотики неопределенно долго, до тех пор, пока проявятся улучшения.

Комбинирование пробиотических составов, которые изначально не разрабатывались для совместного применения, – не лучшая идея. В том, что касается пробиотиков, «больше» необязательно означает «лучше», так как различные штаммы микробов могут конкурировать друг с другом или давать негативный эффект в результате своего взаимодействия.

К сожалению, иногда пробиотики не приводят к улучшениям. Причина либо в слишком большом ущербе, нанесенном микробиому или клеткам организма ранее, либо истинной причиной болезни является не дисбактериоз. Как и любое вмешательство в организм, все действия с пробиотиками должны проводиться под наблюдением квалифицированного врача.

Как выбирать пробиотики?

При выборе пробиотика необходимо понимать, содержит ли конкретное средство достаточно живых бактерий и подходят ли они для лечения именно вашего расстройства (а не вашего соседа или инструктора по йоге, которому помогли какие-то порошки, потому что у этих достойных людей могли быть совершенно другие, отличные от ваших, проблемы). Хотя не существует таких пробиотиков, которые можно было бы сравнить с одеждой унисекс или one size, следует выделить несколько общих советов.

• Представленные в аптеках пробиотики могут содержать от одного до 900 миллиардов единиц, формирующих бактериальные колонии. Выбирайте не менее 50 миллиардов таких единиц, это должны быть самые важные виды: лактобациллы и бифидобактерии.

• Убедитесь, что пробиотическое средство содержит различные штаммы бактерий, которые проверены на взаимодействие друг с другом, так как все они обладают различными функциями и ни один бактериальный штамм не способен заменить остальные и заключать в себе весь их потенциал.

• Выбирайте пробиотик в защитной оболочке – она обеспечит ему защиту от разрушающего действия кислотной среды желудка.

• Убедитесь, что выбранное вами средство многократно испытано на практике – именно применительно к людям. Поищите в интернете какие-либо упоминания о клинических испытаниях и опытах, оцените возможные побочные эффекты, дает ли производитель информацию о безопасности этого средства.

• Узнайте, как данный пробиотик взаимодействует с патогенными бактериями. Поищите в интернете какие-либо упоминания о клинических испытаниях и опытах, информацию, как влияет это средство на пациентов с острыми инфекциями, дает ли производитель информацию об эффективности этого средства против патогенов.

• Проверьте срок хранения средства, обратите внимание, требуется ли хранение в холодильнике и насколько стабильно это средство в условиях комнатной температуры.

• Производитель должен гарантировать, что средство прошло все клинические испытания, сертифицировано и содержит указанное на этикетке количество живых бактерий. Ищите информацию либо на самой упаковке, либо в инструкции по применению внутри.

• Некоторые компании заявляют, что проводят тесты и исследования лекарственной продукции, в частности пробиотиков, на их чистоту и эффективность. Однако многие из них получают финансирование от производителей пробиотиков, которые они тестируют. Поэтому имейте в виду, что мнение таких компаний не всегда непредвзято и объективно. Старайтесь ориентироваться на данные тестов от независимых компаний.

Наиболее распространенные пробиотические штаммы

• Lactobacillus acidophilus ферментируют сахар, преобразуют его в молочную кислоту и выделяют амилазу, что помогает в усвоении углеводов. Это один из самых популярных пробиотиков, используется во многих молочных продуктах. Бациллы особо устойчивы к воздействию агрессивной среды желудка, эффективно закрепляются на стенках кишечника, помогая останавливать распространение альтернативных видов бактерий. Особенно полезны для восстановления естественной микрофлоры при бактериальном вагинозе.

• Lactobacillus casei живут в ротовой полости и кишечнике, а также в ферментированных овощах, молоке и мясе. Есть данные, что они препятствуют росту Helicobacter pylori. Кроме того, показали свою эффективность в сочетании с другими штаммами, когда требуется облегчить симптомы некоторых гастроэнторологических расстройств (антибиотик-ассоциированная и инфекционная диарея). Lactobacillus casei могут дополнять и содействовать распространению Lactobacillus acidophilus, а также участвовать в ферментации фасоли и гороха, снижая концентрацию способствующих газообразованию плохо усваиваемых углеводов.

