Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 23 из 25

Глава ХIII. МЕТОДИКА КРАТКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ И ПРИ МАССОВЫХ ОСМОТРАХ

Методика исследования нервной системы во всей ее слож­ности и последовательности часто оказывается неосуществимой в условиях практической врачебной работы. Обстановка, воз­можности и задачи исследования подчас и не позволяют и не требуют клинически полного исследования нервной системы. Условия работы часто вызывают необходимость быстрого ориентировочного осмотра ряда лиц в ограниченное время. Естественно, что в последнем случае исследование нервной си­стемы должно быть построено по совершенно особому плану, отличному, например, от того, по которому будет происходить исследование с целью точной диагностики или экспертизы.

Однако, это исследование (назовем его ориентировочным) позволительно лишь до того времени, как обнаружатся хотя бы малейшие подозрения на то или иное заболевание нервной си­стемы. С этого момента исследование становится уже деталь­ным.

Амбулаторный прием, работа в поликлинике, в призывной комиссии, обследование с целью диспансеризации, санаторно-курортного отбора и т.д. вызывают необходимость осмотра в ограниченное время довольно большого количества лиц. Задача исследования нервной системы должна быть разрешена путем выработки программы-минимума исследования, дающей воз­можность быстро ориентироваться в каждом случае при эко­номном расходовании времени на опрос, осмотр и заключение.

При первоначальном осмотре больной раздевается до пояса. Не надо забывать, что уже один внимательный наружный осмотр может дать наблюдательному врачу очень многое. Маскооб­разное лицо и скованность движений больного при паркинсо­низме, атактическая походка при поражении мозжечка, спасти­ческая походка при гемиплегии, мимика и поведение невротика сразу обращают на себя внимание. Ряд патологических явле­ний, например контрактуры, атрофии мышц, некоторые видь! судорог также заметны уже при наружном осмотре. Опрос, беседа, сообразительность, быстрота и точность выполнения требуемых в процессе осмотра заданий могут дать некоторое представление о психике исследуемого.

При специальном неврологическом объективном исследова­нии внимание прежде всего обращается на зрачки.

Больного ставят против света; простым осмотром опреде­ляют форму и величину зрачков. Неодинаковая величина зрач­ков, хотя и заслуживает внимания, но как одиночный симптом не является признаком органического заболевания нервной си­стемы: это может быть результатом «глазного» заболевания, врожденной аномалии, неравномерности симпатической иннер­вации глаз. Деформация зрачков заслуживает большего внима­ния в смысле подозрения на органические изменения нервной системы; однако при нормальных зрачковых реакциях значение деформации как органического симптома в значительной мере обесцениваются. Зато исключительно важными являются изме­нения зрачковых реакций: реакции на свет и на аккомодацию с конвергенцией.

При исследовании реакции зрачков на свет врач плотно закрывает своими ладонями глаза исследуемого, которые все время остаются широко открытыми; быстрым движением отни­мается от лица только одна рука, чтобы уловить сужение одного зрачка на свет. Снова закрывается исследованный уже глаз и быстро отнимается вторая рука с целью исследования реакции второго зрачка.

Так как изменения зрачковых реакций являются в подав­ляющем большинстве случаев признаком органического забо­левания нервной системы, то исследование их, естественно, должно быть проведено со всей тщательностью. Ошибочное заключение об утрате или вялости реакции зрачков на свет влечет за собой ненужное направление на испытание в ста­ционар, дополнительные исследования и т.д. Практически важно поэтому иметь в распоряжении достаточно интенсивный источник света при исследовании. Недостаточное освещение зрачка или не дает вовсе сужения, или вызывает вялую реак­цию. При. плохом дневном освещении самым лучшим способом является зажигание и выключение электрической лампы, под­несенной к глазу больного (другой глаз плотно закрыт ладонью самого исследуемого). Очень удобен для этой цели карманный электрический фонарик, который может быть применен в любой обстановке.

