Роль фельдшера ПМСП в своевременном выявлении и профилактике туберкулеза. Клецов. Роль фельдшера пмсп в своевременном выявлении и профилактике туберкулеза
 Скачать 398.39 Kb.
|
|
Клиническая картина характеризуется ухудшением общего состояния, сопровождающимся постепенно повышающейся температурой, болями в соответствующей половине грудной клетки, сухим кашлем и усиливающейся одышкой, которые не всегда соответствуют с количеством плевральной жидкости. В результате интоксикации и циркуляционных расстройств наблюдается бледность кожных покровов. При физикальном исследовании наблюдаются притупление, отставание при дыхании больной стороны грудной клетки по сравнению со здоровой, шум трения плевры. Рентгенологическое обследование указывает на картину экссудативного плеврита, причем нередко в подлежащей паренхиме или по соседству обнаруживаются активные легочные очаги. При пункции извлекается жидкость лимонно-желтого цвета. За исключением туберкулезной эмпиемы при плевритах трудно обнаруживаются туберкулезные бактерии в экссудате. При цитологическом исследовании констатируют лимфоциты. Всасывание экссудата происходит быстрее, чем при аллергических плевритах, в то время как при лимфогенных и гематогенных оно происходит медленнее, несмотря даже на современную химиотерапию. При сильной интоксикации туберкулиновые пробы выражены слабо, но впоследствии они становятся гиперэргическими. Хотя плевриты и являются последствием основного активного туберкулезного процесса, они заслуживают серьезного внимания и требуют систематического и продолжительного лечения. Практически лечат осложненный первичный туберкулез. Первичный туберкулез брюшных органов встречается все реже в связи с уменьшением частоты и силы генерализации лимфогематогенным путем. Все реже встречаются туберкулезные мезадениты, патогенетическая связь которых с не вполне излеченными бронхоаденитами и туберкулезом периферических лимфатических узлов весьма явна. Начало может протекать асимптоматично в виде незначительного дискомфорта, а позднее появляются боли в области живота, локализованные в основном около пупка. Боли непостоянны и различны по силе, затем включаются дискинезические проявления с нарушением пищеварения. Наступают чередующиеся поносы и запоры. В области живота прощупываются отдельные или более значительные пакеты лимфатических узлов. Появляется метеоризм и прогрессивное похудание. Вместе с усилением интоксикации наблюдаются характерные немотивированные внезапные повышения температуры. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Основным путем возникновения этой наиболее частой внелегочной формы первичного туберкулеза является - лимфогематогенный. Туберкулез периферических лимфатических узлов обычно отличается видимо спокойным хроническим развитием до наступления острой формы заболевания. Весьма часто, в особенности при микрополиадените, он представляет собой отдаленную параспецифическую реакцию на основное заболевание. Локализация бывает чаще всего на шее с одной или с двух сторон и проявляется в образовании узлов величиной с фасолевое зерно, неочищенный миндаль до куриного яйца — конгломераты из увеличенных лимфатических узлов. С самого начала они плотны, не сращены между собой и слегка болезненны. Кожа - сперва не поражается, но впоследствии может быть вовлечена в перифокальное воспаление. Постепенно в лимфатических узлах может развиться казеозно-дегенеративный процесс, который нередко может закончиться прорывом. Одновременно с этим усиливается туберкулезная интоксикация, сопровождающаяся повышением температуры и резко выраженными туберкулиновыми реакциями. Обычно поставить диагноз не составляет трудности. Необходимо иметь ввиду основное заболевание, туберкулиновую чувствительность и генерализацию процесса в лимфатических узлах. Туберкулез кожи как ясно обособленная форма чрезвычайно редко встречается в последние годы. Обычно эта форма представляет собой результат гематогенного рассеивания активного первичного туберкулеза. Туберкулез кожи всегда сочетается с активными туберкулезными изменениями в легких, костях и периферических лимфатических узлах. Инфильтративные изменения чаще всего наблюдаются в области голени и имеют сперва яркий фиолетово-багровый, а при их обратном развитии — зеленовато-желтый цвет. При пальпации эти узлы сильно болезненны. При их появлении наблюдается значительное повышение температуры, а туберкулиновые пробы, если они уже проявились, сильно гиперэргичны. С картиной узловатой эритемы могут протекать и заболевания другой этиологии под формой частых рецидивов. Костно-суставной туберкулез Одновременно с появлением первичной туберкулезной инфекции или немного позднее могут появиться и первичные очаги в различных костях и суставах. Обычно они протекают, скрыто, латентно, без каких-либо функциональных нарушений. Однако более поздние гематогенные рассеивания, возникшие после видимого клинического затишья, протекают с функциональными нарушениями, связанными с локализацией процесса. Костные изменения при туберкулезе встречаются во всех группах детского возраста и наиболее часто у детей от 7 до 11 лет, а также и в юношеском возрасте. Туберкулезная инфекция проявляется в костях клинической картиной специфического остеомиелита — в виде туберкулезного спондилита, коксита, гонита и в малых фалангах пальцев. Наиболее ранними признаками являются изменения в мягких околосуставных тканях: отек, гиперемия, атрофия мускулатуры. С дальнейшим развитием процесса проявляется характерный остеопороз, костные каверны, а при переходе процесса на мягкие ткани и их некротизации могут возникнуть так называемые холодные абсцессы, которые весьмачасто образуют свищи. Туберкулез мочеполовых путей. Туберкулез почек встречается у детей сравнительно редко, более часто он наблюдается в юношеском возрасте. Диагноз, прежде всего, бактериологический — выявление туберкулезных бактерий, в основном при посеве. Более частой локализацией являются половые органы, главным образом у женщин (поражение фаллопиевых труб и яичников). Диагноз весьма труден, в связи с чем при нарушении функции яичников часто прибегают к так называемому терапевтическому тесту, имея в виду, что генитальный туберкулез является одной из наиболее частых причин стерилитета. Диагноз ставится прежде всего на основании клинических и функциональных расстройств. 