ПУЗ. кл.протокол СД 2 тип. Руководство 3 Диагностика 5 1 Скрининг пациентов с отсутствием симптоматики (выборочно) 5

• Название: Руководство 3 Диагностика 5 1 Скрининг пациентов с отсутствием симптоматики (выборочно) 5
• Дата: 09.09.2020
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: кл.протокол СД 2 тип.docx
• Тип: Руководство; #137328
• страница: 3 из 6

2.3.2 Диагностические критерии

Стандарт:

Ниже следуют признанные в Казахстане диагностические критерии для постановки диагноза «сахарный диабет»:

Диагностические критерии для выявления сахарного диабета

1. Уровень глюкозы натощак (FPG) ≥7.0 ммоль/л, ИЛИ

2. Уровень глюкозы ≥11.1 ммоль/л в течение двух часов после оральной нагрузки глюкозой в размере 75 г (оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ)), ИЛИ

3. Уровень гликированного гемоглобина ≥ 6.5%

Ссылка: клиническое руководство SIGN , раздел 1.3 определения, стр. 2¹;а также рекомендации ВОЗ. ⁴

Ниже приведены признанные диагностические критерии для постановки диагноза нарушенная толерантность к глюкозе:

Диагностические критерии для выявления нарушенной толерантности к глюкозе

1. Уровень глюкозы натощак (FPG) <7.0 ммоль/л И

2. Уровень глюкозы ≥7.8 и <11.1 ммоль/л в течение двух часов после оральной нагрузки глюкозой в размере 75 г (оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ))

Ниже приведены признанные диагностические критерии для постановки диагноза нарушенная гликемия натощак:

Диагностические критерии для выявления нарушенной гликемии натощак

1. Уровень глюкозы натощак (FPG) ≥6.1 and <7.0 ммоль/л

Ожидания: Как только будет установлено соответствие вышеизложенным критериям все терапевты и эндокринологи должны задокументировать диагноз сахарный диабет в амбулаторной карте, а также необходимо задокументировать те критерии, соответствие которым было установлено при постановке диагноза «Сахарный диабет» впервые.

Врачам также рекомендуется записывать год, во время которого был поставлен диагноз Сахарный диабет.

Врачам рекомендуется документировать диагноз нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак, так как они являются факторами риска будущего развития сахарного диабета. Тем не менее, данная процедура не подлежит аудиту, т.к. наличие у пациента этих состояний не требует лечения, описанного в данном протоколе.

2.4 Диагностическая классификация

Ниже следуют определения сахарного диабета 1 и 2 типов:

Классификация	Клинические критерии
1 тип	Заболевание в раннем возрасте; быстрое прогрессирование симптомов; на начальной стадии требуется назначение инсулина.
2 тип	Начало заболевания в зрелом возрасте; связано с ожирением, режимом питания; на начальной стадии назначается изменение режима питания и прием пероральных препаратов; в сложных или тяжелых случаях может быть использован инсулин.

Источник: буклет пациента SIGN, стр. 4.⁵

Ожидания: Все пациенты должны быть классифицированы по типу 1 или 2, результаты классификации необходимо документировать в карте наблюдения за пациентом (см. 4.1 ниже). Избегайте использований таких терминов, как "инсулинозависимый" и "инсулиннезависимый" диабет.

3. Лечение

3.1 Алгоритм отбора препаратов

3.1.1 Препараты по лечению сахарного диабета

Следующий алгоритм может быть использовать для отбора препаратов в целях снижения уровня сахара в крови (вариант 1):
Международная Федерация Диабета Алгоритм по лечению пациентов с сахарным диабетом 2-го типа


Изменения образа жизни










Тогда на каждом этапе, если не достигается целевой уровень гликированного гемоглобина < 7.0%



Рассмотрите назначение препаратов первой линии



Препараты сульфонилмочевины

или ингибиторы альфа - глюкозидазы




Метформин



Рассмотрите назначение препаратов второй линии



Ингибиторы альфа-глюкозидазы или ингибиторы дипептидилпептидазы 4 или тиазолидиндион 




Метформин

(если не является препаратом первой линии)

Препараты сульфонилмочевины



или



Рассмотрите назначение препаратов третьей линии

третьей линии



Ингибиторы альфа-глюкозидазы или ингибиторы дипептидилпептидазов 4 типа или тиазолидиндион 

