Гемоліз. гемоліз. Розділ Структура і організація роботи акушерської служби
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Плановий кесарів розтин проводять за наступними показаннями: Очікувана маса плода 3700,0 і більше; Ножне передлежання плода; Розгинання голівки ІІІ ступеня за даними УЗД Пухлини шиї плода та гідроцефалія. Консервативне ведення пологів: o після складання плану ведення пологів упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину; o слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми, реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години; o у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини; o ІІ період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину (до 20 крапель за хвилину у присутності анестезіолога і неонатолога); o проведення епізіотомії за показаннями (якщо промежина погано розтягується); пудендальної анестезії (С); З метою попередження ускладнень пологи при неповному (чисто) сідничному передлежанні ведуть за методом Цов’янова І. Слід підкреслити, що ручна допомога – не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні. Розпочинають надання ручної допомоги за методом Н.А. Цов’янова І в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна мета – зберегти нормальне членорозташування плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують вздовж криж плода – захват по типу „бінокля”. В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки промежини роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс стає в прямому розмірі. В цю мить треба направити сідниці вниз, щоб полегшити самостійне народження з-під симфізу переднього плечика. Для народження заднього плечика тулуб плода знову піднімають догори. Увійшовши в малий таз в косому розрізі, голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лона роділлі (виведення голівки за Брахтом). Якщо голівка затримується, її виводять методом Морисо-Левре- Лашапель. При повному (змішаному) сідничному передлежанні сідниці і тулуб плода народжуються самостійно до нижнього кута лопаток. При ускладненнях, які можуть виникати під час народження плечового поясу і тим самим передбачити закидання ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги: а) звільнення плечового поясу – однією рукою (при І позиції – лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції – до правого стегна); – вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку; – вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку) таким чином, щоб вона зробила «вмивальний» рух; – передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини; – захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода – 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 1800; – спинка плода у час повороту повинна пройти під симфізом; – звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини б) звільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Лашапель – підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху долоні та передпліччя акушера; – розташовують вказівний та безіменний палець цієї руки на вилицеві (скулові) кістки плода, а середній палець вводять в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки; – використовують іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки; – вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода у напрямку до грудини; – роблять тракцію на себе до появи межі волосистої лінії голівки плода і утворення точки фіксації, одночасно асистент натискує долонною поверхнею руки над лоном роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання; – обережно роблять тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні. При ножному передлежанні розродження проводять шляхом кесарева розтину (А). При необхідності проводити пологи через природні пологові шляхи у разі ножного передлежання надають ручну допомогу за методом Н.А. Цов’янова ІІ. Мета ручної допомоги – перешкодити народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомогти підсиленню пологової діяльності. Накривши стерильною серветкою зовнішні статеві органи роділлі, прикладають до вульви долоню так, щоб перешкодити передчасному випадінню ніжок із піхви. Плід при цьому ніби присідає навпочіпки і опиняється в повному сідничному передлежанні. При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута передньої лопатки, а далі звільняється плечовий пояс і голівка плода класичною ручною допомогою. РОЗДІЛ 4. БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ. ПАТОЛОГІЯ НАВКОЛОПЛІДНОГО СЕРЕДОВИЩА. Багатоплідною називається вагітність двома чи більшою кількістю плодів. При наявності вагітності двома плодами кажуть про двійню, трьома - про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюк. Пологи двійнею зустрічаються один раз на 87 пологів, трійнею - один раз на 872 (6400) двоїн, четвернею - один раз на 873 (51200) троєнь і т.