1.5Диагностика туберкулеза В связи с все еще массовым характером туберкулезного заболевания раннее выявление является одной из наиболее важных и первостепенных задач в борьбе с ним. Цель ранней диагностики туберкулеза заключается не только в установлении туберкулезной инфекции. Это особенно важно при настоящей эпидемиологической ситуации в основном у детей, которые после вакцинации болеют главным образом легкими формами. Это означает, что следует обнаружить туберкулезную инфекцию своевременно и немногим позднее виража аллергии. При выраженных морфологических изменениях следует определить и уточнить особенности развития туберкулезного процесса с целью профилактики генерализации и развития тяжелых форм. Методы исследования те же самые, как и при других заболеваниях, тем более что дети являются к врачу наиболее часто в связи с другими интеркуррентными заболеваниями. На первом плане, бесспорно, стоит анализ данных тщательно собранного анамнеза: Поиски источника инфекции — семейный или вне семейный контакт Вакцинирован ли пацент или нет? Когда? Существует ли пост вакцинальный рубец Производились ли раньше туберкулиновые пробы и каковы их результаты Если 2—3 месяца тому назад сделана туберкулиновая проба и была отрицательной, а в данный момент она положительна без проведенной БЦЖ - вакцинации, следует заключить, что инфекция наступила совсем недавно. Кроме специфических этиологических методов — туберкулиновых проб и выявления туберкулезных бактерий, по возможности следует произвести биопсию лимфатических узлов, гистологическое исследование и рентгенографию. В большей части случаев результаты этих исследований могут дать ответ, существует ли или нет туберкулезное заболевание. Методы исследования В повседневной практике для показывания туберкулезной этиологии данного заболевания применяют следующие методы: выявление туберкулезных бактерий, гистологическое показывание туберкулезных изменений данного очага и установление положительных туберкулиновых проб В то время как выявление туберкулезных бактерий, в особенности в мокроте, показывает, что существует далеко зашедший туберкулезный процесс (позднее выявление), то туберкулиновые пробы, проведенные в динамике и с достаточной компетентностью, способствуют диагностике туберкулезной инфекции или туберкулезного заболевания в их самом начале. Туберкулиновая диагностика является наиболее доступным и широко использованным этиологическим и специфическим методом раннего выявления туберкулеза. В основе туберкулиновой диагностики лежат реакции замедленного, туберкулинового, клеточно медиированного типа. Единственно посредством туберкулиновых проб можно установить одно из наиболее ранних изменений перестройку реактивности организма, возникшую под действием туберкулезной инфекции и выраженное повышенной, но замедленной сверхчувствительностью к туберкулезным бактериям и продуктам распада. Эту перестройку можно обнаружить по истечении 4—8 недель с момента заражения (предаллергический период) посредством позитивирования туберкулиновой реакции. Туберкулиновые реакции имеют специфические особенности: невозможность получения туберкулиновой реакции без заражения организма туберкулезными бактериями чувствительность к туберкулину у неинфицированного лица невозможно создать путем впрыскивания ему сыворотки больного туберкулезом реакция туберкулинового типа осуществляется только посредством клеток сенсибилизация макроорганизма незамедленного анафилактического типа вызывается частым повторением туберкулиновых проб В 1890 г. Р. Кох сообщил об открытии им туберкулина. В 1907 г. австрийский педиатр К. Пирке окончательно обосновал специфичность туберкулиновой пробы и ввел в медицину понятие аллергия и скарификацонная кожная проба. Через год Ш. Манту предложил применять туберкулин внутрикожно с диагностической целью. Этот метод получил в медицине общее признание как наиболее точный и наиболее широко использованный. До недавнего времени применяли различные разведения АТК, содержащего лишь продукты жизнедеятельности туберкулезных бактерий, элементы из микробных клеток и часть питательной среды. АТК является десятой частью фильтрата из десятидневной убитой культуры туберкулезных бактерий в мясопептонном бульоне Проведение туберкулиновой пробы и ее интерпретация совершается только врачом или специально обученной медицинской сестрой. Туберкулиновую пробу отчитывают на 72-й час, а в клинической обстановке прослеживают до 7-го дня. Отчитывают размер инфильтрата в миллиметрах, измеряя его поперечный диаметр и интенсивность — сильная реакция (п), средняя (V) и слабая. Некоторые авторы считают наличие эритемы неспецифически обусловленным проявлением, но как инфильтрат, так и эритема являются ответом на один и тот же антиген и эритема является проявлением замедленной чувствительности. Гистологические исследования показывают, что после внутрикожного введения туберкулина (аллергена) между 8-м и 10-м часом развивается экссудация из полиморфнонуклеарных клеток (первая воспалительная неспецифическая фаза). По истечении 10—20-го часа наступает мононуклеарная инфильтрация (специфическая фаза). В конце концов, наблюдается тканевое поражение и вовлечение местных пролиферирующих элементов, мигрирующих из сосудов клеток, и большого числа эпителиоидных и гигантских клеток. Так, местная (кожная) реакция проявляется в своем развитии тремя основными элементами: инфильтратом, занимающим центральную часть реакции, эритемой и лимфангитом. В некоторых случаях наблюдаются пузырьки или лимфадениты. Весьма редко, в особенности после введения возникают очаговая и общая реакция организма, характеризующиеся соответственно проявлениями со стороны легких (тяжесть в грудной клетке, увеличение мокроты) и всего организма (повышение температуры, упадок сил, плохое самочувствие, головная боль и пр.). Реакцию считают положительной и при наличии выраженного инфильтрата, диаметром больше 6 мм. Нормоэргические размеры туберкулиновой пробы от 6 до 15 мм. В зависимости от реактивности организма туберкулиновая кожная чувствительность колеблется в различных пределах. Она может быть нормоэргической (размеры поперечника инфильтрата 6—15 мм) или гиперэргической (сильно выраженной) при поперечнике инфильтрата более 15 мм или при наличии буллезно-некротической реакции, независимо от размеров инфильтрата. Временное отсутствие (угасание) реакции организма на туберкулин называется отрицательной кожной анергией и наблюдается при далеко зашедших и тяжелых формах туберкулеза (острый милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, при остром начале заболевания и весьма сильной интоксикации туберкулезного процесса). Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от ряда факторов. Она понижается или исчезает при некоторых заболеваниях, как: корь, коклюш, скарлатина, брюшной тиф, лимфогранулематоз, микседема, саркоидоз, авитаминозы, при белковом голодании. Угнетение туберкулиновой чувствительности наблюдается при лечении гормональными (кортикостероидными) и антигистаминовыми препаратами. Кожная реакция не отражает всегда одно и то же состояние, поэтому следует всегда истолковывать величины туберкулиновых проб комплексно со всеми другими клиническими и лабораторными показателями. Наряду с туберкулиновыми реакциями все шире используют в практике новые иммунологические тесты реакция бластной трансформации (РБТ) лимфоцитов, миграционный индекс, образование розеток и др. Положительная туберкулиновая проба показывает, что организм заражен, а при комплексном исследовании следует установить, существует ли только инфекция или и заболевание. Туберкулиновую реакцию после БЦЖ-вакцинации дифференцируют от инфекционной, естественной аллергии по интенсивности и продолжительности кожных проб. При БЦЖ- вакцинации реакция вялая, со слабо выраженной эритемой, быстро бледнеет, в отличие от реакции при вирулентных инфекциях, которые бурны, часто носят гиперэргический характер и длятся