Реакция на аккомодацию с конвергенцией исследуется лучше всего таким способом: больной сначала смотрит вдаль, после чего ему предлагается быстро перевести взгляд для фиксиро­вания близко поднесенного к глазам молоточка или пальца. Необходимо проследить сужение одного и второго зрачка.

Следует отметить неумение некоторых лиц конвергировать глаз­ные оси «по заказу», что может в таких случаях создать лож­ное представление о парезе конвергенции. Полезно для про­верки в упомянутых случаях после «взгляда вдаль» предложить прочесть близко поднесенную к глазам надпись на спичечной коробке или цифру, мелко написанную на клочке бумаги. Спо­соб исследования медленным приближением и удалением фик­сируемого глазами пальца является менее выгодным, так как вследствие постепенности в этом случае сужения и расширения зрачка реакция труднее улавливается исследующим.

Изменения зрачковых реакций чаще всего являются симпто­мом сифилитического поражения нервной системы, реже — эпидемического энцефалита и совсем редко — некоторых дру­гих органических заболеваний (трещины основания черепа, поражения стволового отдела), алкоголизма и др. Имеют зна­чение не только грубые нарушения зрачковых реакций (полная рефлекторная неподвижность или симптом Аргайл-Робертсона), но и более тонкие расстройства, например разница в живости реакции одного зрачка по сравнению с другим, вялость зрач­ковой реакции на свет при весьма живой реакции на аккомодацию.

Практически чаще всего изменения реакций зрачков сигна­лизируют о спинной сухотке, прогрессивном параличе, сифи­лисе мозга или эпидемическом энцефалите (паркинсонизме). В первом случае, после обнаружения симптома Аргайл-Роберт­сона, внимание должно было направлено на другие проявле­ния, как то: понижение поверхностной (чаще болевой) чувстви­тельности на уровне сосков (DV), утрату или вялость (иногда только неравномерность) ахилловых и коленных рефлексов, «ревматизм» (стреляющие боли) в ногах и др.

В случае последствий эпидемического энцефалита, когда могут быть любые комбинации изменений зрачковых реакций, но чаще всего наблюдается парез конвергенции и вялость суже­ния зрачков при аккомодации, иногда при живой реакции на свет (в противоположность симптому Аргайл-Робертсона), следует внимательно оценить моторику исследуемого. Маско­образное лицо, гипомимия, глухой, монотонный голос, бедность двигательной инициативы, мелкое дрожание в дистальных отделах той или иной конечности, иногда не достигая резких степеней, создают, в общем, типичную картину легкой формы паркинсонизма. Жалобы таких больных на периодические «закатывания глаз» и слюнотечение, особенности поведения (наклонность к приставанию) являются крайне существенными.

После исследования зрачков обращается внимание на поло­жение глазных яблок и движения их. Косоглазие (сходящееся или расходящееся) еще не всегда указывает на поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI) и часто оказывается врожденным дефектом или обусловливается аномалиями зре­ния. В последнем случае не отмечается двоения в глазах, тогда как при параличе одного из глазодвигательных нервов больной жалуется на диплопию при взгляде в сторону пораженной мышцы. При опросе исследуемого относительно двоения в гла­зах следует быть весьма осторожным. Нежелательны наводя­щие вопросы. В частности, нужно иметь в виду, что на прямо поставленный вопрос: «не двоится ли в глазах», мы часто получаем утвердительный ответ в тех случаях, когда никаких данных для диплопии не имеется. Ценным является самостоя­тельное заявление больного об имеющемся у него двоении в глазах. при взгляде в определенную сторону. Иногда подробный расспрос о характере диплопии выясняет, что имеются зри­тельные, а не глазодвигательные расстройства. Напоминаем о приеме, применяемом с целью отличения истинной дипло­пии от истерической. После заявления о наличии диплопии в определенном направлении взгляда, один глаз закрывается ладонью, после чего истинная диплопия, естественно, исчезает. Точное исследование диплопии производится специалистом-офтальмологом при помощи цветных стекол.

