Гемоліз. гемоліз. Розділ Структура і організація роботи акушерської служби
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Дихальна система • відзначається: поява задишки (65% жінок), набряки слизової носа, носові кровотечі, збільшення окружності грудної клітки, купол діафрагми підіймається на 4 см, розширюється нижня апертура грудної клітки; • підвищується: потреба в кисні, тиск кисню, дихальний об’єм (30-40%), ємкість вдиху (5%), життєва ємкість легень, хвилинний об’єм (на 40%), тиск кисню; • знижується – функціональний залишковий об’єм і об’єм видиху приблизно на 20%, загальна ємкість легень (на 5%), вміст вуглекислого газу (помірний дихальний алкалоз) Шлунково-кишковий тракт • апетит збільшується, іноді з незвичними смаковими пристрастями; • відзначається: ранкова нудота (майже у 70% вагітних), частота якої максимально припадає на 8-10 тижні вагітності і припиняється між 14 і 16 тижнями (пояснюється підвищенням прогестерону, ХГЛ, розслабленням гладких м’язів шлунку); • підвищується частота гінгівітів, можуть виникати рясно васкулярізовані пухлини, які регресують після родів; • знижується вірогідність виникнення виразкової хвороби шлунку (пов’язують із підсиленням секреції муцину слизовою оболонкою шлунку та зниженням секреції соляної кислоти); • збільшується ризик гастроезофагального рефлюксу, що обумовлено гіпотонією стравоходу, зниженням тонусу шлунково-стравохідного сфінктера та анатомічним зміщенням шлунку; • зростає частота (до 30%) закрепів (обумовлено зниженням перистальтики кишківника та розширенням гемороїдальних вен за рахунок підвищення центрального венозного тиску й дії прогестерону); • підвищується ризик утворення жовчного каміння за рахунок розширення і погіршення евакуації жовчі з жовчного міхура та підвищення вмісту холестерину в крові; • печінка: підсилюється кровообіг, розміри печінки не збільшуються, підвищується вміст лужної фосфатази (за рахунок додаткового утворення у плаценті), збільшується активність аспартатамінотрансферази (АСТ), знижується продукція альбумінів і підвищується концентрація глобулінів, відбувається підвищення синтетичної функції печінки (ліпідемія з високим рівнем холестерину та його ефірів), знижується антитоксична функція печінки; • збільшується частота геморою – результат закрепів, підвищеного венозного тиску і розслаблюючої дії прогестерону на судинну стінку. Обмін речовин • основний обмін збільшується на 20%; • збільшується потреба у кілокалоріях у середньому до 2000 – 3200 ккал у день (150 ккал/день у I триместрі і 350 ккал/день у II та III триместрах вагітності); • підсилюються пластичні процеси (перевага процесів анаболізму над процесами катаболізму); • посилюється синтез РНК , що призводить до підвищення синтезу білків у рибосомах; • жировий обмін – підвищується асиміляція жирів, знижується процес їх окислення, що призводить до накопичення в крові кетонових тіл, γ-аміномасляної та ацетоуксусної кислот, збільшується відкладання жиру у різних органах та тканинах (наднирники, плацента, шкіра, молочні залози та ін.); • вуглеводний обмін – лабільний вміст цукру в крові (деяке перевищення норми) і періодичне появлення цукру у сечі; • обмін вітамінів і мікроелементів збільшується за рахунок значної активізації процесів клітинного метаболізму в організмі матері і плода. Нирки • анатомічні зміни: збільшення розміру нирок (у середньому на 1-1,5 см), розширення чашково-мискової системи (на 15 мм у правій та на 5 мм у лівій нирці), збільшення діаметру сечівників на 2 см (частіше правого сечівника за рахунок повороту та зміщення матки вправо і притиснення сечівника до термінальної лінії тазу), обумовлюють підвищений ризик захворювання пієлонефритом. Дилятація сечових шляхів починається у I і досягає максимуму у II та III триместрах вагітності (пояснюється дією плацентарного прогестерону та меншою мірою стисненням сечових шляхів маткою); • функціональні зміни: змінюється фільтраційна здатність нирок – до 16 тижня вагітності нирковий кровоплин зростає на 75%, клубочкова фільтрація підвищується вже з 10 доби вагітності до 50% (пов’язано з артеріоділатацією і вторинною затримкою Na та води в організмі). У II та III триместрах вагітності клубочкова фільтрація зменшується, а канальцева реабсорбція залишається незмінною, що спричиняє до збільшення загальної кількості рідини в організмі вагітної (до 7 літрів). Кліренс креатиніну збільшується на 40%, збільшується екскреція глюкози, фільтрація білків не змінюється. Іноді може бути фізіологічна (ортостатична) альбумінурія (сліди білка) та глюкозурія, що пов’язано з підвищенням проникності капілярів. Геніталії • розміри матки збільшуються, об’єм зростає в 1000 разів, вага матки збільшується з 50–60 г у невагітному стані до 1000 г у кінці вагітності (збільшення за рахунок переважно гіпертрофії клітин міометрію); • форма матки подовжена, куляста на 8 тижні і знов подовжена на 16 тижні вагітності; • позиція матки - матка виходить з порожнини тазу, повертається і нахиляється вправо; • консистенція матки прогресивно пом’якшується, що зумовлено підвищеною васкулярізацією та наявністю амніотичної рідини; • шийка матки розм'якчується