долго. Следует считать, что каждая туберкулиновая реакция, превышающая размер поперечника 10 мм, вызвана вирулентной инфекцией, несмотря на то, что у вакцинированных могут наблюдаться реакции с размерами инфильтрата и больше 10 мм в поперечнике, так же, как и у естественно зараженных размер поперечника может быть меньше 10 мм. Установление положительной туберкулиновой пробы в грудном и раннем детском возрасте является признаком свежей инфекции и активного заболевания. Выявление виража аллергии имеет большое эпидемиологическое и профилактическое значение. Чем меньше интервал между отрицательной и первой положительной туберкулиновой пробой, тем точнее можно определить момент инфекции. Не всегда можно точно установить вираж туберкулиновой реакции. Если человек в детском возрасте не вакцинирован, то положительная туберкулиновая проба является выражением свежей инфекции от нескольких недель или месяцев, а при вакцинации БЦЖ установление сильно положительной реакции означает, что наряду с пост вакцинальной аллергией существует и вирулентная инфекция. У молодых лиц и взрослых диагностическое значение туберкулиновых проб уменьшается. При отсутствии выраженных клинических данных они являются показателем только инфицированности, но не заболеваемости. Положительные туберкулиновые пробы, в особенности гиперэргические, служат для выявления туберкулезных источников или очагов. Иногда при гиперэргической реакции трудно установить, существует ли активный туберкулезный процесс. Для этого необходимо полное исследование, в особенности рентгенологическое, благодаря чему можно дифференцировать туберкулезную инфекцию от другого заболевания и в зависимости от этого провести химиопрофилактику или химиотерапию. Туберкулиновая чувствительность обладает большой динамичностью, в особенности при первичном туберкулезе. Эта чувствительность не является фиксированной. Во время противотуберкулезного лечения и после него ослабевает интенсивность кожных реакций, которые вместе с остальными показателями показывают улучшение иммунобиологического состояния организма. Туберкулиновые пробы применяют для определения аллергических незараженных лиц, подлежащих ревакцинации БЦЖ. Установлено, что и группа атипичных, анонимных микобактерий может вызвать туберкулиновую чувствительность, но обычно в слабой степени, так называемую перекрестную чувствительность к прививкам. У детей до 3 —4 лет туберкулиновая проба производится через интервалы в 6 месяцев, а позже этого возраста через интервал в 12 месяцев. Исключение следует сделать для детей, находящихся в условиях очага, для того чтобы установить вираж аллергии. Следовательно, туберкулинодиагностика, как этиологический специфический метод имеет и в настоящее время огромное практическое и теоретическое значение, в особенности в детском, пубертатном и юношеском возрасте, так же, как для постановки возможно наиболее раннего диагноза, проведения дифференциального диагноза и профилактики для определения индекса инфицированности и подбора лиц, подлежащих вакцинации БЦЖ. Следует отметить, что едва ли существует другое заболевание, при котором один и тот же метод может раскрыть такие большие возможности, как туберкулинодиагностика. Бактериологическое исследование Наиболее верным методом установления этиологического диагноза туберкулезного заболевания является выявление туберкулезных бактерий. У детей, в связи с характером клинических форм заболевания, это осуществляется труднее, чем у взрослых. Поиск туберкулезных бактерий проводят в мокроте, фарингеальных мазках, промывных водах желудка, бронхиальных промывных водах, плевральном или перитонеальном экссудате, спинномозговой жидкости, моче, гное . Наиболее часто используют: прямую микроскопию посев на питательных средах инокуляцию подопытным животным Кроме выявления туберкулезных бактерий и их источников, бактериологическое исследование раскрывает и более новые аспекты туберкулеза — выявление туберкулеза, вызванного атипичными бактериями, установленными путем типизирования и выявления штаммов бактерий, резистентных к одному или другому туберкулостатику. Значение бактериологических методов состоит в прослеживании эффективности химиотерапии, так же, как и в определении процента бацилловыделителей единственном и наиболее верном критерии тяжести туберкулезной эндемии. Исследование крови Изменения картины крови и СОЭ не имеют у туберкулезно больных специфического этиологического значения. Несмотря на это, их исследование в динамике является важным показателем качественной характеристики заболевания. В связи с иммунобиологической перестройкой организма и усиливающейся интоксикацией в крови наступают морфологические и физиологические изменения, следующие непосредственно за фазами волнообразно текущего туберкулезного процесса. Во время вспышки заболевания обычно умеренно ускоряется СОЭ, наблюдается транзиторный лейкоцитоз, позднее переходящий в лейкопению, и сдвиг влево, лимфопения с моноцитозом. При хроническом течении процесса без клинически вспышек заболевания число лимфоцитов увеличивается, а число нейтрофильных клеток нормализуется. Этим определяется начало процесса выздоровления. Рентгенологическое исследование Вопреки значительному многообразию рентгеновских образов, отражающих полиморфизм туберкулезных очаговых изменений, и несмотря на то, что ряд других легочных заболеваний дает почти, что ту же рентгенологическую картину, рентгенологический метод исследования является обязательным, а у многих больных (как при костно-ставном туберкулезе и его других формах) и решающим методом. В повседневной практике, как при диагностировании формы туберкулеза, так и при динамическом исследовании туберкулезного процесса используют рентгенологическое исследование в двух основных направлениях: рентгеноскопию и рентгенографию с ее особо ценными подразделениями — томографией, бронхографией, флюорографией. В детском возрасте в связи с меньшим облучением предпочитают рентгенографию. Обычно производят рентгенографию фасовую и в профиль, которые, однако, все чаще дополняют томографией для уточнения глубины легочных паренхиматозных и прикорневых изменений. В последние годы при исследовании детей с некоторыми формами и осложнениями детского туберкулеза, сопровождающимися сухим, мучительным и необъяснимым другим интеркуррентным заболеванием кашлем с отхаркиванием казеозной массы, бронхиальным спазмом, внезапными асфиктическими, изменениями, вентиляционными расстройствами и т. п., чаще используют бронхоскопию. Бронхографию осуществляют в большинстве случаев одновременно с бронхоскопией, поскольку она яснее и отчетливее показывает объем пневмосклеротического участка деформированных односторонне или двустороннее бронхов. 