Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 2 из 25

Глава I.РЕЦЕПЦИЯ, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Характеризуя кратко значение и роль нервной системы, можно сказать, что она: 1) устанавливает взаимоотношение, взаимодействие организма с внешней средой; 2) регулирует внутренние процессы в самом организме и 3) осуществляет корреляцию внешней и внутренней деятельности, обусловливает единство, целостность организма во всех его реакциях и про­явлениях.

Через посредство нервной системы происходит непрерывное уравновешивание организма в условиях постоянно меняющейся внешней и внутренней среды. Основу функций нервной систе­мы — от самых простых реакций до наиболее сложных — со­ставляет рефлекторная деятельность. «Все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть реф­лексы» (И.М. Сеченов).

Рефлекс- — ответ, реакция на раздражение — определяется наличием рецептора, афферентного звена, центра, эффекторного звена и рабочего (исполнительного) органа. Всякий вид реак­ции, любой рефлекс детерминирован тем или иным изменением среды, тем или иным раздражением; первичной в механизме рефлекса является, следовательно, рецепция. Это дает нам осно­вание начать изложение материала с рецепторной функции и ее изменений в условиях патологического процесса.

В физиологии вся совокупность афферентных систем объ­единяется понятием рецепции. Принимая полностью это опре­деление, мы в клинике выделяем в пределах его еще понятие о чувствительности. В самом деле, не всякое раздражение, про­водимое в пределы центральной нервной системы, ощущается, хотя и ведет к тем или иным реакциям — изменениям тонуса, двигательным, секреторным, сосудистым рефлексам, биохими­ческим сдвигам, психическим реакциям и т.д. Следовательно, понятие о рецепции — более широкое, чем понятие о чувстви­тельности. Не все то, что реципируется, ощущается; в качестве примера можно привести хотя бы рецепторы мозжечка. Аффе­рентные к мозжечку пути до коры головного мозга не доходят; раздражения от мышц, суставов и т.д. не ощущаются, хотя и вызывают ответные, регулирующие и координирующие реф­лексы на мускулатуру за счет автоматизма мозжечковой си­стемы.

Значение рецепции, ощущений в особенности, исключительно велико: посредством ощущений (чувствительности) устанавли­вается связь организма со средой, ориентировка в ней. Со­гласно ленинской теории отражения, «… ощущение, восприятие, представление и вообще сознание человека принимается за об­раз объективной реальности»; «… ощущение есть действительно непосредственная связь сознания с внешним миром, есть пре­вращение энергии внешнего раздражения в факт сознания» (В.И. Ленин)».

Нельзя считать, что ощущения, «чувствования», о которых мы судим по оценке и высказываниям исследуемого, относятся только к субъективному миру. Они, вместе с тем, отражают объективные отношения организма с внешней средой.

Чувствительность должна быть рассмотрена с точки зрения учения И.П. Павлова об анализаторах. Анализатор представ­ляет собой сложный нервный механизм, начинающийся вос­принимающим прибором и кончающийся в мозге; этот прибор имеет задачей разлагать (анализировать) сложность внешнего мира на отдельные элементы. Анализатор состоит из рецепто­ров, нервов, проводников и воспринимающих мозговых клеток; соединение всех этих частей в один механизм, в единую функ­циональную систему и носит общее название анализатора. Корковый отдел последнего, где осуществляется высшая функ­ция анализа и синтеза, и является тем, что в клинике до сего времени носит наименование корковых чувствительных и гно­стических центров. Существовавшие одно время сомнения в специфичности периферических нервных окончаний, модифици­рованных для восприятия определенных видов раздражении, от­падают после капитальных работ И.П. Павлова, К.М. Бы­кова, Б.И. Лаврентьева и др.

Периферические аппараты (нервные окончания) представ­ляют собой специальные (для каждого вида чувствительности) трансформаторы, из которых каждый превращает в нервный процесс определенный вид энергии. Каждое отдельное аффе­рентное волокно, идущее от определенного элемента перифе­рического рецепторного аппарата, т. е. нервного окончания, проводит в кору импульсы, возникающие при воздействии лишь определенного вида энергии; соответственно этому афферент­ному волокну в коре должна быть особая клетка, связанная с отдельным специфическим нервным рецептором.

Нервные окончания, расположенные в тканях, весьма раз­личны по их гистологической структуре. Предполагается, что холодовой чувствительности соответствует один вид окончаний, чувству давления, суставно-мышечному чувству — другие и т.д. Разнообразны по строению и нервные окончания системы интероцепторов.

ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По одной из классификаций, основанной на определении места возникновения раздражении, чувствительность делится на экстероцептивную, проприоцептивную и интеропентивную.

1. Экстероцепторы делятся на: а) контактцепторы, воспри­нимающие раздражения, наносимые извне и падающие непо­средственно на ткани организма (болевые, температурные, так­тильные и др.), и б) дистанцепторы, воспринимающие раздра­жения от источников, которые находятся на расстоянии (свет, звук).

2. Проприоцепторы воспринимают раздражения, возникаю­щие внутри организма, в его глубоких тканях, связанных с функцией сохранения положения тела или движения. Данный вид рецепторов представлен в мышцах, сухожилиях, связках, суставах; импульсы возникают в связи с изменением степени натяжения сухожилий, напряжения мышц и т.д. и ориентируют в отношении положения тела и частей его в пространстве; от­сюда еще наименование — «суставно-мышечное чувство» или «чувство положения и движения (кинестетическое чувство)». Проприоцепторы (сюда же относится и лабиринт) развиваются и заложены в тканях мезодермального происхождения; экстероцепторы — эктодермального.