• Lactobacillus rhamnosus – очень «выносливые» бактерии, резистивные к действию кислоты желудочного сока и желчи. Они живут в ротовой полости и кишечнике, а также во влагалище и мочевыводящих путях, где препятствуют развитию патогенов. Lactobacillus rhamnosus успешно использовались для лечения диареи, вызванной ротавирусом, и некоторых форм атопического дерматита. Несмотря на пробиотическое действие, у людей с ослабленным иммунитетом эти микробы свидетельствуют о наличии инфекции.

• Lactobacillus salivarius подавляют патогенные бактерии и способствуют уменьшению газообразования у людей с синдромом раздраженного кишечника. Они могут быть полезными при панкреатите, так как подавляют и вредные бактерии желудочно-кишечного тракта, которые угрожают поджелудочной железе.

• Streptococcus thermophilus обнаруживаются в ферментированных молочных продуктах вроде йогурта и помогают усваиванию лактозы в кишечнике.

• Bifidobacterium bifidum – неотъемлемая часть микрофлоры толстого кишечника и, как и Lactobacillus acidophilus, один из самых популярных пробиотиков. Они способствуют расщеплению и усвоению простых сахаров. Доказано, что бифидобактерии усиливают иммунитет и облегчают симптомы при простуде, одновременно сокращая продолжительность болезненного состояния. Они также присутствуют во влагалище и способствуют лечению кандидоза и других форм разрастания дрожжевых грибков.

• Bifidobacterium longum очень важны для организма младенца. Эти микробы процветают в толстой кишке при малой концентрации кислорода. Они препятствуют размножению патогенов, выделяя молочную кислоту, кроме того, способствуют повышению переносимости лактозы, предотвращают диарею и полезны при аллергиях. Bifidobacterium longum могут предотвращать развитие рака, изменяя кислотно-щелочной баланс толстой кишки, а также снижают риск атеросклероза и инсультов, связывая свободные радикалы. Bifidobacterium longum часто добавляются в пищевые продукты.

• Bifidobacterium lactis (B. animalis) помогают при дискомфорте в животе, при вздутии у людей с синдромом раздраженного кишечника, природа которого связана с запорами. В клинических опытах было доказано, что они защищают клетки кишечника пациентов с целиакией от разрушающего воздействия глютена. Bifidobacterium lactis широко используются в молочных продуктах.

Биологически активные добавки

Считается, что почти все современные БАДы полезны для микробиома или что они способствуют укреплению иммунитета. Но имейте в виду, что полезные питательные вещества из настоящих пищевых продуктов всегда полезнее, чем из БАДов, так как с едой вы получаете весь спектр полезных компонентов, а не только некоторые из них, к тому же часто сдобренные непонятными наполнителями и вяжущими веществами. Утверждают, что всякие зеленые порошки являются полным эквивалентом натуральных овощей, даже лучше, так как, мол, овощи неизбежно вянут и теряют свои полезные свойства уже вскоре после того, как они были собраны. Утверждение, что важные питательные вещества овощных продуктов годами остаются активными после их извлечения, совершенно неправдоподобно и ничем не подкреплено.

Фруктоолигосахариды – плохо усваиваемые углеводы, встречаются в продуктах, богатых инулином (лук, цикорий, чеснок, спаржа, бананы и артишоки). Они имеют пребиотический эффект, что было многократно доказано исследованиями продуктов питания и БАДов, содержащих инулин. Шелуха семян подорожника – другая форма растительных волокон с пребиотическим эффектом, которая помогает при симптомах дисбактериоза, закрепляя стул и способствуя нормальному продвижению продуктов пищеварения по кишечнику, предотвращая запоры и избыточное газообразование. Я рекомендую есть много богатых клетчаткой продуктов, но несколько граммов инулина или порошка из шелухи семян подорожника может быть весьма кстати для увеличения количества потребляемой клетчатки.

