Гинекология. ростовский государственный медицинский университет минздравсоцразвития россии
 Скачать 164.6 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Кафедра акушерства и гинекологии № 1 КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ для студентов V курса лечебно-профилактического факультета Ростов-на-Дону 2012 2 УДК 618.1 (075.8) Издается по решению редакционно-издательского совета и ЦМК РостГМУ Клинические задачи по гинекологии для студентов V курса лечебно-профилактического факультета – методическое пособие. Ростов-на-Дону; издательство РостГМУ, 2012 г., стр. 44. Авторы: зав. кафедрой д.м.н. проф. А.Н. Рымашевский; доцен- ты к.м.н.: А.П. Павлова, Э.А. Ковалева, Ю.А. Петров; ассистенты к.м.н.: А.А. Борщева, В.В. Маркина, М.Л. Бабаева, Э.М. Волдохина, А.Е. Волков, И.А. Логинов, Г.М. Перцева, Н.И. Пицура, Л.А. Терехина, Н.А. Красникова. Настоящее пособие предназначено для обучения курсу гинекологии на V курсе лечебно-профилактического факультета. Сборник задач, касающийся разнообразной генитальной патологии, развивает клиническое мышление, обучает практическому применению полученных в процессе учебы знаний, тренирует умение диагносцировать патологию и составлять схему тактики лечения в каждом конкретном случае. © ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2012 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Ответы к задачам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 4 ЗАДАЧА №1 Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическую клинику с жа- лобами на повышение температуры тела, общую слабость, боли в низу живота. Менструации с 12 лет, установились сразу, цикл регулярный, последняя менструация за 3 месяца до поступления в клинику. У больной 4 беременности, две из которых завершились нормальными родами, две -– искусственными абортами без осложнений. Последний аборт 8 дней назад. Перенесённые гинекологические заболевания и венерические заболевания отрицает. Общее состояние удовлетворительное, пульс 92 уд./мин, АД 120/70 мм рт. ст. Температура тела 38,2 о С. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище и из цервикального канала – гноевидные вы- деления. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубо- кие. Придатки с обеих сторон не пальпируются. ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ И ПРЕДЛОЖИТЕ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ. ЗАДАЧА №2 Больная 3., 36 лет, машиной «скорой помощи» доставлена в гинекологический стационар. Жалобы при поступлении на резкие боли в низу живота, озноб, повышение температуры тела до 38 о С, общую слабость. Менструации с 12 лет, установились сразу, последняя менструация была за 12 дней до поступления в стационар. Половую жизнь ведёт с 24 лет. Беременностей было пять, из них Р-1, М/А-3, без осложне- ний, С/А-1, последний осложнился повторным выскабливанием и воспалением придатков. Объективное обследование: общее состояние удовлетворитель- ное, пульс 88 уд./мин, АД 110/70 мм рт.ст., температура тела 37,6 о С. Язык влажный, слегка обложен белым налётом, живот не вздут, при 5 пальпации в нижних отделах – нерезко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Влагалищное исследование: Влагалище рожавшей женщины, шейка матки чистая, смещение её резко болезненное, тело матки нормальных размеров, несколько сдвинуто вправо, ограничено в подвижности, чувствительное при пальпации. Правые придатки не определяются, слева и несколько сзади от матки пальпируется об- разование, ограниченной подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, с участками размягчения, размерами 4х9 см, влага- лищный свод слева укорочен. Анализ крови: определяется лейкоцитоз, повышенная СОЭ, па- лочкоядерные нейтрофилы. ПОСТАВЬТЕ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ПРЕДЛОЖИТЕ ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ. ЗАДАЧА №3 Больная С., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые выделения из половых путей с непри- ятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов. Половую жизнь ведёт с 16 лет, две недели назад имела случайное половое сношение. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части. В заднем влагалищном своде имеется скопление жёлтого гноя зеле- новатого оттенка, жидкой консистенции, пенистого вида. Влагалищное исследование: матка плотная, подвижная и безболез- ненная, нормальной величины. Придатки с обеих сторон не определя- ются, область их безболезненная. Своды влагалища глубокие. ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ. КАКОВЫ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ? ЗАДАЧА №4 Больная И., 56 лет, поступила в гинекологическую клинику с жа- лобами на кровотечение из половых путей. Менопауза 2 года. Пятнадцать дней назад у больной началось 6 кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шей- ка матки цилиндрической формы, тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации, придатки с обоих сторон не опреде- ляются. Своды свободные, выделения кровянистые, обильные. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ. ЗАДАЧА №5 Больная Н., 15 лет, поступила в отделение гинекологии с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Менструации с 12 лет, половую жизнь не ведёт. Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия мен- струации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение. Анализ крови: гемоглобин 65г/л, эритроцитов – 2,7. Ректальное исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, под- вижное, соотношение между шейкой и телом матки 1:1, придатки с обеих сторон не определяются. ДИАГНОЗ, ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ. ЗАДАЧА №6 Больная Г., 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раз- дражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, приступы тахикардии, нагрубание молочных желёз. Эти симптомы появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни её. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, цикл 28 дней, умеренные, безболезненные. Считает себя больной в течение 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симпто- мы. Половую жизнь ведёт с 18 лет, было 4 беременности, которые 7 закончились артифициальными абортами. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Патологии со стороны вну- тренних органов нет. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, шейка матки конической формы, чистая, тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие. ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ, ОПРЕДЕЛИТЕ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ. ЗАДАЧА №7 Больная Д., 46 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, частое мочеиспускание. Менструации с 12 лет, установились сразу по 3-4 дня, цикл 30 дней. Последние 2 года менструации по 7-10 дней, обильные. Поло- вую жизнь ведёт с 18 лет, беременностей было всего 5, из них: Р-1, М/А-4. Последние 12 лет к гинекологу не обращалась. Влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки дефор- мирована старыми разрывами, имеется выворот цервикального канала. Матка увеличена до 14 недель беременности, бугристая, неоднородной консистенции, из передней стенки матки исходит узел до 8,0 см в диаметре. Придатки отдельно от матки не определяются. Своды свободные, выделения слизистые. ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ВРАЧА. ЗАДАЧА №8 Больная С., 32 лет поступила в отделение гинекологии с жалобами на кровяные выделения из половых путей в умеренном количестве. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, цикл 28 дней, безболезненные, умеренные. Последние нормальные месяч- ные были 2 месяца назад. Половую жизнь ведёт с 20 лет, имела 9 беременностей, из них Р-2, М/А-7, без осложнений. Перенесённые гинекологические заболевания отрицает. 8 Объективное состояние больной удовлетворительное, пульс 78 в мин, АД 110/70 ммрт.ст. Влагалищное исследование: шейка матки чистая, цилиндриче- ской формы, наружный зев закрыт, имеется цианоз шейки матки. Тело матки мягкое, подвижное, безболезненное, округлой формы, увеличено в размерах до 8-9 недель беременности. Придатки с обо- их сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения тёмные, кровяные, умеренные. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВРАЧА. ЗАДАЧА №9 Больная И., 38 лет обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия месячных в течение 8 недель. Менструация с 14 лет, установились сразу по 4-5 дней, цикл 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведёт с 21 года. Состоит в браке. Имела 6 беременностей, из них Р-1, М/А – 5. Гине- кологические заболевания отрицает. Влагалищное исследование: Шейка матки чистая, рубцово де- формирована, цианотична. Матка при пальпации округлой формы, напряжена, болезнена во всех отделах, увеличена до 15-16 недель беременности, с обеих сторон пальпируются увеличенные, без- болезненные яичники, выделения слизистые. Установлено, что ХГЧ=330 000 мкМ/мл. УЗИ: элементы плодного яйца не обнаружены, полость матки расширена, содержит множественные эхонегативные включения, различного диаметра. ДИАГНОЗ, ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ. ЗАДАЧА №10 Больная Б., 57 лет поступила в гинекологическую клинику с жало- бами на умеренные кровянистые выделения из половых путей. Менопауза 4 года. Было 4 беременности, из них Р-2, М/А 2. В по- следние 3 месяца беспокоят умеренные кровянистые выделения из половых путей. 