Пропедевтика. Руководство для подготовки к занятиям и самостоятельной работы блокмодуль 4 Кемерово, 2015 модуль 4 Тема занятия 1
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Модель — это образец для изготовления какого-либо изделия, точно воспроизводя- щий форму последнего. Модель челюсти — это точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. На рабочих моделях челюстей (рис.1) изготавливают зубные протезы, аппараты. Модель зубного ряда челюсти, противоположной протезируемой, называется вспо- могательной, если замещается дефект зубного ряда на одной из челюстей. Диагно- стическими являются модели, которые подлежат изучению для уточнения диагноза, планирования конструкции будущего протеза. Контрольными именуются те диа- гностические модели, которые регистрируют исходное состояние полости рта до протезирования, ортодонтического лечения, в процессе лечения, после него. Их также называют серийными моделями. Рис. 1. Гипсовая модель верхней челюсти Оттискные ложки. Оттиски снимаются специальными оттискными ложками, ко- торые бывают стандартными и индивидуальными. Стандартные ложки изготав- ливаются фабричным путем из нержавеющей стали, дюралюминия или пластмассы для верхней и нижней челюстей. Металлические ложки после проведения соответ- ствующей обработки (стерилизации) можно использовать повторно. Пластмассо- вые ложки предназначены для разового использования и поставляются в герметич- ной (вакуумной) упаковке. Они имеют различную величину и форму. Металлические ложки могут быть цельнолитыми без перфораций и с перфорациями для механической фиксации оттискного материала в ложке (рис. 2). Пластмассовые ложки выпускаются, как правило, с перфорациями. Импортные аналоги пластмас- совых ложек отличаются от отечественных углом схождения бортика ложки с ос- нованием (у отечественных ложек угол схождения составляет примерно 120°, у им- портных — приближается к 90°), количеством перфораций, их диаметром, направ- лением и расположением. Чем разнообразнее выбор ложек, тем большими возмож- ностями располагает врач для получения оттиска. Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями. Указан- ные условия находят свое отражение в производстве оттискных ложек. Различают анатомические и функциональные оттиски. Первые получают стан- дартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных проб, а сле- довательно, без учета функционального состояния тканей, расположенных на гра- ницах протезного ложа. Функциональный оттиск снимается ложкой с использо- ванием специальных функциональных проб, позволяющих отразить подвижность переходной и других складок слизистой оболочки, расположенных на границе про- тезного ложа. Функциональный оттиск, как правило, снимается с беззубых челю- стей, а по показаниям — и с челюстей, частично утративших зубы. Оттиски могут получаться под дозированным, произвольным или жеватель- ным давлением. В этих случаях, особенно когда используются вязкие, плотные от- тискные материалы, оттиск называется компрессионным. В тех случаях, когда тре- буется минимальное давление на подвижные ткани протезного ложа, снимают раз- гружающие оттиски с помощью текучего материала и перфорированной ложки. Кроме того, оттиски бывают двойными, или двуслойными, когда для основы оттиска используется плотный вязкий материал. Первый слой превращает стандартную ложку в индивидуальную (подробнее см. в описании силиконовых от- тискных материалов). Полученный отпечаток корригируется вторым слоем текучей массы, давая высокую четкость оттиску (рис. 3). До получения оттиска проводится подбор оттискной ложки. Существующие типы стандартных ложек далеко не всегда отвечают необходимым требованиям. Поэтому часто приходится моделировать края ложки, видоизменяя их. Для отдель- ных больных стандартные ложки удается приспособить путем их укорочения или удлинения бортов воском, выпиливания отверстий для сохранившихся зубов. Это позволяет избежать трудностей при получении оттиска. Хорошо подобранная ложка облегчает получение оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тща- тельнее нужно подбирать ложку. При выборе ее необходимо иметь в виду следую- щее: борта ложки должны отстоять от зубов не менее чем на 3-5 мм. Такое же рас- стояние должно быть между твердым нёбом и нёбной выпуклостью ложки. Не сле- дует выбирать ложки с короткими или длинными, упирающимися в переходную складку бортами. Лучшей будет та из них, края которой при наложении на зубные ряды во время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и зубами ляжет