Аритмии сердца. Кушаковский М.С.. Руководство для врачей СанктПетербург гиппократ 1992 Глава 1 система образования и проведения импульса в сердце (проводящая система сердца)
 Скачать 7.14 Mb.
|
|
Глава 10 ПРЕДСЕРДНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТАХИКАРДИИ Первые клинические описания приступов частоц сердечной деятельности, сохранявшей регулярность, были сделаны еще в 50—60-х годах прошлого века [Stokes W , 1854; Cotton R., 1867, 1869]. В 1888 г. J Bristowe сообщил о 9 больных, у которых тахикардичегкие приступы повторялись; у некоторых из этих лиц, кроме сердцебиений, не было каких-либо других изменений сердца. Через 1 год L. Bouveret применил для обозначения таких случаев термин «оссенциальная паро-ксизмальная тахикардия» В 1900 г A Hoffman опубликовал монографию «Па-роксизмальная тахикардия», в которой обобщил результаты 135 наблюдений. Большинство из них, по-видимому, относилось к пароксизмальным тахикардиям (ПТ) с наджелудочковым источником Упоминание о тахикардии желудочкового происхождения можно найти в экспериментальной работе, выполненной Р. Ра-пшп в 1862 г Окончательное разделение предсердных и желудочковых ПТ осуществил Т. Lewis в 1902 г. Современные, значительно расширившиеся представления о тахикар-диях, их механизмах и формах основаны на огромном опыте электрокардиографических и электрофизиологических исследований. Вместе с тем возникли новые проблемы как теоретического, так и практического характера. Мы полагаем, что особенно важны 4 из них: 1) открытие синусовой ПТ, в основе которой лежит re-entry в СА узле, поставило под вопрос такие, прежде естественные для тахикардии, понятия, как «эктопия», «гетеротопность»; 2) описание вариантов ПТ с периодами «разогрева» в ее начале и <'охлаждения» при ее окончании ослабило исторически сложившуюся формулу о том, что ПТ — это всегда остро начинающийся и столь же остро прерывающийся приступ частых и ритмичных сокра- щений сердца; 3) устойчивость некоторых форм тахикардии в течение недель, месяцев и даже лет придает условность в подобной ситуации терминам «пароксизм», «приступ»; 4) все еще не всегда ясно, какую количественную границу следует проводить между ПТ и ускоренными выскальзывающими ритмами (этот вопрос обсуждался выше). Диагноз ПТ ставят в тех случаях, когда три или больше комплексов, исходящих из какой-либо камеры (зоны) миокарда, следуют друг за другом с частотой от 100 (120) до 220— 250 в 1 мин. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) продолжительнее 30 с. В отличие от тахикардии пароксиз-мального типа хронические тахикардии, раз возникнув, затягиваются на длительное время (днем и ночью), захватывая более 40—50% суток, либо вообще не прекращаются. Тахи-кардические цепи могут быть непрерывными (сплошными) либо прерывистыми (фрагментированными). В последнем случае серии эктопических комплексов различной продолжительности (чаще короткие) отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами. Вероятно, первое описание фраг-ментированной формы было сделано Т. Lewis (1909). У мужчин 41 года за 109 мин зарегистрировали 54 коротких пароксизма предсердной тахикардии. Автор назвал это состояние «single and successive Extra systoles», т. е. одиночными и последовательными (групповыми) экстрасис- толами. В 1922 г. L. Gallavardin модифицировал этот термин в «экстрасистолическую пароксизмальную тахикардию». Через 2 года L. Gallavardin и A. Dumas (1924) применили новое обозначение — «tachycardia et salves», т. е. тахикардические залпы, или разряды. В 1947 г. J. Parkinson и С. Рарр описали 40 случаев такой тахикардии и предложили название, сохранившееся до нашего времени: «возвратная пароксизмальная тахикардия». В последующем появились альтернативные наименования: постоянная тахикардия, хроническая тахикардия, непрекращающаяся (incessant) тахикардия, непрерывноре-цидивирующая, постоянно-возвратная тахикардия. Мы полагаем, что последний термин, рекомендованный нами в 1979 г., позволяет более четко разграничить хроническую тахикардию от пароксизмальной (преходящей) , которая тоже склонна к частым рецидивам. Необходимо только пояснить, что слово «возвратная» является синонимом рецидива, а не повторного входа (re-entry), как, к сожалению, было ошибочно понято некоторыми клиницистами. При характеристике тахикардии, помимо их локализации и продолжительности, учитывают форму тахи-кардических комплексов. С этой точки зрения, тахикардия может быть мономорфной (одинаковые комплексы), полиморфной (изменяющиеся комплексы в течение одного и того же приступа), плеоморфной (при повторении приступов форма тахикар-дических комплексов оказывается разной, хотя источник тахикардии остается постоянным). На долю наджелудочковых тахикардии приходится около 4/5 всех тахикардии. По подсчетам S. Saksena и соавт. (1985), этими формами аритмий страдают до 0,2% от общей популяции людей. Составленная нами классификация наджелудочковых тахикардии основана не только на клинико-электрокардиографиче-ских данных, но и на результатах ЭФИ. Поэтому такая классификация может рассматриваться как к л и н и -ко-п атогенетическая [Куша-ковский М. С., 1979, 1981, 1984]. Здесь следует упомянуть, что по ЭКГ опытный кардиолог может распознать тип наджелудочковой тахикардии в 75% случаев. Клипико-олек трок ардпографическая классификации н а д ж р л у д о ч к о в ы х н а р о к с и з м а л ьп ы х и иронических (н о с т о я н н о - в о з в р а т н ы х) т а х и к а р д и ii: I. Синусовая реципрокная гароксизмальная тахикардия. II. Предсердные: 1) рециарокные пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахикардии; 2) очаговые (фокусные) пароксиамальная wхроническая тахикардии; 3) реципрокные или очаговые нароксизмальные и хронические тахикардии с AR блокадой II степени; 4) многоочаговая (многофокусяая) пароксизмальная тахикардия; 5) парасистолическая пароксизмальная тахикардия. III. Атриовентрикулярные: 1) реципрокные пароксизмальные тахикардии при: продольном разделении АВ узла на два проводящих канала (обычного и необычного типов); синдроме WPW (в различных вариантах); скрытых (ретроградных) желудочково-пред-сердных соединениях; синдроме укороченного интервала Р—R; с участием волокон Махейма; . 2) хроническая (постоянно-возвратная) реципрокная АВ тахикардия с медленным проведением в ретроградном колене круга re-entry; 3) очаговые (фокусные) пароксиямальная и хроническая тахикардии АВ сорди-прния; 4) парасистолическая АВ пароксизмальная тахикардия. Ниже приводятся данные Ленинградского городского противоаритми-ческого центра за период с июня 1978 г. по октябрь 1987 г. о распределении различных форм наджелу-дочковой тахикардии. Вид тахикардии Час.и билыки % Синусовая реципрокная парок- сизмальная тахикардия 4 1,1 Предсердная реципрокная па- роксизмальная тахикардия 8 2,2 Предсердные очаговые тахи кардии 39 10,4 Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени 10 2,7 Предсердная многоочаговая та хикардия 6 1,6 АВ рецшгрокные тахикардии: 303 81,2 АВ узловая 109 29,2 при синдроме WPW 117 31,4 при скрытых ретроградных добавочных путях 72 19,3 хроническая тахикардия с медленным ретроградным проведением 5 1,3 АВ очаговая тахикардия 3 0,8 Всего 373 100,0 Сведения о парасистолических та-мшардиях можно найти в гл. 18. Н. Wellens и соавт. (1987) с февраля 1977 г. по