Аритмии сердца. Кушаковский М.С.. Руководство для врачей СанктПетербург гиппократ 1992 Глава 1 система образования и проведения импульса в сердце (проводящая система сердца)

• Название: Руководство для врачей СанктПетербург гиппократ 1992 Глава 1 система образования и проведения импульса в сердце (проводящая система сердца)
• Анкор: Аритмии сердца. Кушаковский М.С..doc
• Дата: 29.01.2017
• Размер: 7.14 Mb.
• Имя файла: Аритмии сердца. Кушаковский М.С..doc
• Тип: Руководство; #1147
• Категория: Медицина
• страница: 32 из 49

ЖТ, ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ К ВЕРАПАМИЛУ. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЖТ

В 80-х годах стали появляться со­общения об особой разновидности ЖТ, устраняемой внутривенным вве­дением верапамила [Lin F. et al., 1983]. В. Belhassen и соавт. (1984) регист­рировали такую рецидивировавшую ПТ у 3 молодых мужчин без каких-либо признаков заболевания сердца. Комплексы QRS имели форму бло­кады правой ножки с отклонением электрической оси QRS влево. Час­тота ритма составила у одного боль­ного 130 в 1 мин, у двух других — 165 в 1 мин. Отмечалась неполная АВ диссоциация с «захватами», что подтверждало желудочковый источ­ник ПТ. Введение лидокаина, массаж синокаротидной области не оказали влияния на тахикардию. Новокаина-мид и аймалин (внутривенно) толь­ко замедляли частоту ее ритма. Меж­ду тем верапамил в дозе 5—10 мг внутривенно во всех случаях преры­вал приступы. Посттахикардические изменения зубцов Т в нижнебоковых отведениях ЭКГ исчезали через не­сколько дней.

В. Strasberg и соавт. (1986) на­блюдали приступ ЖТ у 37-летнего мужчины. Тахикардические комп­лексы QRS имели такой же вид, как и в предыдущих случаях, но привле­кала внимание нерегулярность ин­тервалов R—R, напоминавшая бло­каду выхода венкебахова типа. Ве­рапамил (6 мг медленно внутривен-

но) устранил приступ в течение 4 мин. По данным L. German и со­авт. (1983), ЖТ этого типа имеют источник вблизи верхушки левого желудочка или в середине межжелу­дочковой перегородки. По их мнению, наиболее вероятный механизм этой формы ЖТ, чувствительной к вера-памилу, — триггерная активность, связанная с задержанными постдепо­ляризациями. Недавно Т. Ohe и со­авт. (1988) сообщили уже о значи­тельном числе случаев такой рециди­вировавшей устойчивой ЖТ у 16 больных (средний возраст — 31,3 го­да), у которых не было органических заболеваний сердца. Основные осо­бенности этой ЖТ: 1) комплексы QRS в основном имеют форму блока­ды правой ножки с отклонением электрической оси влево (тахикар­дия исходит из сети Пуркинье в об­ласти задненижнего разветвления левой ножки); 2) верапамил, введен­ный внутривенно в дозе 10 мг за 5 мин, прерывает более чем 90% при­ступов; прием верапамила внутрь в дозе 240 мг в день предотвращает ре­цидивы ЖТ в течение нескольких лет.

Как видно, в литературе растет число публикаций о пароксизмаль-ных ЖТ у лиц, не имеющих органи­ческих (структурных) изменений в сердце. Хотя авторы не всегда сопо­ставляют результаты своих исследо­ваний, можно на основании анализа фактических данных прийти к тако­му предварительному заключению. Эти ЖТ исходят: 1) из выходного тракта правого желудочка, они кате-холаминозависимые, чувствительные к аденозину, р-адреноблокаторам, иногда к верапамилу и к вагусным приемам; 2) из левого желудочка — чувствительные к верапамилу.

Здесь уместно рассмотреть вопросы терминологии. Т. Ohe и соавт. (1988) относят давно существующий термин «идиопатическая» ЖТ только к опи­санному выше варианту левожелу-дочковой тахикардии, чувствитель­ной к верапамилу. Другие клиници­сты понимают этот термин более рас­ширительно. В литературе можно

встретить альтернативные обозначе­ния: «первичная», «функциональ­ная» ЖТ, «ЖТ первичной электри­ческой болезни сердца». Допускает­ся также, что идиопатическая ЖТ может принимать хроническое тече­ние. Например, D. Ward и соавт. (1980) сообщили о молодом челове­ке, у которого постоянно-возвратная ЖТ сохранялась с 16 до 25 лет. Все попытки обнаружить у него какие-либо изменения в сердце не увенча­лись успехом. Тахикардию удалось устранить амиодароном. D. Fulton и соавт. (1985) наблюдали 26 детей, начиная с возраста от 1 дня до 15 лет (средний возраст — 4 года и 11 мес); у них приступы ЖТ возникали в по­кое либо в период нагрузки. Тахи-кардические комплексы QRS у 15 больных имели форму блокады ле­вой ножки, у 10 больных — правой ножки (в 1 случае форма QRS была нечеткой); частота ритма колебалась от 120 до 130 в 1 мин (в среднем — 150 в 1 мин). Ни у одного из этих больных не удалось выявить какие-либо признаки органического заболе­вания сердца или врожденные ано­малии. Не были зарегистрированы случаи смерти в течение периода от 1 мес до 34 лет (в среднем — 59 мес). Не оспаривая реальности функ­циональных ЖТ с доброкачествен­ным течением и хорошим прогнозом, мы считаем необходимым выска­зать сомнение по поводу того, что во всех подобных случаях были исчерпаны возможности глубокого клинико-инструментального исследо­вания сердца. В этом нас убеждают результаты эндокардиальной биоп­сии миокарда у некоторых больных с идиопатическими ЖТ. J. Strain и со­авт. (1983) исследовали биоптаты миокарда, полученные в области вер­хушки правого желудочка у межже­лудочковой перегородки. Средний возраст 18 больных (11 мужчин и 7 женщин) равнялся 40 годам (от 9 до 6^ лет). Ни один из них не стра­дал ИБС, не имел пороков клапанов и проявлений недостаточности кро­вообращения. Интервал Q—Т во вре-