Агонист рецепторов глюкогоноподобного пептида –1

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа




Базальный инсулин или премикс


или

или



Рассмотрите назначение препаратов четвертой линии

четвертой линии



Базальный инсулин или премикс (позднее базальный + прандиальный)




= обычный подход

Базальный + прандиальный инсулин








= альтернативный подход




Источник: Международная федерация диабета. Алгоритм лечения для людей с сахарным диабетом 2 типа; 2014 г. [приведено 10 апреля, 2015 г.]. Доступно по ссылке: http://www.idf.org/treatment-algorithm-people-type-2-diabetes.⁶ авторские права защищены, 2014 г., Международная федерация диабета. Переиздано с разрешения от Международной федерации диабета. Алгоритм Международной федерации диабета был изменен для использования в Казахстане путем добавления ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа под вариантами третьей линии, для соответствия руководствам SIGN, которые были выбраны для использования в стране.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: материалы, представленные на данном сайте, предназначены только для образовательных и информационных целей. Необходимо понимать, что Международная федерация диабета не занимается оказанием медицинских услуг или предоставлением рекомендаций. Информация, содержащаяся на данном сайте, не предназначена для замены консультации с квалифицированными специалистами здравоохранения и поэтому не может браться за основу для осуществления данного действия. Ссылки, содержащиеся в пределах этого вебсайта на товары, услуги, предприятия, организации веб-сайты и события, которые не находятся под контролем Международной федерации диабета, не должны быть истолкованы как одобренные Международной федерацией диабета.. МФД не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования любой справочной информации или за включение любой литературы, на которую делаются ссылки, в рамках сайта. Международная федерация диабета не несет ответственности за изменения, внесенные для использования в Казахстане, как указано выше.

Ниже следует альтернативная версия алгоритма отбора препаратов (вариант 2).

Рисунок 2: Алгоритм лечения диабета (вариант 2)




Метформин

Препараты сульфонилмочевины*

• 
  При непереносимости метформина или
  
• 
  При снижении веса/ наличии астматических симптомов
  

Препараты 1-ой линии в дополнение к изменению образа жизни; НАЧАТЬ С ОДНОГО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ



Провести обзор и если цель не достигнута перейти ко второй линии



Препараты 2-ой линии в дополнение к изменению образа жизни, соблюдению приема препаратов и оптимизации дозы; ДОБАВИТЬ ОДИН ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ



Тиазолиндион* (На территории ЕС только пиоглитазон является лицензированным)

• 
  В случае гипогликемии (вождение, риски, связанные с характером работы, если имеется риск падения с высоты) и
  
• 
  При отсутствии ХСН
  

Ингибитор дипептидилпептидазы 4*

• 
  В случае гипогликемии (вождение, риски, связанные с характером работы, если имеется риск падения с высоты)
  
• 
  Если проблема заключается в увеличении веса
  
• 
  
  

Препараты сульфонилмочевины



Провести обзор и если цель не достигнута перейти к третьей линии





Препараты 3-й линии в дополнение к изменению образа жизни, соблюдению приема препаратов и оптимизации дозы; ДОБАВИТЬ ИЛИ ЗАМЕНИТЬ ОДНИМ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ



ПРЕПАРАТЫ PER OS (продолжать лечение препаратами метформин/ сульфонилмочевины, при хорошей переносимости

ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (при наличии у пациента желания к самостоятельному использованию, продолжать лечение препаратами метформин/ сульфонилмочевины, при хорошей переносимости



Агонист рецепторов глюкогонподобного пептида – 1*

• 
  Если индекс массы тела > 30 кг/м²
  
• 
  При наличии желания снизить вес
  
• 
  Обычно < 10 лет с момента постановки диагноза
  

Ингибитор дипептидилпептидазы 4*

Если проблема заключается в увеличении веса

Инсулин* (делать инъекцию перед сном)

• 
  При наличии астматических симптомов/ увеличенииуровня гликированного гемоглобина, на начальнойстадии назначить инсулин НПХ (нейтральный протамин Хагедорна)
  
• 
  В случае гипогликемии, назначить в качестве альтернативы базальный аналог инсулина
  
