Гинекология. ростовский государственный медицинский университет минздравсоцразвития россии
 Скачать 164.6 Kb.
|
|
Ответ к задаче №35 Предполагаемый диагноз: острый метроэндометрит. Тактика врача. В острой стадии метроэндометрита назначают системные антибиотики. Выбор препарата определяется спектром предполагаемых возбудителей и их чувствительностью к анти- микробным препаром. Учитывая полимикробную этимологию заболевания, чаще при- меняют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II–III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищённые амино- пенициллины (амоксициллин/клавулоновая кислота и др.) и кар- бапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Ответ к задаче № 36 Предварительный диагноз: неразвивающаяся беременность 10 не- дель (гестационный срок 18 недель). Для подтверждения диагноза необходимо проведения УЗИ ор- ганов малого таза. В случае подтверждения диагноза необходима госпитализация в гинекологический стационар, полное клинико- лабораторное обследование, инструментальное обследование по- лости матки, удаление изменённых частей плодного яйца в условиях развёрнутой операционной. Для профилактики ДВС синдрома не- обходимо интраоперационное введение гордокса, для профилактики инфекционно-токсического шока интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия. 39 Ответ к задаче № 37 Предварительный диагноз: множественная миома матки больших размеров со вторичными изменениями в узлах. Тактика: необходимо полное клинико-лабораторное обследование, проведения антибактериальной, противовоспалительной терапии, с последующими рекомендациями об оперативном лечении в плановом порядке в объёме экстирпации матки. Ответ к задаче № 38 У женщин периода пре- и постменопаузы при наличии гиперпла- зии эндометрия с атипией предпочтительным остаётся радикальное хирургическое вмешательство (экстирпация матки). Вопрос об удале- нии яичников каждый раз решают индивидуально, это определяется состоянием яичников, а также отношением женщины к их удалению, выраженностью экстрагенитальной патологии. С появлением высокоэффективных синтетических гормональных препаратов стало возможным лечить консервативно не только атипи- ческую гиперплазию эндометрия, но также и начальные формы рака эндометрия. При гормонотерапии используют в основном три группы препаратов: гестагены (гидроксипрогестерона капронат, медрокси- прогестерон), антигонадотропины (даназол, гестринон), агонисты Гн-РГ (гозерелин, трипторелин, бусерелин). Учитывая сложные патогенетические механизмы гиперплазии эндометрия, помимо гормональной терапии, в комплекс лечения больных по показаниям следует включать диету с пониженным со- держанием жиров, углеводов и жидкости; препараты, способствую- щие коррекции обменно-эндокринных нарушений и нормализующие водно-электролитный обмен; средства, улучшающие состояние ЦНС, седативные препараты. Ответ к задаче №39 Предварительный диагноз: кистома яичника гигантских разиеров? Рак яичника? Тактика : неоходимо полное клинико-лабораторное обследование с обязательным исследованием крови на онкомарккёры, консультацией 40 онкогинеколога, с последующим оперативным лечением. Ответ к задаче №40 Предварительный диагноз: прогрессирующая трубная беремен- ность? План обследования: необходимо проведение трансвагинального УЗИ и определение уровня ХГЧ в сыворотке крови. Для внематочной беременности характерно содержание ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока; в области придатков пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции. Достоверные диагностические признаки: УЗИ (определение плод- ного яйца в трубе) и лапароскопия. В современных условиях основное лечение прогрессирующей трубной беременности – органосохраняющая операция эндоскопи- ческим доступом или консервативная терапия (метатрексат). Ответ к задаче №41 Определяющим фактором при выборе метода контрацепции долж- на быть степень гормонального воздействия на организм. Исходя из этого, наиболее приемлемым способом контрацепции для пациентки является гормонсодержащее влагалищное контрацептивное кольцо НоваРинг, при котором используют влагалищный путь введения гор- монов. В сутки из кольца освобождается 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, который представляет собой активный ме- таболит дезогестрела, что обеспечивает высокую контрацептивную эффективность. Влагалищный путь введения позволяет достичь существенных преимуществ: во-первых, достигается стабильный гормональный фон; во-вторых, отсутствует