мя синусового ритма оставался у них нормальным. Давность аритмическо­го периода была разной — от полуго­да до 10 лет (в среднем — 2,9 года). В 6 случаях тахикардия исходила из правого желудочка, в 3 — из левого, у 9 больных форма комплексов QRS не отличалась постоянством. При­ступы часто протекали со снижени­ем АД и осложнялись обмороками. К удивлению исследователей, би­опсия мышцы правого желудочка оказалась ненормальной у 16 из 18 больных (89%). Миокардит был об­наружен у 3 больных (17%): воспа­лительные клеточные инфильтраты состояли преимущественно из круг­лых клеток (лимфоцитов, гистиоци-тов, эозинофилов); наряду с этим имелись участки миоцеллюлярного повреждения, некроза, интерстици-ального фиброза. У 9 больных (50%) выявились гистологические призна­ки кардиомиопатии, такие же, какие наблюдаются у больных с идиопати-ческой дилатационной кардиомиопа-тией. Правда, у обследованных боль­ных размеры сердца, его сократи­тельная функция в покое и во время нагрузки еще оставались нормаль­ными. У 2 больных (11,1%) имелись изменения мелких мышечных коро­нарных артерий, хотя крупные коро­нарные артерии были интактными (коронарография). Морфологичес­кая картина аритмогенной правоже-лудочковой дисплазии (жировая ин­фильтрация мышцы правого желу­дочка с разделением кардиомиоци-тов) определялась еще у 2 больных (11,1%). У последних 2 больных ма­териалы биопсии оказались нормаль­ными, хотя нельзя было исключить, что изменения миокарда находились вне зоны биопсии. У одного из этих больных на ЭКГ регистрировались признаки преходящего синдрома WPW, у другого был найден ПМК средней тяжести.

В. Deal и соавт. (1986) сообщили о 24 юных больных (15 мужчин и 9 женщин в возрасте 17,8±3,8 лет), переносивших рецидивы ЖТ: в 18 случаях — устойчивой, в 2 — неус-

тойчивой; еще у 4 больных ЖТ бы­ла хронической. Частота ритма лежа­ла в пределах от 130 до 300 в 1 мин (в среднем — 200 в 1 мин). 8 боль-пых не ощущали аритмий, у осталь­ных возникали обмороки, предобмо-рочные состояния, боли в груди. Внешних проявлений заболевания сердца, помимо самой ЖТ, не было, однако при катетеризации полостей сердца были обнаружены различные изменения: повышение КДД в пра­вом или левом желудочке, местные дискинезии. Источником ЖТ в 14 случаях был правый желудочек (из 17 больных, у которых проводилось эндокардиальное картографирова­ние) . За 7,5 лет наблюдения 3 боль­ных внезапно погибли. Авторы ра­боты пришли к выводу, что обследо­ванные ими дети и юноши страдали правожелудочковой кардиомиопати-ей. Аналогичные данные приводят Н. Nagao и соавт. (1986). Высказы­вается предположение, что в основе некоторых форм идиопатической ЖТ лежат врожденные ненормальности проводящей системы желудочков, псевдохорды в левом желудочке.

Весьма показательны и материалы Н. Kulbertus (1983). Подчеркивая, что ЖТ могут возникать у лиц со здоровым сердцем, чаще у юношей и детей, автор предлагает разделить эти случаи на 4 типа:

— тип I — «желудочковый Бюве-ре» (термин принят Лионской кар­диологической школой — R. Fromenl, 1932), т. е. пароксизмальная ЖТ, сходная с приступами наджелудоч-ковой (АВ реципрокной) ПТ. Хотя такая ЖТ протекает в основном бла­гоприятно, у части больных находят признаки право- или левожелудочко-вой дисплазии — органического забо­левания сердца (!);

— тип II — приступы ЖТ более часто возникают у молодых женщин, постоянно имеющих ЖЭ. Физичес­кая нагрузка, эмоциональное возбуж­дение, беременность, алкоголь, табак усиливают проявления аритмии. Рас­стройства желудочкового ритма ис-

чезают спустя несколько лет, одна­ко ряд больных погибает от ЖТ;

— тип III — между приступами ЖТ регистрируются ЖЭ с различны­ми интервалами сцепления; частота ритма — от 80 до 150 в 1 мин; скорее это парасистолические ускоренные ритмы или парасистолическая ЖТ;

— тип IV — наряду с полиморф­ными ЖЭ с неустойчивыми интерва­лами сцепления, включая "R на Т", возникают приступы ЖТ, которые устраняются изопротеренолом, ho не |3-адреноблокаторами.