д. (згідно формулі Галлина). За останні 10 років у світі відзначено прогресуюче зростання багатоплідності, не в останню чергу завдяки поширенню допоміжних репродуктивних технологій і значному відсотку пологів у жінок віком понад 35 років. Причини багатопліддя вивчені недостатньо. Певне значення має спадковість. Багатоплідна вагітність частіше зустрічається у родинах, де мати або батько, або подружжя із двоїн. В теперішній час вивчено вплив на частоту багатопліддя географічних, соціально- економічних, побутових та інших факторів. Частота народження близнюків може бути пов’язана з належністю подружжя до визначеної етнічної групи. Так, у Китаї вона складає 3:1000 пологів живими дітьми, у Шотландії - 12,3:1000, в Нігерії – 57,2:1000. ці відмінності пов’язані з коливаннями частоти народження двояйцевих близнюків, так як народження однояйцевих двоїн у всьому світі тримається приблизно на однім рівні - 3,5:1000. Різні варіанти розвитку багтопліддя (класифікація) Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві - з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Співвідношення одно- до двояйцевих двоїн 1:10. Походження двояйцевих двійнят може бути в разі: o одночасного дозрівання та овуляції двох та більше фолікулів в одному яєчнику; o дозрівання двох та більше фолікулів та овуляції в обох яєчниках; o запліднення двох та більше яйцеклітин, які дозріли в одному яєчнику. Ці дані підтверджуються під час оперативних втручань, коли виявляються два та більше жовтих тіл у фазі розвитку. Причина дозрівання одночасно кількох яйцеклітин - підвищена кількість фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спадкоємно детерміновано, а також наслідком медикаментозної дії (застосування стимуляторів овуляції, відміна синтетичних естроген-гестагенних препаратів, екстракорпоральне запліднення). До факторів, що впливають на частоту народження дизиготних (двояйцевих) близнюків відносяться: вік матері, кількість пологів та час зачаття після припинення прийому оральних контрацептивів. Доведено, що при прийомі оральних контрацептивів протягом понад 6 місяців й зачаття в межах 1 місяця вірогідність настання вагітності двома плодами збільшується майже вдвічі. Однояйцеві двійні можуть бути двоамніотичні та моноамніотичні. Походження однояйцевих (монозиготних) близнюків пов'язане з поділом єдиного ембріонального зародку на дві та більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення (1/3 всіх випадків) розвивається двохоріальна вагітність (біхоріальний біамніотичний тип плацентації), якщо на 3—8 добу, тобто до появи плідного міхура, розвивається вагітність з монохоріальним біамніотичним послідом, на 9-12 добу - монохоріальна моноамніотична вагітність. Після 12-ї доби повний розподіл ембріональних зачатків неможливий і розвиваються зрощені близнюки. У більшості випадків виникнення однояйцевих близнюків розподіл зародкових листків відбувається до 8-го дня (монохоріальний двоамніотичний послід). Існують теорії "надзародження" та "надзапліднення". Надзародження - це запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто поява нової вагітності при наявності вже існуючої. Надзапліднення — запліднення двох або кількох яйцеклітин, які виділилися під час однієї овуляції, сім’яною рідиною різних батьків. Особливості перебігу вагітності і можливі ускладнення при багатоплідді. Загальні неприємні симптоми багатоплідної вагітності («малі» ускладнення багатоплідної вагітності): – печія; – біль у попереку; – геморой; – обмеженість рухливості; – набряки; – підвищене сечовиділення; – закрепи; – підвищена стомленість. Можливі ускладнення багатоплідної вагітності: – надмірна блювота вагітних, – самовільні викидні; – передчасні пологи (у 50% випадків); – підвищення артеріального тиску; – прееклампсія та гестаційна гіпертензія (зустрічаються у 5 разів частіше, ніж при одноплідній вагітності); – діабет вагітних; – анемія вагітних; – варикозна хвороба; – багатоводдя; – оперативне розродження. Ризик для плодів: – аномалії розвитку плодів; – наявність монохоріального типу плацентації (обидва плоди мають одну плаценту) та пов'язаний з цим синдром фето-фетальної трансфузії; – затримка розвитку плодів; – дистрес плодів. Ризик для новонародженого: – недоношеність. Передчасні пологи виникають у 50% вагітностей двійнею, 90% вагітностей трійнею. – підвищена перинатальна захворюваність та смертність. У порівнянні з одноплідною вагітністю, новонароджені з двійні мають у сім разів вище ризик померти протягом першого місяця життя, а новонароджені з трійні - у 20 разів. Близько 50% всіх випадків неонатальної смерті дітей від багатоплідної вагітності пов’язані з недоношеністю, в першу чергу з РДС. – інвалідність. Близько 25% дітей з масою тіла при народженні менш ніж 1000г є інвалідами. Діагностика багатоплідної вагітності Достовірне розпізнавання багатоплідної вагітності в ранні терміни можливе тільки при застосуванні ультразвукового дослідження. У другій половині вагітності звертають увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки (або більше). При аускультації - дві або більше точок визначення серцебиття плода й зони мовчання між ними. Висота стояння дна матки більше, ніж при одноплідній вагітності в ті ж терміни. При вимірюванні довжини плода тазоміром - велика довжина плода при невеличкій голівці. Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД [A]. Слід зазначити, що без проведення УЗД приблизно 40% багатоплідних вагітностей будуть визначені лише у терміні вагітності 25-26 тижнів, а близько 20% не вдасться розпізнати до терміну пологів. За допомогою УЗД можна виконати ранню діагностику і визначити характер розвитку плодів та ін.