Я всегда боюсь, что мои пациенты решат, будто БАДы могут заменить нормальную еду и при этом дать почти все преимущества таких продуктов питания для здоровья. Именно поэтому я не поклонница БАДов и предпочитаю богатую питательными веществами диету пилюлям и порошкам, которые вроде как содержат все то же самое, только в долго хранящемся виде. При лечении дисбактериоза некоторые БАДы – действительно полезное дополнение к постоянной диете, основанной на богатых клетчаткой продуктах. Механизм действия одних заключается в подавлении вредных бактерий, других – в содействии росту полезных бактерий, третьих – в противогрибковом, противовирусном и противопаразитарном действии. Вот некоторые БАДы, о которых полезно знать.

БАДы для лечения дисбактериоза

 Берберин активен против Candida albicans и золотистого стафилококка.

 Масло мяты перечной в специальной оболочке полезно при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке и синдроме раздраженного кишечника.

 Чеснок обладает действием против бактерий, грибков, вирусов и паразитов.

 Глутамин помогает при восстановлении эпителия кишечника при дисбактериозе и синдроме дырявой кишки.

 Экстракт семян грейпфрута обладает защитным действием против бактерий и грибков.

 Инулин – ферментирует волокна с пребиотическими свойствами, которые способствуют росту полезных бактерий.

 Экстракт оливковых листьев обладает противовоспалительным и антибактериальным действием.

 Масло орегано полезно при грибке ногтей и инфекционных синуситах; обладает антипаразитарным действием.

 Шелуха семян подорожника содержит растительные волокна с пребиотическими свойствами, обладает свойствами, способствующими нормализации стула.

 Масло чайного дерева обладает антигрибковым действием.

 Куркумин обладает противовоспалительными свойствами и укрепляет иммунитет.

 Горькая полынь обладает антипаразитарным действием, однако имеются противопоказания, поэтому предварительно проконсультируйтесь с врачом.

 Цинк усиливает барьерные функции кишечника.

Береги микробиом смолоду

Несомненно, лучше соблюдать несложные правила для профилактики повреждений микробиома, чем затрачивать громадные усилия на его восстановление. Лучше избежать истощения микрофлоры, чем пытаться взрастить ее многообразие с помощью фабричных сильнодействующих средств. Целая жизнь уходит на то, чтобы накопить в кишечнике триллионы бактерий, для которых он становится домом, и всего один курс антибиотиков, чтобы устроить в этом доме хаос, особенно если это происходит на фоне стандартной западной диеты, богатой жирами и сахарами. Нет волшебного способа быстро и надежно восстановить разрушенное, но если упорно трудиться, тщательно подобранные пробиотики помогут возродить основные бактериальные штаммы. Пробиотики не панацея, но пациентам, страдающим от дисбактериоза и других напастей нашего времени, корни которых лежат в нарушении микробиотического баланса, они могут дать надежду на излечение.

Глава 13. Все, что вы хотели знать о фекальной трансплантации, но боялись спросить

Я как раз писала эту книгу, когда мне позвонил мой знакомый, который к тому времени прошел двухмесячный курс антибиотиков (он перенес болезнь Лайма) и хотел узнать, поможет ли ему трансплантация кала восстановить микробиом. Вообще он чувствовал себя сносно, хотя отмечал повышенное газообразование, резкий запах стула, незначительную зудящую сыпь на спине. После антибиотиков у него не выявили заражения C. diff, в истории его болезни отсутствовали воспалительные болезни кишечника и какие-либо другие аутоиммунные заболевания.

Я ответила, что не вижу смысла для трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ) в его случае. Несомненно, антибиотики нанесли его кишечным бактериям серьезный удар, но показаний для активного лечения нет, ведь ТФМ от стороннего донора (даже если это очень близкий человек) может нести в себе определенные риски (например, перенос вредных бактерий наряду с полезными). Я объяснила, что поскольку в целом он здоров и до этого курса лечения не принимал столько антибиотиков, то, скорее всего, его микробиом через некоторое время сам восстановится до приемлемого уровня. И только если у него вдруг проявятся новые тревожные симптомы (диарея, признаки болезни Крона или язвенного колита), стоит вновь рассмотреть возможность фекальной трансплантации. На тот момент я порекомендовала ему несколько месяцев принимать сильные пробиотики, увеличить долю богатых клетчаткой продуктов в рационе и уменьшить потребление сахаров, крахмала и алкоголя. (Я также посоветовала ему прижать к стенке своего лечащего врача и прямо спросить, неужели нельзя было назначить более щадящий курс антибиотиков.)