Недавно D. Mehta и соавт. (1989), основываясь на результатах эндо-миокардиальной биопсии, предложи­ли новый критерий для распознава­ния идиопатической правожелудоч­ковой тахикардии. Если электричес­кая ось тахикардических комплек­сов QRS (блокада левой ножки) от­клоняется книзу, то это скорее ука­зывает на отсутствие морфологичес­ких и гистологических изменений в правом желудочке у лиц без види­мых изменений сердца (помимо ЖТ). Отклонение электрической оси тахи­кардических комплексов QRS (бло­када левой ножки) кверху часто от­ражает развитие интерстициального фиброза в правом желудочке (пра-вожелудочковая кардиомиопатия — В. Магоп, 1988).

Итак, ЖТ может быть пер­вым и достаточно долго единственным проявлени­ем различных тяжелых ор­ганических заболеваний сердца. Врач обязан настойчиво и последовательно искать причину приступов ЖТ, возникающих у «здо­ровых» людей, в том числе и у де­тей. Это, однако, не перечеркивает возможности развития доброкачест­венной, идиопатической ЖТ у моло­дых людей, действительно не имею­щих структурных изменений в серд­це. Мы полагаем, что в неопределив­шихся случаях следует пользоваться термином «ЖТ неясной этио­логии» (очаги правожелудочковой ПТ из пути оттока устраняют кате-терттоп злектропеструкцией).

ПОЛИМОРФНЫЕ ЖТ. ДВУНАПРАВЛЕННАЯ ВЕРЕТЕНООБРАЗНАЯ ЖТ. СИНДРОМЫ ДЛИННОГО (УДЛИНЕННОГО) ИНТЕРВАЛА О—Т.

Полиморфными называют ЖТ с нестабильной, непрерывно меняю­щейся формой комплексов QRS. С нашей точки зрения, в группу поли­морфных ЖТ следует включать: 1) двунаправленную веретенообраз­ную ЖТ при синдроме длинного ин­тервала Q—Т; 2) такую же ЖТ при нормальном интервале Q—Т; 3) «хао­тическую» ЖТ («желудочковая анархия»).

При диагностике двунаправленной веретенообразной ЖТ (ДВЖТ, ати-пичная ЖТ, «пируэт», «сердечный балет», "torsade de pointes" и т. д.) [Dessertenne F., 1966] учитывают сле­дующие ее особенности: 1) до начала приступа у больных отмечается от­четливое удлинение интервала Q—Т, иногда вместе с увеличением зуб­ца U; 2) приступы индуцируются ЖЭ с различными интервалами сцеп­ления (от "R на Т", что бывает ча­ще, до длинных интервалов: 0,44— 0,72 с); 3) частота желудочкового ритма — 150—250 в 1 мин (>200до 250 в 1 мин, хотя бы в 10 комплек­сах) ; ритм нерегулярен с колебания­ми интервалов R—R на 0,20—0,30 (0,40) с; 4) комплексы QRS боль­шой амплитуды, уширены (5==0,12 с); за короткий период их высота и по­лярность прогрессирующе изменя­ются, так что в течение 3—5—20 ударов они направляются вверх, а затем вниз, создавая в некоторых от­ведениях картину синусоидального вращения вокруг воображаемой изо-электрической линии; во время пе­рехода положительных QRS в отри­цательные регистрируются отдель­ные нормальные или близкие к нор­мальным комплексы QRS; 5) тахи­кардия неустойчивая: общее коли­чество комплексов QRS при каждом приступе колеблется от 6 до 25—100 [в наблюдениях L. Horowitz и соавт. (1981) среднее число желудочковых

комплексов равнялось 17]; 6) если видны зубцы Р, то можно распоз­нать АВ диссоциацию; 7) приступ ЖТ обычно прекращается самопро­извольно, иногда с постепенным уд­линением интервалов R—R, однако имеется выраженная склонность к рецидивам: уже через несколько се­кунд или минут приступ может пов­ториться [в наблюдениях S. Scla-rovsky и соавт. (1979) число рециди­вов колебалось у разных больных от 4 до 90, так что тахикардический статус затягивался на несколько ча­сов]; 8) возникают переходы неус­тойчивой полиморфной ЖТ в устой­чивую мономорфную ЖТ либо в ФЖ, последнее случается чаще (рис. 126). Удлинение интервала Q—Т, веду­щее к приступам полиморфной ЖТ, бывает наследственным (идиопати-ческим) и приобретенным. Передаю­щийся по аутосомно-рецессивному типу наследования синдром длинно­го интервала Q—Т, сочетающийся с глухотой, был впервые выявлен у 4 однокровных младенцев, страдавших припадками слабости; 3 из них вне­запно погибли в возрасте 4, 5 и 9 лет [Jervell A., Lange-Nielsen F., 1957]. Аутосомно-доминантный тип насле­дования свойствен синдрому длинно­го интервала Q—Т без сопутствую­щего нарушения слуха, обнаружен­ному у членов двух семейств С. Ro-mano и соавт. (1963) и О. Ward (1964). П. Л. Гладышев и соавт. (1979, 1984) описали этот синдром в трех поколениях большой семьи. По сообщению P. Schwartz (1985), в мире к 1985 г. были известны более 700 случаев этих редких гене­тических заболеваний. Их проспек-тивное изучение показывает, что 64% больных — женщины; средний возраст обследованных — 24 года; за 1 год внезапно погибает от желудоч­ковых тахиаритмий 1,3% больных; обмороки, вызываемые этими тахи-аритмиями, возникают у 8,6% боль­ных в год. Более чем у половины больных обмороки связаны с эмоцио­нальным напряжением (чувство страха и др.), у 45% больных — с







физическими усилиями, у 9% боль­ных они появляются в период мен­струаций.

