Гемоліз. гемоліз. Розділ Структура і організація роботи акушерської служби
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Система сечовиділення. Функція нирок у здорових породіль не порушена; діурез нормальний, у перші дні після пологів може бути трохи підвищеним. Функція сечового міхура достатньо часто порушена, що пов’язано з перезбудженням симпатичної іннервації сфінктера та зниженням тонусу м’язів січового міхура з виникненням набряку та дрібних крововиливів у шийку сечового міхура, внаслідок його здавлення між голівкою плоду та стінкою тазу під час пологів. Органи травлення та обмін речовин. Система травлення після пологів функціонує нормально. Інколи спостерігається атонія кишечнику з виникненням закрепів. Обмін речовин у перші тижні після пологів зазвичай підвищений, а далі, до 3-4 тижня – нормалізується. Нервова система. Після закінчення пологів звичайно має місце прояв психоемоційного напруження різного ступеня, що нормалізується протягом 1-2 діб. Породілля в цей період потребує психологічної підтримки близьких та медичного персоналу. Ведення післяпологового періоду. Фізіологічний післяпологовий період характеризується задовільним станом породіллі, нормальною температурою та частотою пульсу, закономірною інволюцією матки, наявністю нормальної кількості та якості лохій, достатньою лактацією. Перші дві години після пологів жінка знаходиться у індивідуальному пологовому залі під наглядом акушерки, лікаря акушера-гінеколога; при цьому може бути також присутній чоловік або хтось з родичів за бажанням жінки. Цей проміжок часу є дуже важливим, протягом якого відбуваються фізіологічні процеси пристосування материнського організму до нових умов існування, тому необхідним є створення найбільш комфортних умов, які б сприяли ефективної адаптації після пологів. Цьому безперечно сприяє знаходження дитини поряд із матір’ю у контакті «шкіра-до-шкіри» та раннє прикладання новонародженого до грудей, що у свою чергу забезпечує становлення грудного годування, тепловий захист малюка, профілактику інфекцій і розвиток емоційного зв’язку між дитиною та матір’ю. В подальшому, за умови відсутності протипоказань, новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує її годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньо лікарняноїї інфекції. Під час перебування породіллі у пологовому залі лікар акушер-гінеколог повинен стежити за її пульсом, артеріальним тиском, контролювати стан матки: визначає її консистенцію, розмір, висоту стояння дна матки у відношенні до симфізу та пупку (кожні 15 хвилин протягом перших двох годин), спостерігає за крововиділенням з пологових шляхів. Слід зазначити, що оцінювання крововтрати в ранньому післяпологовому періоді є обов’язковим. Вимірювання крововтрати проводиться за допомогою будьякої мірної склянки. Середня крововтрата у послідовий та ранній післяпологовий періоди дорівнює 250-300 мл чи 0,5% від маси тіла жінки, але не більше 500 мл. У ранньому післяпологовому періоді виконують огляд зовнішніх статевих органів, лонного зчленування, промежини. Огляд шийки матки та вагіни проводиться за допомогою дзеркал за показаннями. Якщо проводилася епізіотомія або мала місце травма пологових шляхів, обов’язковим є відновлення цілісності пологових шляхів із застосуванням місцевого знеболювання. Через дві години після пологів породіллю з малюком переводять до післяпологового відділення, де проводиться подальший нагляд за нею. Необхідним є вимірювання температури тіла 2 рази на добу, вранці та вечорі, огляд шкіри та слизових оболонок, визначення характеру та частоти пульсу вимірювання артеріального тиску. Особливу увагу звертають на молочні залози – визначають їх форму, стан сосків, наявність тріщин та можливе набухання залози. При лактостазі проводять зціджування. Орієнтують жінку на ретельний щоденний огляд молочний залоз, виявлення затверділостей; проводять бесіду щодо профілактики маститів. Новонародженого годують залежно від його вимог. Щоденно необхідно проводити пальпацію живота породіллі з визначенням висоти стояння дна матки, її консистенції. Висота стояння дна матки вимірюється в см по відношенню до лонного зчленування. В першу добу після пологів дно матки розташоване вище лобкового зчленування на 13-16 см, в другу добу – 10-12 см, 3 доба – 7-9 см. Швидкість репаративних процесів в порожнині матки визначається також за післяпологовими виділеннями – лохіями. Лохії мікроскопічно складаються з еритроцитів, уривків децидуальної оболонки, епітеліальних клітин, бактерій; мають нейтральну або лужну реакцію. В перші дні присутність крові надає їх червоному кольору (lochia rubra), на 3-4 день після пологів – стають світлішими (lochia serosa), а на 8-10 день, завдяки переважній присутності лейкоцитів, лохії стають жовтувато-білими (lochia alba). При відсутності відхилення від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому під нагляд лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації та дільничного педіатра. Виписка породіллі зі стаціонару проводиться за наступних умов: Задовільнений стан матері: відсутність скарг стабільні показники гемодинаміки відсутність кровотечі відсутність ознак інфекціі Мати навчена догляду та нагляду за дитиною; Мати проконсультована з питань вигодування новонародженого, післяпологової контрацепції, профілактики синдрому раптової дитячої смерті; Мати знає основні загрозливі симптоми післяпологового періоду, у разі появи яких слід негайно звернутися до лікарні; Загрозливі симптоми в післяпологовому періоді: Загрозливі симптоми у жінок: вагінальна кровотеча(використання 2-3 прокладок за 30 хв.); підвищення температури тіла; затруднення дихання; біль у животі; біль у молочних залозах та тріщини сосків; біль у промежині; нетримання сечі, біль / утруднення при сечовиділенні; гнійні / з неприємним запахом виділення з піхви; Загрозливі стани дитини: дитина погано смокче груди; дитина млява або збудлива; у дитини виникли судоми; у дитини порушення дихання; у дитини гіпертермія, або гіпотермія; визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки; у дитини блювота або діарея Через 3-4 тижні після пологів жінка повинна пройти стандартне обстеження в жіночій консультації, де всебічно оцінюється стан її здоров’я, обговорюються питання подальшого перебігу післяпологового періоду та даються рекомендації щодо планування сім’ї. -----------------РОЗДІЛ 6. ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА При тазових передлежаннях плід розташований у поздовжньому положенні, передлежачою частиною плода є тазовий кінець, голівка перебуває в ділянці дна матки. Частота тазового передлежання 3-3,5% від загальної кількості пологів. Причинами виникнення тазового передлежання можуть бути: багатоводдя, багатопліддя, пухлини матки, знижений м’язовий тонус матки, вади розвитку матки, недоношеність плода, передлежання плаценти, вузький таз. Класифікація. (мал.2) 1. Сідничне передлежання (згинальне): неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода); повне або змішане сідничне (передлежать сіднички плода разом із стопами); 2. Ножне передлежання (розгинальне): неповне (передлежить одна ніжка плода); повне (передлежать обидві ніжки плода); колінне передлежання.  Діагностика. Розпізнавання тазових передлежань базується головним чином на вмінні пальпаторно відрізнити голівку плода від сідниць. При зовнішньому акушерському дослідженні необхідно використовувати прийоми Леопольда: – в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку; – над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу частину плода м’якої консистенції, що не балотує; – під час аускультації серцебиття плода вислуховується залежно від позиції справа або зліва вище пупка. Діагностика тазового передлежання звичайно викликає труднощі при вираженому напруженні м’язів передньої черевної стінки та підвищеному тонусі матки, при ожирінні, двійні, аненцефалії. При піхвовому дослідженні під час вагітності через переднє склепіння пальпується об’ємна, м’якуватої консистенції передлегла частина плода, що відрізняється від голівки, яка більш щільна та кругла. При внутрішньому акушерському дослідженні в пологах (при відкритті шийки матки) можлива пальпація різних частин в залежності від передлежання: сідничне неповне (чисте) – пальпують об’ємну, м’яку частину плода, визначають сідничні бугри, крижі, анальний отвір, статеві органи; сідничне повне (змішане) – пальпують об’ємну, м’яку частину плода, знаходять стопу або дві стопи, що лежать поряд із сідницями; ножне – пальпують ніжку, ознакою якої є п’яткова кістка, пальці - рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону, є обмежено рухомим, не приводиться до підошви. Ультразвукове дослідження (УЗД) – найбільш інформативний метод діагностики. Такий метод дослідження дозволяє визначити не тільки тазове передлежання, але й масу плода, положення голівки (зігнута, розігнута). За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють чотири варіанти положення голівки, що має суттєве значення для визначення методу ведення пологів у разі тазового передлежання: – голівка зігнута, кут більший 110о ; – голівка слабо розігнута, “поза військового” – І ступінь розгинання голівки , кут 100– 110 о ; – голівка помірно розігнута – ІІ ступінь розгинання, кут 90–100о ; – надмірне розгинання голівки, “плід дивиться на зірки” – ІІІ ступінь розгинання голівки, кут менший за 90 о . Перебіг і ведення вагітності. Перебіг вагітності при тазовому передлежанні не відрізняється від такого при головному передлежанні, але нерідко трапляються й ускладнення. Найчастішим і найнесприятливішим за своїми наслідками є раннє або передчасне вилиття навколоплідних вод. У більшості випадків це трапляється при ножному передлежанні. При веденні вагітності в жіночий консультації попередній діагноз тазового передлежання плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, а остаточний – в 37-38 тижнів. В термін вагітності 30 тижнів проводять заходи, що сприяють самоповороту плода на голівку. Для цього рекомендують (С): положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2- 3 рази на добу. З 32 до 37 тижня призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ (С) за однією з існуючих методик. Головні елементи корегуючої гімнастики за І.