Гинекология. ростовский государственный медицинский университет минздравсоцразвития россии
 Скачать 164.6 Kb.
|
|
ЗАДАЧА №25 Больная Я., 28 лет обратилась с жалобами на редкие менструации, через 2-4 месяца, первичное бесплодие в течение 10 лет, прогресси- рующее ожирение и гирсутизм. Менархе с 12,5 лет, менструации всегда были нерегулярные, ред- кие и обильные. Гинекологические заболевания отрицает. Увеличение массы тела отмечает с 16 лет. Базальная температура монофазная, ЛГ – 14,5 МЕ/л, ФСГ – 4,8 МЕ/л на фоне аменореи. Проба с гестаге- нами положительная. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ. ЗАДАЧА №26 Больная Л., 32 лет обратилась с жалобами на отсутствие месячных, вторичное бесплодие, головные боли, периодическое повышение АД, повышенный аппетит. Менархе в 13 лет, менструальный цикл до 18 лет неустойчивый, через 21–45 дней, по 3–5 дней. Половая жизнь в браке с 22 лет. Беременность наступила через 2,5 года и осложнилась гестозом с повышением АД до 150/100 мм РТ. ст. В течение года после родов прибавила 22 кг, через год после этого развилась вторичная амено- рея. Прогрессировали гирсутизм и ожирение, на коже живота, бёдер, 15 молочных желёз появились багровые полосы растяжения. ДИАГНОЗ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ЗАДАЧА №27 Больная К., 34 лет поступила с жалобами на боли внизу живота, которые появились во время последней менструации, повышение температуры тела до 38 о С. Менархе с 13 лет, установились сразу, половая жизнь с 17 лет, без контрацепции, беременностей не было, по поводу чего к гинекологу не обращалась. Влагалищное исследование: шейка матки конической формы, из цервикального канала выделяется гной, тело матки чётко не конту- рируется из-за выраженной болезненности. Справа и слева от матки определяются образования 12х8 см, плотные, туго-эластической консистенции с участками размягчения. ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ. ЗАДАЧА №28 У больной Т., 21 года жалобы на задержку месячных на 2 недели, нагрубание молочных желёз, тест на беременность положительный. УЗИ: в полости матки плодное яйцо не определяется, в проекции правых придатков определяется округлое эхонегативное образование в диаметре 26 мм. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВРАЧА. ЗАДАЧА №29 Больная М., 24 лет доставлена в отделение гинекологии с жа- лобами на боли внизу живота, которые появились после полового контакта. Состояние больной удовлетворительное, пульс 82 в мин., АД 110/70 мм РТ ст, живот мягкий, умерено болезненный в нижних отделах, симптом раздражения брюшины отрицательный. Менархе с 12 лет, последние месячные закончились две недели назад. 16 Влагалищное исследование: тело матки нормальной величины, плотное, подвижное, безболезненное. Справа придатки увеличены в размере, умерено болезненные, слева не определяются, своды свободные, выделения слизистые. ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ. ЗАДАЧА №30 Больная А., 64 лет обратилась к гинекологу с жалобами на не- приятные ощущения в области влагалища, на затруднённое мочеи- спускание. Менопауза 12 лет. В анамнезе роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности II степени. Соматический анамнез не отягощен. Гинекологический статус: половая щель зияет, при натуживании за пределами вульварного кольца определяется тело матки, элонгиро- ванная и гипертрофированная шейка матки. Тело матки не увеличено, придатки не определяются. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ. ЗАДАЧА №31 Больная 25 лет, доставлена экстренно с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота. Боли появились через 5 часов после медицинского аборта, проведенного в дневном стационаре при сроке беременности 8 недель. Ранее было 2-е родов и 2 искусствен- ных аборта. Гинекологические заболевания отрицает. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 в мин., А/Д – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болез- ненный при пальпации над лоном. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. В зеркалах: Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, выделения кровянистые, мажущие. Бимануально: Своды влагалища свободны. Матка увеличена до 12 недель беременности, округлая, болезненная при пальпации, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их 17 безболезненная. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ. ЗАДАЧА №32 Больная 25 лет, поступила для искусственного прерывания бере- менности в дневной стационар. Менструации с 14 лет, регулярные. Последняя менструация была 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет в браке. Имела 2 беремен- ности – роды и искусственный аборт в сроке 10 нед., осложнившийся метроэндометритом. В зеркалах: влагалищная часть шейки матки цианотичная, вы- деления светлые. Бимануально: Матка увеличена до 8 недель беременности, мяг- ковата, подвижна. Придатки не определяются, область их безболез- ненна. Была начата операция под внутривенным наркозом. При зонди- ровании матки зонд как бы «провалился» в брюшную полость, его верхний конец определяется на уровне пупка беременной. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВРАЧА. ЗАДАЧА №33 Больная 41 г., поступила с жалобами на кровяные выделения в умеренном количестве. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя – 3 месяца назад. По- ловая жизнь с 20 лет в браке. Имела 9 беременностей: Р-3, М/А-6, без осложнений. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс – 72 в мин., АД – 110/70 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. В зеркалах: Влагалищная часть шейки матки цилиндрической фор- мы, без эрозий. Цианоз слизистых. Выделения темные кровянистые. Бимануально: Тело матки мягкое, подвижное, безболезненное 18 увеличено до 11–12 недель беременности. Наружный зев пропускает кончик пальца. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВРАЧА. ЗАДАЧА №34 Больная 24 лет доставлена в стационар бригадой СМП с жалоба- ми на схваткообразные боли внизу живота, обильные со сгустками кровянистые выделения из половых путей, слабость. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 90 в мин., температура 37°С. Последняя нормальная мен- струация 2 мес назад. Гинекологический статус: влагалищная часть шейки матки циа- нотичная, наружный зев пропускает палец. Матка увеличена до 6 недель беременности, болезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные. ДИАГНОЗ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОщЬ. ЗАДАЧА №35 Больная 17 лет поступила в гинекологическое отделение с жалоба- ми на повышение температуры до 38°С, озноб, небольшие боли внизу живота и незначительное кровотечение из половых путей. Считает себя больной в течение 3 дней. Последняя нормальная менструация 4 месяца назад. Общее состояние средней тяжести. Пульс – 100 в мин., ритмич- ный, удовлетворительного наполнения. АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для 1 пальца до внутреннего зева. Матка увеличе- на до 10 недель беременности, мягковатая, резко болезненная при осмотре. Придатки не определяются. Выделения кровянистые с при- месью гноя. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ВРАЧА. 19 ЗАДАЧА №36 У повторнобеременной 29 лет по данным ж. к. беременность должна соответствовать 18 неделям. За последние 2 месяца матка не только не увеличилась, но и уменьшилась – соответствует 10 неделям. Бимануально: цервикальный канал закрыт. Выделений нет. Само- чувствие и общее состояние беременной удовлетворительное. ДИАГНОЗ, ТАКТИКА ВРАЧА. ЗАДАЧА №37 Б-ная 45 лет жалуется на ноющие боли внизу живота, больше слева. 14 лет назад у неё обнаружена миома матки (около 6 недель беременности). За последние два года матка увеличилась до 10 не- дель, менструации стали обильными и болезненными. Последние menses в срок, продолжаются 5 дней. Половая жизнь с 30 лет, вне брака, было две беременности, окон- чившиеся искусственными абортами, после чего страдала вторичным бесплодием. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс – 76 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Живот мягкий, безболезненный. На 6 см выше лона пальпируется верхний полюс плотного образования. Мочеиспускание без особенностей. В зеркалах: влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, без эрозий. Выделения слизистые, умеренные. Бимануально: Матка увеличена до 16 недель беременности, бугристая, плотная, без- болезненная, подвижная. Придатки с обеих сторон слегка увеличены, плотные, болезненные при пальпации. ЗАДАЧА №38 Б-ная 52 года поступила с жалобами на ациклические кровянистые выделения в течение 2 лет, по поводу чего ранее к гинекологу не об- ращалась. Рост 155 см., масса 112 кг. Страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью. В зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки без выраженных изменений, из цервикального канала кровянистые выделения со 20 сгустками. Бимануально: Матка четко не контурируется, придатки не определяются. Проведено раздельное диагностическое выскаблива- ние – гистология: атипическая гиперплазия эндометрия. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ЗАДАЧА №39 Больная 55 лет. Постменопауза 3 года. Не наблюдалась гинеколо- гом в течение последних 5 лет. Обратилась с жалобами на увеличение живота, похудание, отсутствие аппетита, общую слабость. Объективно: живот увеличен в размерах, имеет куполообразную форму. При пальпации определяется опухоль, исходящая из малого таза и доходящая верхним полюсом до пупка. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без видимых изменений. Бимануально: пальпируется конгломерат тугоэластической, места- ми неравномерной консистенции, безболезненный, малоподвижный. По величине соответствует 22 – 24 нед. беременности. Матка и при- датки отдельно не пальпируются. Стенки таза свободны. ДИАГНОЗ. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ. ЗАДАЧА №40 Женщине 28 лет при задержке менструации на 4 недели в гине- кологическом отделении было произведено выскабливание полости матки с целью прерывания беременности по желанию пациентки. При гистологическом исследовании соскоба обнаружена дециду- альная реакция без ворсин хориона. После выскабливания состоя- ние больной оставалось удовлетворительным, пульс – 76 уд. в мин., АД – 110/60 мм Hg , температура – 36,8°С. Кровянистые выделения из половых путей продолжаются. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕ- ДОВАНИЯ, ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. 21 ЗАДАЧА №41 Пациентка 20 лет обратилась в женскую консультацию с целью профилактики нежелательной в настоящее время беременности. Из анамнеза: менструальный цикл регулярный, стабильный, мен- струации по 3 – 4 дня умеренные, болезненные. Половая жизнь с 18 лет регулярная, в браке. Предохранение от беременности: прерван- ный половой акт. Беременность 1 прервана искусственным абортом без осложнений 3 месяца назад. ПРЕДЛОЖИТЕ НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРА- ЦЕПЦИИ В ДАННОМ СЛУЧАЕ С ОБОСНОВАНИЕМ ПОКАЗАНИЙ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ. ЗАДАЧА№42 В женскую консультацию обратилась 28-летняя замужняя женщи- на, имеющая одного полового партнера, с просьбой подобрать метод контрацепции. Половая жизнь регулярная. Менструальная функция не нарушена. Имеет одного ребенка. Гинекологические заболевания отрицает. Состоит на учете по поводу хронического тромбофлебита нижних конечностей. Гинекологический статус без особенностей. КАКУЮ КОНТРАЦЕПЦИЮ ЛУЧШЕ ПРИМЕНИТЬ ЭТОЙ ПАЦИЕНТ- КЕ? ОБОСНУЙТЕ НАЗНАЧЕНИЕ. ЗАДАЧА №43 Какую контрацепцию можно рекомендовать 40-летней замужней женщине, имеющей 3-х детей? Половая жизнь регулярная. Менструаль- ная функция не нарушена. Соматически и гинекологически здорова. ЗАДАЧА №44 Больная 38 лет оперирована по поводу множественной миомы матки с интралигаментарным расположением миоматозного узла. Выполнена экстирпация матки с правыми придатками. К концу первых суток после операции стала жаловаться на боли в поясничной области справа, интенсивность болей нарастает. Состояние 22 средней тяжести. Пульс – 96 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Температура 39°С. Язык суховатый, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в дыхании участвует. При пальпации отмечается выраженная болезненность в гипо- гастральной области, больше справа, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая. С-м Пастернацкого положительный справа. Диурез 400 мл. Моча концентрированная. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ВРАЧА. ЗАДАЧА №45 Девочку 13,5 лет в течение 5 месяцев беспокоят периодические боли в нижней половине живете. Вторичные половые признаки раз- виты правильно. Половая формула: А 3 Р 3 Мa 3 Ме 0 При пальпации живота определяется тугоэластичное образова- ние, верхний полюс которого на 2 пальца выше лона. При осмотре наружных половых органов: девственная плева выбухает, синюшно- багрового цвета. При ректальном исследовании: в малом тазу опреде- ляется тугоэластичное образование. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ. ОБСЛЕДОВАНИЕ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ. ЗАДАЧА №46 Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менстру- ации на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. При осмотре: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 в мин., живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: шейка матки несколько цианотичная, выделения слизистые. Матка несколько больше нормы, ровная, без- болезненная, подвижная. Справа от матки пальпируется веретеноо- бразное образование, слегка болезненное при пальпации. Слева без особенностей. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ДИАГНОЗЫ. ТАКТИКА ВРАЧА. ДОПОЛНИ- ТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ. 