Для понимания патогенетических механизмов этого синдрома важно учитывать 2 обстоятельства: первое из них — уже упоминавшаяся связь обморочных состояний с эмоциональ­ным и физическим стрессом, что под­черкивает роль симпатической нерв­ной системы в генезе злокачествен­ных желудочковых тахиаритмий; второе обстоятельство — результаты, получаемые при удалении левого звездчатого ганглия, демонстрируют, что больные с наследственным синд­ромом длинного интервала Q—Т име­ют врожденный дисбаланс между правосторонней и левосторонней сим­патической иннервацией сердца с яв­ным преобладанием левосторонней иннервации, возможно, и за счет ос­лабления правосторонней [Vincent G., 1986]. Это приводит к удлинению ин­тервала Q—Т (>0,44 с), к альтер­нации высоты зубцов Т или U во вре­мя повышения активности симпати­ческой нервной системы, иногда к изменению формы зубцов Т (двух-фазность, инверсия в грудных отве­дениях) [Benhorin J. et al., 1990], наконец, к замедлению синусового ритма; последнее отмечается у но­ворожденных и младенцев до 3 лет с синдромом Романо — Уорда [Vin­cent G., 1986]. В основе деформаций конечной части желудочкового комп­лекса лежат, как полагают большин­ство исследователей, замедление и асинхронизм процесса реполяриза-ции в миокарде желудочков.

Значительно чаще, чем наследст­венный или идиопатический синд­ром, встречается приобретенный синдром длинного интервала Q—Т, клиническое значение которого поэ­тому намного выше. К числу при­чин, вызывающих это состояние, от­носятся тяжелые электролитные на­рушения (гипокалиемия, гипомаг-незиемия, гипокальциемия), воздей­ствие па сердце фенотиазинов, литпя. трициклических антиденрессантов, фосфорорганических соединений (рис.

127), противоаритмических препара­тов (хинидина, новокаинамида, ди-зопирамида, кордарона, соталола, N-ацетилновокаинамида и др.), а также брадикардия, ПМК, ишемия миокарда (рис.128 а, б), субарахнои-дальпые кровотечения, опухоли моз­га, гипотиреоз, голодание, гипотер­мия и др. [Савицкий Н. Н., Блино­ва Т. А., 1970; Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1979, 1981, 1983; Дошицын В. Л. и др., 1981; Scla-rovsky S. et al., 1979, 1983; Ramec ,T. et al., 1985; Nguyen P. et al., 1986; Stratmann H., Kennedy H., 1987]. На­до учитывать, что иногда удлинение интервала Q—Т имеет латентный характер и выявляется лишь при физической нагрузке или психоэмо­циональном напряжении [Абдулла-ев Р. Ф. и др., 1990; Никитин Ю. П. и др.. 1990].

Особого внимания заслуживают случаи удлинения интервала Q—Т и полиморфной ЖТ, связанные с применением противоаритмических средств. Как правило, началу ДВЖТ, вызванной лекарственными вещест­вами, предшествует пауза (замедле­ние) в сердечном цикле, что являет­ся весьма важным признаком. В на­блюдениях P. Nguyen и соавт. (1986) было установлено, что у половины больных (12 из 24), у которых ДВЖТ была индуцирована противоаритми-ческими препаратами I класса, при­ступы возникали рано — в течение первых 4 дней лечения. У 8 больных такая форма ЖТ регистрировалась через недели — годы от начала лече­ния. В это время у части из них бы­ли гипокалиемия, брадикардия, т. е. факторы, дополнительно способство­вавшие удлинению интервала Q—Т. У 15 из 17 больных в аритмическом периоде концентрация препаратов в плазме была на терапевтическом или субтерапевтическом уровне; таким образом, ЖТ не была следствием ле­карственной интоксикации. Наибо­лее часто описывалась связь при­ступов ДВЖТ с лечением хиниди-ном: «хинидиновые обмороки» (рис. 129) наблюдались в 5—10% случа-









Рис 128 Полиморфная неустойчивая ЖТ.

а —у больного в остром периоде инфаркта миокарда лд-шнение интервала Q — Т до 0,55 с, фенол[ен , б — > больного с хронической

постинфарктнои аневризмой левого жел\дочка



Рис 120 Двл направленная веретенообразная Ж1. Б лъная ^0 лет после приема в течение 2 — inen20 г хишпина по гшвод\ хронической ФП Интервач Q — T(U) = 0,80 с.