3. Интероцепторы воспринимают раздражения от внутренних органов, в норме редко вызывающие отчетливые ощущения; интероцептивные афферентные системы относятся к разделу висцеральной иннервации.

При другом делении чувствительности — на поверхностную и глубокую — к первой должны быть отнесены экстероцепторы, ко второй — Проприоцепторы и интероцепторы. Известная часть экстероцепторов (чувство давления, вибрации) относится не к поверхностной, а к глубокой чувствительности.

В клинике приобрела довольно широкое распространение другая классификация, основанная на биологических данных. С этой точки зрения чувствительность рассматривается как со­отношение и взаимодействие двух систем.

Одна, более древняя, свойственная более примитивной нервной системе, служит для проведения и восприятия сильных, резких, угрожающих целости организма раздражении; сюда относятся грубые болевые и температурные раздражения, связанные с древним «чувствующим» органом — зрительным бугром. Данная система чувствительности носит название протопатической, витальной, ноцицептивной, таламической.

Другая система связана всецело с корой головного мозга. Являясь более новой и совершенной, она служит для тонкого распознавания качества, харак­тера, степени и локализации раздражения. Сюда относятся такие виды чувст­вительности, как осязание, определение положения и движения, формы, места нанесения раздражения, различение тонких температурных колебаний, каче­ства боли и т.д. Наименования этой системы чувствительности — Эпикрити­ческая, гностическая, корковая. Эпикритическая чувствительность как система более новая, корковая, якобы оказывает тормозящее влияние на старинную протопатическую, подкорковую, чувствительность. Предполагалось, что в норме чувствительная функция человека определяется сосуществованием обеих си­стем в их определенной взаимосвязи; при этом Эпикритическая чувствитель­ность вносит элементы точного различения и анализа.

Такое подразделение чувствительности на два отдельных вида вызывает ряд серьезных возражений. Мало доказательным является представление об их соотношении как низшей и высшей систем, о тормозной функции эпикритической по отношению к протопатической; трудно представить себе роль зри­тельного бугра как органа, «воспринимающего» отдельные виды чувствитель­ности. В целостном организме любой вид чувствительности связан с работой коры больших полушарий, ибо всякое ощущение, как акт сознания, немыслимо без участия высших отделов головного мозга. Вместе с тем, не подлежит со­мнению, что в сложной чувствительности человека, достигшей высокого совер­шенства в процессе развития, существует представительство и древних прими­тивных систем, связанных с действием подкорковых, стволовых, сегментарных аппаратов. При поражении, выключении одного из звеньев высоко дифферен­цированной чувствительной системы, значение в которой зрительного бугра все же остается несомненным, мы получаем качественно совершенно иную функциональную систему со своеобразным извращением ощущений и восприя­тии, о чем речь будет ниже.

Более употребительной в клинической практике является описательная классификация, основанная на различении вида раздражения и возникающего в связи с ним ощущения. С этой точки зрения чувствительность может быть разделена на сле­дующие виды.

Тактильная чувствительность, или чувство осязания, при­косновения. Исследование ее производится при помощи ватки или кисточки с мягким волосом. Как и при исследовании дру­гих видов чувствительности, исследуемому предлагается за­крыть глаза, чтобы лучше сосредоточиться на регистрации и анализе получаемых ощущений, а также чтобы исключить воз­можность определения вида раздражения зрением. Каждое прикосновение, наносимое последовательно на различные участки поверхности тела, исследуемый должен тотчас же ре­гистрировать словом «да» или «чувствую». Раздражения дол­жны наноситься не слишком часто и с неравномерными между ними интервалами. Кроме того, прикосновения ваткой или кис­точкой должны быть не «мажущими» (во избежание суммации раздражении), а касательными.

Болевая чувствительность исследуется острием булавки или концом заостренного гусиного пера. Болевые раздражения наносят, чередуя с тактильными; исследуемому дается зада­ние отмечать укол словом «остро», прикосновение — словом «тупо».

Температурная чувствительность складывается из двух раз­личных видов чувствительности: чувства холода и чувства тепла. Для исследования пользуются обычно двумя пробир­ками, в одну из которых налита холодная, в другую — нагре­тая вода.

Перечисленные виды чувствительности представляют собой основные виды так называемой поверхностной чувствительно­сти, когда раздражение падает на поверхностные ткани орга­низма — кожу и слизистые оболочки.

Весьма тонким и точным способом исследования тактильной и болевой чувствительности и чувства давления является метод Фрея. При помощи на­бора специально подобранных градуированных волосков и щетинок, прикреп­ленных под прямым углом к ручке, удается установить отдельные чувстви­тельные точки, соответствующие локализации рецепторов, определить их число на 1 см² данного участка кожи и установить порог раздражения точек.

Метод Фрея дал много нового в изучении физиологии и патологии чув­ствительности. В практической неврологической работе он мало применим из-за крайней кропотливости и длительности исследования.

Другими видами поверхностной чувствительности, которые редко иссле­дуются в клинике, являются волосковая, электрокожная, чувство зуда, щекотное, ощущение влажности.

