Аритмии сердца. Кушаковский М.С.. Руководство для врачей СанктПетербург гиппократ 1992 Глава 1 система образования и проведения импульса в сердце (проводящая система сердца)
 Скачать 7.14 Mb.
|
|
R_p'>l/2(R_R). у 5 боЛЬНЫХ С этим типом ПТ отношение RP' / RR равнялось: 0,62; 0,71; 0,68; 0,63; 0,57 [Lerman В. et al., 1987]. Частота та-хикардического ритма редко превышает 170 в 1 мин. Условием для возникновения АВ узловой реципрокной ПТ необычного типа является функциональное разделение АВ узла на два ретроградных электрофизиологических канала. Подобное явление встречается редко. В. Strasberg и соавт. (1981) обнаружили двойные ретроградные пути в АВ узле только у 31 из 887 больных (3,5%), у которых проводилась программированная предсердная и желудочковая стимуляция. Существование двух ВА узловых ретроградных каналов: медленного (а) и быстрого (8) — подтверждается прерывистыми кривыми ВА узлового проведения, получаемыми при программированной желудочковой стимуляции. По цитируемой нами работе В. Strasberg и соавт. (1981) ретроградный ЭРП быстрого канала в среднем равнялся 445 ±94 мс с колебаниями от 290 до 620 мс. Ретроградный ЭРП медленного канала в среднем равнялся 349 ±115 мс с колебаниями от 210 до 550 мс. При таком соотношении рефрактерности преждевременный желудочковый экстра стимул может блокироваться у входа в быстрый канал и распространяться кверху по медленному ретроградному узловому каналу. Повторный вход становится возможным в момент «критического» замедления ВА проводимости по этому каналу. При нарастающей по частоте желудочковой стимуляции у больных происходит постепенное удлинение V—А интервала в форме периодики Венкебаха, что подтверждает факт ретроградного ВА узлового проведения. На это же указывает то, что активация пучка Гиса (потенциал Н) предшествует активации предсердия (А). Такое же соотношение наблюдается при экстрастимуляции желудочков (Hz опережает А.%). В. Strasberg и соавт. (1981) вызывали одиночные эхокомплексы необычного типа (f/s) у всех больных, имевших два ретроградных канала в АВ узле. Однако вызвать необычную АВ узловую ре-ципрокную тахикардию им удалось только у 4 из 31 больного (около 13%). У остальных больных медленный канал не способен был проводить в ретроградном направлении больше чем один импульс. Согласно представлениям P. Bruga-da и соавт. (1981), АВ тахикардия необычного типа не индуцируется предсердными экстрастимулами, не возникает спонтанно без желудочковой экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления. Внутривенное введение атропина сульфата как будто не повышает вероятности воспроизведения этой тахикардии. Недавно В. Lerman и соавт. (1987) удалось вызвать такую тахикардию у 5 больных как с помощью желудочковой, так и предсердной программированной электрической стимуляции. В этом отношении интересным представляется и тот факт, что из 31 больного, обследованного В. Strasberg и соавт., у 11 (35,5%) в АВ узле, помимо двух ретроградных каналов, были найдены два антероградных канала. Одинаковая последовательность ретроградного возбуждения предсердий при обычном и необычном типах АВ узлового re-entry указывала на то, что в действительности у этих больных имелись только два узловых канала, способных проводить импульсы в ретроградном и антероградном направлениях. Легко себе представить, что при благоприятных обстоятельствах у некоторых из этих больных могли развиваться приступы, как обычной, так и необычной АВ узловой реципрокной ПТ. Приводим некоторые клинические сведения о больных с двумя ретроградными каналами в АВ узле. Среди упомянутого 31 больного были 17 мужчин и 14 женщин со средним воз- растом 46 ±18 лет (колебания от 20 до 89 лет), '/з этих лиц не имели признаков органического заболевания сердца, у остальных диагностировали различные заболевания: ИБС, гипертоническую болезнь, застойную кар-диомиопатию, ПМК и др. В период синусового ритма комплексы QB.S были нормальными у 2/з больных, интервалы Р—R и А—Н не отклонялись от нормы [Strasberg В. et al., 1981]. Атипичная АВ узловая реципрок-ная ПТ обычно не вызывает существенного понижения МО и АД, поскольку длинный интервал R—Р' (Н—А') обеспечивает достаточное время для осуществления систолы предсердий. При типичной АВ узловой реципрокной ПТ систола предсердий и желудочков почти совпадает, что ухудшает кардиогемодинамику. Антероградная