ев [Roden D. et al., 1986]. Новокаина-мид значительно реже вызывает при­ступы ДВЖТ — преимущественно при внутривенном введении. Поми­мо прямого эффекта этого препара­та, проявляется влияние его метабо­лита — NAP А, удлиняющего элект­рическую систолу. Дизопирамид дей­ствует подобно хинидииу и новокаи-намиду, удлиняя интервал Q—Т, од­нако случаи ДВЖТ, он, по-видимо­му, вызывает редко. Мы приходим к такому заключению, основываясь на обширных и длительных наблюде­ниях нашего сотрудника А. В. Пав­лова (1988). Что касается амиода-рона, то недавние наблюдения за 460 больными, принимавшими пре­парат, показали, что ДВЖТ возник­ла только у 3 из них (0,7%) [Nguy-en P. et al., 1986]. Наш совместный с Р. А. Узилевской (1985) оныт дли­тельного применения кордарона вместе с ритмиленом свидетельству­ет, что при тщательно отработанной схеме лечения (паузы и т. д.) мож­но избежать значительного увеличе­ния интервала Q—Т и приступов ДВЖТ. К такому же выводу при­шел А. В. Павлов (1988). Надо учи­тывать способность фенотиазинов (хлорпромазин и др.) увеличивать продолжительность электрической систолы и провоцировать ДВЖТ [Кау G. et al., 1983]. Амитрипти-лин — трициклический анти депрес­сант — тоже, по-видимому, способен вызывать ДВЖТ, хотя здесь связь не столь очевидна. Попадание в ор­ганизм человека фосфорорганичес-ких инсектицидов сопровождается различными аритмиями — от экстра-систолии до ДВЖТ. В серии из 15 наблюдений, о которых сообщили A. Ludomirsky и соавт. (1982), у 14 больных интервал Q—Т удлинился до 0,58—0,71 с, у 6 больных возник­ла ДВЖТ. Значительно раньше та­кой же эффект в эксперименте отме­тили Н. Н. Савицкий и Т. А. Блино­ва (1970). Необходимо в заключение упомянуть об опасности примене­ния низкокалорийных жидких бел­ковых диет (300 ккал/день), к кото-

рым прибегают для быстрого сниже­ния массы тела. В литературе име­ется уже немало описаний случаев внезапной смерти молодых женщин, воспользовавшихся таким способом. Причиной гибели этих лиц в боль­шинстве случаев были удлинение интервала Q—Т и ДВЖТ [Strat-mann Н. и Kennedy П., 1987].

Естественно, возникают вопросы об электрофизиологических механиз­мах ДВЖТ и о факторах, способст­вующих ее возникновению только у отдельных больных. Впервые опи­савший эту форму ЖТ у больного с полной АВ блокадой F. Dessertenne (1966) полагал, что фазовые коле­бания амплитуды комплексов QRS вызываются двумя конкурирующи­ми эктопическими очагами в желу­дочках, которым свойственна различ­ная частота импульсаций. Эту гипо­тезу как будто подтвердили на экс­периментальной модели [D'Alnon-court N. et al., 1982]. Однако в дру­гих клинических и эксперименталь­ных наблюдениях были получены данные в пользу механизма re-entry (одновременное существование не­скольких петель re-entry либо одной петли с изменяющимся местом выхо­да импульса). ДВЖТ удавалось вы­зывать программированной электри­ческой стимуляцией желудочков, и ей обычно предшествовала замедлен­ная полиморфная желудочковая ре-поляризация. Оба этих признака ха­рактерны для re-entry [Fontaine G. et al., 1982; Bardy G. et al., 1983]. На­конец, существует точка зрения о том, что механизмом ДВЖТ являет­ся триггерная активность: ранние постдеполяризации [Brachman J. et al., 1983] или задержанные постдо-поляризации [Schecter E. et al., 1984]. Возможно, что механизмы этой ЖТ зависят от особенностей заболева­ния (повреждения) сердца у кон­кретного больного.

Не нашел окончательного реше­ния и вопрос о факторах, предраспо­лагающих к избирательному появле­нию ДВЖТ. Среди них называют брадикардию, ЖЭ, попадающие на

определенную фазу сердечного цик­ла, изменения формы зубца Т, нали­чие зубцов U, удлинение интервала Q—ткорр.. Последнему признаку, при всех оговорках, все еще придается, как уже подчеркивалось, решающее значение. Однако остается неясным, почему у одних больных с удлине­нием интервала Q—Т тахикардия возникает, а у других это не проис­ходит. По-видимому, оказывают влияние исходное удлинение интер­вала Q—Т (до введения лекарства), степень и быстрота прироста (>25%) этого интервала под воздействием препаратов или токсинов, абсолют­ная продолжительность Q—Т_КОрр. -{^0,56 с), сопутствующая гипока-лиемия и т. д. Назначая больному упомянутые выше противоаритмГй-ческие средства или их сочетания, врач обязан систематически контро­лировать изменения электрической систолы.

Двунаправленная веретенообраз­ная ЖТ у больных с нормальным ин­тервалом Q—Т. Ее описание постави­ло под вопрос роль удлиненного ин­тервала Q—Т в возникновении этой тахикардической формы. L. Horowitz и соавт. (1981) обследовали 21 боль­ного со спонтанными или индуциро­ванными приступами ДВЖТ, только у 7 из них было удлинение Q—ткорр-Острое введение хинидина или но-вокаинамида предотвращало воспро­изведение такой ЖТ. Аналогичный эффект давало более длительное ле­чение этими препаратами. Т. Bashour и соавт. (1985) наблюдали 2 боль­ных с ишемией миокарда (при сох­ранении нормальной электрической систолы), у которых ДВЖТ возника­ла под воздействием ранних ЖЭ "R на Т". Синусовый ритм был восста­новлен электрической кардиоверси-ей. J. Griffin, A. Most (1984) описа­ли ДВЖТ у больного с острым ин­фарктом миокарда и нормальным ин­тервалом Q—Т, вызванную ЖЭ типа "НнаТ". В. StrasbergncoaBT. (1983) сообщили о молодой женщине и ее матери, у которых на фоне нормаль­ного интервала Q—Т возникали при-

ступы ДВЖТ. Они подавлялись про-пранололом, а рецидивы тахикардии предотвращались хроническим прие­мом пропранолола внутрь. P. Nguyen и соавт. (1986) подчеркивают, что большинство случаев ДВЖТ у боль­ных с нормальными интервалами Q—Т вызывается воздействием ле­карств. Эти исследователи не видят больших различий между ДВЖТ в группах больных с удлинением Q—Т и без такого удлинения (имеются в виду только лекарственные и токси­ческие формы).

