Вакцинация против дифтерии и столбняка детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли. Российская академия медицинских наук
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
У большинства детей ранний и поздний поствакцинальный период протекал без особенностей. Важно отметить, что при контрольном обследовании, включающем в себя осмотр врачем-онкологом, УЗИ органов органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию грудной клетки, а также дополнительные исследования в соответствии с нозологической формой перенесенного опухолевого процесса, признаков рецидива и метастазирования в течение года после иммунизации выявлено не было. В раннем поствакцинальном периоде у 2 (7,7%) детей мы наблюдали прививочные реакции в виде гиперемии более 5 см в месте инъекции, повышение температуры до 380С. С. Александр, 03.1991г.р., диагноз - нейробластома заднего средостения установлен 11.1991 г., находился в состоянии ремиссии после окончания специфического лечения (ПХТ-8 курсов, ОЛ) с 12.1992. Проф.прививки: АКДС-м первая вакцинация - 07.91, вторая вакцинация - 09.91. Вакцинальный период протекал без особенностей. Исследование специфического иммунитета проводилось через 4,5 года после прививки. При серологическом исследовании были выявлены титры антител против дифтерии 1:10, против столбняка - 1:640 (в ИФА: титры были равны 0,01 и 0,11, соответственно) . Ребенок страдает атопическим дерматитом с повышенной чувствительностью к пищевым и пыльцевым аллергенам. Ревакцинация АДС-м анатоксином проводилась в период ремиссии (1,5 месяца) аллергического заболевания. Перед прививкой ребенку были даны следующие рекомендации: 1) гипоаллергенная диета; 2) глюконат кальция по 1 таб. 2 раза в день за 14 дней до прививки и 7 дней после; 3) фестал 0,5 таб. 3 раза в день во время еды в течение 14 дней до и 14 дней после прививки; 4) активированный уголь по 1 таб. утром и вечером в течение 5 дней до и после ревакцинации; 5) фенкарол 0.01 по 0,5 таб 2 раза в день в 16 и 21 час в чечение 3 дней до и после прививки. На фоне гипосенсибилизирующей терапии 29.01.96 была проведена ревакцинация препаратом АДС-м в дозе 0,5 мл в ягодичную мышцу. К концу первых суток после прививки у ребенка поднялась температура до 38,50С, которая снизилась после приема антипиретиков. На 2-е сутки утром мама обнаружила отек и гиперемию мягких тканей в месте инъекции размером 8х9 см, температура ребенка была 37,50С, общее состояние страдало незначительно, отмечалась умеренная болезненность в ягодичной области. Ребенку было рекомендовано чередование полуспиртовых компрессов и компрессов на область отека, доза фенкарола была увеличена до 1 таб. 2 раза в день. К концу 2-х суток температура нормализовалась, отек уменьшился до 5х5 см. На 3-и сутки отмечалось дальнейшее уменьшение гиперемии и отека и к концу 4-х суток в месте инъекции отмечалась гиперемия менее 5 см, которая полностью исчезла на 6-е сутки после прививки. В течение 2-3 недель после иммунизации у ребенка отмечалось умеренное обострение атопического дерматита. При контрольном серологическом обследовании через 1 мес. после прививки титры антител против дифтерии составили 1:10240 ( в ИФА 3,2 МЕ/мл), против столбняка - более 1:20480 (в ИФА - 4,1 МЕ/мл), при исследовании через 8 месяцев: 1:5120 (ИФА - 2,8 МЕ/мл) и 1:10240 (ИФА - 4,1 МЕ/мл) соответственно. При обследовании в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 1, 8 мес. признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. Ш. Александр, 01.1981 г.р., находится в состоянии ремиссии после окончания комплексного специфического противопухолевого лечения (ПХТ-2, ОЛ) по поводу нефробластомы левой почки, III стадии с 06.1983 года. Учитывая выраженное уменьшение опухоли после предоперационной ПХТ и радикальное оперативное удаление новообразования, послеоперационная ПХТ не проводилась. До выявления опухолевого процесса ребенку начали проводить курс профилактических прививок препаратом АКДС, было сделано 3 прививки на первом году жизни. При исследовании специфического иммунитета против дифтерии и столбняка через 13 лет после прививки определялись следующие титры антител: против дифтерии - 0 ( в ИФА - 0,00), против столбняка - 1:10 ( в ИФА - 0,00). Были даны рекомендации по подготовке к ревакцинации, однако они не были выполнены. 