блокада II степени во время АВ узловой реципрокной тахикардии. Устойчивость АВ узлового проведения типа 1:1 является, как уже неоднократно подчеркивалось, важной особенностью этой ПТ. Развитие АВ блокады II степени в течение тахикардии или появление такой блокады с самого начала приступа справедливо рассматривается как аргумент в пользу того, что источник тахикардии находится в предсердиях. Тем не менее встречаются немногие случаи АВ узловой реципрокной тахикардии с АВ блокадой II степени. Блокирование импульса на пути его движения к желудочкам происходит в общем стволе пучка Гиса (infra-Hi-sian block) или над общим стволом, в нижней части АВ узла (supra-Hisian block) [Wellens Н. et al., 1976; Castel-lanos A. et al., 1982; Hamer A. et al., 1984]. Что касается стволовой блокады 2: 1 на фоне АВ узлового re-entry, то она проявляется только в уменьшении в 2 раза числа комплексов QRS по сравнению с ретроградными предсердными зубцами Р' (рис. 99). В комплексах без стволовой блокады зубцы Р' совпадают с QRS; сохраняется регулярность реципрокного рит-  Рис. 99. Стволовая АВ блокада 2 :1 при АВ узловой реципрокной ПТ. ЗуОцы Р' совпадают с комплексами ORS, которых в 2 раза меньше; справа исчезновение стволовой блокады и возникновение тахизависимой блокады левой ножки. ма (интервалы Р'—Р'), что хорошо видно на ЧПЭКГ. Труднее себе представить сочетание АВ узлового reentry с надстволовой блокадой. Н. Wellens и соавт. (1976) наблюдали эту необычную картину у 2 из 67 больных (3%), обследованных электрофизиологическими методами. Ими были определены характерные признаки надстволовой АВ блокады И степени (интермиттирующей) на фоне АВ узловой реципрокной ПТ: 1) АВ блокада 2: 1 возникает с самого начала приступа тахикардии; 2) эхозона (интервал сцепления А] — А2) при такой комбинации короче, чем эхозона АВ узловой реципрокной тахикардии с сохраненным АВ проведением 1:1; 3) АВ проведение 2: 1 сменяется АВ проведением 1: 1 при нанесении во время тахикардии одного-двух желудочковых экстрастимулов; часто за восстановлением АВ проведения следует короткий период аберрантного внутрижелудочкового проведения; 4) зубцы Р' (если они видны) при АВ блокаде 2: 1 оказываются инвертированными в отведении II, III, aVF, сглаженными в I отведении и положительными в отведении Vi. Можно предполагать, что при таком редком варианте АВ узло- вой реципрокной ПТ петля re-entry не распространяется на нижнюю часть АВ узла. В заключение отметим, что устойчивое re-entry в АВ узле может в редких случаях сопровождаться неполной ретроградной блокадой между АВ узлом и предсердиями [Bauern-feind R. et al., 1978]. На внутрипред-сердных ЭГ и ЧПЭКГ видны, наряду с узкими комплексами QRS, совпадающими с ретроградными зубцами Р , такие же комплексы QRS без зубцов Р'. По ЭКГ диагностировать такую блокаду можно только в тех случаях, когда зубцы Р' располагаются позади комплексов QRS, а не сливаются с ними. Разделение АВ узла на три и больше каналов и АВ узловые реципрок-ные ПТ. В 1977 г. S. Satake и соавт., а затем В. Strasberg и соавт. (1981) указали на возможность деления АВ узла на четыре электрофизиологических канала: два антероградных и два ретроградных. В 1979 г. P. Denes и соавт. описали сложный аритмический синдром у больного 54 лет, не имевшего органического заболевания сердца. При суточной мониторной регистрации ЭКГ у него выявились две формы АВ реципрокной тахикардии: медленная затяжная, спорадически прерывавшаяся желудочковыми экстрасистолами, и быстрая ПТ, возникавшая 8 раз, длительностью от нескольких комплексов до 10 мин. В первом случае длина тахикардическо-го цикла достигала 480 мс (125 в 1 мин), интервал V—А>'/2 (V—V), или V—А>А—V. Во втором случае длина цикла равнялась 315 мс (190 в 1 мин), интервал V—А<'/2 (V—V), или V—А<А—V. Между тем последовательность ретроградного возбуждения предсердий при обеих формах тахикардии была одинаковой и соответствовала тому, что бывает в случае re-entry в АВ узле. Равным оказалось и время антероградного проведения (А—V). Как видно, у больного определились два ретроградных пути — медленный и быстрый. Ряд дополнительных электрофизиологических признаков указывал на то, что свойства медленного пути напоминали особенности проведения в АВ узле (по-dal-like path), в частности во время быстрой стимуляции желудочков в этом пути возникала