Гинекология. ростовский государственный медицинский университет минздравсоцразвития россии
 Скачать 164.6 Kb.
|
|
ОТВЕТ к задаче №4 Диагноз: кровотечение в менопаузе. Дифференциальная диагностика проводится с доброкачествен- ными и злокачественными опухолями матки. Тактика ведения: при кровотечении в менопаузе на 1 этапе ле- чения необходимо осуществить гемостаз, предварительно провести минимальное обследование больной: OAK, ОАМ, биохимические исследования, УЗИ органов малого таза, мазок из «V», «С», «Ur» на флору. Гемостаз осуществляют путём проведения раздельного лечебно- диагностического выскабливания полости матки, затем симптомати- ческая терапия до получения результатов гистологического анализа. II этап лечения будет проводится после получения результатов гисто- логического исследования, которое определит тактику врача. 27 ОТВЕТ к задаче №5 Диагноз: ДМК ювенильного периода. Генитальный инфантилизм. Анемия III–IV степени. План: OAK, ОАМ, биохимические исследования, УЗИ органов малого таза, мазок из «V», «Ur» на флору. Лечение ювенильных маточных кровотечений проводят в не- сколько этапов. I этап – остановка кровотечения, что в данном случае (анемия III- IV степени, Нb 65г/л) достигается с помощью раздельного лечебно- диагностического выскабливания полости матки и «С» канала. Во избежание разрыва девственной плевы следует произвести её об- калывание 0,25% раствором новокаина с 64ЕД лидазы. II этап – активная антианемическая терапия: препараты железа пероральные (сорбифер дурулес, ферроплекс), внутримышечные (феррум-лек); витамины (В 12 по 200мкг в день с фолиевой кислотой, В6 в таблетках по 0,005г в день или в/м по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; в/м 1мл 5% раствора витамина С 1 раз в день, витамин Р по 0,02 г 3 раза в день. III этап – предупреждение рецидива ювенильного кровотечения, выявление и устранение причин, регуляция менструального цикла. ОТВЕТ к задаче №6 Диагноз: предменструальный синдром. Обследование: определение концентрации пролактина, Е2, про- гестерона, ФСГ, ЛГ, альдостерона. Краниограмма или МРТ черепа, ЭЭГ, РЭГ сосудов головного моз- га, состояние глазного дна и периферических полей зрения. Консультация терапевта, невропатолога и психиатра. Тактика лечения: Общесоматическое воздействие: 1. Режим труда и отдыха. 2. Диета с ограничением кофе, чая, поваренной соли, жидкости, особенно во второй половине цикла. 3. Психологическое воздействие – психотерапия и ауотогенная 28 тренировка. 4. Электросон или электроаналгезия. Гормональная терапия: Гестагены: дюфастон с 11-го по 25-й день цикла по 10 мг 2 раза в день либо утрожестан по 2-3 капсулы в день. ОТВЕТ к задаче №7 Диагноз: множественная миома матки, осложнённая болевым синдро- мом. Рубцовая деформация шейки матки. Эктропион шейки матки. План ведения: 1. OAK, ОАМ, биохимические исследования, УЗИ органов мало- го таза, мазок из «V», «С», «Ur» на флору, флюорограмма органов грудной клетки, ЭКГ, консультация терапевта, кровь на RW, ВИЧ, гепатиты, группа крови и резус-фактор, кровь на онкомаркёры. 2. Оперативное лечение в плановом порядке в объёме экстирпа- ции матки. ОТВЕТ к задаче №8 Диагноз: угрожающий самоаборт 8-9 недель беременности. План ведения: OAK, OAM, биохимические исследования, УЗИ органов малого таза, мазок из «V», «С», «Ur» на флору. Сохраняющая терапия: постельный режим (физический и сексу- альный покой), спазмолитические препараты (дротаверина гидрох- лорид, ректальные свечи с папаверином гидрохлоридом, препараты магния), растительные седативные лекарственные препараты (отвар пустырника, валерианы), гемостатики (этамзилат натрия). ОТВЕТ к задаче №9 Диагноз: пузырный занос. План ведения больной: OAK, OAM, биохимические исследования, УЗИ органов малого таза, мазок из «V», «С», «Ur» на флору, рентге- нограмма лёгких для исключения метастазов хорионкарциномы. Раздельное лечебно – диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Метотрексат. 