1.6 Выявление туберкулеза в системе ПМСП Настороженность фельдшера первичной медико-санитарной помощи в отношении туберкулеза и клинические знания составляют основу эффективной деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи по своевременному выявлению туберкулеза. Согласно Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03 “Профилактика туберкулеза” выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических учреждений и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. В зависимости от направленности мероприятий, проводимых медработниками, можно выделить два основных подхода к выявлению ТБ у населения: активный и пассивный. К пассивному методу выявления туберкулезных больных относится выявление источника инфекции среди лиц, обратившихся за медицинской помощью, а к активным методам - профилактические осмотры населен с использованием лучевых методов, туберкулинодиагностики и микробиологического исследование. При обращении в поликлиническое учреждение пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им назначают проведение обязательного диагностического минимума (ОДМ). Цель данного этапа — распознавание признаков туберкулеза и своевременное выявление больных с активным туберкулезом, обратившихся к врачу первичной медико-санитарной помощи с жалобами, подозрительными на туберкулез. Для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза туберкулеза используется имеющаяся в распоряжении лечебного учреждения лабораторно-инструментальная база путем проведения определенного набора клинических, бактериологических и других необходимых инструментальных исследований. На приеме фельдшер первичной медико-санитарной помощи осуществляет следующие мероприятия: Сбор информации о пациенте (опрос, клинический осмотр со сбором жалоб и эпидимиологического анамнеза) Проведение дифференциальной диагностики, доступной в амбулаторно-поликлиническом учреждении, для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза туберкулеза Определение перечня необходимых и достаточных в каждом конкретном случае лабораторно-инструментальных исследований для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза Организацию забора биологического материала у пациента (3-кратное бактериоскопическое исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза) Выявление пациентов с факторами риска в отношении туберкулеза, проведение с ними профилактических бесед В случае подозрения на туберкулез обязательный диагностичекий минимум включает в себя : сбор анамнеза осмотр общий анализ крови мокроты и мочи 3-х кратное бактериоскопическое исследование материала на микобактерии туберкулеза по Циль-Нильсену или с помощью люминесцентного микроскопа (мокрота, моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот); рентгенография органов грудной клетки и пораженного органа, туберкулинодиагностика у детей с использованием пробы Манту с 2 ТЕ.ППД-Л. В качестве активных методов выявление туберкулеза легких в России предпочтение отдается лучевой диагностике – флюорографии. Флюорографические осмотры осуществляются: передвижными флюорографами, обеспечивающими плановые профилактические осмотры населения, в первую очередь рабочих и служащих крупных предприятий, а также население живущее в отдаленных от ЛПУ местах стационарными флюорографами, как правило, в поликлиниках, что обеспечивает осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данном году в поликлинику за медицинской помощью, а также некоторых контингентов населения в порядке плановых осмотров (школьники, лица призывного возраста, люди, подлежащие ежегодному обязательному профилактическому осмотру, рабочие и служащие мелких предприятий) Для полного и систематического охвата населения флюорографическими обследованиями и во избежание неоправданно частых повторных осмотров одних и тех же лиц большое значение имеют точный учёт населения, подлежащего обследованию, и контроль за прохождением флюорографических осмотров. В ЛПУ г.о Сызрань используется наиболее совершенная форма учета населения, подлежащего обследованию – флюорокартотека. Ежегодно составляется календарный план исходя из численности населения, периодичности обследования и оптимального использования флюорографической аппаратуры и кадров. Предусматривается наиболее удобное время года для осмотра той или иной группы населения. Для этого всё население на участке делится на 4 группы 1 группа Лица, подлежащие обследованию 2 раза в год: военнослужащие, проходящие военную службу по призыву работники родильных домов лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулёзной инфекции лица, снятые с «Д» учёта в специализированных ЛПУ в связи с выздоровлением – в течении первых 3 лет после снятия с учёта; лица, перенесшие ТБ и имеющие ОИЛ - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания ВИЧ- инфицированные пациенты, состоящие на «Д» учёте в наркологических и психиатрических учреждениях лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений – в течении первых 2 лет после освобождения 2 группа Лица, подлежащие обследованию 1 раз в год: больные ХНЗ органов дыхания, ЖКТ, МПС, больные СД, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию принадлежащие к соц. группам высокого риска заболевания ТБ (мигранты, беженцы, БОМЖ, вынужденные переселенцы) работники учреждений для детей и подростков 3 группа Лица, подлежащие обследованию 1 раз в 2 года (всё население с 14 лет): 4 группа Лица, подлежащие обследованию в индивидуальном (внеочередном) порядке (лица с подозрением на ТБ, призываемые на военную службу по контракту, проживающие совместно с беременными и новорождёнными, лица у которых диагноз «ВИЧ- инфекция» установлен впервые, необследованные более 2-х лет). Группы населения, соответствующие широко используемым понятиям «декретированные» или «обязательные» контингенты, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания ТБ, обследуются 2 раза в год. Особое внимание уделяется рентгенологическому дообследованию лиц, у которых обнаружены несомненные патологические тенеобразования в легких или лиц с изменениями, подозрительными на наличие патологии, либо с изменениями, активность которых не ясна. Целью дообследования являются определение характера выявленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае подтверждения наличия патологического процесса установления окончательного диагноза в оптимально короткие сроки. К одному из способов активного выявления туберкулёза относится организация и проведение микробиологической диагностики лицам, отнесённым к группе риска. Роль фельдшера на этом этапе заключается в обучении пациента правилам сбора биологического материала на исследование. Для сбора качественного образца мокроты пациенту проводится инструктаж о том, что ему следует перед сдачей мокроты прополоскать рот водой, чтобы удалить частицы пищи и загрязняющую микрофлору ротовой полости (исключение составляет утренний сбор мокроты дома, перед которым он должен почистить зубы): сделать два глубоких вдоха задерживая дыхание на несколько секунд после каждого и медленно выдыхая Затем вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть (вытолкнуть воздух) Еще раз вдохнуть и хорошо откашляться поднести контейнер как можно ближе ко рту и осторожно сплюнуть в него мокроту после откашливания плотно закрыть контейнер крышкой вымыть руки с мылом При сборе мокроты в учреждении соблюдаются следующие условия: мокроту собирают в специально оборудованной комнате (которая используется только для этих целей) с хорошей вентиляцией (если специальной комнаты нет, то собирать образцы