Полностью согласиться с такой точкой зрения нельзя по следующим соображениям: 1) ДВЖТ у лиц с нормальным интервалом Q—Т за­метно чувствительнее к противоарит-мическим препаратам I класса, в частности к лидокаину, который не столь эффективен либо вообще неэф­фективен при ДВЖТ, связанной с удлинением интервала Q—Т; 2) ряд больных с индуцированной ДВЖТ противоаритмическими препаратами I класса (при нормальном Q—Т) можно с успехом лечить другими препаратами I класса, что представ­ляется опасным у больных с удли­ненным интервалом Q—Т; 3) профи­лактическое назначение кордарона на длительный срок позволяет пред­отвратить рецидивы ДВЖТ, вызы­ваемые противоаритмическими пре­паратами I класса; очевидно, что та­кое лечение больше показано боль­ным с нормальным интервалом Q— Т, поскольку сам кордарон удлиняет электрическую систолу; 4) в литера­туре имеются указания о более доб­рокачественном течении ДВЖТ у некоторых больных с нормальной продолжительностью интервала Q— Т, например при ПМК, а также из­редка у спортсменов [Мыслиц-кая Г. В., Трешкур Т. В., 1986; Сои-mel Ph. et al., 1984; Palatini P. et al., 1985].

В заключение укажем, что третья
разновидность полиморф­
ной ЖТ — «хаотическая»
Ж Т — протекает без ундулирова-
ния, т. е. вращения вокруг изоэлект-

рической линии. Комплексы QRS имеют различную форму и ширину, но они направлены в одну сторону. Желудочковый ритм может быть ре­гулярным и нерегулярным, в послед­нем случае имеется сходство с элект­рокардиографической картиной при ФП у больного с синдромом WPW. Неустойчивая полиморфная ЖТ не без основания считается префибрил-ляторной тахиаритмией. Между тем, как неоднократно упоминалось, она может быть и яеспецифической («не­клинической») формой ЖТ при про­граммированной электрической сти­муляции желудочков, проводимой с «агрессивным» протоколом (3—4 преждевременных экстрастимула).

Дублированные тахикардии (бита-хикардии). Это сочетанные ПТ, бе­рущие начало в двух отделах серд­ца. Сосуществование независимых тахикардических ритмов обеспечива­ется разными обстоятельствами: рав­ными или близкими по частоте рит­мами, АВ блокадами, препятствую­щими одной тахикардии «взять верх» над другой. Мы выделяем несколько вариантов дублированных тахикар­дии: 1) предсердие-желудочковый (встречается более часто); 2) пред-сердно - атриовентрикулярный; 3) предсердно-предсердный; 4) ат­риовентрикулярный - атриовентрику­лярный — оба источника тахикардии в АВ соединении; 5) комбинация ТП и тахикардии из АВ соединения; 6) комбинация ФП и тахикардии из АВ соединения; 7) комбинация ФП (ТП) и ЖТ; 8) простая синусовая тахикардия в сочетании с ПТ из АВ соединения. Распознавание дублиро­ванных ПТ не всегда возможно по ЭКГ, оно облегчается при записи внутрипредсердных ЭГ или ЧПЭКГ. Важно найти признаки двух незави­симых частых ритмов. Среди причин битахикардий следует назвать ише­мию миокарда и особенно дигиталис-ную интоксикацию.

Посттахикардический синдром. > ряда больных по окончании ПТ в си­нусовых комплексах появляются уп­лощение или инверсия зубцов Т и

смещение книзу сегментов ST. Это явление было названо посттахикар-дическим синдромом, чаще встречаю­щимся при наджелудочковых ПТ [Ohnishi К. et al., 1988]. Нарушения реполяризации обычно исчезают че­рез несколько дней без каких-либо осложнений. Хотя механизмы пост-тахикардического синдрома мало изу­чены, известно, что он в основном носит доброкачественный характер и, по-видимому, связан с преходящи­ми изменениями проницаемости мем­браны миокардиальных клеток, вли­яющими на ход реполяризации в фа­зах 2 и 3 ПД («память» миокарда об изменениях реполяризации, возник­ших в период ПТ) [Rosenbaum M. et al., 1982; Costard-Jackle A. et al., 1989]. Это не исключает возможности у ряда больных углубления коронар­ной недостаточности и повреждения миокарда под воздействием тахикар­дии, что находит отражение на ЭКГ в нарастании ишемических призна­ков и в соответствующей клиничес­кой симптоматике.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

Фибрилляция желудочков — vao тическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или небольших групп волокон с останов­кой сердца и прекращением крово­обращения. Ее первое описание бы­ло дано J. Erichsen в 1842 г. Через 8 лет M. Hoffa и С. Ludwig (1850) вызвали ФЖ воздействием на серд­це животного фарадическим током. В 1887 г. J. McWilliam показал, что ФЖ сопровождается потерей сердеч­ной мышцы способности к сокраще­ниям. В 1912 г. A. Hoffman зарегист­рировал ЭКГ у больного в момент перехода ЖТ в ФЖ.