І. Грищенком та А.Є. Шулешовою: 1) нахили тулуба вагітної в бік спинки плода; 2) згинання нижніх кінцівок у колінних і кульшових суглобах з одночасним згинанням тулуба в бік позиції плода; 3) вигинання спини з упором на перекладині шведської стінки; 4) вигинання спини в колінно-ліктьовому положенні; 5) згинання нижніх кінцівок у колінних і кульшових суглобах лежачи на спині, приведення колін до живота, напівоберт тазу із зігнутими кінцівками в бік позиції плода. Протипоказання до проведення гімнастичних вправ: загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз ІІ-ІІІ ступеня. Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку (А). У разі збереження тазового передлежання плода в термін 37-38 тижнів вагітності проводиться госпіталізація в акушерський стаціонар за показаннями: наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу; ускладнений перебіг даної вагітності; екстрагенітальна патологія; можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку. У разі доношеної вагітності у стаціонарі ІІІ рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної (А). Зовнішній поворот плода на голівку. Показання: – неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді. Умови: – передбачувана маса плода < 3700,0 г; – нормальні розміри малого тазу; – спорожнений сечовий міхур вагітної; – можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до та після проведення повороту; – задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку; – нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод; – нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур; – готовність операційної до надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень; – наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту. Протипоказання: – ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія); – обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез; – багато- або маловоддя; – багатоплідна вагітність; – анатомічно вузький таз – наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки; – ІІІ ступінь розгинання голівки за даними УЗД; – передлежання плаценти; – тяжка екстрагенітальна патологія; – рубець на матці, злукова хвороба; – гідроцефалія та пухлини шиї плода; – аномалії розвитку матки; – пухлини матки та придатків матки. Техніка зовнішнього повороту плода на голівку: – положення жінки на боці, з нахилом 30-400 в сторону спинки плода; – сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введеними між лоном та сідницями плода; – обережно зміщують сідниці плода у бік позиції плода; – зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції; – закінчують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць – до дна матки. Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої \ недоцільним. Можливі ускладнення: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% (А). Перебіг і ведення термінових пологів. Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях полягають у високому ризику можливих ускладнень. В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах. В ІІ періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травма пологових шляхів. Розрізняють три ступеня закидання ручок: І – ручка закинута попереду вушка, ІІ – на рівні вушка, ІІІ – позаду вушка плода. Найчастіше в цих випадках настає важкий дистрес плода внаслідок затяжного народження голівки. Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи: 1 етап – народження тазового кінця. 2 етап – народження плечового поясу. 3 етап – народження голівки плода. Біомеханізм пологів Ведучою точкою є верхівка куприка, провідна лінія – міжвертельна. 1) Встановлення сідниць (стиснення та опущення їх), міжвертельна лінія перебуває в одному з косих розмірів. 2) Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу, закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу. 3) Бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та краєм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі. 4) Внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба. 5) Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плечика, а потім переднього в прямому розмірі площини виходу з малого тазу. 6) Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого тазу, підпотилична ямка фіксується під лоном. 7) Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження. При ніжних передлежаннях біомеханізм пологів той самий, тільки першими зі статевої щілини з’являються не сіднички, а ніжки. З метою профілактики ускладнень в акушерському стаціонарі у роділь з тазовим передлежанням плода є важливим визначення плану ведення пологів. |