29 ОТВЕТ к задаче № 10 Предварительный диагноз: кровомазание в менопаузе. Окончательный диагноз: полипоз матки. При полипозе матки необходимо проведение антибактериального, противовоспалительного лечения, согласно исследованию выделений на флору и чувствительность к антибиотикам. Вторым этапом – проведение контрольной гистероскопии с раздель- ным лечебно-диагностическим выскабливанием через 6 месяцев. ОТВЕТ к задаче №11 Дифференциальную диагностику следует проводить с начавшимся самоабортом малого срока на фоне левостороннего хронического аднексита, гидросальпинкса, левосторонней внематочной беремен- ностью. В пользу левосторонней внематочной беременности свидетельствуют следующие признаки: величина матки не соответствует сроку задержки месячных, слева определяется туго-эластической консистенции образо- вание, размерами 4х4х5 см, болезненные девиации за шейку матки. Тактика ведения: лапароскопия, ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек, удаление плодного яйца из левой маточной трубы, при отсутствии возможности – удаление левой маточной трубы. ОТВЕТ к задаче №12 Диагноз: перекрут ножки кистомы левого яичника. Тактика ведения: лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Удаление кистомы левого яичника. ОТВЕТ к задаче №13 Диагноз: воспалительные опухоли придатков матки. Пельвиопе- ритонит. Тактика ведения: при наличии осумкованного гнойного образова- ния придатков матки базовым компонентом, определяющим исход заболевания, является хирургическое лечение. Оптимальной для 30 операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. При наличии абсцесса в малом тазу интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 10 дней, а при наличии клиники угрозы пер- форации – не более 12–24 часов. ОТВЕТ к задаче №14 Диагноз: рак шейки матки? Для верификации диагноза необходимо провести биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследованием. Для остановки кровотечения необходимо провести тугую тампона- ду влагалища марлевым тампоном, пропитанным аминокапроновой кислотой, назначить гемостатическую, симптоматическую терапию. ОТВЕТ к задаче №15 Диагноз: вульвовагинальный кандидоз. Для постановки диагноза необходимо сочетание трёх из названных симптомов: зуд, творожистые выделения, местные признаки воспа- ления, присутствие в мазках спор или мицелия. Лабораторная диагностика: микроскопия мазков вагинального отделяемого (нативные и окрашенные по Граму препараты); культу- ральный метод (определяет количество, родовую и видовую принад- лежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень колонизации другими микроорганизмами). Лечение: - Бутоконазол: 2% влагалищный крем 5 г однократно; - Клотримазол: по 100 мг (1 влагалищная таблетка) в течение 7 дней или по 200 мг (2 влагалищные таблетки) в течение 3 дней или по 500 мг (1 влагалищная таблетка) однократно или 1% крем 5 г интавагинально 7-14 дней; - Нистатин: влагалищные таблетки 100000 ЕД (1 свеча) ежедневно в течение 14 дней. Кандидозныи вульвовагинит не передаётся половым путём. Лечение половых партнёров необходимо только в случае развития кандидозного баланопостита. 31 ОТВЕТ к задаче №16 Диагноз: беременность малого срока? НМЦ? Предварительный диагноз выставлен на основании сомнительных признаков беременности: задержка месячных, нагрубание молочных желёз, тошнота по утрам; вероятных признаков беременности: цианоз слизистой влагалища, увеличение размера и консистенции матки. Для подтверждения диагноза необходимо проведение УЗИ органов малого таза, исследование крови на ХГЧ. ОТВЕТ к задаче №17 Диагноз: атрофический (сенильный кольпит). Атрофические про- цессы, развивающиеся вследствие возрастного дефицита эстрогенов, приводят к истончению слизистой влагалища, в результате чего в ней образуются трещины, которые легко инфицируются и изъязвляются. Кровянистые выделения при синильных кольпитах всегда скудные. Необходимо прежде всего исследовать флору влагалища и при необходимости устранить присоединившуюся инфекцию. При этом эффективны дезинфицирующие эмульсии и мази, например 1%, 5% или 10% эмульсия синтомицина. При отсутствии инфекции быстрый эффект наступает при ис- пользовании мази или свечей с добавлением эстрогенов, а именно эстриола. (препарат овестин). Смазывание производят ежедневно в течение 7–10 дней. Достоинством препарата является его выражен- ное избирательное действие на слизистую оболочку влагалища. ОТВЕТ к задаче №18 Диагноз: кровотечение в менопаузе. Учитывая данные анамнеза, можно предположить наличие у па- циентки рецидива полипа эндометрия. Для остановки кровотечения необходимо проведение раздельного лечебно-диагностического вы- скабливания цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии. 32 ОТВЕТ к задаче №19 Диагноз: на основании трёх клинических симптомов (неприятный запах, напоминающий тухлую рыбу, положительный аминотест, уве- личение рН влагалищного содержимого) можно поставить диагноз бактериальный вагиноз. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение в мазках из влагалища ключевых клеток. Лечение проводится в 2 этапа. 1 этап – санация влагалища: Далацин вагинальный крем, свечи тержинан. 