прослойка оттискного материала толщиной 2-3 мм, борт ложки не дойдет до переходной складки, а образовавшийся просвет заполнится оттискной массой. Это позволит формировать край оттиска как пассивными, так и активными движениями мягких тканей. Когда врач формирует края оттиска, пере- мещая губы и щеки пациента своими пальцами, движения мягких тканей при этом называются пассивными. Если мягкие ткани перемещаются за счет напряжения ми- мической или жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта, языка, эти движе- ния именуются активными. При выстоянии края ложки такая возможность исклю- чается, так как ее край будет мешать движению языка, щек и губ. При выборе ложки нужно учитывать и некоторые анатомические особенности по- лости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить особое внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь возможность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. Перед процедурой рот ополаскива- ется слабым раствором антисептика (марганцевокислого калия, хлоргексидина, препаратов Дуплексом или ПреЭмп). Методика полугения оттиска. Края подобранной ложки окантовывают лейкопла- стырем, а внутреннюю поверхность смазывают специальным клеем-адгезивом (см.рис. 2 б). Так, например, для улучшения фиксации оттискного материала в ложке фирмой «Воко» (Германия) используется Трейфикс — быстро высыхающий адгезив голубого цвета, который с помощью кисточки, фиксированной в крышке флакона, наносится на поверхность ложки перед получением оттиска. Все это спо- собствует прилипанию оттискного материала к поверхности ложки. ♦ Под адгезией, или прилипанием материалов, обычно понимают сцепление между двумя приведенными в контакт поверхностями. Величина адгезии зависит как от структуры соединяемых материалов, так и от склеивающего вещества и опре- деляется двумя факторами: 1) собственно адгезией — прочностью на отрыв твер- дых поверхностей от клеящей прослойки; 2) когезией — прочностью самого адге- зива, сохраняющего связи только за счет неровностей склеивающихся поверхно- стей. Замешивание материала проводится с помощью металлического или пластмассо- вого шпателя в резиновой чашке (рис. 4), на стекле, вощаной или мелованной бу- маге либо в механических смесителях. Кроме того, для этой цели существуют спе- циальные пистолеты-смесители, которыми снабжаются материалы, расфасованные в специальные картриджи и заряжаемые в пистолеты (рис. 5). Приготовленная в соответствии с инструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами (см. рис. 2 в, 4 6). Излишками массы (материала) прома- зывают свод нёба и преддверие полости рта в области альвеолярных бугров на верх- ней челюсти или боковые отделы подъязычного пространства на нижней челюсти. Это самые труднодоступные для оттискного материала участки. Здесь могут обра- зовываться воздушные пузыри, приводящие к грубым дефектам оттиска. Углы рта пациента смазываются вазелином или специальным антисептическим кре- мом, например Вико-1 производства фирмы «Галеника» (Югославия). Ложка вво- дится в полость рта левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой врача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. Ее распо- лагают в проекции зубного ряда, при этом ручка устанавливается по средней линии лица. Затем ложка прижимается к зубному ряду так, чтобы зубы и альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала давление оказывается в задних отделах, затем в переднем участке челюсти. Это исключает затекание массы в глотку. Излишки оттискного материала перемещается вперед. При выдавливании массы в области мягкого неба ее осторожно удаляют стоматологическим зерка- лом. При получении оттиска (особенно верхней челюсти) голова больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Все это предупреждает прово- цирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в гортань и трахею. Удерживая ложку пальцами правой руки, левой рукой врач формирует вестибуляр- ный край оттиска. При этом на верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз и в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти оттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижимается к борту ложки. Язычный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовыванием языка. Через несколько минут после затвердевания от- тискного материала оттиск стягивается с зубного ряда рычагообразным движением указательных пальцев, введенных в боковые отделы преддверия полости рта. Одно- временно большие пальцы оказывают сбрасывающее давление на ручку оттискной ложки. Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе переходная складка, контуры десневого края, межзубные проме- жутки, зубной ряд) и на его поверхности нет пор и смазанностей рельефа слизью. Основанием для повторного получения оттиска являются следующие его де- фекты: — смазанность рельефа, обусловленная качеством материала (оттяжки) или попа- данием слюны, слизи; — несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа; — отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор. Получение оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для его предупрежде- ния нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое нёбо и крылочелюстные складки. В случае возникновения рвотного рефлекса сле- дует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед по- лучением оттиска полезно несколько раз примерить ложку, приучая к ней пациента. Во время получения оттиска пациенту придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его не двигать языком и глубоко дышать носом. Эти простейшие приемы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте. Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, при- ходится проводить специальную медикаментозную подготовку. Для этого слизи- стую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого нёба и заднюю треть твердого нёба опрыскивают 10% раствором лидокаина (Вен- грия), легакаином (Германия) или Перил-спреем (Франция), содержащим 3,5% рас- твор тетракаина хлоргидрата. Однако это может полностью снять защитный рвот- ный рефлекс и привести к затеканию слюны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противорвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015- 0,002 г) нейролептика галоперидола, назначаемые за 45-60 мин до процедуры полу- чения оттиска [Трезубов В. Н.]. Недостаток классификации Блэка в том, что неправомерно объединены в пер- вом классе полости, расположенные в естественных ямках и фиссурах передних и боковых зубов в связи с различной анатомической формой, а также большими различиями в топографии зон безопасности передних и боковых зубов, включение таких полостей в один класс нецелесообразно. Объединение во втором классе полостей расположенных на контактной и жевательной поверхности моля- ров и премоляров, нецелесообразно, так как принципы формирования таких полостей существенно различаются. С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности жева- тельных зубов при I-II классе дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов - ИРОПЗ, предложенным В.Ю. Миликевичем (1984). Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба представляет собой соотношение размеров плогиади «полость-пломба» к жевательной поверхно- сти зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ, равном 0,55 - 0,6 - при разрушении поверхности более чем на 50 % , с целью, про- филактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки. При индексе 0,6-0,8 - показано пломбирование и применение искусственных коронок, а в слу- чаях когда индекс больше 0.8 - показано изготовление штифтовых конструкций. Вкладками называются небольшие протезы (микропротезы), посредством которых замещают дефекты твердых тканей зубов и таким образом восстанав- ливают их анатомическую форму и функцию, или используют как опорную часть мостовидных протезов. Формирование полости под вкладку имеет свои особенно- сти и зависит от ее локализации. Протезирование дефектов твердых тканей зубов вкладками Вкладками называют протезы, которые восстанавливают анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронке. Преимущества вкладок перед пломбами заключаются в их высокой цветостабильности, прочности, компенси- рованной фиксирующимматериалом усадке, точном краевом прилегании, воз- можности надежного восстановления контактных пунктов и углов коронок. Ма- териалами для вкладок являются металлы, композитные материалы, фарфор и комбинация металла с пластмассой и фарфором. Классификация вкладок В настоящее время наиболее распространена классификация на английском языке: Inlay – вкладка, погруженная внутрь твердых тканей зуба; Onley - микропротез, включенный внутрь, в глубину твердых тканей, но при этом имеется накладка, защищающая стенки зуба от переломов при дей- ствии прямой нагрузки; Overlay - микропротез, охватывающий четыре из пяти свободных стенок зуба; Pinlay (пинлей) - микропротез, укреплённый в зубе с помощью штифтов, включенных в твердые ткани зуба. Особенности формирования полостей I класса. Рис 9. Особенности формирования полостей I класса. Дно полости формируют