Для исследования движений глазных яблок врач отводит свой палец вправо, влево, вверх и вниз, причем больной все время следует взглядом за пальцем. При этом может быть обна­ружено поражение той или иной глазной мышцы или парез взгляда. Этим же приемом обнаруживается и нистагм, который чаще всего бывает горизонтальным и выявляется, таким обра­зом, при взгляде в стороны. Отведение глазных яблок при этом должно быть максимальным. Несколько отдельных «нистагмоидных» подергиваний часто наблюдается у совершенно здо­ровых людей и значения не имеет. Даже стойкий нистагм, если он является одиночным симптомом, не расценивается как при­знак органического заболевания нервной системы. Такой нистагм может быть у курильщиков (хроническое отравление никотином), шахтеров, у работающих в кессонах и т.д. Нередко наблюдается так называемый врожденный нистагм (дефект развития). Обычно в этих случаях мы видим грубые подергивания глазных яблок, часто ротаторные, наблюдаю­щиеся даже при спокойном их положении. Наши исследования показывают, что когда при горизонтальном нистагме, обусловленном органическим заболеванием центральной нервной системы, больной переводит взгляд кверху, нистагм или исче­зает вовсе, или ослабевает, делаясь вертикальным; при врож­денном же нистагме он остается обычно интенсивным, сохраняя тот же горизонтальный или ротаторный характер. Упомянем еще о нистагме, являющемся результатом заболеваний внут­реннего уха.

Всякий случай даже легкого нистагма требует особого вни­мания. При неотчетливости нистагма он должен был проверен в положении больного лежа — сначала на одном, потом на другом боку. При наличии нистагма следует прежде всего тщательно исследовать брюшные рефлексы, помня, что нистагм и угасание брюшных рефлексов являются обычно самыми ран­ними симптомами рассеянного склероза. Жалобы на так назы­ваемые акропарестезии, эпизодическое двоение в глазах, рас­стройства мочеиспускания, утомляемость ног приобретают в этих случаях существенное значение. Случаи, когда, кроме нистагма и изменений брюшных рефлексов, отмечается еще хотя бы легкое интенционное дрожание, повышение и неравно­мерность сухожильных и появление патологических рефлексов» уже дают достаточно оснований для предположительного диагноза рассеянного склероза.

Исследование черепномозговых нервов обычно ограничи­вается осмотром лицевой мускулатуры, и языка. Неравномер­ность в иннервации лица, если она выражена достаточно отчет­ливо, заметна уже при наружном осмотре: расширение глазной щели, недостаточное смыкание век при мигании, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта — характерны для пери­ферического паралича лицевых мышц. Одного наружного осмотра мимической мускулатуры недостаточно; надо прове­рить равномерность иннервации лица путем «заданных» дви­жений: наморщивания лба, сильного смыкания век, наморщивания носа (последнее движение многие здоровые люди не могут проделать «по заказу»), широкого открывания рта или, лучше, оскаливания зубов. При периферическом параличе характерно еще исчезновение или ослабление на пораженной стороне надбровного рефлекса. Если явления паралича лице­вого нерва осложнены контрактурой, то картина паралича изменяется, характеризуясь «перетягиванием» лица в поражен­ную сторону при максимальном смыкании век, тикообразными подергиваниями пораженных лицевых мышц, обычно синхрон­ными с морганием, сужением глазной щели вместо расширения ее, повышением механической возбудимости мышц. Ослабле­ние иннервации лица за счет центрального пареза касается только нижнего отдела лицевой мускулатуры, главным обра­зом ротовых мышц, не сопровождается ослаблением надбров­ного рефлекса и обычно сочетается с другими, хотя бы легкими симптомами центрального пареза: ослаблением на этой же сто­роне брюшных рефлексов, повышением сухожильных, симпто­мом Бабинского и другими признаками пирамидного пора­жения.