Истоки методики

ТФМ кажется радикальным способом восстановления микробиома, и существует множество других вариантов привнесения в организм необходимых кишечных бактерий, прежде чем пытаться их ввести в непосредственную среду обитания. Фермерам уже давно известно, что расстройства пищеварения у коров можно лечить добавлением в пищу содержимого кишечника здоровых особей. Копрофагия, или поедание экскрементов, широко распространена в животном мире: детеныши слонов, панд, коал, бегемотов поедают фекалии своих матерей или других взрослых особей своего сообщества, чтобы приобрести важнейшие кишечные бактерии, способствующие пищеварению. Поедание свежего помета верблюдов было замечено в культуре некоторых племен (включая бедуинов) как высокоэффективное средство от инфекционной диареи. В Средние века лекари нередко пробовали на вкус стул своих пациентов для диагностирования болезней, – я, конечно, не ратую за возрождение подобных «медицинских» практик.

Показания к ТФМ

Мы прошли долгий путь от отвращения при виде собственного стула к пониманию и использованию стула других людей. Для гастроэнтеролога, всем сердцем верящего в гигиеническую гипотезу и в важность восстановления микрофлоры, ТФМ представляет собой исключительно интересный и очень логичный путь лечения расстройств микрбиома не истреблением бактерий, а, наоборот, увеличением их численности. На данный момент мы еще многого не знаем о ТФМ: при каких расстройствах эта процедура наиболее эффективна; каковы требования к донору; сколько процедур ТФМ следует проводить; работают ли капсулы так же эффективно, как клизмы. Однако ответы на эти вопросы приходят с потрясающей скоростью, по мере того как врачи, ученые и сами пациенты открывают для себя удивительный мир стула.

Бактерии Clostridium difficile

В настоящее время ТФМ рассматривается как самый эффективный метод борьбы с микробной инфекцией Clostridium difficile (C. diff) в трудно поддающихся лечению антибиотиками случаях. С показателем 90 % эффективности ТФМ вскоре может стать первоочередным способом лечения от C. diff, причем без участия антибиотиков. Результаты воздействия ТФМ на C. diff проявляются очень быстро – в течение нескольких дней, в отдельных случаях – даже нескольких часов. Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника особенно подвержены заражению C. diff: сопутствующие инфекции нередки, и с ними необходимо бороться, когда дело касается пациентов после курса антибиотической терапии с острыми приступами, характерными для воспалений кишечника. Большинство клинических наблюдений, мой собственный (совместный с доктором Марком Маттаром) опыт в больнице Джорджтаунского университета показывают, что во многих случаях одной процедуры ТФМ достаточно для полного излечения от инфекции C. diff. Однако при некоторых воспалительных заболеваниях кишечника могут потребоваться и повторные процедуры.

Хронические воспаления кишечника (ХВК)

Все больше данных указывают на роль нарушения баланса микрофлоры, уменьшения ее разнообразия в патогенезе ХВК. Ранние исследования применения ТФМ при лечении язвенного колита демонстрируют значительное облегчение симптомов болезни, а затем и возможную продолжительную ремиссию и даже полное излечение. Последовавшие широкомасштабные клинические опыты показали улучшение симптоматики и последовавший отказ от медикаментов в 76 % случаев, а в 63 % – ремиссию.

В отличие от инфекций C. diff (быстрая реакция на ТФМ) для смягчения симптомов язвенного колита после ТФМ требуется больше времени, но по мере того как микробиом приближается к сбалансированному состоянию, симптоматика улучшается. ТФМ также работает в случае болезни Крона, хотя клинические данные в этом случае не такие впечатляющие, а достижение стабильной ремиссии кажется менее возможным.