2 этап – применение биопрепаратов для восстановление нормального микробиоценоза влагалища. ОТВЕТ к задаче №20 Предварительный диагноз: рак шейки матки? Для подтверждения диагноза необходимо проведение расширен- ной кольпоскопии, со взятием биопсии. После верификации диагноза направить пациентку к онкогинекологу. ОТВЕТ к задаче №21 Предварительный диагноз: миома матки больших размеров, осложнённая болевым синдромом и кровотечениями. Для подтверждения диагноза необходимо проведение УЗИ органов малого таза, полное обследование пациентки (OAK, ОАМ, биохимия крови, ЭКГ, флюорограмма, консультация терапевта), рекомендовать ей оперативное лечение в объёме экстирпации матки. ОТВЕТ к задаче №22 Предварительный диагноз: генитальный эндометриоз. Для подтверждения диагноза необходимо проведение УЗИ органов малого таза, раздельного лечебно-диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала, проведение биопсии мелко- кистозных образований на шейки матки. В случае подтверждения диагноза генитального эндометриоза, лечение больной необходимо согласовать совместно с пациенткой. 33 Определяющими факторами в выборе способа терапии будут репро- дуктивные планы пациентки. Если пациентка не планирует беремен- ность, то ей можно рекомендовать приём комбинированных оральных контрацептивов (марвелон, жанин). Ответ к задаче №23 Диагноз: опухоль левого яичника (муцинозная?). Муцинозная опу- холь левого яичника является истинной опухолью яичника, поэтому подлежит оперативному лечению. Для подтверждения диагноза необходимо проведения УЗИ органов малого таза. Стандарты обследования включают обязательное исследование ЖКТ у всех больных с новообразованием яичника для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишки. Больной показано проведение эзофагогастро- скопии, колоноскопии (при невозможности провести колоноскопию допустима ирригоскопия). Поскольку эта опухоль обнаружена у больной, находящейся в репродуктивном возрасте, предполагаемый объём операции нижнесрединная лапаротомия, аднексэктомия. При подозрении на малигнизацию и при сомнительных данных экс- тренного гистологического исследования, выполняют секторальную биопсию контрлатерального яичника, смывы из латеральных каналов таза и поддиафрагмального пространства. Окончательную тактику ведения определяют после получения данных планового гистологического исследования и верификации морфологического анализа в специализированном учреждении. Ответ к задаче №24 Диагноз: ДМК (дисфункциональное маточное кровотечение) ре- продуктивного возраста. Дифференциальную диагностику проводят с целью исключения других причин маточных кровотечений в репродуктивном возрасте: связанных с беременностью (самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь); 34 вследствие инфекции -цервициты, эндометриты; доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия – полипы, субмукозная миома матки, внутренний эндометриоз; предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки; системных заболеваний – тромбоцитопения, болезнь Вил- лебранда, анемия Фалькони, болезни щитовидной железы, печени. «Золотым стандартом» среди диагностических процедур считается проведение гистероскопии и раздельного лечебно-диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала. Лечение больных ДМК репродуктивного периода включает в себя несколько этапов. I этап – остановка кровотечения, путём проведения раздельного выскабливания полости матки. II этап – восстановление ритма менструаций и стимуляция овуляции. При недостаточности функции жёлтого тела используют гестагены с заместительной це- лью: утрожестан по 200–300 мг в день с 16-го по 25-й день цикла; дюфастон по 1–2 т. с 16-го по 25-й день цикла. Ответ к задаче № 25 Диагноз: синдром поликистозных яичников. Тактика ведения. Лечение пациенток с СПКЯ направлено на нор- мализацию массы тела и метаболических нарушений; восстановление овуляторных менструальных функций; восстановление генеративной функции; устранение клинических проявлений гиперандрогении – гир- сутизма, угревой сыпи. На первом этапе необходима нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений. Второй этап определяется репродуктивными планами пациентки. Если пациентка планирует беременность, то необходимо проведение стимуляции овуляции, в случае отсутствия эффекта от медикамен- тозной стимуляции, проведение операции клиновидной резекции или каутеризации яичников. Если пациентка не планирует беременность, целесообразно назна- чение КОК, предпочтительно монофазных (ярина, жанин, марвелон, диане и др.), а у пациенток с ожирением рекомендовано введение интравагинальной гормональной рилизинговой системы НоваРинг. При плохой переносимости КОК можно рекомендовать гестагены во второй фазе цикла. 