9 ПОСТАВЬТЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Гистоанализ: множественные полипы эндометрия, без признаков атипии. Соскоб из цервикального канала скудный, в нём выявляются сгустки крови, обрывки слизистой. ДИАГНОЗ, ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ. ЗАДАЧА №11 Больная Д., 31 года поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера, задерж- ку месячных на 2-3 недели, умеренные кровянистые выделения из половых путей. Влагалищное исследование: шейка матки цианотична, дефор- мирована старыми разрывами, из цервикального канала умерен- ные тёмные выделения. При пальпации смещения за шейку матки болезненные. Тело матки чуть больше нормы, мягковато, слегка болезненно при исследовании. Придатки с обеих сторон в спайках, слева в области придатков пальпируется опухолевидное образова- ние, ограниченной подвижности, туго-эластической консистенции, размерами 4-4-5 см. Выделения кровянистые, умеренные. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ. ЗАДАЧА №12 Больная А., 56 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в пояс- ницу, болезненное мочеиспускание. Боли возникли 8 часов назад, после физической нагрузки, принимала дома обезболивающие, без эффекта. Менопауза 6 лет, беременностей в анамнезе 6, Р-1, М/А-5, гине- кологические заболевания отрицает. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, чистая, смещение за шейку безболезненное. Тело матки меньше нор- мы, безболезненное, подвижное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоле- видное образование размерами 10-12-12 см, мягковатой консистен- 10 ции, с гладкой поверхностью, болезненное, между маткой и опухолью выявляется резко болезненная ножка новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободные. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ. ЗАДАЧА №13 Больная О., 25 лет доставлена в больницу с жалобами на боли в низу живота, подъём температуры до 38 С, тошноту, жидкий стул. Менструальная функция не нарушена, последние месячные за- кончились 3 дня назад. Единственная беременность закончилась искусственным абортом 5 лет назад, отмечает в анамнезе воспаление придатков матки. Страдает вторичным бесплодием. Язык сухой, обложен белым налётом, живот умеренно вздут, бо- лезненный в нижних отделах, напряжён. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят с трудом. Влагалищное исследование: шейка матки конической формы, из цервикального канала гноевидное отделяемое. Матка болезненная при пальпации, неоднородной консистенции, в области придатков с обоих сторон пальпируются опухолевидные образования, плотной консистенции с участками размягчения, болезненные при иссле- довании. Пункция влагалища через задний свод: получено 10,0 мл зловонного гноя. ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ. ЗАДАЧА №14 В гинекологическое отделение доставлена больная В., 58 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, боли в левой паховой области, болезненное мочеиспускание. В моче присутствует кровь. Болеет больше года, к врачам не обращалась. Менопауза 5 лет. Больная истощена, кожа и видимые слизистые бледные. Влагалищное исследование: влагалище укорочено, в куполе его на месте шейки имеется кратер с некротическими массами. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев». Стенки влагалища на 11 протяжении 2/3 инфильтрированы, в малом тазу определяется кон- гломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, болезненный. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ. ЗАДАЧА №15 Больная О., 23 лет обратилась в женскую консультацию с жало- бами на чувство жжения, зуд во влагалище. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища гиперемирована, выделения из влагалища «творожистого» характера, обильные. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ, ДИАГНОЗ. ЗАДАЧА №16 Больная Н., 22 лет обратилась в женскую консультацию с жалоба- ми на задержку месячных на 2 недели, нагрубание молочных желёз, тошноту по утрам. Влагалищное исследование: слизистая влагалища цианотична, матка чуть больше нормы, шаровидной формы, мягкой консистенции. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ЗАДАЧА №17 Больная В., 62 лет обратилась к гинекологу с жалобами на зуд, сукровичные выделения из влагалища. Менопауза 12 лет. При осмо- тре в зеркалах слизистая влагалища бледно-розового цвета, складки сглажены, на поверхности вульвы имеются следы расчёсов. ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ. ЗАДАЧА №18 Больная Д., 53 лет поступила в клинику гинекологии с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, которые появились 3 дня назад, внезапно. Из анамнеза: менопауза 3 года. Год назад была произведена гистероскопия, по поводу маточного 12 кровотечения, удалён железисто-фиброзный полип. При осмотре матка нормальных размеров, придатки не определя- ются, выделения кровянистые, обильные. ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ. ЗАДАЧА № 19 Больная С., 24 лет обратилась к гинекологу с жалобами на обиль- ные выделения из влагалища с неприятным запахом, напоминающий запах тухлой рыбы. При осмотре влагалища в зеркалах слизистая нормального розо- вого цвета, без признаков воспаления. Аминотест положительный, рН влагалищного отделяемого больше 4,5. ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ. ЗАДАЧА №20 Больная М., 48 лет обратилась к врачу гинекологу с жалобами на кровянистые выделения из влагалища после полового контакта. Последний раз на приёме у гинеколога была 8 лет назад. При осмотре в зеркалах: шейка матки гипертрофирована, на передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной ка- пусты», 2,0-2,0 см, кровоточащая при дотрагивании инструментами. Тело матки обычных размеров, область придатков свободная. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВРАЧА. ЗАДАЧА №21 Больная К., 46 лет обратилась к врачу гинекологу с жалобами на обильные менструации, слабость, головокружение. Отмечает, что последние 8 лет менструации стали более длительными, обильными, появились тянущие боли внизу живота. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины, шейка матки резко деформирована, отклонена вправо. Матка размерами как при 24 недельной беременности, малоподвижная, умерено болезненная, с 13 бугристой поверхностью, придатки не определяются, своды свобод- ные, выделения слизистые. ДИАГНОЗ, ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ. ЗАДАЧА №22 Больная Ш., 32 лет обратилась к гинекологу с жалобами на тёмно- коричневые выделения из половых путей накануне менструации. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Р-2, М/А-5. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка матки имеет цилиндрическую форму, наружный зев закрыт. На шейке видны узелковые, мелко-кистозные образования багрово- синего цвета, матка шаровидной формы, чуть больше нормы, без- болезненная. Придатки не определяются, своды свободные. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВРАЧА. ЗАДАЧА №23 Больная Ф., 42 лет доставлена бригадой скорой помощи в отде- ление гинекологии с жалобами на боли внизу живота. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Р-2, М/А-2. Последние месячные закончились три дня назад. Влагалищное исследование: тело матки нормальных размеров, безболезненное, отклонено вправо, слева пальпируется округлое толстостенное образование, размерами 34,0 на 22,0 см с неровной поверхностью, болезненное при исследовании. Влагалищные своды уплощены, выделения слизистые. ДИАГНОЗ, ПЛАН ВЕДЕНИЯ. Предварительный диагноз. ЗАДАЧА №24 Больная Ц., 25 лет обратилась с жалобами на беспорядочные маточные кровотечения, интервал между которыми 1,5-2 месяца, периодически снижение гемоглобина, слабость, утомляемость. 14 Менархе в 12 лет, с 13 лет ювенильные маточные кровотечения, по поводу которых лечилась у детского гинеколога. Половая жизнь с 17 лет, в беременности была не заинтересова- на, принимала новинет в контрацептивном режиме, приём которого решила прекратить в связи с замужеством. Через три дня после отмены препарата начались ацикличные кровянистые выделения из половых путей. УЗИ: матка 50х32х49 мм, эндометрий 7 мм, с нечёткими конту- рами, полость матки незначительно расширена. Яичники: правый – 35х26х32 мм, левый – 36х25х30мм, фолликулы 5–7мм в диаметре, доминантного фолликула нет. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ. |