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Несмотря на то что некоторые исследования доказывают эффективность ТФМ при лечении СРК, особенно того его подвида, который выражается в диарее, результаты применения ТФМ в этих случаях не настолько поразительны, как при инфекциях C. diff. Постинфекционный СРК, который развивается после приступов дизентерии или типичен для пациентов с давней историей приема антибиотиков, после ТФМ отступает. Наблюдения, проведенные в медицинском центре Монтефиоре в Нью-Йорке, показали, что ТФМ снимает или значительно облегчает симптомы в 70 % случаев стойкого СРК, а почти половина участвовавших в эксперименте пациентов отметила улучшение качества жизни. Однако прежде чем принимать решение о целесообразности ТФМ, необходимо изучение этиологии каждого отдельного случая СРК, который может быть вызван не только микробиотическими причинами.

Ожирение, диабет, метаболический синдром

Другие расстройства, напрямую связанные с нарушениями в микробиоме, – первые кандидаты на ТФМ. Дальнейшие широкомасштабные клинические исследования должны показать, насколько эффективен метод ТФМ при лечении этих заболеваний. Первые данные, полученные при изучении влияния ТФМ от стройных доноров к страдающим ожирением реципиентам, свидетельствуют о том, что у последних улучшилась чувствительность к инсулину и увеличилась выработка полезных короткоцепочечных жирных кислот. Но надо признать: пока этих исследований было еще очень мало, чтобы надежно связывать положительные изменения именно с процедурами ТФМ. Можно предположить, что ТФМ сама по себе не слишком эффективна при ожирении, диабете или метаболическом синдроме без обязательных изменений в диете, которых во многих случаях достаточно для восстановления микробиома.

Показания к ТФМ

Следующие заболевания имеют клинические показания к ТФМ, хотя в этих случаях ТФМ не рассматривается как первое средство – целесообразность ее применения следует оценить, только когда стандартные методы (включая пробиотики и диеты) уже испробованы и оказались неэффективными.

• Инфекция Clostridium difficile (C. diff)

• Болезнь Крона

• Инфекционная диарея

• Синдром раздраженного кишечника

• Поушит (после колэктомии в случаях язвенного колита)

• Сильная антибиотик-ассоциированная диарея

• Язвенный колит

Потенциальные показания к ТФМ

Несмотря на то что при нижеперечисленных заболеваниях после ТФМ отмечаются случаи улучшения, требуются более тщательные исследования и наблюдения для подтверждения эффективности ТФМ.

• Аутизм

• Аутоиммунные проблемы

• Диабет

• Синдром дырявой кишки

• Метаболический синдром

• Ожирение

• Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

Когда ждать результата?

В наиболее изученном случае – при рефракторной инфекции Clostridium difficile (C. diff) – более чем у 50 % пациентов наблюдалось ослабление симптомов в течение трех дней, хотя срок может варьироваться от нескольких часов до шести дней. Хронические аутоиммунные заболевания, которые характеризуются значительно большими нарушениями микробиома, чем острая инфекция C. diff, требуют значительно большего времени для проявления положительных изменений. В таких случаях, чтобы ощутить улучшения, требуется несколько недель, хотя известны случаи и более быстрых реакций на ТФМ. Трудно обозначить разумный временной интервал, чтобы понимать, подействовала ли ТФМ, потому что на данный момент мы еще не накопили достаточно клинического опыта наблюдений. Но уже сейчас можно придерживаться такого принципе: если после 10–12 процедур ТФМ, проведенных в течение двух месяцев, не наблюдается улучшений состояния, то, скорее всего, придется искать другой способ решения проблемы.

Как часто следует проводить ТФМ?

Частота процедур ТФМ зависит от конкретных показаний. Исследования показывают, что в случае инфекции C. diff, как правило, достаточно одного раза. Ученые сравнивали пациентов, прошедших ТФМ, с контрольной группой здоровых людей. Было обнаружено, что в обеих группах микробиотические показатели очень схожи, и это наводит на мысль, что уже после одной процедуры ТФМ здоровый баланс и разнообразие видов кишечных бактерий восстанавливаются. Таким образом, в конкретных случаях проявления инфекций типа C. diff для здорового в целом организма ТФМ работает очень хорошо, однако если заболевание имеет характер хронического дисбактериоза, оно потребует бо́льших усилий.