Тонкими видами поверхностной чувствительности, чаще ис­следуемыми в клинической практике, являются чувство лока­лизации поверхностных раздражении, пространственное разли­чение двух одновременных раздражении, узнавание двумерных раздражении.

Для определения чувства локализации исследуемому предлагается с за­крытыми глазами точно указывать пальцем место, на которое наносится раз­дражение.

Различение двух одновременных раздражении исследуется при помощи циркуля Вебера. То сближая, то раздвигая ножки циркуля, одновременно ка­саются обоими остриями кожи или слизистой, отмечая, различает ли исследуе­мый оба прикосновения или воспринимает их как одно. Наиболее чувствитель­ными являются язык, губы, кончики пальцев. Существуют таблицы с указа­нием расстояний между ножками циркуля, различаемых в'норме, с которыми и сравнивают полученные результаты.

Способность узнавания двумерных раздражении определяется путем пи­сания цифр, букв, фигур на коже, которые исследуемый должен узнавать с закрытыми глазами.

К глубокой чувствительности относится суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса.

Рецепторы, заложенные в опорно-двигательном аппарате (в мышцах, сухожилиях, суставах, надкостнице), проводники от этих рецепторов и корковые области, где происходит анализ и синтез раздражении, возникающих в органах движения, со­ставляют кинестетический (двигательный) анализатор.

Суставно-мышечное чувство, или чувство положения и дви­жения, определяется распознаванием пассивных движений в суставах. Исследование начинается с движений концевых фа­ланг, потом пальцев, затем в лучезапястных, голеностопных су­ставах и выше. Отмечаются расстройства суставно-мышечного чувства записью: «расстроено до локтевого (коленного или дру­гих) сустава включительно».

Утрата суставно-мышечного чувства вызывает расстройство движений, называемое сенситивной атаксией. Больной теряет представление о положении частей своего тела в пространстве: утрачивается представление о направлении и объеме движе­ния. Возможны как статическая, так и динамическая атаксия, особенно усиливающаяся при исключении контроля зрения. Статическая атаксия исследуется при помощи приема Ромберга: больному предлагается стоять со сближенными стопами и вытянутыми вперед руками; при этом наблюдается неустой­чивость и пошатывание, усиливающиеся при закрывании глаз. Если расстройство суставно-мышечного чувства имеется в верх­них конечностях, то раздвинутые пальцы вытянутых вперед рук непроизвольно меняют принятое положение, производя так на­зываемые «спонтанные движения» (псевдоатетоз). Динамиче­ская атаксия в руках исследуется при помощи пальце-носовой, в ногах — при помощи пяточно-коленной пробы. Исследуемому предлагается с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика своего носа или пяткой одной ноги прове­сти от колена другой ноги вниз по передней поверхности го­лени. Существенно, чтобы при продвижении пятки книзу она лишь касалась бы поверхности голени; при надавливании пят­кой может создаваться известная толчкообразность движения, имитирующая атаксию. Движения при атаксии теряют свою плавность, становятся неправильными, неловкими и неточными. При атаксии в ногах и туловище резко расстраивается по­ходка; атаксия верхних конечностей ведет к расстройству тон­ких движений, изменению почерка и т.д.

Вибрационное чувство исследуется вибрирующим камерто­ном (обычно С¹ — 256 колебаний в минуту), ножка которого ставится на кости, покрытые тонкими покровами (тыл паль­цев, тыл кисти и стопы, большеберцовую кость), или суставы.

Чувство давления определяется простым надавливанием пальца или особым прибором — барэстезиометром. Исследуе­мый должен отличать прикосновение от давления и разницу между надавливанием разной силы.

Чувство веса исследуется при помощи тяжестей (гирек), на­кладываемых на вытянутую руку. В норме различаются раз­ницы веса в 15 — 20 г.

Стереогностическое чувство представляет собой сложный вид чувствительности. Исследуемому предлагается определить предмет, вложенный ему в руку, наощупь, с закрытыми гла­зами. Отдельные восприятия качеств данного предмета (тем­пература, вес, форма, поверхность, размеры) сочетаются в коре головного мозга (синтез) в определенное комплексное представление о предмете. Если предложенный для ощупывания предмет знаком исследуемому (часы, коробка спичек, мо­нета, ключ), то происходит его «узнавание», сопоставление по­лученного восприятия от предмета с прежде имевшимся пред­ставлением о нем (анализ и синтез). Так как в процессе стереогнозии принимает участие ряд различных видов чувствитель­ности, то астереогнозия возникает и в результате выпадения названных видов чувствительности, особенно тактильной и суставно-мышечной. Но возможно и изолированное расстройство стереогностического чувства (при поражении теменной доли), когда больной может описать отдельные качества предмета, но не может узнать его наощупь в целом.

ПРОВОДНИКИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Клетки первых, или периферических, чувствительных нейронов заложены в межпозвоночных спинальных ганглиях; отростки их — чувствительные волокна периферических нервов — проводят импульс с периферии от нервных чувствительных окончаний.



Рис. 1. Поперечный срез спинного мозга. [Формирование центростремительных проводни­ков из волокон задних чувствительных кореш­ков и подход волокон центробежных путей к клеткам передних рогов.

1 — волокна суставно-мышечной, вибрационной и тактильной чувствительности; 2 — волокна болевой и температурной чувствительности; 3 — волокна моз­жечковых проприоцепторов; 4 — дорсальный спино-церебеллярный путь; 5 — вентральный спино-церебеллярный путь; 6 — пучок Бурдаха; 7 — пучок Голля; 8 — спино-таламический путь.