надо вне помещения, на открытом воздухе) сбор мокроты проводят при открытых окнах (в холодное время года – при открытой форточке) на дверях комнаты для сбора мокроты висит знак, запрещающий входить в комнату другим пациентам или родственникам и напоминающий медработникам о том, что, входя в комнату, они должны надевать для защиты органов дыхания респиратор до отправки материала на микроскопию храните образцы мокроты в прохладном месте. Мокроту можно хранить до 1 недели, но надо стараться отправить ее на исследование в лабораторию как можно быстрее. При соборе мокроты медицинские работники, руководя действиями больного, который откашливает мокроту, должны соблюдать правила инфекционного контроля: надевать респиратор и резиновые перчатки стоять позади больного или, если позволяют условия, выйти из комнаты, где больной откашливает мокроту, и наблюдать за сбором мокроты через стеклянное окно в двери Контейнер для сбора мокроты необходим из прочного материала, не пропускающий жидкость. Рекомендуется, чтобы контейнер был: с широким горлышком (примерно 35мм в диаметре) прозрачным прочным с плотно закрывающейся крышкой из материала, на который легко наносится маркировка чистым, предпочтительно стерильным одноразового использования, из материала, который легко утилизировать (если позволяют ресурсы) если используют контейнеры многоразового использования, то они должны быть изготовлены из толстого стекла и иметь завинчивающуюся крышку. Для очистки и стерилизации контейнеры многоразового использования кипятят в воде с мылом, другим чистящим средством или дезинфицирующим веществом в течение 30 мин. Затем тщательно промывают контейнеры в чистой воде и стерилизуют в сухожаровом шкафу. В домашних условиях рекомендации по сбору мокроты следующие объяснить пациенту, что мокроту надо собирать вне дома, на открытом воздухе, или, если он остается дома, откашливать мокроту в отсутствии других людей и перед открытым окном или форточкой. Объяснить пациенту, что он должен как можно скорее принести собранный образец в медицинское учреждение. Еще одним важным аспектом в профессиональной деятельности фельдшера ПМСП по активному выявлению больных с ТБ является санитарное просвещение населения, задачами которого являются гигиеническое обучение и воспитание населения в целях сохранения здоровья, высокой трудоспособности и увеличения продолжительности жизни. Наиболее важное место в санитарном просвещении занимает пропаганда сведений по профилактике инфекционных заболеваний, поэтому фельдшер должен активно проводить санпросветработу среди жителей обслуживаемой территории. От этого зависит эффективность мероприятий по борьбе с ТБ. Эффективная санпросветработа должна привлекать внимание, быть информативной, точной и правильной. Для этого используются такие средства как: беседа на участке и в поликлинике среди жителей обслуживаемой территории выпуск плакатов, в которых подчеркивается актуальность проблемы распространение буклетов и объявлений для пропаганды здорового образа жизни и снижения риска инфекционных заболеваний, а также важности раннего выявления случаев ТБ Великий русский хирург Н.И.Пирогов подчёркивал, что любое заболевание легче предупредить, чем лечить. Он неоднократно говорил: «Фунт профилактики стоит пуда лечения». Таким образом, организация и проведение мероприятий по ранней диагностике и профилактике туберкулеза в первичном звене здравоохранения являются важным аспектом деятельности в работе фельдшера. Выполнение всех составных элементов по профилактике ТБ в полном объёме позволит добиться снижения заболеваемости ТБ. В этом медицинские работники видят главную цель своей профессиональной деятельности. 1.7 Принципы Лечения туберкулеза Цель лечения больных туберкулёзом — ликвидация клинических признаков туберкулёза и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных. Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом: исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическим и бактериологическим исследованиями регрессия рентгенологических проявлений туберкулёза (очаговых, инфильтративных, деструктивных) восстановление функциональных возможностей и трудоспособности. В последнее время для оценки эффективности лечения больных туберкулёзом пытаются применить понятие «качества жизни», достаточно распространённое и показавшее практическую ценность при различных заболеваниях. Лечение больных туберкулёзом необходимо проводить комплексно на фоне гигиенодиетического режима. Основные компоненты лечения больных туберкулёзом - это химиотерапия, хирургическое лечение, патогенетическое лечение и коллапсотерапии. Химиотерапия (этиотропная противотуберкулёзная терапия) - основной компонент лечения туберкулёза. Противотуберкулёзная терапия обязательно должна быть комбинированной («полихимиотерапия»), т.е. одновременно в течение достаточно длительного времени применяют несколько противотуберкулёзных препаратов. Хирургическое лечение больных туберкулёзом органов дыхания проводят по показаниям как у впервые выявленных, так и страдающих хроническими формами туберкулёза больных. Эти показания определяют в зависимости от развития осложнений туберкулёза, наличия лекарственно-устойчивых микобактерий, непереносимости противотуберкулёзных препаратов. Хирургическое лечение является важнейшим компонентом терапии хронических форм туберкулёза, не поддающихся обычному терапевтическому лечению. Патогенетическая терапия оказывает противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупреждает развитие токсикоаллергических эффектов противотуберкулёзных препаратов, стимулирует репара- тивные процессы. Применение патогенетических средств должно соответствовать этапам течения туберкулёзного процесса и фазам этиотропной противотуберкулёзной терапии. Содержание лечения базируется на стандартах, которые представляют собой схемы лечения определённых групп больных с учётом формы и фазы туберкулёзного процесса. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учётом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного. Лечение больных туберкулёзом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который несет ответственность за правильность и эффективность лечения. Весь курс лечения больных туберкулёзом или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учётом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материальнобытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий. Независимо от организационной формы должны быть соблюдены требования к стандарту лечения и контролю его проведения, а также преемственность между лечебными учреждениями при изменении организационной формы лечения на другую. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформляют соответствующую документацию. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулёзное учреждение. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный анализ с использованием стандартных определений его результатов. 