(мал.1). Оптимальним методом організації ранньої діагностики багатоплідної вагітності є проведення першого УЗД в 9-11 тижнів. В подальшому проводиться друге УЗД - в 16-20 тижнів, третє УЗД - в 32-36 тижні та за показаннями. Показане своєчасне медико-генетичне консультування Варіанти можливих положень плодів при багатоплідді: 1. Обидва плоди у поздовжньому положенні: обидва у головному; обидва у тазовому; один у головному, другий - у тазовому та навпаки. 2. Обидва плоди у поперечному положенні. 3. Один у поздовжньому, другий в поперечному положенні. Особливості ведення багатоплідної вагітності Данні рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про відсутність зниження частоти передчасних пологів у жінок з багатоплідною вагітністю, якім було призначено постільний режим в умовах стаціонару, у порівнянні з жінками, які залишались на амбулаторному нагляді. На сьогоднішній день практика рутинної госпіталізації та призначення постільного режиму для вагітних при багатоплідді не рекомендується [A]. До того ж немає достовірних доказів щодо ефективності обмеження рухливої активності з метою профілактики передчасних пологів у жінок з багатоплідною вагітністю [C]. Існують наукові докази помірної достовірності відносно використання шва на шийку матки та тривалого перорального прийому токолітичних препаратів у жінок з багатоплідною вагітністю з метою попередження передчасних пологів. Згідно сучасних наукових даних, рутинний профілактичний шов на шийку матки при багатоплідній вагітності не може бути рекомендований, крім випадків, коли виявляються ознаки істміко-цервікальної недостатності [B]. Більшість рандомізованих досліджень не підтвердили ефективність внутрішньовенного або перорального застосування токолітиків для профілактики передчасних пологів при багатоплідній вагітності. Використання токолітиків при багатоплідній вагітності може бути обґрунтовано лише наявністю показань (клінічні ознаки загрози переривання вагітності) [B]. Ускладнення монохоріального типу плацентації – Синдром фето- фетальної трансфузії: В кожній монохоріальний плаценті присутні судинні анастомози, що поєднують кров’яні русла обох плодів. У деяких випадках баланс в обміні кров’ю між плодами порушається – кров від одного плода (донора) по артеріовенозним анастомозам плаценти починає поступати в кров’яне русло іншого плода (реципієнта). Розвивається синдром фето-фетальної трансфузії, важкість якого залежить від сумарного об’єму крові, що поступає від одного плода до іншого. Плід донор страждає від гіповолемії, гіпоксії, олігурії, розвивається затримка розвитку плода. Реципієнт, навпаки, страждає від гіперволемії, яка приводить до поліурії, багатоводдя, серцевої недостатності з високим серцевим викидом. Більш ніж 90% вагітностей, ускладнених синдромом фето-фетальної трансфузії закінчується самовільним викиднем або передчасними пологами. Лікування: амніоцентез кожні 1-2 тижні з аспірацією великої кількості навколоплідних вод. Більш сучасним методом лікування є введення в порожнину матки тонкого ендоскопа та лазерна коагуляція плацентарних анастомозів (70% плодів виживають). Особливості ведення пологів при багатоплідній вагітності Дані контрольованих досліджень, на підставі яких можливо було б визначити який метод розродження, кесарський розтин чи пологи через природні пологові шляхи, має перевагу для жінок при багатоплідді, відсутні. Але необхідно пам’ятати, що ризик розвитку ускладнень пологів при багатоплідній вагітності вище, ніж при вагітності одним плодом.\ Ускладнення пологів та післяпологового періоду при багатоплідній вагітності: слабкість пологової діяльності; відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок -внутрішньоутробна загибель другого плода; передчасне вилиття навколоплідних вод; випадіння дрібних частин плода та пуповини; колізія близнюків; поперечне положення другого плода; кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді; субінволюція матки в післяпологовому періоді. При потиличному передлежанні І плода, цілому плідному міхурі, регулярній пологовій діяльності і доброму стані плодів пологи ведуть під кардіомоніторним контролем за станом плодів, за характером скоротливої діяльності матки, динамікою розкриття шийки матки (партограма), за вставленням і опусканням передлеглої частини І плода. Потрібно відмітити, що внаслідок невеликих розмірів плодів, починаючи з розкриття шийки матки на 6-7 см і більше, паралельно з цим відмічається опускання передлеглої частини в порожнину малого тазу. Це обумовлює труднощі в точному визначенні закінчення 1-го періоду пологів і початок ІІ-го періоду пологів. Знеболення пологів не відрізняється від знеболення при одноплідній вагітності: щоб попередити аортокавальну компресію, оптимальним є положення роділлі на боці. Якщо існує багатоводдя, показаний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки 4 см та повільне випускання вод. Після народження першого плода показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалася кровотеча або виник дистрес плода, необхідне негайне розродження. |