От клеток межпозвоночных узлов импульс по волокнам зад­него чувствительного корешка проводится в спинной мозг, где волокна различных видов чувствительности расходятся в раз­ных направлениях (рис. 1). Проводники суставно-мышечного чувства, вибрационного и части тактильного, не заходя в серое вещество спинного мозга, вступают прямо в задний столб своей стороны и в составе пучков Голля и Бурдаха поднимаются, не прерываясь, вверх до продолговатого мозга, где и заканчи­ваются в ядрах задних столбов или ядрах Голля и Бурдаха (рис. 2). Следовательно, первые, или периферические, нейроны названных видов чувствительности обеспечивают проведение импульса от периферии до продолговатого мозга, причем про­водники следуют все время по своей стороне спинного мозга.



Рис. 2. Ход чувствительных путей.

Так как проводники суставно-мышечного чувства, тактиль­ного и других вступают в задние столбы с их наружной сто­роны, рядом с задним рогом, то происходит постепенное оттес­нение ранее шедших в заднем столбе волокон (от нижележа­щих сегментов) к средней линии. В силу этого в медиально расположенном пучке Голля оказываются проводники от ниж­них конечностей, в латеральном же пучке Бурдаха — провод­ники от более высоких сегментов, главным образом верхних конечностей.

Проводники болевого и температурного чувства, а также не­которой части тактильного, вступают из заднего корешка в зад­ний рог спинного мозга, где аксоны первого, или перифериче­ского, нейрона заканчиваются, контактируя с клетками, здесь расположенными (второй нейрон). Аксоны этих клеток пере­ходят через переднюю серую спайку на противоположную сто­рону (см. рис. 1), делая здесь перекрест, и вступают в боковой столб, составляя tractus spino-thalamicus. Названный провод­ник составляется, следовательно, из волокон вторых нейронов болевого и температурного чувства противоположной стороны (частью и тактильного).

Переход перекрещивающихся волокон происходит не в го­ризонтальной плоскости, на уровне данного сегмента, а косо — вверх, в результате чего вхождение волокон данного сегмента в tractus spino-thalamicus осуществляется на 2 — 3 сегмента выше. Это определяет соответствующее снижение верхнего уровня проводниковых расстройств болевого и температурного чувства на противоположной стороне при поражении бокового столба.

Не прерываясь, tractus spino-thalamicus проходит по боко­вому столбу спинного мозга в продолговатый, в варолиев мост и ножки мозга, оканчиваясь в латеральном ядре зрительного бугра. Волокна от клеток заднего рога вступают в tractus spino-thalamicus изнутри, оттесняя тем самым волокна, идущие в пучке от нижележащих сегментов кнаружи. В итоге в спино-таламическом тракте волокна располагаются таким образом, что в наружном его отделе проводится чувствительность от нижних сегментов (крестцовых, поясничных), во внутреннем же — от верхних (так называемый закон эксцентрического рас­положения более длинных путей).

Указанное обстоятельство имеет значение для топической диагностики заболеваний спинного мозга: при процессах интрамедуллярных, исходящих из серого вещества в направлении бокового столба, проводниковые расстройства болевого и тем­пературного чувства, начинаясь с уровня пораженных сегмен­тов, спускаются по мере развития процесса вниз. При процес­сах же экстрамедуллярных, воздействующих на tractus spino-thalamicus снаружи, проводниковые расстройства нарастают снизу вверх.

Вместе с волокнами болевого и температурного чувства из заднего корешка переходят в задний рог и волокна проприоцепторов мозжечка. Периферические нейроны заканчиваются в сером веществе спинного мозга (см. рис. 1). Здесь заложены клетки вторых нейронов: аксоны их выходят в боковой столб своей стороны и располагаются здесь на периферии, составляя tractus spino-cerebellaris dorsalis (пучок Флексига) и ventralis (пучок Говерса). Названные проводники поднимаются по спин­ному мозгу вверх и заканчиваются в черве мозжечка. Подроб­нее о спино-церебеллярных путях будет изложено ниже (глава IV).

Вернемся к рассмотрению хода путей суставно-мышечного и тактильного чувства. Как было указано выше, волокна пер­вых нейронов закончились в продолговатом мозге, в ядрах Голля и Бурдаха. Отсюда, от клеток названных ядер, аксоны вторых нейронов направляются вентрально и к средней линии, совершая на уровне олив перекрест (в межоливном слое). Пе­реходя на противоположную сторону, названные волокна (fibrae arcuatae internae) присоединяются, прилегая изнутри, к trac­tus spino-thalamicus (см. рис. 2). Пучок волокон вторых нейронов суставно-мышечной и тактильной чувствительности носит название tractus bulbo-thalamicus. Слияние обоих чувствитель­ных путей — tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus, начав­шись в продолговатом мозге, завершается окончательно только в мосту. Общий чувствительный путь мозгового ствола, состав­ленный двумя названными пучками, носит наименование ме­диальной петли — lemniscus medialis (в классических описаниях медиальной петлей именуется только tractus bulbo-thalamicus).

