Гемоліз. гемоліз. Розділ Структура і організація роботи акушерської служби
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Профілактичні та протиепідемічні заходи Введення інфекційного контролю в акушерських стаціонарах з метою профілактики внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ) через впровадження сучасних перинатальних технологій, епідеміологічного стеження дає можливість попередити не лише спалахи ВЛІ, а й індивідуальні випадки гострих запальних захворювань пацієнтів в акушерських стаціонарах. Профілактика ВЛІ у новонароджених та породіль включає впровадження ефективних акушерських технологій, заснованих на даних науководоказової медицини, ведення пологів і післяпологового періоду, грудного вигодовування новонароджених, принципів інфекційного контролю, використання епідемічно безпечних алгоритмів виконання медичних маніпуляцій. Нормальні пологи визначаються як чиста (нестерильна) процедура: для роділлі, а також для партнера у пологах, присутнього на пологах, дозволяється використання чистого домашнього одягу, домашньої постільноїбілизни; до профілактичних та протиепідемічних заходів належить дотримання вимог ведення пологів, післяпологового періоду та догляду за новонародженим згідно клінічних протоколів, затверджених наказами МОЗ; використання стерильного інструментарію та перев’язувального матеріалу для пологів. Профілактика гіпотермії новонароджених є найважливішою умовою профілактики інфекційних ускладнень у них. Для дотримання теплового ланцюжка необхідно забезпечення наступних вимог: в індивідуальному пологовому залі, пологових, сімейних пологових палатах, операційній повітря повинно бути чистим і теплим, без протягів. Оптимальна температура навколишнього середовища 25 о С, при передчасних пологах - 28 о С; за умови задовільного стану плоду при народженні, відразу після пологів (до перетинання пуповини) акушерка викладає дитину на живіт матері, обсушує тіло та голову новонародженого стерильною, сухою або чистою випрасуваною домашньою, попередньо підігрітоюпелюшкою; з метою колонізації новонародженого материнською мікрофлорою контакт «шкіра до шкіри» проводиться у пологовій/сімейній палаті (залі) не менше 2 годин за умови задовільного стану матері і дитини, після висушування акушерка одягає на дитину чисті шапочку і шкарпетки та вкриває дитину сухою, попередньо підігрітою чистою пелюшкою і ковдрою; вимірювання температури тіла новонародженого в акселярній ділянці продезінфікованим електронним термометром через 30 хвилин після народження; профілактику офтальмії проводять із застосуванням рекомендованих препаратів із антибіотиками з дотриманням правил асептики та антисептики. Перевага надається використанню індивідуальних туб; у разі ведення пологів в індивідуальному пологовому залі новонародженого разом з матір’ю переводять до індивідуальної післяпологової палати спільного перебування матері і дитини з дотриманням теплового ланцюжка; при переведенні дитини до іншого відділення (палати) необхідно забезпечити умови транспортування, які виключають виникнення гіпотермії; грудне вигодовування новонароджених за виключенням випадків протипоказань, встановлених діючими нормативними актами. проведення реанімації новонародженого в теплихумовах. Мінімізація методів інвазивного втручання дозволяє значно знизити ризик внутрішньолікарняного інфікування як пацієнтів, так і медперсоналу. З цією метою дотримуються таких вимог: гоління волосся на лобку вагітної, випорожнюючі клізми рутинно не застосовуються; кількість внутрішніх акушерських досліджень повинна бути оптимально обмеженою згідно з партограмою; обмеження показань для медикаментозного знеболювання, чому сприяють партнерські пологи; кесарів розтин за показаннями відповідно до діючого клінічного протоколу; слиз з ротової порожнини новонародженого відразу після народження видаляється лише за необхідності одноразовими стерильною грушею або катетером з електровідсмоктувачем; перевірка прохідності стравоходу у здорових новонароджених рутинно не проводиться; катетеризація сечового міхура породіллі проводиться лише за показаннями; обробка швів на промежині спеціальними розчинами не проводиться, достатньо дотримання жінкою правил особистої гігієни; виконання вимог клінічних протоколів проведення лікувально- діагностичних процедур. Профілактика маститів у породіль та формування нормальної мікрофлори кишечника новонародженого здійснюється шляхом активної підтримки правил грудного вигодовування. За умови перебування дитини у відділенні (палаті) інтенсивної терапії (окремо від матері) її годування здійснюють грудним материнським молоком із стерильних чашечки, ріжка, ложечки або через зонд одноразового використання. Матері дозволяється відвідувати дитину або перебувати разом з нею та здійснювати можливі види догляду за нею для психологічної підтримки одужання новонародженого. Одним з найважливіших факторів попередження виникнення ВЛІ (внутрішньолікарняної інфекції) є індивідуально спільне перебування матері і дитини (мати-дитина в окремій палаті), а також мінімальне втручання медперсоналу в процес догляду за новонародженим. Якщо жінка не може самостійно доглядати дитину, їй можуть допомагати члени