• 
  Добавить прандиальный инсулин с соблюдением режима по мере необходимости
  

Тиазолиндион* (На территории ЕС только пиоглитазон является лицензированным)

При отсутствии ХСН


Источник: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Ведение диабета. Национальное клиническое руководство. Эдинбург (Шотландия): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); март 2010г. 170 стр. (публикация организации SIGN; №. 116) – смотрите раздел 6.11.¹ Авторские права2010г. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Переиздано с разрешения Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Ожидания: Ожидается, что врачи будут следовать данным алгоритмам. Врачи также должны документировать случаи, когда рекомендуемый препарат не используется (например, из-за побочных эффектов). Помимо первоначальных двух препаратов (метформина и сульфонилмочевины), врачи имеют широкий спектр вариантов лечения. Врачи могут свободно воспользоваться возможностями этого диапазона выбора, а также должны продемонстрировать введение дополнительного лечения, если уровень гликированного гемоглобина выше желаемой цели при ведении пациентов в течение длительного периода времени

3.1.2 Выбор инсулина и алгоритмы титрации

Следующие алгоритмы могут быть использованы для титрации инсулина для пациента.   Предоставленная здесь информация позволяет врачу разработать индивидуальный подход по выбору наилучших препаратов в соответствии с состоянием пациента. Например, пациенты страдающие ожирением, возможно, пожелают избежать прием препаратов, способствующих увеличению веса; а пациенты с чувствительным желудочно-кишечным трактом, возможно, пожелают избежать прием препаратов с побочными гастроинтестинальными эффектами

Таблица 1: Алгоритм по выбору препарата и титрации инсулина

Протокол титрации
Реагент	Начальная доза	Индикатор	Корректировка			Частота корректировки
Базальный	10 единиц перед сном	Уровень глюкозы натощак >  5.5 ммоль/л	 +1 единица			Ежедневно
	0.1-0.2 единицы/ кг ежедневно, или 10 единиц один или два раза в день	Средний уровень глюкозы натощак:  <4.4 ммоль/л  4.4-6.1 ммоль/л  >6.1 ммоль/л	 -3 единицы  Без изменений  +3 единицы			Каждые три дня
Премикс	6 единиц во время завтрака и ужина	Средний уровень глюкозы натощак перед завтраком и ужином:  <4.4 ммоль/л  4.4-6.1 ммоль/л  6.2-7.8 ммоль/л  7.9-10.0 ммоль/л  >10.0 ммоль/л	 -3 единицы  Без изменений  +3 единицы  +6 единиц  +9 единиц			Каждые 3-5 дней
Базис - болюсный (Базальный как указан выше)	50% общей дневной дозы, разделенной на три дозы (50%, 33% и 17% для наибольшей, средней и наименьшей порций приема пищи)	Доза прандиального инсулина:  ≤10 единиц  11-19 единиц  ≥20 единиц	Если хотя бы половина постпрандиальных показателей > целевых показателей:  -1 единица  +2 единицы  +3 единицы	Если хотя бы половина постпрандиальных показателей <целевых показателей:  -1 единица  -2 единицы  -3 единицы	Еженедельно

Источник: Canadian Medical Association Journal. Lau AN, Tang T, Halapy H, Thorpe K, Yu CH. Титрация дозы инсулина для больных диабетом 2 типа. CMAJ. Апрель 2012г. 17;184(7):767-76.⁷ Авторские права2015 Canadian Medical Association Journal. Переиздано с разрешения Canadian Medical Association Journal. Пожалуйста, обратите внимание на то, что данная версия находится в ограниченном использовании. Для дальнейшего использования необходимо будет получить новое разрешение.

Ожидание: Врачи, назначающие инсулин, должны выбрать один из представленных выше алгоритмов и задокументировать выбор в амбулаторной карте пациента. Врачи могут индивидуально настроить алгоритм в соответствии с потребностями пациента, но эти индивидуальные настройки должны быть также задокументированы.

3.1.3 Таблица сравнения препаратов

Приведенная ниже таблица предназначена для использования в сочетании с алгоритмами, данными в разделе 3.1.1.⁸. Предоставленная здесь информация позволяет врачу разработать индивидуальный подход по выбору наилучших препаратов в соответствии с состоянием пациента. Например, пациенты страдающие ожирением, возможно, пожелают избежать прием препаратов, способствующих увеличению веса; а пациенты с чувствительным желудочно-кишечным трактом, возможно, пожелают избежать прием препаратов с побочными гастроинтестинальными эффектами.