май 1985 г. воспроизвели при ЭФИ наджелудочковые тахикардии с узкими комплексами QRS (<0,12 с) у 551 больного; тахикардии распределились следующим образом (%): Предсердные тахикардии 10,9 АВ узловая реципрокная 30,8 АВ реципрокные при скрытых рет роградных ДП: быстрого типа 16,8 медленного типа 2,2 АВ реципрокная тахикардии при синдроме WPW 38,7 Реципрокная тахикардия с участием волокон Махейма 0,6 СИНУСОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ^ (RE-ENTRY) ПТ Еще в 1943 г. P. Barker, F. Wilson, F. Johnson высказали предположение, что одна из форм наджелудочковой ПТ может быть связана с re-entry в СА узле. Клини-ко-электрофизиологическая характеристика этой тахикардии была дана только через 30 лет [Narula О., 1974]. В последующем описания отдельных случаев синусовой реципрокной ПТ неоднократно появлялись в литературе [Кушаковский м. С., 1979, 1984; Соколов С. Ф., 1982; Weisfogel G. et al, 1975; Curry P., Shenasa M., 1980]. Часть авторов предпочитают называть такую тахикардию синусово-предсердной реципрокной ПТ, поскольку, по их мнению, в петлю re-entry включается участок правого предсердия, прилегающий к СА узлу [Ма-зур Н. А., 1980; Сметнев А. С., 1985; Fa-uchier J. et al,, 1980]. Все же во многих электрофизиологических исследованиях была подтверждена точка зрения О. Narula о том, что циркуляция волны возбуждения может происходить в самом СА узле, не захватывая миокард предсердия [Gillette P., 1976; Wu D. et al., 1978; Josephson M., Sei-des S., 1979; Curry P., Shenasa M., 1980; Benditt D. et al., 1984]. Пока точно не установлен удельный вес синусовой ПТ среди надже-лудочковых тахикардии. Н. Wellens (1978) обнаружил устойчивое синусовое re-entry только у 7 из 399 обследованных больных. Лишь у 3 из 7 больных удалось вызвать приступ тахикардии, идентичный спонтанным клиническим приступам синусовой реципрокной тахикардии. Более высокие цифры приводят M. Josephson, S. Seides (1979) — 4%; К. Rostock и соавт. (1981) —8,7%. J. Shani и соавт. (1983) выявили синусовую реци-прокную ПТ у 24 из 173 больных («13,9%), переносивших приступы наджелудочковой тахикардии с частотой ниже 150 в 1 мин. Нам удавалось надежно регистрировать лишь единичные случаи (4) синусовой ПТ; это, конечно, не означает, что их не может быть больше. Электрокардиографические и электрофизиологические признаки синусовой реципрокной ПТ. Приступы начинаются внезапно после синусовой или предсердной экстрасистолы с критическим интервалом сцепления, обеспечивающим начало re-entry в СА узле. Соответственно, при ЭФИ эту тахикардию можно вызвать с помощью экстрастимула, нанесенного в непосредственной близости от СА узла тоже с критическим интервалом сцепления. Реже пусковым механизмом синусовой ПТ служит учащение нормального синусового ритма или (при ЭФИ) частая электрическая  Рис. 80. Синусовая рециирокная ПТ. Первый зубец Р и волна Л синусовые, остальные, тахикардические, Р и Л не отличаются от сит совых Частота тахикардического ритма 150 в 1 мин, возникли тахизависимая блокада левой ножки и некоторое удлинение интервала Р—R Он стимуляция правого предсердия по соседсту с СА узлом. Надо особо подчеркнуть, что синусовая ПТ возникает и поддерживается независимо от того, как проводятся через АВ узел экстрасистола (экстрастимул) и тахикардические зубцы Р. Последовательность активации предсердий в период ПТ остается такой же, как и при нормальном синусовом ритме. Поэтому все тахикардические зубцы Р, одинаковые по форме и полярности, не отличаются практически от нормальных синусовых зубцов Р. Сходство имеется и между волнами А на ЭПГ, право-предсердной ЭГ и ЧПЭКГ (рис. 80), хотя в некоторых случаях