перпендикулярно стенкам, допустим легкий наклон его в сторону наиболее толстой стенки (рис.9). Особенности формирования полостей II класса. Для предупреждения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки на жевательной поверхности формируют дополнительную полость сложной формы (креста, ласточкиного хвоста, Т-образную). Фиксация вкладки улучшается за счет каналов для штифтов, шиловидных выступов вкладки. При кариозном поражении двух контактных поверхностей необходимо формировать полость П-об-разной формы (рис.10). Рис.10. Полости II класса планируется закрыть вкладкой из композита ARTGLASS. Особенности формирования полости III класса. При поражении только контактной поверхности и отсутствии рядом стоя- щего зуба создают полость в виде треугольника с основанием, обращенным к цементно-эмалевой границе, а вершиной — к режущему краю (рис.11). Рис.11. Формирование полостей III класса. Особенности формирования полости IV класса. На зубах с тонким режущим краем формирование дополнительных полостей и фиксирующих площадок проводят только на нёбной поверхности зуба в области слепой ямки или бугорка. Зубы с широким режущим краем, у которых между слоями эмали находится достаточная толщина дентина, позволяют сформиро- вать в нем полость или фиксирующую площадку. При разрушении одного угла зуба формируют полость ящикообразной формы и создают паз, идущий по ре- жущему краю. При большом дефекте в конце фиксирующего паза делают углуб- ление в виде канала для штифта. Особенности формирования полостей V класса. При подготовке полостей V класса чаще всего их формируют в виде эллипса или овала, стараясь избегать симметрии. Фиксацию вкладок в полостях большой площади улучшают парапульпарными штифтами. Изготовление вкладок. При протезировании вкладками используются четыре способа их создания: прямой, обратный, комбинированный, компьютерное фрезерование. Для точного отображения тканей последовательно получают двойной оттиск и разборную мо- дель. Получение фарфоровой вкладки более сложно. Оно включает создание ог- неупорной модели, на которой проводится обжиг фарфоровой массы. После при- пасовки и глазурования вкладки ее укрепляют композиционным материалом или стеклоиономерным цементом. Современная технология фарфоровых вкладок из стандартных заготовок позволяет создавать такие вкладки непосредственно в зубоврачебном кресле за одно посещение пациента под управлением компьютера. Получение металлокерамигеской вкладки предполагает нанесение на металличе- ский каркас вкладки фарфоровой массы с ее последующим обжигом, припасовкой, глазурованием и фиксацией в полости. Задание в рабочей тетради: Опишите, какой процесс изображен на схеме (рис.12). Рис.12. При препарировании зубов под вкладки руководствуются следующими основ- ными положениями: 1) полости придается наиболее целесообразная форма, обеспечивающая бес- препятственное введение и выведение вкладки, все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать) и, следовательно, входная, часть, должна быть несколько шире ее дна; 2) необходимо создать, полость ящикообразной формы, из которой, модель вкладки сможет выводиться только в одном направлении (внутренние стенки поло- сти должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны дну); 3) стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную толщину для предот- вращения термического влияния металла вкладки; 4) для предотвращения развития вторичного кариеса проводят профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя; 5) для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления, в пределах здоровых твердых тканей создаются дополнительные элементы фиксации; 6) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках вначале проводят срез (плоскостной). После удаления контактирующей части зуба открывает свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формиро- вание; 7) полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубле- ния, служащие ориентиром при введении вкладки; 8)полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не сме- щаться под влиянием жевательного давления; 9)процесс формирования полости должен быть безболезненным, что зависит от остроты инструментов, точности и быстроты их вращения, применения обез- боливающих препаратов и щадящих приемов работы. Формирование полости под вкладку должно заканчиваться сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сгла- живаются финирами. Существуют следующие способы получения восковой модели вкладки: - прямой, - непрямой (обратный), - комбинированный. |