Роль фельдшера ПМСП в своевременном выявлении и профилактике туберкулеза. Клецов. Роль фельдшера пмсп в своевременном выявлении и профилактике туберкулеза
 Скачать 398.39 Kb.
|
|
Туберкулез бронхиальных узлов чаще всего является исходным местом развития ряда других легочных и внелегочных поражений, генерализацией и осложнений. В результате сдавления стенки бронха появляются вентиляционные расстройства, то усиливающиеся, то ослабевающие в зависимости от характера обтурации. Кроме гиповентиляции, могут наступить обструктивная эмфизема и ателектаз. Ателектаз может охватить отдельный сегмент, долю, а иногда и все легкое — тотальный ателектаз, в патогенезе которого, естественно, принимают участие и другие механизмы. Рассеивание инфекции гематогенным путем приводит к развитию остхрых или хронических гематогенных форм легочного туберкулеза, туберкулезного менингита, костно-суставных поражений, туберкулезного спондилита, коксита. В последние годы наблюдается скудно выраженная симптоматика заболевания или вообще бессимптомное течение, в связи с чем для диагноза имеют значение туберкулиновые пробы и в особенности рентгенологическое исследование. Дифференциальная диагностика проводится с рядом заболеваний: лимфогранулематозом,лимфосаркомой, лейкозом, саркоидозом, гиперплазией тимуса, невриномой, аденомой, гигантской лимфатической гиперплазией, дермоидными кистами, эхинококковыми кистами, неспецифическими пневмониями в прикорневой области, гриппом, корью, коклюшем. Хронически протекающий первичный туберкулез В данном случае большую роль играет хронически протекающий первичный процесс в лимфатических узлах, расположенных в средостении, брыжейке, на шее и в других местах, так же, как и не угасшие очаги в брюшине, плевре и т. д. Вокруг этих очагов с остаточной активностью часто возникают и угасают перифокальные реакции. При современном туберкулостатическом лечении первичный комплекс в виде исключения может хронифицироваться. Подобные случаи наблюдаются среди детей, у которых заболевание обнаружено поздно, и в таком случае на фоне волнообразно протекающей интоксикации наряду со свежими, устанавливают и старые изменения. Клиническая картина проявляется: продолжительной интоксикации постоянной адинамии пониженной работоспособности потере аппетита исхудании диспептических явлениях нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы и обмена веществ суставных изменениях Диагнозу способствует также и рентгенологическое исследование. Наряду со множеством старых очагов — обызвествление преимущественно в прикорневой области, обнаруживаются и свежие прикорневые затемнения, которые весьма напоминают инфильтративные изменения при вторичном туберкулезе. Заболевание имеет продолжительное течение и характеризуется множественными вспышками, во время которых могут наступить самые различные легочные и вне легочные рассеивания. Гемато - Диссеминированный туберкулез легких Патогенез гематогенно-диссеминированных форм туберкулеза тесно связан с развитием первичной туберкулезной инфекции. Они могут возникнуть уже на первом этапе рассеивания туберкулезных бактерий лимфогематогенным путем, т. е. во время начальной бактериемии, а впоследствии после оформления очаговых изменений ранней и поздней генерализации гематогенным путем. Вслед за тем возникают, обособленные легочные и вне легочные клинические формы с острым, под острым и хроническим течением. Основным источником проникновения и распространения туберкулезных бактерий по кровеносным сосудам, являются лимфатические узлы. В зависимости от путей и механизма проникновения туберкулезных бактерий в сосудистое русло — внезапно, большими количествами, или медленно, небольшими количествами — различают: острый милиарный подострый и хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез Необходимо подчеркнуть, что хотя все милиарные формы туберкулеза являются гематогенными, не все гематогенные — милиарными. Острый милиарный туберкулез. Он возникает при массивном распространении туберкулезной инфекции с кровотоком при резком, ухудшении реактивности организма. У находящихся в условиях массивного контакта, эта форма может быть и первой клинической формой туберкулезной инфекции. Острый милиарный туберкулез иногда протекает и как общий милиарный туберкулез с рассеиваниями по всему организму и нередко в сочетании с туберкулезным