нет полного совпадения. Частота тахикардического ритма обычно невелика (>100—120 в 1 мин), встречается и более частый ритм (150—170—220 в 1 мин). Темп тахикардии может изменяться при колебаниях тонуса блуждающего нерва, например во время вдоха и выдоха. Комплексы QRS остаются узки- ми, сохраняется АВ узловое проведение 1:1, хотя и возможно присоединение АВ узловой блокады II степени, не оказывающей влияния на число тахикардических зубцов Р. Вероятно, самым важным электрокардиографическим признаком, отличающим эту ПТ от внезапного учащения нормального синусового ритма, является удлинение интервалов Р—R. Оно не очень значительное, но при простой синусовой тахикардии, связанной с гиперсимпатикотонией, интервалы Р—R укорачиваются или не меняются. Приступы реципрокной синусовой тахикардии, как правило, бывают кратковременными (>3—20 комплексов) (рис. 81). В самых устойчивых случаях длительность этих приступов не превышает нескольких минут. Однако они имеют склонность повторяться. Спонтанное окончание приступа происходит остро. Иногда наблюдается чередование коротких и более длинных интервалов Р—Р, что вообще характерно для завершения re-entry. Посттахикардическая пауза  всегда бывает длиннее нормальною синусового интервала Р—Р Клинические проявления синусовой ПТ. Как и синусовые экстрасис толы, синусовая ПТ встречается преимущественно у людей (обычно стар ше 18—20 лег), имеющих органические заболевания сердца Несмотря на это, приступы легко переносятся больными или даже остаются незамеченными, если частота ритма ниже 120 в 1 мин [Fauchier J et al, 1980] Однако имеется немало больных, у которых во время тахикардии появляются чувство нехватки воздуха, стеснение или боль за грудиной, понижается АД, что может вызвать об морок Осложнения возникают главным образом в момент острого прекращения приступа и перехода к синусовому ритму Изучение механизмов этого явления показало, что оно имеет отношение к дисфункциям СА узла, встречающимся у половины больных, страдающих приступами синусовой реципрокнои тахикардии Например, С Ф Соколов (1982) обнаружил отчетливое удлинение ВСАП (СА блокада I степени) у 3 из 5 таких больных J Sham и соавт (1983) наблюдали развитие СССУ у 67% больных (синусовая брадикар-дия ниже 43 в 1 мин в течение 6 с) За 24,7 мес погибли 3 из 18 больных (17%), повторно переносивших приступы синусовой ПТ ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ На долю предсердных тахикардии приходится около 12—18% от числа всех наджелудочковых тахикардии В их основе лежат различные электрофизиологические механизмы' пов торный вход, постдеполяризации, анормальнып автоматизм Первый из этих механизмов формирует реци-прокные (re-entry) предсердные та хикардии, остальные — очаговые (фокусные) , или, эктопические, предсердные тахикардии Их иногда объ 207 единяют под названием «автоматические тахикардии», что не совсем точно, поскольку триггерные тахикардии не являются автоматическими. Количественные соотношения между реципрокными и очаговыми пред-сердными тахикардиями пока не вполне выяснены. D. Zipes (1984) подчеркивает, что предсердные тахикардии, вызываемые re-entry, возникают редко. Однако P. Curry и М. Shenasa (1980), К. Rostock и соавт. (1981) полагают, что эти два типа предсердных тахикардии встречаются примерно с одинаковой частотой. С нашей точки зрения (если ориентироваться на электрокардиографические и электрофизиологические данные), существует явное преобладание очаговых предсердных тахикардии. В 1978—1987 гг. лишь у 8 из 47 госпитализированных больных пред-сердная тахикардия имела черты ре-ципрокной тахикардии, остальные случаи относились к очаговой