УЧЕБНИК Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. УЧЕБНИК Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство д. Руководство для врачей содержание предисловие
 Скачать 1.08 Mb.
|
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВЭффективность и переносимость лекарственных средств, дозы препаратов, продолжительность лечения зависят от особенностей патологического процесса и его динамики, которые оценивают с помощью объективных критериев. Внедрение новых инструментальных, лабораторных и морфологических методов, а также использование вычислительной техники значительно расширяет возможности врача в плане количественной оценки действия лекарственных средств. Назначая препарат, врач должен представлять себе, какое действие он оказывает при данном заболевании (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое), динамику каких субъективных и объективных симптомов, лабораторных и инструментальных показателей и в какие сроки следует ожидать, когда и какие проводить дополнительные исследования. Углубленное изучение действия лекарственных препаратов нередко позволяет обнаружить важные эффекты, что приводит к применению этих средств по совершенно новым показаниям. Так, в процессе поиска новых вазоконстрикторов, близких по строению к a-адреномиметическим препаратам типа нафтизина, было синтезировано производное имидазолина — клонидин. При клиническом изучении было обнаружено, что при нанесении раствора препарата на слизистую носа снижается артериальное давление (АД). В настоящее время клонидин (клофелин, гемитон), стимулирующий a2-адренорецепторы в ЦНС, широко используется для лечения артериальной гипертонии. В дальнейшем было установлено, что клофелин повышает содержание в крови гормона роста, поэтому препарат пытаются применять при нарушениях функции гипофиза. Приобретают все большую актуальность различные аспекты длительного изучения действия различных препаратов, прежде всего гипотензивных. Это касается их влияния на обратное развитие гипертрофии миокарда и липидный обмен. Так, многие b-адреноблокаторы при длительном применении вызывают атерогенные изменения липидного обмена. В то же время новый b-адреноблокатор целипролол, а также антагонисты кальция и каптоприл лишены этого эффекта. Большое клиническое значение имеет возможный срок наступления действия лекарственного средства. Например, если введение антибиотика при острой пневмонии в течение 2 суток не приводит к снижению температуры тела и уменьшению количества влажных хрипов в легких, его следует заменить другим антибиотиком в соответствии с результатом бактериологического исследования мокроты. Критерии объективной оценки действия препаратов существенно отличаются. При артериальной гипертонии наибольшее значение имеет измерение АД, особенно базального. В последнее время показана возможность более надежной оценки эффективности гипотензивных средств при мониторировании АД с помощью специальных аппаратов. Необходимо также следить за изменениями глазного дна, ЭКГ и показателей центральной гемодинамики. При изучении действия мочегонных средств контролируют диурез, определяют экскрецию электролитов с мочой и их содержание в крови. Достаточно четко определены критерии оценки действия препаратов при сердечной недостаточности и стенокардии. Труднее оценить эффективность лекарственных средств при неосложненном инфаркте миокарда (за исключением обезболивающих средств). При заболеваниях печени и почек решающее значение приобретают данные различных лабораторных методов (активность аминотрансфераз, уровень креатинина в крови, протеинурия и т.д.). Вопросы объективной оценки действия лекарственных средств более подробно излагаются в главах, посвященных частным разделам клинической фармакологии. ЛЕКАРСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИБурный прогресс фармакологии во второй половине XX века привел к появлению огромного числа лекарственных препаратов. Примером могут служить гипотензивные, противоопухолевые, противоревматические средства, антибиотики, список которых непрерывно расширяется. При выборе препаратов врачи в первую очередь учитывают их эффективность, однако действие новых и старых лекарственных средств нередко существенно не отличается. Так, например, выделяют по крайней мере 6 основных групп гипотензивных препаратов – диуретики, b-адреноблокаторы, препараты центрального действия, периферические вазодилататоры, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Гипотензивная активность их при мягкой и умеренной артериальной гипертонии практически одинаковая – монотерапия любым препаратом позволяет добиться адекватного снижения АД по крайней мере у 50% больных. С какого же препарата следует начинать лечение? Понятно, что речь не идет об особых случаях, когда преимущества какого-либо гипотензивного средства очевидны. Важное значение имеют отдаленные последствия гипотензивной терапии. Известно, что лечение диуретиками ведет к снижению смертности от мозговых инсультов, но мало влияет на риск развития ИБС. В таком случае применение антагонистов кальция, по-видимому, обладающих антиатеросклеротическими свойствами, или по крайней мере препаратов, не оказывающих неблагоприятного действия на липидный спектр крови, можно считать предпочтительным. При проведении длительной терапии необходимо учитывать, что ее эффективность зависит не только от активности действующего начала лекарственных препаратов, но и приверженности (склонности) больных к лечению (compliance). К примеру, частые перерывы в приеме гипотензивных средств в связи с их плохой переносимостью могут свести до минимума благоприятные последствия снижения АД. В свою очередь приверженность к лечению во многом зависит от влияния лекарственных веществ на качество жизни больных. Значение этого термина понятно любому человеку, сложнее дать ему четкое определение. Роль качества жизни иллюстрирует следующий пример, приведенный профессором Р.