ретроградная периодика Венкебаха с соответствующими изменениями интервалов V—А; после введения пропранолола или оу-абаина потребовалось удлинение цикла желудочковой стимуляции, чтобы появилась В А периодика Венкебаха; те же препараты вызывали замедление времени ретроградного ВА проведения (увеличение интервала V-A). P. Denes и соавт. высказали предположение, что у этого больного ан-тероградное движение импульса проходило через АВ узел, ретроградное — через разделившийся на 2 канала (медленный и быстрый) путь, тоже расположенный в АВ узле. Допускалась также возможность существования у больного добавочного АВ узла и двух ретроградных каналов в стволе пучка Гиса. Наконец, нельзя было исключить и того, что имелся ДП (перегородочный). Такие ретроградные ДП, напоминающие по своим электрофизиологическим особенностям АВ узел (медленное и декрементное проведение), были л последующем описаны рядом авторов (см. стр. 255). В нашей клинике были сделаны наблюдения, указывающие на то, что у некоторых больных в АВ узле находились 3 канала: два антероград-ных и один ретроградный. У больной 46 лет при чреспищеводнон стимуляции предсердий с частотой 215 в 1 мин удавалось с интервалом 15 мин вызвать два приступа АВ узловой реци-прокной тахикардии (рис. 100). Первый из этих приступов протекал с частотой 176 в 1 мин, комплексы QRS были узкими, ретроградные зубцы Р' практически сливались с комплексами QRS (R—-Р'=40 мс); время антероградного проведения (интервал Р'—R)=300 мс. При другом приступе частота ритма составила 207 в 1 мин, зубцы Р' вновь совпадали с комплексами QRS (R—Р'=40 мс); время антероградного проведения (Р'—R)=250 мс; возникла тахиза-висимая блокада левой ножки. Следовательно, изменение длины тахикардического цикла зависело от различной скорости антероградного проведения импульса, что совместимо с представлением о существовании двух антероградных каналов в АВ узле с общим ретроградным коленом петли re-entry. У больной 54 лет во время искусственно вызванного приступа АВ реципрокной тахикардии мы отмечали чередование длинных (430 мс) и более коротких (380 мс) циклов. Ретроградные зубцы Р' всегда располагались непосредственно за узкими комплексами QRS (R—Р'=90 мс). Можно думать, что альтернация интервалов R—R зависела от поочередного включения в круг re-entry двух антероградных каналов АВ узла с разной скоростью проведения импульса (Р'—Р=340 и 290 мс). ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ (КРУГОВЫЕ) ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМЕ WPW Изложение этих материалов в данной главе связано с необходимостью дать цельное и последовательное представление об АВ реципрокных тахикардиях. Описанию особенностей синдрома WPW посвящена отдельная гл. 13. медленная затяжная, спорадически прерывавшаяся желудочковыми экстрасистолами, и быстрая ПТ, возникавшая 8 раз, длительностью от нескольких комплексов до 10 мин. В первом случае длина тахикардическо-го цикла достигала 480 мс (125 в 1 мин), интервал V—А>'/2 (V—V), или V—А>А—V. Во втором случае длина цикла равнялась 315 мс (190 в 1 мин), интервал V—А<'/2 (V—V), или V—А<А—V. Между тем последовательность ретроградного возбуждения предсердий при обеих формах тахикардии была одинаковой и соответствовала тому, что бывает в случае re-entry в АВ узле. Равным оказалось и время антероградного проведения (А—V). Как видно, у больного определились два ретроградных пути — медленный и быстрый. Ряд дополнительных электрофизиологических признаков указывал на то, что свойства медленного пути напоминали особенности проведения в АВ узле (по-dal-like path), в частности во время быстрой стимуляции желудочков в этом пути возникала ретроградная периодика Венкебаха с соответствующими изменениями интервалов V—А; после введения пропранолола или оу-абаина потребовалось удлинение цикла желудочковой стимуляции, чтобы появилась В А периодика Венкебаха; те же препараты вызывали замедление времени ретроградного ВА проведения (увеличение интервала V—А). P. Denes и соавт. высказали предположение, что у этого больного ан-тероградное движение импульса проходило через АВ узел, ретроградное — через разделившийся на 2 канала (медленный и быстрый) путь, тоже расположенный в АВ узле. Допускалась также возможность существования у больного добавочного АВ узла и двух ретроградных каналов в стволе пучка