Значения неравномерности лицевой иннервации не следует переоценивать. Случаи врожденной асимметрии настолько часты, что очень редко мы видим лицо с безупречной симмет­рией. Если легкая неравномерность иннервации лица является одиночным симптомом, то она расценивается как «физиологи­ческая» асимметрия.

То же следует сказать и относительно отклонения языка в сторону при высовывании его, если это является одиночным симптомом. Отклонение языка в комбинации с парезом нижней лицевой мускулатуры и наличием пирамидных симптомов вхо­дит в общую картину центрального гемипареза. При перифе­рическом параличе язычной мускулатуры отмечаются фибриллярные подергивания с атрофией языка, что чаще всего бывает симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза. Наличие обычного, толчкообразного (не фибриллярного) дрожания языка как одиночного симптома не имеет зна­чения; значение его как одного из симптомов в общей картине функционального заболевания нервной системы весьма отно­сительно, так как дрожание языка очень часто наблюдается у совершенно здоровых людей. Двухсторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты арти­куляции, скандированная речь, афатические расстройства, заикание и другие выявляются в процессе беседы и опроса больного.

Исследованием зрачков, их реакций, движений глазных яблок, лицевой мускулатуры и языка может быть ограничена проверка функций черепномозговых нервов при быстром ориен­тировочном осмотре.

В дальнейшем внимание врача должно быть направлено на верхние конечности. Прежде чем исследовать на них сухо­жильные рефлексы, надо предложить больному вытянуть впе­ред руки, раздвинуть при этом пальцы. Отмечаемое мелкое дрожание пальцев рук у невротика заслуживает известного внимания как объективный симптом невроза, правда, имеющий лишь относительное значение. Зато этот прием дает возмож­ность отметить целый ряд явлений, имеющих не только невро­логическое значение: помимо атрофий мелких мышц кистей, контрактур, трофических расстройств, акроцианоза и др. не будут просмотрены (например, в практике военноврачебных комиссий, при призывах и приемах на работу) различные случаи не неврогенных контрактур, дефекты пальцев, урод­ства пальцев и кистей.

Из рефлексов на верхних конечностях необходимо исследо­вать три пары: карпорадиальный, с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц. Опыт показывает, что иногда утрата какого-либо одного из них привлекает внимание исследующего, влечет за собой более тщательный осмотр, например исследование чувствительности (которая при ориентировочных осмотрах обычно не исследуется) и обнаруживает иногда начальную форму сирингомиелии и др.

Самый быстрый метод исследования рефлексов произво­дится таким способом: больной продолжает стоять перед вра­чом; последний захватывает левой рукой обе кисти исследуе­мого за концы пальцев так, чтобы руки оказались согнутыми в локтевых и лучезапястных суставах. Далее предлагается расслабить мускулатуру рук; при этом они должны быть совершенно пассивны и удерживаться в этом положении не напря­жением мышц, а рукой врача. Молоточком наносятся удары одинаковой силы справа и слева по головке луча для получе­ния карпо-радиального рефлекса. Далее, в этом же положении производится удар по сухожилию m. bicipitis в локтевом сгибе, причем по правой руке удобнее ударять, подводя вооруженную молоточком руку под левую руку исследуемого. Удар должен быть не только одинаковым по силе, но и точным (по сухо­жилию двуглавой мышцы, а не по сторонам от него). Можно предварительно ориентироваться, нащупав пальцем сухожилие в локтевом сгибе. Если этим способом рефлексы не вызываются, можно посадить исследуемого, предложив ему совершенно пас­сивно, без всякого напряжения, положить руки на бедра с согнутыми локтевыми, лучезапястными и межфаланговыми суставами, слегка супинированными предплечьями, причем следует проследить за полной симметричностью положения рук. В этой позиции производится снова удар молоточком по головке луча. Рефлекс с двуглавой мышцы может быть иссле­дован и таким способом: большим пальцем левой руки прощу­пывается в локтевом сгибе сухожилие двуглавой мышцы; его несколько прижимают мякотью концевой фаланги, по которой наносится удар молоточка.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы исследуется обычно так: левой рукой врач берет исследуемого за плечо около локтевого сустава, требуя полного расслабления муску­латуры; предплечье и кисть должны свисать свободно; сгиба­ние в локтевом суставе — почти под прямым углом. Удар молоточком наносится по сухожилию трехглавой мышцы, на 2 — 3 см выше olecranon.