На ЭКГ желудочковую фибрилля-цию распознают по непрерывным волнам различной формы и амплиту­ды с частотой от 400 до 600 в 1 мин (мелковолновая ФЖ); в некоторых

*''Г''^МС- 130, Фибрйлляция желудочков (сверху). Трепетание желудочков (винчу) — боль­ные в остром периоде инфаркта миокарда.

случаях регистрируется меньшее число столь же беспорядочных волн (150—300 в 1 мин), но большей амп­литуды (крупноволновая ФЖ) (рис. 130).

Со времен J. De Вег (1923), Т. Le­wis (1925), С. Wiggers и R. Wegria (1940) известно, что в основе ФЖ лежит циркуляция возбуждения в множественных, десинхронизирован­ных петлях microre-entry, образова­ние которых связано с неравномер­ностью и неполнотой реполяризации в различных участках миокарда, дис-

21 Зак. Т4246

Персией рефрактерности и замедле­нием проводимости [Мое G. et al., 1941; Josephson M., 1979; Moore E., Spar J., 1985]. В электропатологичес­ком смысле миокард желудочков ока­зывается фрагментированным на многие зоны, островки ткани, нахо­дящиеся в разных фазах возбужде­ния и восстановления.

Даже при подготовленности мио­карда желудочков к фибрилляции для ее начала требуются соответст­вующие стимулы. Выше мы уже не­однократно обращались к этой про-

блеме, подчеркнув, в частности, зна­чение таких факторов, как психоло­гический стресс и связанный с ним вегетативный дисбаланс. Что же ка­сается непосредственных причин ФЖ, то их можно разделить на арит­мические и внеаритмические. К раз­ряду профибрилляторных аритмичес­ких механизмов относят: а) рециди­вирующие приступы устойчивой ЖТ, дегенерирующей в ФЖ; б) рециди­вирующие приступы неустойчивой ЖТ, тоже перерождающейся в ФЖ; в) «злокачественные» ЖЭ (частые и сложные). М. Josephson и соавт. (1979) подчеркивают значение пар­ных ЖЭ с нарастающей преждевре­менностью: если первая ЖЭ укора­чивает рефрактерность и усиливает неоднородность процессов восстанов­ления возбудимости в миокарде, то вторая ЖЭ приводит к фрагментиро-ванию электрической активности и в конечном счете к ФЖ; г) двунаправ­ленная веретенообразная ЖТ у боль­ных с синдромом длинного интерва­ла Q—Т, часто переходящая в ФЖ; д) пароксизмы ФП (ТП) у больных с синдромом WPW, провоцирующие ФЖ; е) двунаправленная ЖТ, вы­званная дигиталисной интоксикаци­ей; ж) ЖТ с очень широкими комп­лексами QRS _г («синусоидальная»), иногда вызываемая препаратами под­класса 1C и др.

Среди факторов, способных вы­звать ФЖ без предшествующей та-хиаритмии ('/4 всех случаев), следу­ет назвать: а) глубокую ишемию миокарда (острую коронарную не­достаточность или реперфузию пос­ле ишемического периода); б) ост­рый инфаркт миокарда; в) значи­тельную гипертрофию левого желу­дочка и вообще кардиомегалию; г) внутрижелудочковые блокады с большим расширением комплексов QRS; д) полные АВ блокады, особен­но дистальные; е) выраженные нару­шения процесса реполяризации же­лудочков (изменения конечной части желудочкового комплекса) при дале­ко зашедшей гипокалиемии, дигита-лизации, массивном воздействии на

сердце катехоламинов и т. д.; ж) за­крытые травмы сердца; з) воздейст­вие на организм человека электри­ческого тока высокого напряжения; и) передозировку анестетиков в пе­риод наркоза; к) гипотермию при проведении хирургических операций на сердце; л) неосторожные манипу­ляции при катетеризации полостей сердца и др. Отсутствие провоцирую­щих тахиаритмий (ЖЭ, ЖТ) в пре-фибрилляторном периоде у части больных этих групп, включая ИБС, неоднократно демонстрировалось при длительной мониторной регистрации ЭКГ [Kreger В. et al., 1987]. Разуме­ется, упомянутые факторы могут комбинироваться. Например, J. Nord-rehaug, G. von der Gippe (1983) ре­гистрировали ФЖ при остром ин­фаркте миокарда у 17,2% больных с гипокалиемией и только у 7,4% боль­ных, имевших нормальную концент­рацию ионов К+ в плазме. S. Hohnlo-ser и соавт. (1986) показали в экспе­рименте, что у собак с острой коро­нарной окклюзией уменьшение плаз­менной концентрации ионов К⁺ со­провождается понижением порога ФЖ на 25%. Гипокалиемия увели­чивает различия в продолжительнос­ти ПД волокон Пуркинье и сократи-тельаых желудочковых волокон, уд­линяя ЭРП в волокнах Пуркинье и одновременно укорачивая его в со­кратительных волокнах; неоднород­ность электрических характеристик в расположенных рядом структурах миокарда облегчает возникновение re-entry и соответственно ФЖ.