родини, медичний персонал. Дотримання правил гігієни рук є обов’язковим. Абсолютними протипоказаннями для спільного перебування матері та новонародженого є відкрита форма туберкульозу та психічні захворювання матері. Медична сестра післяпологового відділення навчає матір та членів родини, які здійснюють догляд за новонародженим, елементам догляду, техніці миття рук, а також контролює їх виконання. Термін виписки з акушерського стаціонару при ускладнених пологах визначається станом здоров’я матері та дитини. Санітарно-протиепідемічні заходи У приймальному відділенні нагадують жінці та партнеру в пологах про необхідність дотримання сучасних підходів до пологів (партнерські пологи виконують не спостережну функцію, а психологічну підтримку роділлі, породіллі та новонародженого), переваги грудного вигодування. У відділенні розміщують яскраві інформаційні матеріали. У приймальному відділенні створюють умови для переодягання жінки на пологи, а також збору та зберігання одягу. Вагітна одягає чистий домашній одяг та взуття. В акушерських стаціонарах дозволяється користуватися дитячими підгузниками і жіночими гігієнічними пакетами промислового виробництва. За відсутності домашнього одягу вагітну забезпечують рушником, чистою натільною білизною, халатом, взуттям, яке піддається дезінфекції. Під час прийому вагітної акушерка працює в одноразових рукавичках. Партнер на пологи переодягається в чистий домашній одяг та змінне взуття. Можливо застосування халатів, бахіл одноразового використання. Персонал приймального відділення візуально оцінює придатність домашньої білизни та одягу для жінки, новонародженого і партнера для використання під час пологів, післяпологового перебування. Після опитування вагітної жінки або роділлі акушерка вимірює їй температуру тіла, вагу, оглядає шкіру та зів на наявність запалення, волосся на голові на наявність педикульозу. Огляд вагітної здійснюють на тапчані, застеленому клейонкою, та індивідуальною (лікарняною чи особистою) пелюшкою. Після огляду кожної жінки пелюшку замінюють, а клейонку знезаражують. Термометри та одноразові шпателі після використання занурюють у ємкості з дезрозчином. Поверхні після контакту з кожною пацієнткою обробляють дезінфекційними засобами, призначеними для обробки поверхонь. Усі пацієнтки приймають душ, використовуючи індивідуальні: мило, мочалку, рушник. При виявленні педикульозу застосовують протипедикульозні засоби, що зареєстровані в Україні. Роділь із відділення патології вагітності переводять для пологів безпосередньо до індивідуальної/сімейної пологової палати, залу, операційної. Профілактика ВЛІ у медичного персоналу Відповідальність за наявність умов та здійснення заходів щодо охорони здоров’я медичного персоналу несе головний лікар стаціонару. При прийомі на роботу медичний персонал інформується про фактори ризику при виконанні своїх професійних обов’язків, дотримання правил попередження професійних захворювань. У подальшому не менш одного разу на 6 місяців весь медичний персонал повинен проходити інструктаж з питань профілактики ВIЛ у медперсоналу та безпеки праці, 1 раз на місяць навчання за розробленою у стаціонарі програмою. В акушерському стаціонарі розробляється програма охорони здоров’я медичного персоналу, яка має визначити критерії щодо профілактики професійного зараження, методи виявлення та реєстрації випадків професійних захворювань, підходи щодо їх запобігання, критерії відсторонення від роботи або обмеження професійної діяльності. Проводиться скринінг медичного персоналу на наявність захворювань згідно діючих нормативних документів. Профілактика професійних заражень передбачає використання універсальних заходів безпеки при проведенні інвазивних процедур, імунізацію та післяконтактну профілактику. Універсальні заходи безпеки передбачають: використання індивідуальних засобів захисту (халати, шапочки, гумові рукавички, маски, окуляри, або захисні екрани, взуття, що піддається дезінфекції) під час проведення всіх медичних маніпуляцій, які пов’язані з контактом із кров’ю або іншими біологічними рідинамипацієнтів; дотримання правил безпеки при роботі, зборі, дезінфекції, предстерилізаційній очистці або видаленні з відділення гострого та ріжучого медичного інструментарію; дотримання правил і техніки миття та антисептики рук. Персонал щоденно перед початком роботи одягає робочий чистий одяг (халат або костюм, взуття, що піддається дезінфекції). Розділ 2. Пологові шляхи жінки. Плід як об’єкт пологів Пологові шляхи жінки. Пологові шляхи жінки поділяються на кісткову і м'яку частини. До кісткової частини належить малий таз, до м'якої - шийка матки, вагіна, м'язово - фасціальна система тазового дна. Таз утворюється двома тазовими кістками, крижами і куприком. Тазова кістка складається з клубової, сідничної, та лобкової кісток (Мал. 1) Жіночий таз з акушерських міркувань розділяють на 2 відділи: великий і малий таз. Межа між ними проходить по безіменній лінії (linea innominata). Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, позаду - хребтом, спереду - стінки не має. Малий таз утворюється спереду гілками лобкових кісток і симфізом, з боків - частинами кісток, що складають кульшову западину, тілами та буграми сідничних кісток, позаду - крижовою кісткою та куприком. (Мал. 2) Під час пологів малий таз, як щільний кістковий тунель обмежу й визначає розміри, форму і напрямок пологового каналу, по якому плід проходить, і до якого має пристосуватися, змінюючи конфігурацію голівка. В акушерській практиці велике значення мають розміри малого тазу, від яких залежать перебіг та завершення пологів для матері і плоду. Але більшість розмірів малого тазу не може бути виміряні безпосередньо. Великий таз для народження дитини суттєвого значення не має, але по його розмірам можливо опосередковано судити про форму та величину малого тазу.Вимірювання тазу проводять тазоміром. Розміри великого тазу Звичайно вимірюють чотири основні розміри тазу: три поперечні і один прямий. Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25 см; Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28 см. Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31 см. (Мал. 3) Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) — прямий розмір тазу. Жінку вкладають на бік; ногу, що лежить знизу, згинають у тазо-стегновому та колінному суглобах, другу витягують. Один кінець тазоміру встановлюють на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець - притискають до надкрижової ямки, яка міститься між остистими відростками п’ятого поперекового хребця і першого крижового хребців. Зовнішня кон’югата дорівнює 20 см. (Мал. 3 - б) Площини малого тазу та їх розміри Порожниною малого тазу є простір між його стінками, який зверху та знизу обмежений площинами входу та виходу тазу. Вона має вигляд циліндру, який усічений спереду назад так, що передня частина (яка звернена до лона) майже в 3 рази нижче задньої (яка звернена до крижової кістки). В порожнині малого тазу розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частин і виходу. Площини малого тазу та їх розміри: а) площина входу в малий таз обмежена позаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу. Розрізняють чотири розміри. (Мал. 4) Прямий розмір – відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верхньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істинною, або акушерською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон'югату (conjugata anatomica) - відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на 0,3 см більша від акушерської. Поперечний розмір – відстань між найвіддаленіши точками дугоподібних ліній клубових кісток (linea innominata); дорівнює 13 см. Косий розмір (лівий і правий) – відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см. б) площина широкої частини порожнини малого тазу обмежена позаду з’єднанням ІІ і ІІІ крижових хребців, з боків – серединою кульшових западин, спереду – серединою внутрішньої поверхні симфізу. У площині широкої частини малого тазу розрізняють два розміри – прямий і поперечний. (Мал. 5) Прямий розмір – від проекції з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу і дорівнює 12,5 см. Поперечний розмір – між серединами кульшових западин і дорівнює 12,5 см. в) площина вузької частини малого тазу обмежена спереду нижнім краєм симфізу, позаду – крижово-куприковим з'єднанням, з боків – остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини вузької частини малого тазу: прямий і поперечний. Прямий розмір – від крижово-куприкового з'єднання до середини нижнього краю лобкового симфізу; дорівнює 11 см. Поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорівнює 10,5 см. г) площина виходу з малого тазу обмежена спереду нижнім краєм симфізу, позаду – верхівкою куприка, з боків – внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. Розміри площини виходу з малого тазу: прямий і поперечний. (Мал. 4 б) Прямий розмір – це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; дорівнює 9,5 см (під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір збільшується до 11 см). Поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см. Розміри виходу з малого тазу можуть бути виміряні безпосередньо. Для цього вагітну кладуть на спину, ноги зігнуті у кульшових і колінних суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота. Вимірювання виконують сантиметровою стрічкою або спеціальним тазоміром. Прямий розмір вимірюється між наведеними вище орієнтирами. При вимірюванні поперечного розміру треба до одержаної відстані між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів (9,5 см) додати 1,5 см, враховуючи товщину м'яких тканин. Лінія, що проходить посередині всіх прямих розмірів площин, називається провідною віссю тазу. (Мал. 6) Лобковий кут дорівнює 90-100°, кут нахилу тазу - 55-60°. Висота симфізу вимірюється при вагінальному обстеженні і дорівнює 3,5-4 см. Найважливішим розміром для оцінки тазу є істинна кон'югата, яка не може бути виміряна безпосередньо. Тому її вираховують із доступних для вимірювання розмірів: зовнішньої кон'югати та діагональної кон'югати. Для визначення істинної кон’югати з розміру зовнішньої кон’югати треба відняти 8 см при обводі променево- зап’ястного суглобу < 14 см; 9 см - при обводі променево-зап'ястного суглобу 14-16 см; та 10 см - при обводі променево-зап'ястного суглобу > 16 см. Наприклад: 20см - 9см = 11 см |