і стає цианотичною; • межа між ендо- і екзоцервіксом – межа перехідного епітелію зміщується назовні і формується ектопія циліндричного епітелію, яку не можна розглядати як “ерозію”; • скорочення матки з першого триместру нерегулярні і безболісні (перейми БрекстонГіксона), але в пізніх термінах це спричиняє дискомфорт і може бути причиною хибного пологового болю; • ємкість матки зростає з 4-8 мл у невагітному стані до 5000 мл у кінці вагітності; • міометрій відбувається гіпертрофія (ефект естрогенів), гіперплазія (ефект прогестерону), окремі м’язові волокна подовжуються у 15 разів; • кровоносні судини матки розширюються, подовжуються, особливо венозні, утворюються нові судини, за рахунок чого матковий кровоплин зростає більш ніж у 10 разів (до вагітності він становить 2 - 3% хвилинного об’єму серця (ХОС), а в пізні терміни вагітності 20-30% ХОС – 500-700 мл/хв). Утворюється маткове коло кровообігу – “друге серце”, яке тісно пов’язане з плацентарним і плодовим кровоплином; (Мал. 11) • нервові елементи матки – збільшується кількість чутливих, баро-, осмо-, хемо- та інших рецепторів; Мал. 11. Судинна система матки під час вагітності • біохімічні зміни – значне зростання кількості актоміозину, креатинфосфату і глікогену, зростає активність ферментних систем (АТФаза актоміозину та ін.), накопичуються високоенергетичні сполуки (глікоген, макроергічні фосфати), м’язові білки та електроліти (іони кальцію, натрію, калію, магнію, хлору та ін.); • маткові труби – потовщуються, кровообіг в них значно посилюється; • яєчники – дещо збільшуються, але циклічні процеси в них припиняються. Жовте тіло після 16 тижня вагітності зазнає інволюції; • зв’язки матки – значно потовщуються і подовжуються, особливо круглі і крижовоматкові; • ціаноз вульви – результат підвищеного кровопостачання, утруднення відтоку крові по венах, які стискаються збільшеною маткою, і зниження тонусу судин; • гіперпігментація шкіри вульви і промежини – пояснюється підвищенням концентрації естрогенів та меланостимулючого гормону; • збільшення кількості піхвових виділень і зниження їх рН (4,5-5,0) результат гіперплазії піхвового епітелію, збільшення кровообігу і транссудації; Маса тіла • середня прибавка 10 – 12 кг і залежить від конституції; • зростання маси відбувається в основному в другому та третьому триместрах (350 – 400 г/тиждень); • з набраної маси трохи більше половини іде в тканини матері (кров, матка, жир, груди), а решта на плід (3000-3500 г), плаценту (650 г), навколоплідні води (800 г) та матку (900 г). Шкіра • судинні зірочки – на обличчі, руках, верхній половині тулуба; • долонна еритема – зумовлена збільшенням на 20% загального обміну речовин і на 16% кількості капілярів, які раніше не функціонували; • смуги розтягнення (striae gravidarum) – на нижніх ділянках живота, молочних залозах і стегнах, які мають спочатку рожевий або багровий колір (пов’язано з розтягненням сполучно-тканинних і еластичних волокон шкіри); (Мал. 12) • гіперпігментація – у ділянці пупка, ореоли молочних залоз, білої лінії живота, шкіра вульви і промежини, може з’являтися “маска вагітності”, чи хлоазма (мелазма); • пупок – згладжується у другій половині і випинається наприкінці вагітності; • невуси – збільшуються у розмірах і стають більш пігментованими (різке збільшення потребує консультації спеціаліста); • потові і сальні залози – гіперпродукція іноді призводить до появи акне; • волосся – іноді на шкірі обличчя, живота і стегон відзначається ріст волосся, що зумовлено підвищеною продукцією андрогенів наднирниками і частково плацентою. Має місце значне випадіння у перші 2 – 4 місяці і поновлення нормального росту волосся через 6 – 12 місяців після пологів. Молочні залози • відчуття поколювання і розпирання – пов’язано із значним збільшенням кровопостачання молочних залоз; • розвиток вивідних протоків (вплив естрогенів) і альвеол (вплив прогестерона); • активація гладких м’язів сосків і збільшення монтгомерових фолікулів і маленьких горбиків біля ореоли; • збільшення маси – з 150-250 г (до вагітності) до 400-500 г (наприкінці її); • продукується молозиво – частіше у жінок, які народжували (сумісна дія естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену, кортизолу й інсуліну). Кістково-м’язова система • збільшення компенсаторного люмбального лордоза, що проявляється болями у нижніх відділах попереку; • розвиток відносної слабкості зв’язок – дія релаксину і прогестерону. Лонне зчленування стає рухливим і розходиться на 0,5-0,6 см приблизно у 28-30 тижнів, що призводить до нестійкої ходи, (сімфізопатія); • збільшення нижньої апертури грудної клітини; • обмін кальцію – концентрація іонізованої форми кальцію в сироватці крови не змінюється за рахунок збільшення продукції паратиреоідного гормона, знижується загальна кількість кальцію за рахунок його мобілізації на потреби плода. За фізіологічного перебігу вагітності обмін солей у кістках збільшується (вплив кальцитоніну), але щільність кісток не втрачається; • збільшення грижових дефектів, особливо у ділянці пупка та по середній лінії – діастаз прямих м’язів (результат збільшення матки і її тиснення на передню