Гемоліз. гемоліз. Розділ Структура і організація роботи акушерської служби
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
За показаннями проводять абдомінальне розродження: трійня, або більша кількість плодів; моноамніотична двійня; зрощені близнюки; поперечне положення обох або одного з плодів; дистрес одного або двох плодів; аномалії пологової діяльності; випадіння пуповини або дрібних частин плода. У післяпологовому періоді необхідне спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюції матки. Редукція надлишкової кількості ембріонів: для покращення прогнозу вагітності при наявності в матці чотирьох та більше ембріонів запропонована їх редукція. Вона полягає в пункції серця плода під контролем ультразвуку й введення в його порожнину хлориду калію. Протягом наступних місяців мертві плоди та їх плаценти розсмоктуються. Технічно редукція може бути виконана з 7 тижневого терміну вагітності, але пропонують відкласти її до 11 тижнів в надії на загибель одного з плодів, а також для можливості діагностики вад розвитку, щоб визначити на якому плоді слід проводити операцію. Патологія навколоплідного середовища Навколоплідні води (НПВ)– зовнішнє середовище плода. Вони надають можливість йому рости й вільно рухатись, захищають організм плода від неблагоприємних зовнішніх впливів, приймають участь в обміні речовин плода, запобігають здавленню пуповини. Під час пологів плодовий міхур сприяє нормальному перебігу пологів. НПВ весь час знаходяться у постійному руху. В останні місяці вагітності вони поновлюються кожні 3 години. Щоденно плід заковтує майже 4 літри НПВ. Утворюються НПВ в результаті секреції епітелію амніону, надлишок вод виводиться через спеціальні пори та канальці амніону. До вод примішуються сеча плода, пушкове волосся плода, лусочки епідермісу, продукти секреції сальних залоз шкіри. До складу НПВ входять білки, жири, вуглеводи, солі, вітаміни, гормони, різні біологічно активні речовини. Їх склад відносно постійний, а кількість наприкінці вагітності становить 600-1500 мл. Якщо вони становлять більше 1500 мл кажуть про багатоводдя. Багатоводдя. Багатоводдя (гідрамніон) - акушерська патологія, що характеризується збільшеною кількістю НПВ в амніотичній порожнині і часто призводить до важких ускладнень вагітності – аж до перинатальної смертності, яка прибагатоводді становить 4,12 ‰ проти 1,97 ‰ у вагітних з нормальною кількістю НПВ. В останні роки значно зросла частота випадків багатоводдя в акушерській практиці, за даними різних авторів від 1 % до 3 %. Завдяки ретельному ультразвуковому скринінгу ця патологія діагностується у 8 % обстежених вагітних. Терміни розвитку багатоводдя: 16 – 19 тижнів – 1,5%; 20 – 23 тижня – 8,9%; 24 – 27 тижнів – 12,2%; 28 –32 тижнів – 28,4%; 33 – 35тижнів – 19,8%, 36 – 40 тижнів – 19,6%. Етіологія багатоводдя: З боку матері: перенесені вірусні та бактеріальні інфекції (60%) – синдром інфікованих навколоплідних вод; цукровий діабет (поліурія у плода, реакція амніотичної оболонки у відповідь на підвищення рівня глюкози в навколоплідних водах). З боку плаценти: хоріоангіома; артеріовенозна фістула. З боку плода: багатоплідна вагітність (синдром фето-фетальної трансфузії при монохоріальному типі плацентації). ідіопатичне багатоводдя; атрезія стравоходу; трахеостравохідна нориця; атрезія дванадцятипалої кишки; нервово-м'язова патологія (порушення ковтання); аненцефалія. Класифікація багатоводдя За часом виникнення: Гостре Хронічне За ступенем важкості: Легкий ступень (до 3 літрів) Середній ступень (3 – 5 літрів) Тяжкий (більш 5 літрів) Клініка багатоводдя При гострому багатоводді: Загальне нездужання; Швидке збільшення матки; Задуха; Біль у череві; Набряки; Напруження матки; Акроцианоз. При хронічному багатоводді: Збільшення матки поступове; Перебіг менш бурхливий ніж при гострому. Діагностика: виявляється після 22-24 тижнів вагітності; побільшений щодо терміну гестації об’єм матки; симптом флуктуації та балотування; напруженість стінок матки; нестійке положення плода. При ожирінні вагітної, неправильному положенні плода, гіпертонусі матки точність і достовірність результатів значно знижується. Більш достовірними та інформативними будуть результати отримані за допомогою ультразвукового сканування. Індекс амніотичної рідини (ІАР) - для його визначення порожнину матки умовно поділяють на чотири квадранта: прямовисно по білій лінії живота й горизонтально по лінії пупка. Далі в кожному квадранті визначається глибина (прямовисно) найбільшого карману амніотичної рідини, вільної від часток