1.8 Профилактика При все еще массовом распространении туберкулезной инфекции организованная борьба против туберкулеза должна охватить прежде всего контингент маленьких детей. Необходимо как можно дольше предохранять ребенка от заражения в его ранние годы. Существуют два вида профилактики: 1) предохранение от заражения — экспозиционная профилактика 2) предохранение от заболевания уже инфицированного организма — диспозиционная профилактика. Это можно осуществить путем раннего диагностирования и выявления туберкулезно больных, находящихся под угрозой заболевания, так же, как и путем вакцинации БЦЖ и химио-профилактики Предохранять детей от заражения следует еще во время беременности матери. При выявлении источника туберкулезной инфекции и вероятном контакте ребенка незамедлительно начинают химиопрофилактику, а после проверки аллергичности — вакцинацию БЦЖ - Методическое руководство этого широкого используемого профилактического мероприятия осуществляют противотуберкулезные диспансеры. Наиболее важным мероприятием является своевременное выявление зараженных и больных туберкулезом детей. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ Цель этой вакцинации — создать специфический приобретенный иммунитет уже в первые месяцы после рождения ребенка и сделать менее опасной его неизбежную встречу с вирулентными туберкулезными бактериями (специфическая иммунопрофилактика). БЦЖ - штамм туберкулезной бактерии не вызывает заболевания у вакцинированных. Биологические качества БЦЖ-вакцины в отношении их остаточной вирулентности и иммуногенной протективной способности различные в различных странах, в которых их производят. В последние годы используют сухую лиофилизированную вакцину, которая при 40° является более стойкой и лучше подходит для транспортировки на далекие расстояния. У детей до двухмесячного возраста при условии, что в окружающей их среде нет больных, вакцину применяют интеркутанно без предварительного туберкулинового исследования, а у старших детей — после отрицательной пробы. Обычно полученные реакции незначительны по своим размерам, вялы и скоро проходят. Временными противопоказаниями для вакцинации являются: острые инфекционные заболевания, температура выше 37,5°, диспепсические явления. Осложнения после вакцинации встречаются весьма редко: изъязвления в месте введения размером более 10—12 мм, „бецежиты", которые в прошлом нередко осложнялись свищами. Относительный иммунитет после БЦЖ-вакцинации продолжается до тех пор, пока в организме имеется БЦЖ-штамм бактерий. Обычно это продолжается до 4—5, а в некоторых случаях и до 10 лет. По истечении этих сроков проводят ревакцинацию при обязательных исследованиях аллергии. Хотя, по мнению большинства исследователей, БЦЖ - вакцинация и является строго индивидуальным профилактическим методом (в отличие от химиотерапии, охватывающей целые коллективы), она создает у вакцинированных повышенную (неабсолютную) устойчивость против инфекции приблизительно в 70% случаев. Параллельно с уменьшением интенсивности туберкулезной эндемии во многих странах вакцинацию проводят у детей после 7 лет и даже только в некоторых районах. Химиопрофилактика При контролировании туберкулезной эндемии химиопрофилактика играет значительно меньшую роль в сравнении с БЦЖ-вакцинацией. Это касается в основном первичной химиопрофилактики, т. е. предохранения от инфекции туберкулинотрицательных здоровых детей. Химиопрофилактику в тесном смысле этого слова следует применять: при свежем вираже туберкулиновой аллергии у детей, подростков и юношей с сильно выраженной кожной туберкулиновой чувствительностью у детей, находящихся в непосредственном контакте с бацилловыделителями, пока не осуществится БЦЖ- вакцинация и в том случае, если они туберкулинотрицательны во время инфекционных заболеваний и после них, у больных сахарным диабетом, во время кортикстероидного лечения В последнее время некоторые авторы считают, что следует наиболее внимательно обсудить, какой риск является большим — заболевание туберкулезом или поражение функций печени в результате воздействия противотудеркулезных препаратов , и сообразно с этим решить необходимо ли применение химиопрофилактики. Еще одним важным аспектом в профессиональной деятельности фельдшера ПМСП по активному выявлению больных с ТБ является санитарное просвещение населения, задачами которого являются гигиеническое обучение и воспитание населения в целях сохранения здоровья, высокой трудоспособности и увеличения продолжительности жизни. Мероприятия в очагах туберкулеза Целью проведения противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования микобактериями туберкулеза и заболеваний в окружении больного. В эпидемиологическое обследование очага туберкулеза с установленным у больного выделением микобактерий туберкулеза или фазы распада туберкулезного процесса проводится совместно специалистами органов, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор или специалистами учреждений, обеспечивающих их деятельность, и специалисты медицинских специализированных противотуберкулезных организаций в течение 3 дней с момента получения экстренного извещения. Для выявления возможных источников распространения туберкулезной инфекции устанавливаются лица, контактировавшие с заболевшим в семье, квартире, доме, уточняется место фактического проживания и возможность проживания заболевшего по другим адресам, сведения о месте работы (обучения) больного туберкулезом, в том числе, по совместительству, профессия больного. С целью разработки комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при обследовании очага оценивается степень его эпидемиологической опасности (риск заражения для находящихся в нем людей), условия быта, уровень санитарно-гигиенических навыков членов семьи и других лиц, контактировавших с больным туберкулезом, наличие в очаге детей, подростков, беременных женщин, лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией, больных ВИЧ-инфекцией. Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе риска заражения определяется участковым фтизиатром при обязательном участии специалиста-эпидемиолога. Перевод очага из одной эпидемиологической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания, осуществляется участковым фтизиатром при обязательном участии специалиста-эпидемиолога. По результатам обследования заполняется карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза. Медицинские организации, граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью, органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляют обмен информацией о выявленных больных туберкулезом и лицах, находящихся в контакте с больным. В очагах туберкулеза с целью его ранней локализации и предупреждения распространения заболевания специалистами медицинских специализированных противотуберкулезных организаций (отделений, кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия: первичное обследование очага и лиц, контактировавших с больным в течение 14 дней с момента выявления больного; разработка планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом; изоляция и лечение больного туберкулезом; Изоляция из очага детей (в том числе изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета не менее, чем на 2 месяца), подростков, беременных женщин в случае, если больной туберкулезом не госпитализирован, с указанием