Медиальная петля представляет собой собрание волокон вторых нейронов всех видов чувствительности противоположной стороны тела (перекрест волокон болевой и температурной чувствительности происходит последовательно по сегментам на всем протяжении спинного мозга в передней серой спайке, а волокон суставно-мышечного и тактильного чувства — в межо­ливном слое продолговатого мозга). Медиальная петля распо­лагается в среднем этаже ствола: в продолговатом мозге и мосту — над пирамидами, в ножках мозга — над substantia nigra. Находясь вначале вблизи от средней линии, обе медиаль­ные петли в мосту начинают расходиться, располагаясь посте­пенно все более латерально. К петлям присоединяются волокна от ядер чувствительных черепных нервов: языко-глоточного, блуждающего и тройничного (тоже после перекреста). Во­локна медиальной петли (tractus spino-thalamicus и tractus bulbo-thalamicus) заканчиваются в латеральном ядре зритель­ного бугра. Часть волокон заканчивается и в медиальном ядре; они, по-видимому, устанавливают рефлекторные связи в пре­делах подбугровых и подкорковых образований. В зрительном бугре заложены клетки третьих нейронов чувствительности, во­локна которых составляют tractus thalamo-corticales, направ­ляющиеся через внутреннюю капсулу (задняя треть заднего бедра — см. рис. 55, VII) и corona radiata в кору головного мозга, в заднюю центральную извилину и теменную долю. Про­екция в кору рецепторных полей противоположной стороны тела осуществляется следующим образом: в верхнем отделе задней центральной извилины представлены рецепторы ноги, в среднем — руки и в нижнем отделе — головы, т. е. в порядке, обратном расположению частей тела. Анализ и синтез ощуще­ний как от кожных рецепторов (экстероцепторы), так и су-ставно-мышечных (проприоцепторы), происходит не только в задней центральной извилине, но и в значительно более широ­ких территориях коры, в частности, в теменной доле, причем в последней в основном представлена глубокая чувствитель­ность.

ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

К изменениям чувствительности относятся следующие.

1. Анестезия, т. е. потеря, утрата того или иного вида чувст­вительности. Существует анестезия тактильная, болевая (аналгезия), температурная (терманестезия), утрата чувства лока­лизации (топанестезия), стереогностического чувства (астереогнозия), суставно-мышечного чувства (батианестезия) и т.д. При выпадении всех видов чувствительности говорят об общей, тотальной анестезии.

2. Гипестезией называется не полная утрата, а лишь пони­жение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Гипестезия может касаться как всей чувствительности, так и отдельных ее видов.

3. Гиперестезия, т. е. повышенная чувствительность, возни­кает в результате суммации раздражения, наносимого при ис­следовании, и раздражения, существующего в силу патологи­ческого процесса на пути чувствительного импульса.

4. Диссоциацией, или расщеплением расстройств чувстви­тельности, называется изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов.

Наличие болей в области, оказывающейся нечувствительной к внешним болевым раздражениям, называется anaesthesia dolorosa. Такого рода расстройство может возникать в результате, например, полной перерезки периферического нерва, если цент­ральный отрезок его находится в состоянии раздражения руб­цом, невромой и т.д. Последнее обстоятельство вызывает силь­ные боли, ощущаемые в зоне иннервации нерва; болевые же раздражения, наносимые на эту территорию, не восприни­маются, так как отсюда импульсы в головной мозг не прони­кают из-за перерыва, существующего в нерве.

В клинике довольно часто наблюдается своеобразное извра­щение чувствительности, которое можно определить как качест­венное изменение чувствительности. Этот вид расстройства но­сит название гиперпатии.

5. Гиперпатия характеризуется прежде всего повышением порогов восприятия. Тонкие различения слабых раздражении выпадают: не ощущаются легкие тактильные раздражения, от­сутствуют ощущения теплого или прохладного; страдают наи­более дифференцированные, требующие тонкого анализа, виды: определение места раздражении (локализация), отдельных ка­честв и характера их. Раздражение должно достигнуть значи­тельной степени, чтобы быть воспринятым (порог повышен); ощущаются нередко только резкие болевые и температурные раздражения. От момента нанесения раздражения до восприя­тия его существует длительный скрытый период; типичен «взрывчатый», резкий характер болевого ощущения с неопре­деленным, но интенсивным «чувством неприятного». Точная ло­кализация отсутствует: раздражение обладает наклонностью к иррадиации, оно «как бы расплывается или рассыпается». Наб­людается последействие, т. е. длительное ощущение после того, как раздражение уже прекращено.

Представление о том, что гиперпатия является результатом диссоциации между эпикритической и протопатической чувст­вительностью (в смысле расторможения, выявления последней при выпадении эпикритической), следует признать дискредити­рованным (Е.К. Сепп, К.М. Быков). Гиперпатия выявляется в самых различных случаях нарушений чувствительной системы, при поражении различных ее звеньев или в определенных фа­зовых состояниях болезненного процесса. Так, гиперпатия мо­жет возникать при определенных степенях нарушения проводи­мости и раздражения периферического нерва, в определенной фазе регенерации чувствительных его волокон после имевше­гося перерыва, при симпаталгиях, поражении задних столбов, медиальной петли, зрительного бугра, связей его с корой, са­мой коры головного мозга. Особенно отчетливо и наиболее за­кономерно возникает гиперпатия при поражении зрительного бугра и при каузалгии (см. ниже).