Мессерли. Известный итальянский дирижер Тосканини, страдавший артериальной гипертонией, получал лечение резерпином, оказывающим действие на ЦНС. Через некоторое время он практически полностью утратил способность дирижировать оркестром на память (без нот) и в связи с этим впал в состояние сильнейшей депрессии. В большинстве случаев изменения качества жизни оказываются не столь значительными, однако и они могут повлиять на результаты терапии. Эксперты ВОЗ предложили следующее определение здоровья: “состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни”. Это определение послужило основой для формирования современных представлений о качестве жизни. Большинство исследователей считают качество жизни интегральным показателем, включающим в себя несколько компонентов: функциональное состояние (работоспособность, толерантность к физической нагрузке, выполнение домашней работы), симптомы, связанные с заболеванием или его лечением (боль, одышка, побочные эффекты лекарственных средств – тошнота, выпадение волос, импотенция), психическое состояние (депрессия или возбуждение, которые могут быть как следствием самого заболевания, так и применения лекарственных веществ), социальная активность, а также половая функция, удовлетворение медицинской помощью и от контактов с врачом и другим персоналом и т.д. Влияние лекарственных средств даже одной группы на качество жизни может существенно отличаться. Например, нифедипин и некоторые новые препараты из группы дигидропиридинов (исрадипин или амлодипин) оказывают практически одинаковое гипотензивное действие, однако переносимость вторых значительно лучше. Побочные реакции (головная боль, приливы, тахикардия), связанные с периферической вазодилатацией, встречаются у 25-30% больных, получавших нифедипин. Хотя они нередко имеют преходящий характер, резкое ухудшение качества жизни (даже при наличии хорошего гипотензивного эффекта) может привести к отказу от лечения. Другое преимущество антагонистов кальция 2-го поколения – большая продолжительность действия. В случае 1-2-кратного приема препарата приверженность лечению обычно значительно выше, чем при 3-4-кратном приеме, особенно у больных трудоспособного возраста. Определение качества жизни особенно важно при хронических заболеваниях (ревматоидный артрит, сахарный диабет, ИБС, бронхиальная астма), требующих постоянной терапии на протяжении длительного времени. Существуют различные методы оценки качества жизни. Одни могут быть использованы при заболеваниях различных органов, другие ориентированы на определенные состояния. Помощь врачу, определяющему влияние препарата на качество жизни, может оказать психолог или специалист в области социальной медицины, однако наибольшее значение, пожалуй, имеет мнение самого больного. Только больной человек может учесть и соотнести все объективные и субъективные факторы, определяющие его качество жизни, на некоторые из которых (например, легкая сухость во рту при приеме клофелина или снижение либидо при использовании b-адреноблокаторов) врач нередко не обращает особого внимания. Интересно отметить, что при оценке динамики качества жизни самими больными, их супругами и лечащими врачами при эффективной гипотензивной терапии были получены противоречивые результаты. Врачи выявили улучшение качества жизни почти у всех больных, сами больные отметили улучшение приблизительно в половине случаев, родственники же в подавляющем большинстве указали на ухудшение качества жизни больных. Очевидно, что говоря об улучшении, врачи имели в виду прежде всего снижение АД. Супруги же больных, ориентируясь на их высказывания о различных субъективных ощущениях, в частности их частоту, расценили эффект лечения как неблагоприятный. Наиболее взвешенной оказалась оценка лечения самими больными. Достаточно простым ориентировочным методом определения качества жизни является балльная система, когда больному (например, бронхиальной астмой) предлагается ежедневно оценивать свое состояние по 5-балльной шкале. Эта система широко используется в пульмонологии при изучении эффективности новых бронходилататоров. К сожалению, врачи нередко не уделяют должного внимания влиянию лекарственных средств на качество жизни. При назначении многих препаратов обычно преследуются ближайшие конкретные цели (снижение АД, устранение боли) и не учитываются возможные отдаленные последствия терапии (например, снижение умственной трудоспособности при использовании препаратов, оказывающих влияние на ЦНС). В течение последних 5-6 лет изучение динамики качества жизни было предметом ряда крупномасштабных исследований. Так, сопоставили влияние на качество жизни у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией каптоприла, метилдопа и пропранолола, эффективность которых можно считать доказанной. Качество жизни оценивали на основании следующих показателей: чувство благополучия и удовлетворения жизнью, физическое и эмоциональное состояние, интеллектуальная деятельность, социальная активность и степень удовлетворения ею. Длительность наблюдения составляла 24 недели. Различия определяли с помощью многофакторного анализа. У больных, получавших каптоприл, отмечено улучшение показателей, характеризующих качество жизни, в то время как при лечении метилдопой некоторые из них (психическое состояние, работоспособность, половая функция) даже ухудшались. При применении пропранолола качество жизни претерпевало положительную динамику, хотя она была менее выраженной, чем при лечении каптоприлом. Полученные данные подтвердили, что действие гипотензивных средств на качество жизни существенно отличается. Их эффект может быть оценен с помощью существующих методов, которые целесообразно использовать и при изучении других средств. Однако эти методы требуют большей стандартизации. Оценка динамики качества жизни больными носит, естественно, субъективный характер и зависит, очевидно, от многих факторов. Среди них можно назвать и особенности характера ( в том числе типа высшей нервной деятельности – сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик), медицинскую информированность (знание различных сторон разнообразной патологии, социальные обстоятельства, воспитание и т.д.). Установлена роль взаимопонимания между врачом и больным для достижения терапевтического эффекта. С помощью психологической методики оценивали “приемлемость врача”, степень удовлетворенности пациента врачом. Установлено, что эффект лечения (прежде всего субъективный) в большей мере зависит от степени этой приемлемости, чем от характера лечебных мер. При высокой “приемлемости” число случаев значительного улучшения превышало число случаев отсутствия эффекта в 4 раза. Степень удовлетворенности врачом не зависела от квалификационной категории врача. Глава 6 |