Отсутствие рефлексов на верхних конечностях может быть врожденной аномалией; поэтому гораздо большее значение имеет утрата того или иного рефлекса на одной стороне или их неравномерность. Многие органические заболевания нервной системы сопровождаются теми или иными изменениями сухо­жильных рефлексов, вследствие чего исследование их пред­ставляется существенно важным.

Для быстрой ориентировки в отношении атактических рас­стройств на верхних конечностях можно использовать пальце-носовую пробу или проверить точность попадания указательным пальцем с открытыми глазами в молоточек или палец исследу­ющего, устанавливаемый последовательно в нескольких точках.

Для дальнейшего исследования необходимо обнажение ниж­ней половины тела больного.

Для исследования брюшных рефлексов исследуемый ложится на спину. В вертикальном положении исследовать брюшные рефлексы не следует. В спокойном положении тела и при рас­слабленной брюшной мускулатуре на кожу живота наносят штриховые раздражения одинаковой силы и быстроты, совер­шенно симметричные. Для получения верхних брюшных реф­лексов — ниже и параллельно нижнему краю реберных дуг, для средних брюшных — штрихи наносятся по прямой горизон­тальной линии на уровне пупка и для нижних брюшных — выше и параллельно пупартовой связке. Не рекомендуется исследовать сначала все три рефлекса на одной стороне, потом на другой; удобнее сравнивать парами: верхние, средние, ниж­ние брюшные рефлексы.

Брюшные рефлексы лучше вызываются при направлении штриха от периферии к средней линии. Раздражения не сле­дует наносить тупым предметом. Лучше всего для этого поль­зоваться заостренным гусиным пером, концом спички, даже булавкой. Раздражение должно носить характер длинного, поверхностного (избегать поцарапать), легкого, но быстрого штриха. Понятно, что раздражение с обеих сторон должно быть равной силы и симметричным, чтобы не получить ложной раз­ницы. Неравномерность брюшных рефлексов имеет большее значение, чем утрата их.

Нередко исследуемый держит брюшной пресс напряженным; в таком случае брюшные рефлексы вызываются с трудом; тогда штриховое раздражение следует наносить в момент выдоха, в короткой паузе перед вдохом. Брюшные рефлексы могут не возникать при наличии дряблости брюшной стенки или при очень жирном животе; в этом случае обычно удается вызвать хотя бы верхние брюшные рефлексы, натянув книзу кожу живота пальцами левой руки, захватившими складку кожи живота ниже пупка. Изредка неравномерность брюшных рефлексов обусловливается большими рубцами на животе после операций.

При исключении упомянутых обстоятельств утрата или неравномерность брюшных рефлексов, особенно у молодых людей, является в большинстве случаев доказательством нали­чия тех или иных органических изменений нервной системы. Ослабление брюшных рефлексов — один из ранних и тонких симптомов поражения пирамидного пучка, а так как органи­ческое заболевание центральной нервной системы сравнительно редко обходится без поражения пирамидной системы, то по­нятно значение, которое имеет исследование брюшных реф­лексов. Часто неплохой проверкой равномерности кожных брюшных рефлексов является исследование сухожильных (глу­боких) брюшных рефлексов (глава II).

Для получения