Не подлежит сомнению, что в основе гиперпатии лежит на­рушение аналитической, корковой функции. Чувствительность в норме представляет собой сложную функциональную систему, и в каждом нормальном ощущении принимают участие все звенья этой системы — от периферии до коры. Определенная роль в этой системе принадлежит и зрительному бугру. «По­добно тому, — пишет К.М. Быков, — как целостные рефлектор­ные акты, в «восходящем ряду» приобретают новые качества, так и «афферентация в восходящем ряду» приобретает новые качественные особенности». По данным К.М. Быкова, при вос­становлении нарушенной чувствительности (к этому следует прибавить — или при выпадении того или иного звена чувст­вительной системы) имеются периоды повышенной и понижен­ной кортикальной чувствительности, связанной с фазовыми из­менениями в нервных проводниках и, вероятно, в нервных клет­ках как таламических ганглиозных аппаратов, так и корти­кальных. «Необычайная пестрота изменений чувствительности связана со сложным взаимодействием кортикальных и талами­ческих центров… появление… своеобразной чувствительности, изменений латентного периода и «взрывчатого» характера чув­ствительности (гиперпатии — А. Т.) нужно связать с наруше­нием взаимодействия ганглиозных аппаратов различных эта­жей» (К.М. Быков). В конечном итоге, чувствительность — все­гда корковый процесс; все виды чувствительности тесно свя­заны между собой, составляя сложный комплекс. При пораже­нии того или иного звена чувствительной системы, особенно при поражении системы зрительного бугра, нарушается процесс анализа, происходит «поломка анализатора» (И.П. Павлов) и создается совершенно иная, качественно измененная чувстви­тельность, частным проявлением которой и является, например, гиперпатия.

К другим видам изменений чувствительности относятся сле­дующие.

6. Дизестезия, заключающаяся в извращении восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод — как тепло и т.д.

7. Полиестезия, когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически было нанесено одно.

8. Синестезия — ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в од­ноименном сегменте — дерматоме противоположной стороны)..

От рассмотренных выше форм расстройств чувствительно­сти, устанавливаемых исследованием, следует отличать те чув­ствительные расстройства, которые возникают без нанесения внешних раздражении. К этой категории относятся парестезии и так называемые «спонтанные» боли.

1. Парестезии — ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Они могут быть чрезвычайно разнообразными: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.

2. Боли, возникающие в организме в результате тех или иных патологических процессов и ощущаемые без нанесения внешних раздражении, являются результатом раздражении ре­цепторов, чувствительных проводников или центров. Хотя по­ражение любого отдела чувствительной системы может обуслов­ливать появление болей или парестезий, следует подчеркнуть, что наиболее отчетливые болевые феномены возникают при по­ражении периферических нервов, задних чувствительных ко­решков спинного мозга и корешков чувствительных черепных

нервов, оболочек спинного и головного мозга и, наконец, зри­тельных бугров.

По локализации боли могут быть разделены на: 1) местные и 2) проекционные, иррадиирующие или отраженные.



Рис. 3. Зоны гиперестезии при заболевании внутренних органов (по Русецкому).

При местных, болях локализация ощущаемой боли совпадает с локализацией патологического процесса. Так, при воспалении нерва боль может ощущаться на всем протяжении его, соответ­ствуя точно анатомическому расположению нервного ствола.

При проекционных болях их локализация не совпадает с ло­кализацией местного раздражения в чувствительной системе. Например, при травме или опухоли проксимального отдела нервного ствола боль проецируется в зону периферической ин­нервации нерва; известно, что при ушибе локтевого нерва в об­ласти локтевого сустава боль ощущается в IV и V пальцах, что раздражение задних чувствительных корешков спинного мозга дает боли, проецирующие, «стреляющие» в конечности или «опо­ясывающие» туловище и т.д. Примером таких же болей яв­ляются «фантомные» боли ампутированных: раздражение кон­цов отрезанных нервов в культе создает ложное ощущение боли в дистальных отделах (пальцах) отсутствующих конечностей и т.д.

Иррадиирующими называются, в частности, те боли, кото­рые обусловлены распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Так, при резком раздражении одной из вет­вей тройничного нерва боль может распространяться по дру­гим его ветвям (например, при зубной боли). Известно, что од­ним из симптомов рака гортани может быть боль в ухе; раз­дражение п. laryngei superioris (чувствительный нерв гортани), являющегося ветвью n. vagi, иррадиирует в область г. auricularis того же п. vagi, иннервирующего глубину наружного слу­хового прохода.

Результатом иррадиации раздражения являются также «от­раженные» боли при заболеваниях внутренних органов. В дан­ном случае раздражение распространяется с висцеральных ре­цепторов на клетки болевой чувствительности в задних рогах спинного мозга; в итоге боль ощущается, как приходящая из области, иннервируемой данным сегментом, «проецируется» в зону этого сегмента (рис. 3). Такие боли носят название висцеро-сенсорного феномена, а территории, где они возникают, именуются зонами Захарьина-Хеда. Кроме болей, здесь может наблюдаться также и гиперестезия. Сегменты, соответствующие тому или иному внутреннему органу, указаны в табл. 1.