в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза, проведение контролируемой химиотерапии или превентивного лечения контактным лицам, динамическое обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, туберкулинодиагностики, бактериологического обследования, общих клинических анализов, организация заключительной дезинфекции, текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам, контроль текущей дезинфекции в очаге 1 раз в квартал первичное обследование лиц, контактировавших с больным, в течение 14 дней с момента выявления больного, динамическое наблюдение за контактными лицами в установленном порядке обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам, определение условий, при которых очаг туберкулеза может быть снят с эпидемиологического учета, заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага туберкулеза и весь комплекс проводимых в очаге мероприятий с указанием сроков их проведения. Руководителями противотуберкулезных медицинских организаций организуется в ежемесячном режиме контроль правильности, полноты и своевременности ведения карт, отражающих характеристику очагов туберкулеза, и выполнения комплекса проводимых в очаге туберкулеза санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Кратность обследования очагов туберкулеза специалистами медицинских противотуберкулезных организаций (отделений, кабинетов) совместно со специалистами-эпидемиологами при динамическом наблюдении составляет: для очагов 1 группы - 4 раза в год; для очагов 2 группы - 2 раза в год; для очагов 3 группы - 1 раз в год. В населенных пунктах, отдаленных от противотуберкулезной медицинской организации, санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия выполняются специалистами участковой амбулаторно-поликлинической сети при методической помощи фтизиатра диспансера и специалиста органа, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Новорожденный, родившийся от матери, больной активной формой туберкулеза с бактериовыделением, с согласия матери изолируется от нее на срок не менее 2-х месяцев после вакцинации ребенка против туберкулеза. Лица с ВИЧ-инфекцией изолируются от больных активным туберкулезом. Перевозка граждан с активной формой туберкулеза осуществляется в условиях, исключающих инфицирование других лиц. Рекомендации по организации безопасных условий проезда выдаются сопровождающему лицу или больному туберкулезом врачом-фтизиатром. Медицинской службой учреждений исполнения наказаний представляется информация в органы исполнительной власти соответствующих субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан о больных туберкулезом лиц, освободившихся из учреждений исполнения наказаний, при убытии их на постоянное место жительства с целью своевременной постановки на учет, лечения и профилактики заболеваний туберкулезом среди контактных лиц. Организация и проведение иммунизации населения против туберкулеза Плановая массовая иммунизация против туберкулеза детского населения проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок или по индивидуальному плану после отмены противопоказаний или прибытия из стран, где не. проводятся прививки против туберкулеза. Профилактические прививки детям проводятся с согласия родителей или иных законных представителей несовершеннолетних граждан. Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписан одним из родителей или иным законным представителем несовершеннолетнего гражданина, а также медицинским работником. При отказе родителей от подписи в медицинской документации, указанная документация подписывается двумя медицинскими работниками организации. Руководителями медицинских организаций, обслуживающих детское население, обеспечиваются планирование, организация и проведение, полнота охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о проведенных прививках в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан и органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Методическое руководство работой медицинских организаций, обслуживающих детское население, осуществляют специалисты противотуберкулезной службы. В медицинской организации проводится учет детей, не привитых против туберкулеза в роддоме, с последующей иммунизацией их в условиях детских поликлиник. Медицинской организацией осуществляется наблюдение за детьми, не привитыми против туберкулеза, до их иммунизации против туберкулеза. Руководитель медицинской организации обеспечивает проведение ежемесячного анализа иммунопрофилактики, обоснованности вновь оформленных и действующих медицинских противопоказаний к иммунизации против туберкулеза, осложнений на прививки против туберкулеза среди детского населения по территории обслуживания. Сводный план профилактических прививок против туберкулеза и потребность медицинских организаций в медицинских иммунобиологических препаратах согласовываются с органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, план профилактических прививок составляется ответственными за проведение прививочной работы медицинскими работниками родильных домов (отделений), медицинских организаций по месту жительства детей, детских дошкольных и образовательных организаций. В план профилактических прививок включаются дети: не привитые против туберкулеза подлежащие очередной возрастной ревакцинации Руководитель медицинской организации, обслуживающей детское население, обеспечивает проведение учета детского населения, организацию и ведение прививочной картотеки, формирование плана профилактических прививок. Гигиеническое воспитание населения Гигиеническое воспитание населения включает в себя представление населению информации о туберкулезе, основных симптомах заболевания, факторах риска и мерах профилактики. Воспитание населения осуществляется в процессе воспитания и обучения в образовательных организациях, с использованием средств массовой информации, информационно-телекоммуникационной сети Интернет, распространения информационных материалов среди различных групп населения, в ходе лекций и бесед в организациях и в индивидуальном порядке. Гигиеническое воспитание должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортированием и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунально-бытовым обслуживанием населения осуществляется при профессиональной гигиенической подготовке, а также при проведении профилактических медицинских осмотров. 