35 Ответ к задаче № 26 Диагноз: послеродовый метаболический синдром. Вторичный СКПЯ. Пациентка нуждается в обследовании у эндокринолога для исключения сахарного диабета. Необходима консультация врача- диетолога, для составления редукционной диеты по коррекции веса, затем стимуляция овуляции, в случае отсутствия эффекта – опера- тивное лечение склерополикистозных яичников. Ответ к задаче № 27 Диагноз: воспалительные опухоли придатков матки, метрит. Пель- виоперитонит? План обследования: OAK, ОАМ, биохимические исследования, УЗИ органов малого таза, мазок из «V», «С», «Ur» на флору, посев выделений из «С» на флору и чувствительность к антибиотикам. Пункция заднего свода влагалища под в/в наркозом. Лечение: при наличии осумкованного гнойного образования при- датков матки базовым компонентом, определяющим исход заболе- вания, является хирургическое лечение в объёме: ревизия органов брюшной полости, санация очагов инфекции. Антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения + фторхинолоны), препараты группы имидазола, дезинтоксикационная, инфузионная терапия Ответ к задаче № 28 Предварительный диагноз: прогрессирующая правосторонняя трубная беременность. Необходимо проведение исследования крови на ХГЧ, диагности- ческой лапароскопии. В случае подтверждения диагноза «прогрес- сирующая трубная беременность», необходимо провести удаление плодного яйца с сохранением маточной трубы. Ответ к задаче №29 Предварительный диагноз: апоплексия правого яичника, болевая форма. Для подтверждения диагноза необходимо провести УЗИ органов малого таза, анализ крови на ХГЧ, тест на беременность. 36 Лечение. Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостати- ческого действия, спазмолитики, витамины: этамзилат натрия 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамины Bl, В6, В12 внутримышечно 1 мл 1 раз через день. Ответ к задаче №30 Предполагаемый диагноз: опущение матки 3 степени. Тактика ведения: оперативное лечение в объёме чрезвлагалищной экстирпации матки. Ответ к задаче №31 Предполагаемый диагноз : гематометра. Подострый метроэндо- метрит после медаборта. План обследования: общее клинико-лабораторное обследование с обязательным ультразвуковым исследованием органов малого таза. Тактика ведения: бужирование цервикального канала под интрао- перационным введением антибиотиков широкого спектра действия, в дальнейшем проведение антибактериальной, противовоспалитель- ной, сокращающей матку терапией, спазмолитики. Ответ к задаче №32 Диагноз: перфорация матки. Тактика врача: с целью диагностики и лечения показана лапаро- скопия, во время которой хирург проводит ревизию органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов. Объём оперативного вмешательства: сшивание краёв раны и про- мывание брюшной полости. Произведение инструментального обследования полости матки и удаление плодного яйца под лапароскопическим контролем. 37 При повреждении органов брюшной полости показана консультация хирурга и/или уролога в зависимости от локализации повреждения. Ответ к задаче №33 Предполагаемый диагноз: угрожающий самоаборт при беременно- сти 11–12 недель? Неразвивающаяся беременность с гестационным сроком 11–12 недель? Для уточнения диагноза необходимо проведение клинико- лабораторного обследования с обязательным ультразвуковым ис- следованием области малого таза, крови на ХГЧ. В случае подтверждения диагноза угрожающий самоаборт, такти- ка лечения будет определяться желанием пациентки. В случае, если беременность является желанной, возможно проведение сохраняю- щей беременность терапии. Ответ к задаче №34 Предварительный диагноз: начавшийся самоаборт сроком 5–6 недель беременности. Вероятные признаки беременности: цианоз влагалищной части шейки матки, задержка месячных на 2 месяца, увеличение размеров матки, как при 6 неделях беременности. Для подтверждения диагноза необходимо проведение УЗИ органов малого таза. Неотложная помощь: инструментальное обследование полости матки для удаления плодного яйца, превентивная противовоспали- тельная и антибактериальная терапия. Операцию следует проводить под наркозом. Ход операции: зондирование полости матки с целью уточнения на- правления введения инструмента, дилатация цервикального канала, как правило, не требуется; кюреткой отслаивают плодное яйцо от стенок матки, затем удаляют абортцангом. Медикаментозное лечение в сочетании с хирургическим включает в себя: - маточные сокращающие средства (окситоцин по 5 ЕД внутри- мышечно 2 раза в сутки; |