Таблица 1

Внутренние органы	Сегменты, где могут возникать боли и гиперестезии
Сердце	DI — DIII
Желудок	dvi — DIX
Кишечник	DIX — DXII
Печень и желчный пузырь	DVII — DX
Почка и мочеточник	DXI — LI
Мочевой пузырь
а) раздражение слизистой шейки	SII — SIV
а) резкое растяжение стенок при переполнении	dxi — li
Яичко, яичник	dx
Матка
а) тело	DX — LI
б) шейка	SI — SIV

Указанные висцеро-сенсорные явления (боли, гиперестезии) имеют несомненно диагностическое значение. Они объясняют, например, локализацию болей в области ульнарного края ле­вой руки и V пальца при приступах грудной жабы. Отражен­ные боли и гиперестезии могут являться пенным вспомогатель­ным симптомом при диагностике заболеваний внутренних ор­ганов.

Особую категорию болевых явлений составляют так назы­ваемые каузалгии (от греческих слов causis — жжение, algos — боль): жгучие, интенсивные боли, возникающие иногда в ре­зультате ранений периферических нервов, особенно срединного и седалищного. Мучительное ощущение жжения нередко вы­нуждает больных непрерывно увлажнять пораженную конеч­ность. В области кожи, иннервируемой раздраженным нервом, наблюдаются при исследовании чувствительности явления гиперпатии. Эта зона обычно выходит за пределы иннервации по­раженного нерва, приобретая характер «перчатки» или «чул­ка». В основе каузалгии лежит неполное нарушение проводи­мости нерва с явлениями его раздражения. Своеобразный ха­рактер болевых явлений объясняется вовлечением в процесс симпатических элементов («симпаталгия»). По М.И. Аствацатурову, каузалгия возникает в основном в результате перераз­дражения зрительного бугра, участие которого в симптомокомп­лексе каузалгии несомненно.

Кроме рассмотренной категории болей, которые возникают без нанесения внешних раздражении, существуют так называе­мые реактивные боли, которые вызываются в результате опре­деленных воздействий. К обычным методам вызывания реак­тивных болей относятся давление на нервные стволы и их вы­тяжение, часто применяемые при исследовании. Давление на нерв обычно прозводится в тех участках, где он лежит по­верхностнее и ближе прилежит к кости. Так, болезненность плечевого сплетения определяется в надключичной ямке, лок­тевого нерва — в sulcus ulnaris, малоберцового — за capitulum fibulae.

Примером определения болезненности нерва методом вытя­жения является прием Ласега: исследующий поднимает вы­прямленную в коленном суставе ногу лежащего больного, сги­бая ее в тазобедренном; в случае наличия раздражения седа­лищного нерва больной испытывает при этом приеме (растяги­вающем нерв) боль по ходу седалищного нерва. Иначе испы­тывается болезненность бедренного нерва: при положении боль­ного на животе производится исследующим сгибание ноги в ко­ленном (или тазобедренном) суставе; при раздражении нерва боль возникает в переднем отделе бедра и в паху (симптом Вассермана).

СИНДРОМЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

При наличии чувствительных расстройств необходимо вы­яснить: 1) в каких пределах (на какой территории) расстроена чувствительность; 2) какие виды ее нарушены; 3) существуют ли, помимо нарушений кожной чувствительности, боли или па­рестезии.



Рис. 4. Схема распределения кожной чувствительности соответственно нервам и сегментам спинного мозга.

1. Поражение (полное) ствола периферического нерва ха­рактеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вме­сте. Зоны кожной иннервации каждого нерва представлены на рис. 4. Поражение смешанного или чувствительного нерва со­провождается обычно болями или парестезиями.

II. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, пояс­ничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннерви­руемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исхо­дят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие болей.

III. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувстви­тельности, но зоны чувствительных расстройств носят уженной, а именно сегментарный характер: круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях (см. рис. 4). Поражение корешков также сопровождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание herpes zoster в об­ласти соответствующих сегментов.

IV. Поражение заднего рога спинного мозга вызывает та­кие же сегментарные расстройства чувствительности, как и по­ражение заднего корешка, но, в отличие от поражения корешка, здесь наблюдаются расщепленные, или диссоциированные, рас­стройства. Следует вспомнить, что при входе заднего чувстви­тельного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой и тем­пературной чувствительности вступают в задний рог; волокна же тактильного и суставно-мышечного чувства минуют его, входя непосредственно в состав белых проводников заднего столба (см. рис. 1). Поэтому при поражении заднего рога под­вергаются перерыву только пути для проведения из данного сег­мента болевого и температурного чувства. В итоге возникает болевая и температурная анестезия при сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Счи­талось, что в отличие от поражения заднего корешка, при по­ражении заднего рога боли не столь характерны; однако и при поражении задних рогов наблюдаются нередко весьма интен­сивные болевые ощущения¹.

V. Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чув­ства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпа­дение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной); участки анестезий носят сегментарный ха­рактер; они двухсторонни и симметричны (типа «бабочки»).

В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и передней серой спайки, дающих сегментарное распределение анестезий, поражение белых провод­ников центральной нервной системы дает проводниковое расстройство чув­ствительности.

VI. Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха (см. рис. 1), вызы­вает утрату суставно-мышечного и ви­брационного чувства на стороне пора­жения проводникового типа, т. е. с уровня поражения до конца книзу; мо­гут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате на­рушения чувства положения наступает сенситивная атаксия, о которой было сказано выше. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вызы­вает появление гиперпатии при нане­сении болевых и температурных раз­дражении.