8.11.1995 была проведена ревакцинация АДС-м анатоксином в дозе 0,5 мл подкожно в наружную поверхность плеча. На 2-е сутки после прививки у ребенка отмечалось развитие отека и гиперемии в месте инъекции размером 6х8 см. Был назначен фенкарол 0,025 по 1 таб. 2 раза в день, на 3-и сутки отек и гиперемия уменьшились до 4х5 см, был проведен 1 сеанс импульсной терапии желтым лазером. К концу 3-х суток местные проявления значительно уменьшились. На 4-е сутки сохранялась гиперемия 2х3 см, которая полностью регрессировала к концу 4-х суток. При контрольном обследовании в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 6 и12 месяцев после прививки признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. Серологическое исследование показало увеличение титров противодифтерийных антител до 1:5120 (в ИФА - 1,0), а противостолбнячных антител до 1:20480 (в ИФА - 3,2), при исследовании через 1 год отмечалось снижение уровней антител против дифтерии до1:320 (в ИФА - 0,36), против столбняка до 1:2560 (в ИФА - 1,5). У одного ребенка после проведения ревакцинации наблюдались патологические явления, которые, по нашему мнению, не были связаны с введением АС-анатоксина: П. Алексей, 12.1982 г.р., в 10.1983 перенес оперативное удаление опухоли желточного мешка правого яичка, ПХТ не проводилась. Ребенок с повышенной психо-эмоциональной лабильностью. До выявления онкологического заболевания профилактических прививок не получал. В связи со сложной эпидемиологической обстановкой по месту жительства был начат курс иммунизации против дифтерии препартом АД-м. Ребенок получил 2 вакцинации: 10.93 и 11.93, ревакцинация не проводилась. При исследовании иммунитета были определены титры противодифтерийных антител 1:40 (в ИФА - 0,009), и противостолбнячных антител - 0. На фоне гипосенибилизирующей и иммуностимулирующей терапии нами была проведена иммунизация АДС-м анатоксином. Поствакцинальный период протекал без особенностей. При серологическом исследовании через 3,5 мес уровень антител против дифтерии регистрировался 1:10240 (в ИФА - 3,2 МЕ/мл), против столбняка - 1:10 ( в ИФА - 0,008 МЕ/мл). Было решено провести ревакцинацию АС-анатоксином в дозе 0,5 мл на фоне гипосенсибилизирующей терапии. 14.11.95 была проведена иммунизация. К концу первых суток мальчик почувствовал вялость, слабость, появился озноб, развилась клиника расстройства желудочно-кишечного тракта (диспепсические явления, тошнота, расстройство стула). Реакция была расценена как психо-соматическая и после назначения ферментативных препаратов - фестала, а также препаратов валерианы в течение 3-4 дней симптомы купировались. При серологическом исследовании через 1 мес наблюдалось увеличение титров противодифтерийных антител до 1:20480 (в ИФА - 0,6 МЕ/мл), через 6 мес титры антител против дифтерии составили 1:5120 (в ИФА - 0,85 МЕ/мл), против столбняка- 1: 10240 (в ИФА - 0,26 МЕ/мл). При клиническом наблюдении в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 1 год после иммунизации АС-анатоксином признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. В отдаленные сроки (через 6-7 месяцев) после завершения иммунизации 1 ребенок перенес оперативное вмешательство по поводу спаечной непроходимости кишечника. У 1 ребенка через 10 месяцев после прививки было выявлено повышение артериального давления неустановленного генеза. Через 1.5 года после иммунизации у 1 девочки развилось послеоперационное нарушение перистальтики кишечника с образованием каловых “завалов” в толстом кишечнике, после лечения у психоневролога состояние ребенка улучшилось. Все развившиеся у этих детей патологические состояния не могут быть отнесены к поздним реакциям на иммунизацию. 2. ИЗУЧЕНИЕ И ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЕВАКЦИНАЦИИ. Известно, что вакцинация, наряду со специфическим иммунным ответом, вызывает неспецифические сдвиги в системе иммунокомпетентных клеток человека, проявляющиеся в изменении численности и функциональной активности различных субпопуляций лимфоцитов. (39, 44). В какой-то степени вакцинация вмешивается в систему поддержания иммунологического гомеостаза. Ниже приведены результаты определения закономерностей неспецифического реагирования иммунной системы детей, перенесших онкологическое заболевание. 2.1. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СУБПОПУЛЯЦИЙ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК В ПРОЦЕССЕ НАБЛЮДЕНИЯ. Мы изучали изменения в системе иммунокомпетентных клеток, возникающие у детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли, в процессе формирования поствакцинального иммунитета к анатоксинам возбудителей дифтерии и столбняка. Обследовано 47 детей, перенесших онкологическое заболевание и не имеющих защитных уровней специфических противодифтерийных антител. 26 из них были ревакцинированы, 5 детям был начат курс первичной иммунизации препаратом АДС-м. У всех этих детей показатели клеточного и гуморального иммунитета были близки к возрастной норме. Все эти дети редко болели острыми респираторно-вирусными инфекциями. Оценку показателей клеточного иммунитета у привитых детей проводили до прививки, через 1 месяц, через 6 месяцев и через 1 год после ревакцинации. (Таблица 14). Таблица 14. ДИНАМИКА ПАРАМЕТРОВ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ, В ПРОЦЕССЕ РЕВАКЦИНАЦИИ АДС-М АНАТОКСИНОМ.
|