менингитом. В последние годы в основном под влиянием БЦЖ - вакцинации и химиотерапии эта форма туберкулеза встречается крайне редко. При патолого-анатомическом исследовании почти во всех внутренних органах обнаруживается множество равномерно рассеянных, величиной с просяное зерно экссудативных или продуктивных туберкулов. Через двух - трехдневный продромальный период острый милиарный туберкулез начинается внезапно с повышения температуры до 39—40° С, сопровождающейся сухим кашлем, одышкой, учащенным дыханием, цианозом и тахикардией. Физикальные явления со стороны легких весьма незначительны. В большинстве случаев увеличиваются селезенка и печень, брюшные стенки напряжены и болезненны. Вначале заболевания на рентгенографии обнаруживается уменьшение прозрачности легких, а немного позднее оба легких бывают усеяны небольшими милиарными туберкулами (картина „звездного поля"). Кожная туберкулиновая чувствительность отсутствует или выражена слабо. Заболевание дифференцируют с острыми септическими состояниями — тифом, бронхиолитом, гемосидерозом, диффузными мелкоочаговыми пневмониями, саркоидозом, у старших детей и юношей с милиарным карциноматозом, а в редких случаях — с силикозом II стадии. В сравнении с прошлым прогноз благоприятный — полное клиническое излечение. Менингиальная форма (туберкулезный менингит) Заболевание выражается в наличии гематогенного рассеивания туберкулезных очагов в мозговых оболочках и в поверхностных сосудах мозговой коры, откуда воспаление переходит в мозговые оболочки. Давно известно, что, хотя и редко, туберкулезный менингит может быть первым проявлением первичной туберкулезной инфекции. В последние годы все чаще встречаются случаи туберкулезного менингита как самостоятельного клинического заболевания, т.е. без видимой обязательной связи с активными поражениями других органов. В классической картине различают 3 стадии: продромальная стадия менингорадикулярного раздражения стадия центральных мозговых поражений, или паралитичная Теперь эта стадия наблюдается все реже, взамен чего некоторые случаи туберкулезного менингита остаются нераспознанными при жизни больного. Наиболее важные симптомы сводятся к следующему: углубление адинамии субфебрильная, но непостоянная температура изменения в поведении — вялость, склонность к уединению, раздражительность Позднее, в стадии менингорадикулярного раздражения, появляется наиболее постоянные симптомы: упорные головные боли головокружение рвота ригидность затылка скрежет зубов мышечные подергивания анизокория птоз Тяжесть клинической картины увеличивается с каждым часом. Появляется положительный симптом Кернига. Зрачки сужены, но их реакция нормальна. Постепенно наступает сонливость, переходящая в коматозное состояние. Третья стадия заболевания, характеризующаяся развитием очаговой мозговой симптоматики — парезом лицевого и отводящего нервов. Наступает децеребральная ригидность, температура повышается, пульс становится неправильным, появляется дыхание типа Чейна—Стокса. Туберкулиновые пробы вначале положительны, а в терминальной стадии отрицательны. Диагноз ставится преимущественно на основании ликворного синдрома, спинномозговая жидкость прозрачна (в редких случаях ксантохромна) и вытекает под давлением. Наблюдается увеличение клеток в спинномозговой жидкости — 500—300 и более клеток, в основном лимфоцитов. При отстаивании спинномозговой жидкости в течение 24 ч из нее выпадает нежная пленка, в которой часто обнаруживаются туберкулезные бактерии. Наличие очаговых гематогенных изменений в легких также подкрепляет диагноз. На первом плане стоит дифференциальная диагностика с острыми серозными и гнойными неспецифическими менингитами. Прогноз зависит от того, когда начато лечение. Если лечение начато до 5-го дня от начала заболевания, то при современной химиотерапии, оно приводит к почти 100% излечивания заболевших детей. При более поздно начатом лечении процесс хронифицируется, клинически туберкулез вылечивается, но часто остаются стойкие последствия поражений мозга, органов чувств или психические расстройства. Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез Данная форма туберкулеза встречается у старших детей и в юношеском возрасте и характеризуется подострым волнообразным течением. Отличительным признаком является многоэтапность гематогенного рассеивания бактерий. В развитии этой формы заболевания, в отличие от острого милиарного туберкулеза, можно разграничить отдельные вспышки обострений и интервалы затишья. Эти вспышки, чередующиеся с интервалами затишья, дают организму возможность создать некоторую защиту. Рассеивание осуществляется, симметрично в обоих легких. Его многоэтапность определяет полиморфизм очаговых изменений. Эти изменения, различной давности и величины, являются в основном экссудативными с перифокальным воспалением, в связи, с чем они нередко достигают распада - так называемые „штампованные" каверны. С их возникновением к основному гематогенному пути распространения добавляется и бронхогенный, который в особо тяжелых случаях может вызвать казеозную бронхопневмонию. Клиническая картина характеризуется острым или подострым началом, повышением температуры до 38—39°С и постепенно усиливающейся интоксикацией. Больные быстро теряют силы и массу тела. Их мучает постоянный, уже продуктивный, кашель, сопровождающийся постепенно усиливающейся одышкой цианозом, значительно слабее выраженным, чем при милиарном туберкулезе. Рентгенологическая картина легких отражает так называемый поверхностный или глубокий лимфангит. Туберкулиновые пробы резко положительны. При правильном и своевременном лечении подострые гематогенно-диссеминированные формы также вылечиваются окончательно с заживлением каверн. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез Данная форма туберкулеза встречается у детей значительно реже. Поражает юношей и молодых люде со сравнительно хорошо сохранившимися защитными силами. В данном случае интервалы затиший гораздо более продолжительны, а вспышка заболевания с рассеиванием бактерии короче. Вначале клиническая картина бедна и нехарактерна. Температура — субфебрильная. Больные жалуются на упадок сил, пониженную работоспособность, головную боль, потерю аппетита, плохой сои. Позднее появляются кашель с выделением скудного количества мокроты, сердцебиение и одышка, усиливающаяся прогрессивно. Наблюдаются многочисленные нервно-вегатативные расстройства, отражающие постоянную интоксикацию. При этой форме встречается много внелегочных локализаций: плевриты ,ларингиты, перитониты, кокситы. Наряду с симметричным двусторонним расположением очаговых изменений в легких, весьма крупных и различной давности, постепенно развиваются и явления диффузного бронхита и эмфиземы. В далеко зашедших случаях наблюдаются обширные инфильтраты с единичными и множественными явлениями распада, напоминающим „сотам". В мокроте чаще, чем при других гематогенных формах, выявляются туберкулезные бактерии. В настоящее время эти формы встречаются значительно реже и вылечиваются успешно, хотя и медленно и со значительными функциональными остаточными изменениями. Вторичные формы туберкулеза Очаговый туберкулез легкого представляет собой начальную форму вторичного туберкулеза, возникшего чаще всего из свежих начальных или прединфильтративных очагов, развившихся на основе экзо - или эндогенной суперинфекции. Это чаще всего мягкие бронхогенные очаги, расположенные односторонне или двусторонне в верхушечной подключичной области. Клиническая картина с самого начала развивается медленно. Наиболее часто встречаются явления общего характера: субфебрильная температура упадок сил беспокойный сон ночная потливость сухой непродуктивный кашель Наблюдается ригидность мускулатуры — токсические миозиты и невралгии. Вспышка более значительного перифокального воспаления вокруг очагов может вызвать распад с новыми, бронхогенными рассеиваниями в одном или обоих легких. Туберкулиновые пробы нормоэргичные, реже гиперэргичны. Физикальная картина бедна за исключением фазы распада, протекающей с влажными мелкими хрипами. При посеве мокроты выявляются туберкулезные бактерии. Обычно исход этой формы благоприятен. В последние годы эта форма заболевания все реже переходит в инфильтративный туберкулез. Инфильтративный пневмонический туберкулез легкого является наиболее частой формой вторичного туберкулеза, начинающегося в юношеском возрасте, во время которого наиболее часто совершается переход от первичного к вторичному туберкулезу. Характерной особенностью инфильтративных форм является перифокальное воспаление вокруг казеозного очага. Незначительные субъективные жалобы не привлекают внимания больного. При усилении перифокального воспаления и его вероятного