плода. Сума чотирьох значень є ІАР. Діагноз багатоводдя ставлять при збільшенні значень ІАР більш 97,5 процентиля згідно таблиці T.Moore, J.Cayle (у 20 тижнів це 230 мм, у 30 – 258 мм, у 40 – 240 мм, у 42 – 192 мм.). Об’єм обстеження пацієнток з багатоводдям Загальноклінічні методи Визначення рівня глюкози в сироватці крові, сечі, глюкозотолерантний тест; При Rh(-) – типі крові – титр антитіл й непряма проба Кумбса; Виключення інфекційного фактору (цитологічне,серологічне,имунологічне дослідження). Ускладнення під час вагітності: Загроза переривання вагітності (42,3%) Дистрес плода (52%) Неправильне положення плода (6,5%) Ускладнення в пологах: Передчасні пологи (20,2%) Аномалія (слабкість) пологової діяльності (16 – 26%) Випадіння петель пуповини (1 – 2%) Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (5 – 7%) Гіпотонічні кровотечі (4-5%) Синдром здавлення нижньої порожнистої вени. Тактика ведення при багатоводді залежить від: Ступеня тяжкості й особливостей перебігу багатоводдя Терміну гестації Стану плода Наявності ускладнень Ефективності застосованої терапії При відсутності встановленої причини багатоводдя (резус – конфлікт, цукровий діабет, аномалії розвитку плода (идіопатичне багатоводдя) – вести як пацієнтку з інфекційним багатоводдям. Лікування багатоводдя Залежить від етіологічного фактора багатоводдя Антибактеріальна терапія (з урахуванням індивідуальної чутливості збудника, що виділяється з цервікального каналу й сечі). Однак при встановленому генезі інфекційного багатоводдя, відсутності ознак інфекції у сечовидільній системі й відсутності ефекту від антибактеріальної терапії багатоводдя протягом 7 днів – рекомендується перейти на роваміцин 3 млн. ОД 3 рази на добу протягом 10 діб) Амніоцентез проводиться тільки за наявності имунологічного конфлікту між матір’ю й плодом та у разі багатоводдя, що прогресує. Особливості ведення пологів при багатоводді Амніотичну рідину випускають повільно по голці с початком пологової діяльності; Амніотичні оболонки розтинають не в центрі, а збоку, вище маткового вічка для запобігання швидкого вилиття амніотичної рідини У випадку вилиття вод при вагінальному дослідженні амніотичну рідину випускають повільно, не виймаючи руку з піхви. Родозбудження окситоцином починають не раніше 2годин після вилиття навколоплідних вод з метою запобігання передчасного відшарування плаценти Третій період пологів вести активно; У післяпологовому періоді у пацієнток з багатоводдям інфекційного ґенезу необхідно проводити профілактику гнійно-запальних захворювань, а у новонародженого ретельне обстеження з метою виключення внутрішньоутробного інфікування. Маловоддя (олігогідрамніон) Патологічний стан, для якого притаманне зниження кількості навколоплідних вод менш ніж 0,5 літри. Частота – 0,3 – 0,4% всіх пологів, але при наявності уроджених вад розвитку плода – в 10 разів частіше. Етіологія маловоддя Недорозвинення амніотичного епітелію Аномалії розвитку сечовидільної системи плода (агенезія нирок, полікістозна дегенерація нирок, усі види атрезій, задній клапан уретри, обструкції сечовідо – мискового сполучення) Первинна плацентарна недостатність Інфікування плода Патологія плода (синдром затримки розвитку, хромосомна патологія) Переношена вагітність Антенатальна загибель плода Ідіопатичне маловоддя Класифікація маловоддя (за даними УЗД) Легкого ступеня (ІАР 5 - 10 см) Середнього ступеня (ІАР 2 - 5 см) Важкого ступеня (ІАР менш 2 см) Раннє Виникає до 24 тижнів гестації, свідчить про наявність вад розвитку плода чи неповноцінності структури амніону. Пізнє Виникає після 24 тижнів гестації, найчастіше є наслідком патологічного перебігу вагітності. Діагностика маловоддя Найбільш точним методом діагностики маловоддя є ультразвукове дослідження, за результатами якого його класифікують за ступенями. Клінічні методи обстеження також можуть вказувати на зменшення навколоплідних вод (зменшений щодо терміну гестації об’єм матки; піхвове дослідження з визначенням кількості передніх навколоплідних вод). Ускладнення З боку матері: Передчасні пологи Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти З боку плода: Косолапість Кривошия Скривлення хребта Деформації кісткової системи Вади розвитку плода Синдром затримки розвитку плода Лікування маловоддя Консервативні методи: 1. Лікування дисфункції плаценти 2. Антибактеріальна терапія за показаннями Оперативні методи: Тільки при тяжкому маловодді й необхідності пролонгування вагітності - Інтраамніональне введення ультрафільтрата плазми материнської крові. |