Хронические аутоиммунные заболевания (болезнь Крона и язвенный колит) предполагают серию ежедневных процедур ТФМ на протяжении недели или даже двух с последующим переходом на режим ТФМ три раза в неделю в течение как минимум нескольких месяцев. Помните, что большинство бактерий, которые вы пытаетесь трансплантировать, не оседают в толстой кишке – они проходят транзитом, правда, могут успеть размножиться в вашем пищеварительном тракте. И хотя некоторым пациентам удается достичь позитивных изменений своего микробиома, закрепить их и в какой-то момент отказаться от дальнейшей терапии, большинство аутоиммунных заболеваний в основном требуют регулярных процедур ТФМ. К счастью, у некоторых пациентов с хроническими воспалительными процессами в кишечнике эффект воздействия ТФМ накапливается – и микробиотический баланс постепенно достигается.

Анонимные доноры, банки фекальных трансплантатов и синтетический стул

Если вам все же предстоит ТФМ, то самой важной задачей становится поиск донора. Очень неловко спрашивать у другого человека, принимал ли он «необязательные» препараты, нет ли у него болезней, передающихся половым путем, а затем просить его пройти тщательное обследование, стандартное для всех доноров. Обращение к анонимным донорам позволяет избежать трудных поисков среди членов семьи или друзей, а также рисков, связанных с генетикой и экологией, что важно, если у вас есть родственники с аутоиммунными или онкологическими заболеваниями.

Замороженные образцы стула от проверенных доноров, как правило, доступны в банках биологического материала некоторых больниц. В медицинской школе Университета Эмори, например, регулярными донорами являются ординаторы отделения патологии.

Исследователи из Университета Куина в Канаде создали синтетический стул методом посева культур стула здоровых людей, в состав которого входят 33 различных вида кишечных бактерий. Это средство позволило вылечить от инфекции C. diff двоих пациентов. При этом было задокументировано, что оно способствовало 25 %-му росту популяции кишечных бактерий у реципиентов в течение нескольких месяцев после ТФМ. Синтетические смеси, имитирующие трансплантат стула, позволяют исследователям контролировать бактериальный состав и снизить риск попадания к реципиенту вредных микробов и вирусов. Индивидуальный подбор микробиотического состава синтетического стула для каждого случая может быть следующим шагом, хотя тот факт, что не все кишечные бактерии возможно культивировать и выращивать вне живого организма, – это главное ограничение в сфере этих разработок.

В будущем мы, вероятно, научимся выращивать небольшие количества полезных бактерий в кишечнике, выводить их и уже вне пищеварительного тракта превращать в большие колонии, свободные от патогенов. А затем трансплантировать обратно, обойдя таким образом все неловкие моменты, связанные с донорством.

Способы введения трансплантата

Когда метод ТФМ только появился, трансплантация стула выполнялась с помощью колоноскопа: гибкая трубка вводилась ректально и достигала толстой кишки. На конце трубки находится источник света, что позволяет поместить трансплантат там, где требуется, однако для этого необходимы предварительная очистка кишечника и обезболивание вплоть до общего наркоза. Кроме того, эта процедура существенно дороже, чем альтернативный домашний метод при помощи клистира. В некоторых случаях, чтобы исключить заболевания вроде рецидива язвенного колита или осмотреть толстый кишечник на предмет острого воспаления, имеет смысл совместить ТФМ с колоноскопическим исследованием.

ТФМ также возможно объединить с эндоскопией: эндоскоп (еще более тонкая гибкая трубка) вводится через пищевод и далее в желудок и тонкую кишку. В идеале трансплантат должен быть доставлен глубоко в тонкий кишечник, чтобы бактерии не подвергались губительному воздействию кислотной среды желудка. Эндоскопия также сопровождается наркозом и проводится только в клинических условиях.

В некоторых медицинских центрах ТФМ делают с помощью тонкого назогастрального зонда, при этом пациент остается в сознании. Трансплантат впрыскивается в желудок через этот зонд большим шприцем.