черевну стінку зсередини). Розділ 5. Діагностика вагітності в ранні строки Профілактичний напрямок сучасного акушерства, динамічне спостереження за вагітною у жіночій консультації є головним завданням етапу поліклінічного обслуговування жіночого населення. Діагностика вагітності у ранні строки (до 12 тижнів) важлива у загальній підготовці лікаря будь-якого фаху, оскільки раннє виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстрагенітальну патологію і вирішувати питання щодо доцільності подальшого виношування вагітності. Лише такий підхід є запорукою сприятливого завершення вагітності для матері та плода. Вагітність раннього строку визначають за сукупністю анамнестичних даних, певних суб'єктивних і об'єктивних ознак, даних гінекологічного огляду, апаратних та лабораторних методів дослідження. Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи. 1. Сумнівні ознаки - це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім змін у внутрішніх статевих органах: а) суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, тютюнового диму тощо), легка стомлюваність, сонливість. б) об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, зовнішніх статевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них. 2. Імовірні ознаки - це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це такі ознаки як припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока. До імовірних ознак також відносять дані гінекологічного обстеження: огляду зовнішніх статевих органів, огляду шийки матки в дзеркалах, бімануального гінекологічного обстеження. При цьому можна спостерігати розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вагіни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміну її форми; підвищення скоротливої здатності матки (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки). Із ознак, які спостерігаються при дослідженні вагітної матки, найважливішими є такі. *Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку. (Мал. 13) *Ознака Горвіца-Гегара: при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло. (Мал. 14) *Ознака Піскачека: при вагінальному дослідженні контури дна матки і ділянки її кутів виявляються неправильними. Той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, виступає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною. (Мал. 15) Мал. 15. Ознака Піскачека – зовнішнє випинання правого кута матки, якщо термін вагітності близько 12 тижнів *Ознака Снєгірьова: при вагінальному дослідженні вагітної матки вона, внаслідок механічного подразнення, починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною. До імовірних ознак вагітності належать імунологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі чи в плазмі крові хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Цей гормон складається з альфа- та бета-субодиниць. Виділення починається з 7-8 дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має поріг чутливості. Визначення бета-ХГЛ в плазмі є більш достовірним. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні реакції на ХГЛ. Крім того, після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7-10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) - 2- 4 місяці. Нижня межа чутливості методу - 5 МЕ/л. 3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ознаки, що виявляються при інтравагінальному ультразвуковому дослідженні. Необхідно звернути увагу на те, що застосування кольорового імпульсного Доплеру заборонено до закінчення критичного періоду органогенезу. Це пов'язане з тим, що використання новітніх доплеровських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки вагітності до 10 тижнів має потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок нагрівання ембріона. Інші вірогідні ознаки виявляються з 20 тижнів вагітності і не належать до ознак вагітності раннього строку. Це такі ознаки: ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок); визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографії. В теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох методів: • Визначення бета-ХГЛ в сечі або в плазмі крові; • Трансвагінальне ультразвукове дослідження. Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота - за висотою стояння дна матки. При встановленні терміну вагітності точність залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень (наприклад: вагітність 8-9 тижнів). Більш достовірно термін вагітності визначається на підставі вимірювання параметрів ембріона і плода методом ультразвукового дослідження. Сучасні наукові докази дають підставу рекомендувати ультразвукове дослідження всім жінкам наприкінці першого триместру для більш точного визначення терміну вагітності (особливо у разі, якщо неможливо точно визначити перший день останньої менструації) та виявлення багатоплідної вагітності. Правильне визначення терміну вагітності підвищує достовірність деяких скринінгових тестів (тести на наявність синдрому Дауна), та знижує частоту індукції пологів після 41 тижня вагітності. [A] Для найбільш точного визначення гестаційого віку ультразвукове дослідження повинно проводитись в терміні 10-13 тижнів вагітності. |