первичное прохождение через печень и ЖКТ. Это позволяет достичь необходимой эффектив- ности и отличной переносимости на меньших, чем в таблетках, еже- дневных дозах гормонов. Основной механизм действия НоваРинга – подавлением овуляции. Кроме того, НоваРинг вызывает повышение вязкости цервикальной слизи. Показаны также микродозированные 41 КОК-мерсилон, новинет, логест, линдинет. Ответ к задаче №42 Учитывая наличие у пациентки тромбофлебита нижних конечно- стей, наличие в анамнезе 1 родов, а так же наличие одного полового партнёра, можно порекомендовать ВМС. Ответ к задаче №43 В этом случае можно порекомендовать различные способы контра- цепции: хирургическую стерилизацию, использование ВМС, а также КОК. Что касается КОК, они должны быть низкодозированными. Ответ к задаче №44 Предварительный диагноз: травма мочеточника Тактика: необходима консультация уролога, в случае подтверж- дения диагноза релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, послеоперационной раны, восстановление пассажа мочи. Ответ к задаче №45 Предварительный диагноз: заращение девственной плевы. Тактика: клинико-лабораторное обследование, с обязательным ультразвуковым исследованием, с последующим оперативным ле- чением для лечения гематокольпоса и гематометры. Ответ к задаче №46 Предполагаемый диагноз: прогрессирующая правосторонняя трубная беременность. Внематочная беременность вызывает в организме женщины те же изменения, что и маточная: цианоз шейки матки, увеличение тела матки, задержку месячных. Однако есть признаки, характерные больше для внематочной 42 беременности, чем для маточной: содержание ХГТ несколько ниже, чем при маточной беременности этого срока; увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности; в области придатков матки пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции. Достоверные диагностические признаки: УЗИ (определение плод- ного яйца в трубе) и лапароскопия. В современных условиях основное лечение прогрессирующей трубной беременности – органосохраняющая операция эндоскопи- ческим доступом, консервативная терапия метатрексатом. Ответ к задаче №47 Диагноз: внематочная беременность, прервавшаяся по типу раз- рыва трубы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок II степени. Тактика: экстренное оперативное лечение в объёме лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, остановки кровотечения, удале- ния трубы на стороне поражения; противошоковые мероприятия. Ответ к задаче №48 Определяющим фактором при выборе метода контрацепции долж- на быть степень гормонального воздействия на организм. Исходя из этого, наиболее приемлемым способом контрацепции для пациентки являются микродозированные КОК, гормонсодержащее влагалищное контрацептивное кольцо НоваРинг. Ответ к задаче №49 Этой пациентке лучше порекомендовать мирену, представляющую собой гормональное внутриматочное средство, содержащее лево- норгестрел. Срок использования мирены составляет 5 лет. Механизм действия основан на сочетании механизмов действия ВМК и левонор- гестрела, за счёт которых: подавляется функциональная активность эндометрия; происходит изменение физико-химических свойств цер- 43 викальной слизи; уменьшается подвижность сперматозоидов. Мирену рекомендуют женщинам различных возрастных групп, имеющих одного полового партнёра и нуждающихся в длительной и надёжной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. Учитывая данные анамнеза, массу тела пациентки, ей необходи- мо предложить обследование, для исключение скрытого латентного сахарного диабета, а также различных гипоталамо-диэнцефальных синдромов. Ответ к задаче №50 Предварительный диагноз: миома матки больших размеров со вторичными изменениями в узлах. Тактика: необходимо полное клинико-лабораторное обследование, антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия, с последующим оперативным лечением в объёме экстирпации матки. 44 Клинические задачи по гинекологии для студентов v курса лечебно-профилактического факультета Авторы: Зав. кафедрой д.м.н., проф. А.Н. Рымашевский; доценты, к.м.н.: А.П. Павлова, Э.А. Ковалева, Ю.А. Петров; ассистенты, к.м.н.: А.А. Борщева, В.В. Маркина, М.Л. Бабаева, Э.М. Волдохина, А.Е. Волков, И.А. Логинов, Г.М. Перцева, Н.И. Пицура, Л.А. Терехина, Н.А. Красникова. Отпечатано в типографии ООО «Омега-Принт». г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3. Подписано в печать 27.07.2012 г. Формат издания 60*84/16. Печать офсетная. Гарнитура HeliosC. Тираж 500. Заказ № 1415. |