Таблица 2: Свойства сахарпонижающих препаратов, доступных в США и Европе, способные направлять выбор индивидуального лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Класс	Препарат (ы)	Преимущества	Недостатки	Стоимость*
Бигуаниды	Метформин	Большой опыт применения Не вызывает гипогликемии ↓ случаи ССЗ (Британское проспективное исследование сахарного диабета)	Гастроинтестинальные побочные эффекты (диарея, спазмы в животе) Риск лактоцидоза (в редких случаях) Нехватка витамина B12 Многочисленные противопоказания: хроническая почечная недостаточность, риск лактоцидоза, гипоксия, обезвоживание, и т.д.	Низкая
Препараты сульфонилмочевины	2-ого поколения Глибурид/ глибенкламид Глипизид Гликлазид† Глимепирид	 Большой опыт применения ↓ риск развития микрососудистых заболеваний (Британское проспективное исследование сахарного диабета)	 Вызывает гипогликемию ↑ веса ? Смазывание симптомов инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца Небольшой срок действия	Низкая
Меглитинид (глиниды)	Репаглинид Натеглинид	↓уровень постпрандиальных гликемических обострений Гибкость дозирования	 Вызывает гипогликемию ↑веса ? Смазывание симптомов инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца Частый режим дозирования	Умеренная
Тиазолидинедионы	Пиоглитазон‡ Розиглитазон§	Не вызывает гипогликемию Длительность действия ↑ уровень холестерина липопротеидов высокой плотности ↓ уровень триглицеридов (пиоглитазон)  ? ↓ случаи ССЗ (Проспективное клиническое испытание пиоглитазона при макрососудистых заболеваниях, пиоглитазон)	↑веса Отеки/ сердечная недостаточность Высокий риск перелома костей ↑ уровень холестерина ЛПНП (розиглитазон) ? ↑ риск развития инфаркта миокарда (мета-анализ, розиглитазон)	Низкая
Ингибиторы альфа-глюкозидазы	Акарбоза Миглитол	Не вызывает гипогликемию ↓уровень постпрандиальных гликемических обострений ?↓ случаи ССЗ (Исследование по профилактике инсулиннезависимого сахарного диабета) Не оказывает системного действия	Умеренное влияние на снижение уровня гликированного гемоглобина Гастроинтестинальные побочные эффекты (флатуленция, диарея) Частый режим дозирования	Умеренная
Ингибитор дипептидилпептидазов 4 типа	Ситаглиптин Вилдаглиптин† Саксаглиптин Linagliptin Алоглиптин	Не вызывает гипогликемию Хорошо переносится	Ангионевротический отек/уртикарная сыпь и другие иммуно-обусловленные дерматологические воздейсттвия  ? Острый панкреатит  ? ↑ количество госпитализаций пациентов с сердечной недостаточностью	Высокая
Ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы	Канаглифлозин Дапаглифлозин‡ Эмпаглифлозин	 Не вызывает гипогликемию ↓ веса ↓ уровня артериального давления Эффективен на всех этапах ведения сахарного диабета 2-го типа	Мочеполовые инфекции Полиурия Увеличение объема жидкости Деплеция/ гипотензия/ усталость ↑ уровня холестерина ЛПНП ↑ уровень креатинина (временно)	Высокая
Агонисты рецепторов глюкогонподобного пептида - 1	Эксенатид Эксенатид пролонгированного действия Лираглутид Альбиглютид Lixisenatide† Dulaglutide	 Не вызывает гипогликемию ↓ веса ↓уровня постпрандиальных гликемических обострений ↓некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний	Гастроинтестинальные побочные эффекты (тошнота/ рвота/диарея) ↑ частоту сердечных сокращений  ? Острый панкреатит  Гиперплазия С-клеток/ опухоли щитовидной железы у животных Инъекционная форма Необходимость обучения по применению	Высокая
Инсулины	Быстродействующие аналоги - Лизпро - Аспарт - Глулизин Короткого действия -Человеческий инсулин Среднего действия -Человеческий инсулин НПХ, (нейтральный протамин Хагердона) Аналоги базального инсулина - Гларгин - Детемир - Деглудек† Премикс (несколько типов)	Примерно одинаковая реакция у всех на этот препарат Теоретически безграничная эффективность ↓ риск развития микрососудистых заболеваний (Британское проспективное исследование по сахарному диабету)	Гипогликемия Увеличение веса ? Митогенные эффекты Инъекционная форма Нежелание пациентов  Необходимость обучения по применению	Варьируется#
ХПН, хроническая почечная недостаточность; ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания; ГИП, глюкозозависимый инсулинотропный пептид; Х-ЛПВП, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности; Х-ЛПНП,уровень холестерина липопротеидов низкой плотности; ИМ,инфаркт миокарда; PPAR-g, g-рецептор, активируемый пролифератором пероксисом ; PROactive, Проспективное клиническое испытание пиоглитазона в случаях макрососудистых заболеваний (30); STOP-NIDDM, Исследование профилактики инсулиннезависимого сахарного диабета (31); TZD, тиазолидинедион; T2DM, type 2 diabetes mellitus; UKPDS, Британское проспективное исследование по сахарному диабету (32,33). Исследование препарата Циклозет (бромокриптин быстрого высвобождения) (34). *Стоимость основана на препарате с самой низкой ценой данного класса (см. ref. 15). †не лицензированный в США ‡ Первоначальные опасения относительно риска развития рака мочевого пузыря снижаются после проведения последующего исследования. §Не лицензированный в Европе по двум типам сахарного диабета. #Стоимость сильно зависит от типа/бренда (аналоги, человеческий инсулин), а также дозирования. Адаптировано с разрешением Inzucchi и др. (15).