ФЖ служит механизмом смерти большинства сердечных больных. В одних случаях это как бы первичная ФЖ, — следствие ост­рой электрической нестабильности миокарда, — возникающая у боль­ных, не имеющих выраженных нару­шений кровообращения: сердечной недостаточности, артериальной гипо-тензии, шока. По статистикам ин­фарктных отделений, в 80-х годах первичная ФЖ возникала менее чем у 2% больных в первые часы остро­го инфаркта миокарда. Она составля-

ла 22% от всех его осложнений; ча­стота смерти от первичной ФЖ в этих отделениях снизилась в 10 раз, по сравнению с 60-ми годами, и равня­лась 0,5% [Ганелина И. Е. и др., 1985, 1988]. Ранняя, а также более поздняя (>48 ч) первичная ФЖ мало сказывается на длительном, от­даленном прогнозе больных, пере­несших острый инфаркт миокарда [Ганелина И. Е. и др., 1985; Lo Y. и Nguyen К., 1987].

Между тем на долю первичной ФЖ, связанной с острой коронарной недостаточностью, вызывающей вне­запную гибель больных, приходится более 40—50% всех смертей от ИБО — основной причиной гибели людей в экономически развитых стра­нах в последней четверти XX в. На­пример, в США из 700 тыс. смертель­ных исходов в год от ИБС 300— 500 тыс. бывают внезапными [Abdal-la I. et al., 1987]. Каждую минуту 1 американец погибает внезапно вслед­ствие злокачественной желудочковой аритмии, связанной с ИБС [Bigger J., 1987]. У большинства этих больных ФЖ возникает без свежего инфаркта миокарда. Очевидно, что внезапная сердечная смерть является наиболее драматическим проявлением ИБС [Чазов Е. И., 1972, 1984; Ганели­на И. Е. и др., 1977; Вихерт А. М. и др., 1982, 1984; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Мазур Н. А., 1985; Лиси­цын Ю. П., 1987; Lown В., 1979,1984; Keefe D. et al., 1987; Kannel W. et al., 1987; Bayes de Luna et al., 1989]. Среди лиц, выздоровевших после ин­фаркта миокарда, в течение первого года внезапно погибают от 3 до 8%, в последующем частота внезапной смерти составляет 2—4% в год [Jose-phson M., 1986]. Внезапная смерть (ФЖ) от ИБС значительно чаще слу­чается вне больничных учреждений, преимущественно у мужчин старших возрастных групп. Каждый 4-й такой больной погибает без свидетелей. У 15—30% больных внезапной смерти предшествует прием алкоголя. Как показала С. К. Чурина (1984), у жен­щин, страдающих ИБС, наступлению

внезапной смерти в 59% случаев тоже способствует и непосредствен­но предшествует употребление алко­голя. J. Muller и соавт. (1987) обра­тили внимание на циркадные коле­бания частоты внезапной сердечной смерти: самые низкие показатели выявились ночью, самые высокие — от 7 до 11 ч утра, т. е. тогда, когда повышается активность симпатичес­кой нервной системы, соответствен­но возрастают АД и тонус коронар­ных артерий, а также усиливается аг­регация тромбоцитов [Tofler G. et al., 1986].

Первичной по своей сути является ФЖ, развивающаяся у 0,7% боль­ных, подвергающихся коронарной ан­гиографии. Согласно данным D. Mur-dock и соавт. (1985), контрастное ве­щество может временно усиливать дисперсию реполяризации и стимули­ровать образование множественных петель re-entry. К такому же типу относится изредка возникающая идиопатическая ФЖ у лиц без явных признаков органического заболева­ния сердца [Dock W., 1929; Belhas-sen В. et al., 1987]; ее истинные при­чины пока остаются неизвестными.

Хотя первичная ФЖ является фа­тальным ритмом, в мире имеется не­мало больных, успешно выведенных из этого состояния с помощью вовре­мя проведенной электрической де-фибрилляции. Эти больные ИБС (без свежего инфаркта миокарда) сохра­няют высокий риск рецидива ФЖ: за первый и второй год в 30 % и 45 % случаев соответственно. Если же они активно лечатся противоаритмичес-кими препаратами или (и) подверга­ются эффективным хирургическим операциям, которые препятствуют при ЭФИ воспроизведению злока­чественных желудочковых аритмий, то риск внезапной смерти у них по­нижается до 6% за первый год и 15% за третий год [Wilber D. et al., 1988; Fisch Ch. et al., 1989]. Известны и редкие случаи самопроизвольного исчезновения ФЖ. Обычно это весь­ма кратковременные пароксизмы, од­нако недавно М. Ring и S. Huang

(1987) сообщили о своем наблюдении за больным 75 лет, у которого через 2 нед после инфаркта миокарда при­ступ ЖТ перешел в ФЖ, длившуюся 4 мин и прервавшуюся спонтанно (мо-ниторирование ЭКГ по Холтеру).

Вторичная ФЖ — механизм смер­ти больных, имеющих выраженные проявления сердечной недостаточ­ности, кардиогенный шок или другие тяжелые нарушения (при инфаркте миокарда, хронической ИБС, дилата-ционной кардиомиопатии, пороках сердца, миокардитах и т. д.). Этот терминальный ритм трудно прервать электрическим разрядом, тогда как первичная ФЖ сравнительно легко устраняется с помощью единичного электрического импульса постоянно­го тока. По данным J. Bigger (1987), за год погибает около 40% больных с далеко зашедшей сердечной недо­статочностью, и у половины из них смерть наступает внезапно вследст­вие нарушений сердечного ритма (не­устойчивые ЖТ, ФЖ).