Инфекцию C. diff успешно лечат при помощи пероральных капсул, содержащих трансплантат. При этом гелевая оболочка капсул растворяется глубоко в кишечнике и именно там выпускает всех важных бактерий. Этот способ проще, чем клизма, но требуется принять несколько десятков таких капсул.

Эндоскопия, назогастральный зонд и глотание капсул удобнее, чем введение трансплантата «с другой стороны», но сопровождается риском, что некоторые бактерии могут поселиться уже в тонком кишечнике и не продолжат свой путь в толстую кишку. А это уже причина синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Отбор донора

Скорее всего, в будущем у нас появится возможность подбирать микробиотический состав (или энтеротип), лучше всего соответствующий конкретному заболеванию, и на основании этого подыскивать донора. Допустим, нам известно, что дети из Буркина-Фасо обладают вторым энтеротипом (53 % всех кишечных бактерий составляет вид Prevotella), в то время как для их европейских сверстников характерен первый энтеротип (нет Prevotella, зато много бактероидов), что свойственно западному обществу с его недостатком растительных волокон в рационе. Пока неизвестно, обязательно ли здоровый донор должен быть из вашего же региона, не исключено, что трансплантат от донора с другого континента (с совершенно другим энтеротипом) поможет эффективнее решить поставленную задачу.

Памятуя о гигиенической гипотезе и сверхобеззараженной окружающей среде развитых стран, доноры-«туземцы», столь близкие к природе, кажутся более привлекательными донорами, конечно, со скидкой на пресечение распространения местных инфекций. Как и при трансплантации органов, успех ТФМ зависит от двух факторов: общего состояния здоровья реципиента и качества трансплантата. Вот на что следует обратить внимание, если вы рассматриваете возможность ТФМ.

• Лучше всего, если предполагаемый донор давно и хорошо знаком реципиенту, является ближайшим родственником или очень близким другом. Важно знать его привычки, историю болезни его и его семьи, его образ жизни, в частности факт приема «необязательных» лекарств и наличие в прошлом или настоящем болезней, передающихся половым путем. Если в вашей семье отмечались случаи аутоиммунных и онкологических заболеваний, то близкий родственник – отнюдь не лучший выбор.

• Выбирайте донора, образ жизни которого благоприятствует его микробиому: здоровая диета из цельных продуктов, отсутствие никотиновой зависимости, регулярные спортивные упражнения, минимум стресса, минимум медикаментов. Конечно, чем меньше у него в прошлом антибиотиков, тем лучше (см. ниже критерии отсева донора).

• В идеале донор должен быть старше 18 лет, чтобы его согласие было юридически значимым, хотя дети тоже могут рассматриваться в качестве доноров (при наличии согласия обоих родителей и самого ребенка).

Критерии отсева донора

• Прием антибиотиков менее чем за год до донорства.

• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, включая воспалительные процессы в кишечнике, синдром раздраженного кишечника, целиакию, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта и серьезные хирургические операции.

• Аутоиммунные и аллергические заболевания или текущая иммуномодуляционная терапия.

• Фибромиалгия, синдром хронической усталости, неврологические проблемы, например болезнь Паркинсона.

• Метаболический синдром, ожирение (индекс массы тела >30), а также недостаточное питание (неполучение достаточного количества питательных веществ с едой) средней и тяжелой степени.

• Злокачественные новообразования или продолжающаяся химиотерапия.

Тестирование донора (проводится за четыре недели до забора трансплантата)

• Анализ крови на гепатит А (HAV–IgM).

• Анализ крови на гепатит B (HBsAg).

• Анализ крови на гепатит C (HCV-Ab, HCV).

• Анализ крови на ВИЧ (HIV EIA).

• Анализ крови на сифилис (RPR).

• Анализ кала на наличие Clostridium difficile.

• Посев кала на наличие кишечных патогенов.

• Анализ кала на яйца глистов и на паразитов, если есть показания в истории болезни или если донор путешествовал в проблемные с санитарно-эпидемиологической точки зрения страны в течение последнего года.