Гиса. Наконец, нельзя было исключить и того, что имелся ДП (перегородочный). Такие ретроградные ДП, напоминающие по своим электрофизиологическим особенностям АВ узел (медленное и декрементное проведение), были и последующем описаны рядом авторов (см. стр. 255). В нашей клинике были сделаны наблюдения, указывающие на то, что у некоторых больных в АВ узле находились 3 канала: два антероград-ных и один ретроградный. У больной 46 лет при чреспищеводнон стимуляции предсердий с частотой 215 в 1 мин удавалось с интервалом 15 мин вызвать два приступа АВ узловой реци-прокной тахикардии (рис. 100). Первый из этих приступов протекал с частотой 176 в 1 мин, комплексы QRS были узкими, ретроградные зубцы Р' практически сливались с комплексами QRS (R—Р' = 40 мс); время антероградного проведения (интервал Р'—R) = 300 мс. При другом приступе частота ритма составила 207 в 1 мин, зубцы Р' вновь совпадали с комплексами QRS (R—Р'=40 мс); время антероградного проведения (Р'—R)=250 мс; возникла тахиза-висимая блокада левой ножки. Следовательно, изменение длины тахикардического цикла зависело от различной скорости антероградного проведения импульса, что совместимо с представлением о существовании двух антероградных каналов в АВ узле с общим ретроградным коленом петли re-entry. У больной 54 лет во время искусственно вызванного приступа АВ реципрокной тахикардии мы отмечали чередование длинных (430 мс) и более коротких (380 мс) циклов. Ретроградные зубцы Р' всегда располагались непосредственно за узкими комплексами QRS (R—Р'=90 мс). Можно думать, что альтернация интервалов R—R зависела от поочередного включения в круг re-entry двух антероградных каналов АВ узла с разной скоростью проведения импульса (Р'—Р=340 и 290 мс). ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ (КРУГОВЫЕ) ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМЕ WPW Изложение этих материалов в данной главе связано с необходимостью дать цельное и последовательное представление об АВ реципрокных тахикардиях. Описанию особенностей синдрома WPW посвящена отдельная гл. 13.  Pitc. 100. Два варианта АВ узловой роциирокной ПТ у одного больного. Сверху — частота ритма 176 в 1 мин, комплексы QRS узкие, ретроградные зубцы Vсливаются с QRS Внизу — частота ритма 207 в 1 мин, тахизависимая блокада девой ножки, ретроградные зубцы Р' сливаются с QRS (справа — скорость бумаги 100 мм/с).  Рис. 101. Схемы кругового движения импульса при АВ реципрокной орто-дромной ПТ у больного с синдромом WPW (АБ). Впервые D. Durer и соавт. (1967) сумели вызвать у больного, имевшего на ЭКГ признаки синдрома WPW, приступ АВ реципрокной ПТ. Теперь общепризнано, что ПТ при синдроме WPW является классическим примером macrore-entry. Круг (петля) reentry здесь значительно длиннее, чем при АВ узловой реципрокной тахикардии. Он включает следующие структуры: АВ узел, общий ствол пучка Гиса, ножку пучка Гиса, сеть Пуркинье, миокард желудочка до места присоединения к его стенке ДП, собственно ДП, миокард предсердия от места присоединения к нему ДП до АВ узла (рис. 101, а. б). Предсердие и желудочек образуют в этом круге верхний и нижний конечные пути. У больных с разным расположением ДП имеются различия в пред, сер дном звене круга re-entry. Если при правосторонних и перегородочных ДП в круг re-entry входит нижнеперегородочная часть правого предсердия, то при левосторонних ДП эта часть предсердия, по-видимому, не всегда является обязательным компонентом круга re-entry [Morady F. et al., 1983]. Следовательно, допускается, что у некоторых больных с синдромом WPW имеются входы в АВ узел со стороны правого и левого предсердий. Движение импульса по петле reentry может осуществляться в двух направлениях Особенно часто встречается вариант АВ реципрокной ПТ, при которой волна возбуждения распространяется антероградно через АВ узел в систему Гиса — Пуркинье, ретроградно — через ДП к предсердию. Эту тахикардию называют орто-дромной АВ реципрокной (круговой) ПТ [Fontaine G. et al., 1975], или АВ реципрокной (круговой) ПТ типа I-A [Wellens H. et al., 1980]. Значительно реже можно наблюдать вариант АВ реципрокной тахикардии, при котором волна возбуждения совершает круговое движение по той же петле: антероградно через ДП, ретроградно через систему Гиса — Пуркинье и АВ узел к предсердию. Эту тахикардию называют антидромной АВ реципрок- ной (круговой) ПТ [Fontaine G. et al., 1975], или АВ реципрокной (круговой) ПТ типа I-B [Wellens H. et al., 1980]. ОРТОДРОМНАЯ АВ РЕЦИПРОКНАЯ (КРУГОВАЯ) ПТ ПРИ СИНДРОМЕ WPW Приступ начинается после пред-сердной экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления, что обеспечивает антероградную блокаду ДП и слегка замедленное проведение через АВ узел. Такая экстрасистола имеет несколько удлиненный интервал Р—R и нередко аберрантный комплекс QRS. Далее следуют узкие тахикардические комплексы QRS (без волны А). Частота ритма сразу же достигает устойчивого максимума, тахикардия строго регулярна; изредка блокированные нижнепредсердные экстрасистолы могут вызывать альтернацию длины тахикардического цикла (2 : 1 и т. д.) [Nakagawa S. et al., 1987]. В наших наблюдениях (Т. Д. Бутаев) средняя частота тахикардического ритма равнялась 189 ± ±21 в 1 мин (от 120 до 240 в 1 мин). Ритм с частотой выше 200 в 1 мин регистрировался у 40% больных. Не было различий в темпе тахикардии у больных с право- и леворасполо-женными ДП. Надо заметить, что длина тахикардического цикла (R—R), как всегда, зависит от общего времени проведения во всех тканях, образующих круг re-entry. Все же главное влияние на длину цикла оказывает время, затрачиваемое на прохождение АВ узла. У больных с более быстрым проведением в АВ узле длина цикла короче, т. е. ритм чаще. Замечено, что под воздействием вегетативных нервов частота тахикардии может колебаться у одного и того же больного (в разных приступах). Частый ритм способствует смещению электрической оси сердца вправо, что мы наблюдали в 22% случаев; альтернация комплексов QRS отмечалась у 42% больных Поскольку возбуждение предсердий запаздывает по отношению к возбуждению желудочков (большая петля re-entry), зубцы Р' располагаются отчетливо позади комплексов QRS на сегменте ST или у начала зубца Т. Во фронтальной плоскости ось зубцов Р' направлена снизу вверх, что приводит к их инверсии в отведениях II, III, aVF, и нередко — слева направо с инверсией этих зубцов в отведении I (aVL, ¥5-6). У других больных ось зубцов Р' во фронтальной плоскости направлена справа налево (положительные зубцы в I, aVL отведениях). Интервал R—Р', измеренный на ЧПЭКГ, равнялся у наших больных в среднем 132±20мс. В исследованиях А. А. Киркутиса (1983) этот интервал был равен 133 ±27 мс. При правосторонних ДП среднее значение интервала R—Р' у больных, обследованных в нашей клинике, составило 145 ±19 мс (от 110 до 160 мс), при левосторонних ДП — 120+12 мс (от 100 до 140 мс). Ни у одного из больных интервал R—Р' не был короче 100 мс, что следует учитывать при диагностике этой формы ПТ и типичной АВ узловой рецип-рокной ПТ. Особо следует подчеркнуть, что во всех случаях орто-дромной АВ реципрокной ПТ интервал R-P'<'/2 (R-R), или P'-R> R—Р', т. е. время антероградного проведения превышает время сравнительно быстрого ретроградного проведения в круге re-entry (рис. 102). Возникновение во время приступа ортодромией ПТ функциональной та-хизависимой блокады ножки пучка Гиса (в наших наблюдениях у 38% больных) тоже является признаком, имеющим диагностическое значение. Если блокада развивается в том желудочке, к которому присоединен ДП, то это приводит к внезапному удлинению интервала R—Р' (на 30 мс и больше) и всего цикла, соответственно, к урежению ритма тахикардии — эффект Кюмеля—Слама [Coumel P. et al., 1974; Amat-y-Leon F. et al., 1978]. Механизм этого явления следующий: блокада ножки препятству- ет движению импульса по кратчайшему расстоянию к ДП; импульс сначала' распространяется по другой ножке и только затем сложным путем достигает стенки желудочка, в котором заканчивается желудочково-предсерд-ное соединение. Очевидно, что петля re-entry удлиняется за счет большей протяженности ее желудочкового отрезка (рис. 103). Если в течение приступа тахикардии функциональная блокада ножки возникает в желудочке, не имеющем ДП, то это не отражается на времени ВА проведения и частоте ПТ (рис. 104). При расположении ДП в межжелудочковой перегородке (септальных или парасеп-тальных) функциональная блокада ножки тоже не оказывает влияния на длину интервала R—Р' и темп тахикардии. Приступы АВ реципрокной тахикардии у больных с синдромом WPW прерываются, как уже упоминалось, остро с посттахикардической паузой, которая в наших наблюдениях варьировала от 600 до 1300 мс. |