пред-сердной тахикардии (без учета пред-сердной тахикардии с АВ блокадой II степени). ПРЕДСЕРДНЫЕ РЕЦИПРОКНЫЕ (RE-ENTRY) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ (ПОСТОЯННО-ВОЗВРАТНАЯ) ТАХИКАРДИИ Мы начинаем описание собственно нредсердных тахикардии с реципрок-ных, поскольку по механизму развития они близки к синусовой реци-прокной ПТ; методы их лечения тоже сходны. По расчетам М. Allessie и соавт. (1977, 1980), только в весьма коротких петлях re-entry (в эксперименте их диаметр не превышал 6—8 мм), обладающих соответствующими электрофизиологическими свойствами, могут формироваться предсердные ПТ с частотой ритма от 140 до 180 в 1 мин. S. Ogawa и соавт. (1977) сумели в эксперименте вызвать пред- сердную рецидрокную тахикардию благодаря тому, что им удалось получить продольную диссоциацию меж-предсердного пучка Бахмана (в сердце собаки). Устойчивое круговое движение импульса в таком небольшом участке миокарда не всегда можно отличить от очаговой эктопической активности [Кушаковский М. С., 1984; Cranefield P., 1977; Mary-Rabi-ne L. et al., 1980; Zipes D., 1984]. Предсердная реципрокная ПТ. Она начинается внезапно после ранней предсердной экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления, обеспечивающим удлинение внутри-предсердной проводимости и re-entry. Иногда приступ вызывает желудочковая экстрасистола, которая проходит ретроградно через АВ узел и возбуждает предсердие преждевременно с «критическим» интервалом по отношению к предыдущему синусовому комплексу («критический» интервал Р—Р'). Начало приступа не зависит от продолжительности интервала Р'—R (А'—Н), т. е. оно не связано с замедлением проводимости в АВ уз-ле (!). Первый, экстрасистолический зубец Р', запускающий приступ тахикардии, обычно отличается от последующих собственно тахикардических зубцов Р". Экстрасистола может быть правопредсердной, а петля re-entry располагаться в левом предсердии. Все тахикардические зубцы Р" одинаковы по форме и полярности. Хотя они не всегда отчетливо контуриру-ются, их отличие от синусовых зубцов Р не вызывает сомнения. Чаще зубцы Р" имеют положительную полярность, что указывает на высокое расположение петли re-entry в стенке предсердия. Если же такая петля находится в нижнем отделе одного из предсердий, то тахикардические зубцы Р" оказываются отрицательными в отведениях II, III, aVF. Локализация петли в левом предсердии приводит к инверсии зубцов Р" в отведениях I, Vs-e- Тахикардический ритм остро, без «разогрева», набирает устойчивую максимальную частоту: у разных больных от 130 до 220 в 1 мин; преобладают случаи ПТ с частотой 165— 180 в 1 мин. Интервалы Р"—R могут удлиняться, предсердные зубцы Р" иногда сливаются с предшествующими им зубцами Т. Сравнительно редко развивается АВ узловая блокада II степени, которая не типична для этого вида ПТ. Присоединение такой блокады не оказывает влияния на предсердную тахикардию: возникают паузы, но не в предсердном, а в желудочковом ритме; комплексов QRS становится меньше, чем зубцов Р". Комплексы QRS сохраняют наджелу-дочковый (узкий) вид, хотя при частом ритме возможно аберрантное проведение по правой ножке. Во время приступа, как правило, отсутствует ретроградное ВА узловое проведение. Более или менее продолжительный приступ тахикардии заканчивается внезапно с удлиненной посттахикар-дической паузой, за которой возобновляется синусовый ритм. Иногда перед окончанием приступа можно видеть чередование длинных и коротких интервалов Р"—Р". Спонтанное окончание ПТ вызывает пред-сердная экстрасистола, проникающая в «окно возбудимости» круга re-entry. Правда, это случается реже, чем при синусовой реципрокной ПТ. |