Риски, связанные с ТФМ

Медицинское сообщество впервые узнало о вирусе гепатита C (HCV) в 1970-е годы, но вплоть до 1990-х никаких обязательных анализов крови у потенциальных доноров на наличие этого вируса не проводилось. В результате к моменту введения обязательного тестирования доноров на гепатиты после переливаний крови от инфицированных доноров или вследствие недостаточной стерилизации медицинских инструментов зараженным оказалось огромное количество людей. Несмотря на то что гепатит C не передается через фекалии (гепатит А – передается), эта история напоминает нам о том, что нельзя исключать существование еще не известных нам инфекций, обладающих высокой степенью заразности и способных передаваться через стул.

Вместе с полезными бактериями в процессе ТФМ реципиенту передаются также грибковые клетки, вирусы, бактериофаги (вирусы, которые размножаются внутри бактериальных клеток), а также потенциально вредные и даже опасные микробы.

Болезни и микроорганизмы, которые могут передаваться через стул

Аскариды

Холера

Clostridium difficile (C. diff)

Криптоспоридиоз

Дизентерийная амеба

Энтеровирусы

Кишечная палочка

Лямблиоз

Гепатит A

Гепатит E

Норовирусы

Полиомиелит

Ротавирусы

Шигеллы

Ленточные черви

Брюшной тиф

Вибрион типа Vibrio parahaemolyticus
Не существует способов селективной передачи реципиенту только нужных видов бактерий или даже просто отсеивания нежелательных и опасных микробов. Мы можем проводить многочисленные тесты (см. врезку «Тестирование донора»), но существует еще очень много микроорганизмов, до конца не изученных и не классифицированных, а поэтому мы не знаем, какое влияние они могут оказать на организм нового хозяина после ТФМ.

Некоторые в целом безвредные микробы способны стать опасными и увеличить риск возникновения серьезных болезней (например, рака толстой кишки), если их количество слишком разрастается. Кроме того, в таких условиях может произойти передача нежелательных и вредных генов бактериям микробиома реципиента. То есть ТФМ присущи некоторые риски, предотвратить которые невозможно. И именно поэтому ваш постоянный партнер, с которым вы уже давно обмениваетесь всевозможными телесными жидкостями, если подходит по остальным критериям, при прочих равных условиях является идеальным донором.

Поскольку эта область медицины все еще в зачаточном состоянии, мы пока не можем оценить все долгосрочные последствия ТФМ. Но если практика ТФМ последних нескольких лет принесет новые плоды, мы узнаем об этом очень скоро. Клинический опыт накапливается быстро, как и данные по частным случаям.

Что дальше?

Одна из моих главных целей как гастроэнтеролога – просветительская, подробный рассказ о том, что происходит в пищеварительном тракте, что в него попадает и что из него выходит. Я побуждаю своих пациентов и свою семью контролировать процесс с обеих сторон, и часто это означает некие неудобства при разглядывании содержимого унитаза. У большинства из нас патологическое отвращение к калу, а испражнение считается чем-то грязным, даже постыдным, это делается украдкой и не обсуждается в приличном обществе, причем несмотря на то что каждый человек на планете регулярно имеет дело с такими вещами.

Поэтому можете представить, какое удовлетворение я испытываю, когда читаю статьи о свойствах стула на первых полосах New York Times или Wall Street Journal . Или когда практически все – от моих самых скромных и стыдливых пациентов до учителей моей дочери – внезапно захотели услышать от меня о фекальных трансплантациях. Факт, что ТФМ хорошо показала себя при лечении инфекции C. diff, действительно обнадеживает. Но даже то, что люди заговорили об этом открыто, взглянули на стул под новым углом, стали получать новые знания о том, как функционирует тело, – это повод для искренней радости.

Фекальные трансплантаты, которые я считаю лучшими на сегодняшний день пробиотиками, – это смещение в медицинской парадигме от стремления к идеальной чистоте к пониманию, что можно бы и погрязнее. Это великолепный пример того, как важно вернуться к природе и подойти к лечению с позиции увеличения, а не уменьшения популяции микроорганизмов, для которых наше тело является домом. Нет ничего более «грязного», чем заимствовать чужой стул. Но результаты говорят сами за себя.