VII. Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводни­кового типа за счет поражения прохо­дящего здесь tractus spino-thalamicus (см. рис. 1). Выпадение названных ви­дов чувствительности происходит на противоположной стороне, так как во­локна вторых нейронов болевого и температурного чувства до вступле­ния их в боковой столб подвергаются перекресту в передней серой спайке.

VIII. Поражение половины, спин­ного мозга дает на стороне очага: на­рушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня поражения, на про­тивоположной же стороне — проводниковую болевую и темпе­ратурную анестезию (рис. 5). Этот симптомокомплекс носит на­звание броун-секаровского паралича или синдрома².



Рис. 5. Расстройства чув­ствительности при броунсекаровском параличе.

а — линия разреза через правую половину спинного мозга. Попе­речными линиями обозначена об­ласть проводниковой болевой и температурной анестезии на про­тивоположной очагу стороне; над ней — узкий пояс гиперестезии. На стороне поражения — цен­тральный паралич, утрата суставно-мышечной и тактильной чув­ствительности; над ней очень узкий поясок кожной анестезии (по Бехтереву).

IX. Поражение всего поперечника спинного мозга, вызываю­щее перерыв всех чувствительных проводников от расположен­ных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Одновременно наблюдается двухсторон­ний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.

X. Поражение медиальной петли (lemniscus medialis) в моз­говом стволе (рис. 2) после полного слияния tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной сто­роне тела и сенситивную атаксию в противоположных же ко­нечностях за счет утраты суставно-мышечного чувства (гемианестезию и гемиатаксию).

Волокна для различных видов чувствительности в медиальной петле рас­положены таким образом, что наиболее медиально находятся проводники су­ставно-мышечного чувства, кнаружи от них — тактильного, еще латеральное — температурного и, наконец, болевого чувства. Поэтому при неполном пораже­нии медиальной петли могут выпадать преимущественно те или иные виды чувствительности на противоположной стороне тела. Тем более возможно это при поражении продолговатого мозга, где tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus еще не слились и идут раздельно. Закон эксцентрического располо­жения более длинных путей применим и в отношении медиальной петли: проводники от нижележащих сегментов (нижние конечности) находятся вентро-латерально от вышележащих.

XI. Поражение зрительного бугра — thalami optici — вызы­вает, как и поражение медиальной петли, гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме этого, за счет поражения подкорковых зритель­ных центров (corpus geniculatum laterale) возникает и гемиа­нопсия противоположных полей зрения, т. е. «синдром трех геми»: гемианестезия, гемиатаксия и гемианопсия.

Нередко при поражении зрительного бугра возникают свое­образные таламические боли в противоположной половине те­ла — гемиалгии: ощущается мучительное и крайне неприятное чувство холода или жжения, которое с трудом может быть опи­сано больным и плохо локализуется им; наблюдается расплыв­чатость, иррадиация болей. Боли эти обычно плохо поддаются терапевтическим воздействиям. При исследовании чувствитель­ности на противоположной очагу половине тела обнаружи­вается при этом обычно гиперпатия. Иногда эти боли сильнее в покое и уменьшаются при движениях.

XII. Поражение чувствительных путей во внутренней кап­суле, где в задней трети заднего бедра (рис. 55, VII} проходят волона третьих нейронов чувствительности (tractus thalamo-corticales) вызывает также «синдром трех геми»: гемианесте­зию, гемиатаксию и гемианопсию. Часто процессы во внутрен­ней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пи­рамидных путей наблюдается также на противоположной сто­роне и центрального типа гемиплегия, т. е. «синдром трех ге­ми» другого характера: гемиплегия, гемианестезия и геми­анопсия. Если при поражении заднего бедра внутренней кап­сулы в процесс вовлекается одновременно и зрительный бугор, то гемианестезия бывает такой же, как и при поражении зри­тельного бугра, т. е. касается всех видов чувствительности. Если же зрительный бугор не затронут, то на противоположной стороне выпадают такие виды чувствительности, как тактиль­ная, чувство положения, локализации и др., и возникает гипер­патия при нанесении резких болевых и температурных раздра­жении.

XIII. Поражение задней центральной извилины, (см. рис. 65) коры головного мозга вызывает выпадение на противополож­ной стороне тех же видов чувствительности, что и при пораже­нии внутренней капсулы; нередко и при этом возникает гипер­патия. Половинный тип анестезии здесь наблюдается не столь закономерно, как при поражении медиальной петли, зритель­ного бугра и внутренней капсулы, так как часто наблюдается поражение не всей задней центральной извилины, а лишь того или иного ее отдела. В таких случаях возникают не геми-, а мо­ноанестезии: при поражении, например, средних отделов изви­лины — руки, верхних — ноги и т.д. Для корковых расстройств чувствительности характерна также большая выраженность их в дистальных отделах: на кисти, на стопе, тогда как расстрой­ства чувствительности при поражении капсулы или медиальной петли распределяются более равномерно на всей противополож­ной половине тела.

Очаги в области coronae radiatae вызывают расстройства чувствительности либо моно- (если они ближе к коре), либо гемианестетического типа (ближе к внутренней капсуле). И в этих случаях наблюдается гиперпатия.

Раздражение задней центральной извилины обусловливает появление, обычно в виде приступов парестезий в противопо­ложной очагу половине тела, на территории, соответствующей «раздраженной» области. Далее парестезии «расплываются» в соседние области и могут закончиться судорогами и общим эпилептическим припадком.