распада явления интоксикации усиливаются, появляется продуктивный кашель, иногда с кровавой мокротой; адинамия, похудание и субфебрилитет усиливаются, а при рентгенологическом исследовании чаще всего обнаруживается изолированная в паренхиме круглая тень величиной 3—5 см. В фазе распада, кроме просветления, видна и отводящая бронхиальная дорожка. Вначале часто проявляется острым гриппоподобным синдромом или картиной крупозной пневмонии. Больные, хотя и находящиеся в видимо хорошем состоянии, жалуются на явления постепенно усиливающейся интоксикации. Физикальная картина богата: притупление, ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, влажные множественные хрипы при распаде и бронхиальное дыхание. Туберкулиновые пробы отражают высокую чувствительность (гиперэргия). При рентгенологическом исследовании видны неоднородные пятнистые затемнения с разлитыми, неясно очерченными границами с замыкающими между ними участками свободной паренхимы — облаковидный инфильтрат. В мокроте постоянно выявляются туберкулезные бактерии и не только при посевах, но и при прямой микроскопии. При несвоевременно поставленном диагнозе облаковидный инфильтрат и его подвид — лобит часто переходят в качественно новую форму — казеозную бронхопневмонию или пневмонию со значительно более тяжелой клинической картиной. При современной химиотерапии эти формы излечиваются во многих случаях даже без остаточных изменений. Туберкуломы представляют собой инкапсулированные казеозные очаги размером 2—8 см. Перифокальное воспаление отсутствует. Заболевание протекает почти асимптоматично за исключением фазы распада, когда видна каверна, расположенная эксцентрично. Для этой формы заболевания характерна высокая туберкулиновая чувствительность. Заболевание трудно поддается медикаментозному лечению. На рентгенограмме видно большое шарообразное или грушевидное образование. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез В детском возрасте эта форма заболевания не встречается. В единичных случаях позднего диагностирования и неправильного лечения хронического первичного туберкулеза она может проявиться в юношеском возрасте. Характеризуется хроническим развитием на протяжении многих лет со вспышками процесса, чередующимися с его угасанием, с образованием толстостенных каверн, бронхогенным рассеиванием, наличием кровавой мокроты во время вспышек. Кроме того, в одном или в обоих легких существует множество остаточных изменений, связанных с предшествующими формами туберкулеза. Наиболее часто эта форма является исходной формой поздно обнаруженного и неправильно леченного инфильтративного или хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза. При почти постоянной субфебрильной температуре больные жалуются на постепенно увеличивающуюся общую слабость и почти полную не работоспособность. Кашель усиливается, причем во время вспышек наблюдается богатая экспекторация и в мокроте почти всегда обнаруживаются туберкулезные бактерии. Со временем развивается хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизема и в нередких случаях легочное сердце. Эта форма трудно поддается лечению. Несмотря на стойкое прекращение выделения бацилл, не всегда наблюдается заживление каверн. Нередко эти больные при соответствующих показаниях подлежат хирургическому лечению. Цирроз легкого Характеризуется остаточными, иногда обширными индуративными полями вследствие сильно развитой фиброзной ткани в месте излеченных туберкулезных изменений. Заболевание может возникнуть после плеврита, хронического гематогенно-диссеминированного, инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Наблюдаются склеротические изменения кровеносных сосудов, бронхов, сопровождающиеся бронхитами и бронхоэктазами — компенсаторная эмфизема. Вспышки заболевания вызваны неспецифической инфекцией. Наиболее часто при рентгенологическом исследовании видно массивное плотное, почти гомогенное затемнение, сильно притягивающее трахею к пораженной стороне. Внелегочные формы туберкулеза Туберкулезные плевриты могут быть одним из первых проявлений туберкулеза, но чаще всего наблюдаются в более поздние периоды его развития. Они могут возникнуть в результате повышения чувствительности организма, соответственно плевры (параспецифический, токсико-аллергический плеврит), или лимфогематогенным путем и вследствие туберкулеза самой плевры. |