23 ЗАДАЧА №47 Больная 32 лет доставлена в гинекологическое отделение маши- ной СМП. Заболела остро, появились сильные боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. Последняя менструация началась 8 не- дель назад. Объективно: состояние средней тяжести, бледная, вялая, холодный пот. Пульс 115 в мин., АД – 80/40 мм рт. ст. Живот несколько вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко болезненный в нижних отделах, где опреде- ляются выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкус- сии – притупление в отлогих местах, перкуссия болезненная. В зеркалах: влагалищная часть шейки цилиндрической формы, слизистая цианотичная, из наружного зева мажущие кровянистые выделения. Осмотр в зеркалах болезненный. Своды нависают. Бимануально: четко пропальпировать тело матки и придатки не удается из-за сильной боли. Пальпация сводов болезненная, своды укорочены. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ТАКТИКА ВРАЧА. ЗАДАЧА №48 Девушка 17 лет обратилась к врачу женской консультации с прось- бой подобрать ей надёжный способ предохранения от беременности, в браке не состоит, имеет постоянного полового партнёра. Менархе с 12,5 лет, установились сразу, по 4–5 дней через 28 дней, умерено,безболезненно. Рост 168 см, масса тела 57 кг. Соматически здорова, гинекологический статус в пределах нормы. КАКУЮ КОНТРАЦЕПЦИЮ ЛУЧШЕ ПРИМЕНИТЬ ЭТОЙ ПАЦИЕНТ- КЕ? ОБОСНУЙТЕ НАЗНАЧЕНИЕ. ЗАДАЧА №49 Девушка 18 лет обратилась к гинекологу с просьбой подобрать ей надёжный способ предохранения от беременности. Менархе с 16 лет, по 7–9 дней, обильные, через 26–45 дней. 24 В анамнезе одна беременность, которая закончилась М/А по желанию пациентки. Рост 168 см, масса тела 103 кг. Гинекологический статус в пределах нормы, иногда беспокоят головные боли. Соматически считает себя здоровой. КАКУЮ КОНТРАЦЕПЦИЮ ЛУЧШЕ ПРИМЕНИТЬ ЭТОЙ ПАЦИЕНТ- КЕ? ОБОСНУЙТЕ НАЗНАЧЕНИЕ. ЗАДАЧА №50 Больная 42 лет поступила в гинекологическое отделение с жало- бами на боли внизу живота, подъём температуры до 39 о С. Менархе с 12 лет, менструации в последнее время стали длитель- ными по 8-10 дней и обильными, последняя менструация закончилась 2 дня назад. Заболела 3 дня назад, появились ноющие боли внизу живота, озноб, стала подниматься температура. Общее состояние удовлетворительное, в крови лейкоцитоз 17,2х109/л, СОЭ 42 мм/час. Бимануальное исследование: матка увеличена до 12–13 недель беременности, бугристая, болезненная, особенно по левому ребру матки. Придатки не определяются, своды свободные, инфильтратов в полости малого таза нет. Выделения слизистые, шейка матки в зеркалах чистая. ДИАГНОЗ, ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ. 25 ОТВЕТЫ ОТВЕТ к задаче №1 План обследования: OAK, ОАМ, биохимические исследования, УЗИ органов малого таза, мазок из «V», «С», «Ur» на флору, посев выделений из «С» на флору и чувствительность к антибиотикам. Диагноз: острый МЭМ после медицинского аборта. Остатки плод- ного яйца после мед. аборта? Лечение: немедикаментозное лечение: назначают постельный ре- жим, легко усвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника; периодически холод на низ живота. Медикаментозное лечение: - антибиотики – цефалоспорины 3 поколения; - препараты группы имидазола; - дезинтоксикационная, инфузионная терапия; - в случае подтверждения наличия остатков плодного яйца – ин- струментальное обследование полости матки на фоне антибактери- альной, противовоспалительной терапии, согласно чувствительности к антибиотикам. ОТВЕТ к задаче №2 Диагноз: воспалительная опухоль левых придатков матки. Пель- виоперитонит? План обследования: OAK, ОАМ, биохимические исследования, УЗИ органов малого таза, мазок из «V», «С», «Ur» на флору, посев выделений из «С» на флору и чувствительность к антибиотикам. Пункция заднего свода влагалища под в/в наркозом. Лечение: при наличии осумкованного гнойного образования при- датков матки базовым компонентом, определяющим исход заболе- вания, является хирургическое лечение в объёме: ревизия органов брюшной полости, санация очагов инфекции. Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения + фторхинолоны), препараты группы имидазола, дезинтоксикационная, инфузионная терапия 26 ОТВЕТ к задаче №3 Диагноз: трихомонадный кольпит. План обследования: мазок из «V», «С», «Ur» на флору Лечение: - метронидазол, трихопол, флагил 1. по 0,5 г 3 раза в день в течение 10 дней 2. по 1,0 г 3 раза в день в течение 5 дней; - тинидазол, фасижин 2 г однократно в течение 2 дней; - орнидазол (тиберал) 0,5г 2 раза в день в течение 5 дней Местное лечение: назначают спринцевания 4% водным раство- ром метиленового синего или бриллиантового зелёного, раствором марганцовокислого (1:10 ООО) Контроль излеченности: первое контрольное исследование назна- чают через 7–8 дней после окончания лечения; второе контрольное исследование проводят сразу после очередной менструации; третье контрольное исследование через 2 месяца после лечения. Обязательно лечение партнера. |