Источник: Американская диабетическая ассоциация. Стандарта оказания медицинской помощи при диабете 2015г. (Таблица 7). Уход при диабете. 2015г. ;38(1).⁸ Авторские права и все права защищены. Материал, приведенный в данной публикации, использовался с разрешения Американской диабетической ассоциации. Пожалуйста, обратите внимание на то, что данная версия находится в ограниченном использовании. Для дальнейшего использования необходимо будет получить новое разрешение.
Ожидание: Данный инструмент предоставляется в качестве руководства для врачей и не требует аудита.

3.1.4 Другие препараты для лечения сахарного диабета

В нижеследующей таблице перечислены другие рекомендации для больных сахарным диабетом, направленные на лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболевание	Рекомендации
Гипертензия	Лечить до достижения целевого артериального давления 140/90, используя: Препараты первой линии: Ингибитор АПФ (или БРА, при непереносимости ингибитора АПФ у пациента) Другие препараты первой линии: блокаторы кальциевых каналов, или тиазидные диуретики Бета-блокатор: назначать при наличии коронарной болезни сердца или также при наличии хронической сердечной недостаточности; в противном случае, не назначать в качестве терапии первой линии.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний	Назначить 75 мг аспирина в день пациенту с наличием сахарного диабета и коронарной болезни сердца. Если коронарная болезнь сердца отсутствует назначение аспирина не обязательно.
Управление липидами	Рассмотреть лечение всех пациентов с сахарным диабетом путем назначения статинов, независимо от уровня ЛПНП (см.клинические руководства ЕОК по управлению сахарным диабетом и ведению сердечно-сосудистых заболеваний, раздел 6.4.5). Целевой уровень ЛПНП <1,8, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной недостаточности или повреждения органа-мишени; целевой уровень ЛПНП <2,5 при отсутствии данных условий. Стандартные статины включают в себя: Симвастатин 5, 10, 20 or 50 мг Аторвастатин 10, 20, 40, 80 мг

Источник: подготовлено консультантами компании CSIH, на основе руководств SIGN¹ и ЕОК³
Ожидания:

Если артериальное давление не снизилось до целевого уровня в течение предыдущих трех месяцев, врачам необходимо увеличить дозу антигипертензивных препаратов или добавить новый препарат из рекомендованного списка.
Все пациенты должны принимать рекомендованные препараты, указанные выше (липиды, аспирин при ишемической болезни сердца).
Врачи могут отклоняться от указанных выше руководств, но причина любого отклонения должна быть задокументирована в амбулаторной карте пациента (например, если пациент против принятия препарата с определенными побочными эффектами или пациент не может позволить себе покупку препарата).