1.9 Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом Контингенты взрослых, подлежащих диспансерному учету, состоят из четырех групп: нулевая группа -лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающиеся в дифференциальной диагностике для установления диагноза туберкулеза любой локализации. ОА подгруппа уточнение активности туберкулезного процесса. Наблюдение не менее трех месяцев, проводится комплекс диагностических мероприятий, по показаниям пробная химиотерапия. ОБ подгруппа дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний. Срок наблюдения 2 — 3 недели при проведении комплекса диагностических мероприятий. В обследование 0 группы входит рентгенограмма, томограмма, УЗИ (при туберкулезе мочеполовых органов), бактерископия, посев перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц. В обоих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением и без бактериовыделения. Периодичность посещения диспансера при амбулаторном лечении не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения не реже 1 раза в месяц. В группе проводится комплексный основной курс лечения. Лучевые обследования больных туберкулезом органов дыхания во время курса химиотерапии проводят в интенсивную фазу не реже 1 раза в два месяца, исследования на МБТ не реже 1 раза в месяц, а также перед решением о переходе к фазе продолжения, в фазу продолжения по показаниям в конце 2-го месяца химиотерапии и в дальнейшем по показаниям. Лучевые методы обследования и исследования на МБТ повторяют перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии обследование проводят не менее 1 раза в 6 месяцев Больные внелегочным туберкулезом обследуются по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Цель наблюдения в группе достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85% пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет. Перевод больных во 11 группу не более 10% численности I группы. 2 группа — больные активными формами туберкулеза с хроническим течением. НА подгруппа больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение. Длительность наблюдения в диспансере не ограничена, проводится индивидуальная комплексная химиотерапия, посещение диспансера определяется состоянием больного и проводимым лечением. НБ подгруппа больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии. Лучевые обследования больных туберкулезом органов дыхания во время курса химиотерапии проводят в интенсивную фазу не реже 1 раза в 2 месяца, исследования на МБТ не реже 1 раза в мес перед решением о переходе к фазе продолжения в фазу продолжения по показаниям лучевые методы и исследования на МБТ в конце ее 2-го месяца и в дальнейшем по показаниям. Лучевые методы обследования и исследования на МБТ повторяют перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии обследование проводят не менее 1 раза в 6 месяцев. Больных внелегочным туберкулезом обследуют по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Сюда относят больных, переведенных из I группы. Эти больные нуждаются в систематическом наблюдении и проведении общеоздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий, так как благоприятное течение процесса еще не является гарантией излечения. Цель наблюдения во НА группе достижение клинического излечения туберкулеза ежегодно у 15 % больных после перевода в подруппу. В подгруппе НБ длительность наблюдения не ограничена, проводятся лечебные мероприятия, продлевающие жизнь, хирургическое и санаторное лечение по показаниям. Посещение диспансера определяется проводимым лечением и состоянием больного. Лучевые методы исследования и исследования на МБТ проводятся по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Цель учета в подгруппе увеличение продолжительности жизни больных, уменьшение распространения туберкулезной инфекции.III группа лица, излеченные от туберкулеза любой локализации с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений. Сроки наблюдения в диспансере лиц с большими и малыми остаточными изменениями, при наличии отягошаюших факторов 3 года; с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов 2 года; без остаточных изменений I гол. Проводится комплексное обследование пациентов не реже 1 раза в 6 месяцев. Проведение противорецидивных курсов химиотерапии по показаниям, санаторное и общеукрепляющее лечение. Проводят лучевые методы исследования, исследование мокроты, мочи и другого диагностического материала перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 месяцев. При клиническом благополучии снятие с учета и перевод под наблюдение в поликлиники общей лечебной сети с последующим проведением медицинских осмотров 2 раза в год в течение 3 лет после снятия с учета. В первый год после выявления источника инфекции проводят курсхимиопрофилактики в течение от 3 до 6 месяцев, по показаниям проводят повторный курс химиопрофилактики, общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в том числе санаторное лечение, противоэпидемические мероприятия в очаге. Длительность наблюдения в IVB подгруппе определяется сроком работы в условиях профессионального контакта плюс один год после его прекращения. Комплексное обследование проводится 2 раза в год рентгенограмма органов грудной клетки, анализы крови и мочи, для женщин дополнительно осмотр гинекологом осмотр врачом- диспансеризатором; лабораторные, лучевые, инструментальные методы исследования по показаниям. Необходимо проводить контроль за соблюдением техники безопасности, ежегодно курс общеукрепляющего лечения, химиопрофилактика (по показаниям) Применяют лучевые методы исследования анализы мокроты, мочи и другого диагностического материала перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже I раза в 6 месяцев. Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах и лиц из профессионального контакта не должна превышать 0,25 % среднегодовой численности группы. Основные понятия, используемые при наблюдении больных туберкулезом Под активным туберкулезным процессом понимают специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МВТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и рентгенологических признаков. Понятием туберкулез сомнительной активности обозначают изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Хроническое течение активных форм туберкулеза это длительное, более 2 лет, течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса. Клиническое излечение это исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения. Обострение это проявление новых признаков активности туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до постановки диагноза «клиническое излечение». Под рецидивом понимают появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в третьей группе или снятых с учета в связи с выздоровлением . 2 Анализ организации работы по выявлению и профилактике туберкулеза среди населения г. о. Сызрань Практическая часть дипломной работы проводилась на базе ГБУЗ СО Сызранский противотуберкулезный диспансер, ДП№ 3 ГБУЗ СО СГБ №2. Проанализированы отчеты противотуберкулезного диспансера за 2014-2016 годы. Изучена динамика заболеваемости, смертности, распространенности в г.о. Сызрань туберкулезной инфекции, а также показатели выявления туберкулеза. Изучены результаты специфической профилактики туберкулеза среди детского населения, прикрепленного к ДП№ 3 ГБУЗ СО СГБ №2. За период с 01. 01. 2014 г. по 31.12. 2016 г. зарегистрировано 298 впервые выявленных случаев активного туберкулеза среди населения г. Сызрань. При этом в 2014 г. выявлено 110 случаев, 2015 г. - 82 случая , 2016 г. - 106 случаев. Максимальная заболеваемость туберкулезом за данный период отмечалась в 2014 году и составила 62,2 на 100 тыс. населения, минимальная - в 2015 году и составила 46,6 на 100 тыс. населения. Представленный график демонстрирует постоянную ситуацию по заболеваемости туберкулезом населения г.о. Сызрани за последние 3 года |