Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
 Скачать 5.36 Mb.
|
   1 При поражении периферического нерва, сплетения, корешка и заднего рога спинного мозга, естественно, угасают или понижаются рефлексы с соответствующей рефлекторной дугой. При поражении периферического нерва и стволов сплетений, в которых вместе с чувствительными волокнами проходят и двигательные, одновременно с нарушениями чувствительности наблюдаются и симптомы периферического паралича или пареза. 2 Так как тактильные проводники от одной половины тела проходят как по своей, так и по противоположной стороне спинного мозга, то нарушения тактильного чувства при этом могут быть незначительными или варьировать по стороне своего расположения. 3 Конъюнктивальный и склеральный рефлексы, как часто отсутствующие в норме, большого значения в исследовании нервной системы не имеют. 4 Иными словами, для вызова сокращения мышцы на катоде требуется меньшая сила тока, чем на аноде. 5 Также двигательных ядер черепномозговых нервов, их корешков и самих черепных нервов (двигательных). 6 Как было указано в главе о расстройствах чувствительности, волокна различных видов чувствительности рри входе заднего корешка в спинной мозг расходятся в двух направлениях: болевой и температурной — вступают в задний рог, тактильного и суставно-мышечного чувства — непосредственно в задний столб. Естественно, что при изолированном поражении заднего рога последние два вида чувствительности сохраняются. 7 При раздражении рассмотренной системы симпатических центров и волокон наблюдаются, в противоположность симптомокомплексу Горнера, расширение зрачка, расширение глазной щели и пучеглазие (exophtalmus); такой синдром наблюдается, например, при базедовой болезни. 8 В зависимости от того обстоятельства, что волокна тактильной чувствительности проходят не только в заднем столбе, но и вместе с болевым и температурным чувством в составе tractus spino-thalamicus в противоположном передне-боковом столбе, возможны варианты нарушений тактильной чувствительности при броун-секаровском синдроме. В отдельных случаях расстройства ее возникают, например, не на своей стороне, а на противоположной вместе с болевой и температурной анестезией. Нередко они вообще неотчетливы. 9 При опухолях спинного мозга, особенно экстрамедуллярных, при боковом их расположении, могут наблюдаться, помимо типичной картины, своеобразные варианты или извращения броун-секаровского синдрома. Это происходит потому, что оттеснение спинного мозга к противоположной стороне внутри позвоночного канала может вызвать большее сдавление проводников другой стороны; происходит сдавление и на стороне опухоли и на противоположной. В результате может наблюдаться, например, обратная обычной картина; центральный паралич на противоположной стороне, а болевая и температурная анестезия — на своей, или и паралич и чувствительные расстройства — на стороне расположения опухоли; наконец, и пирамидные и чувствительные проводниковые расстройства могут быть выражены более отчетливо на противоположной стороне. 10 В данном случае, конечно, можно говорить только о рецепции, а не о чувствительности (см. главу о чувствительности). Термины «бессознательное суставно-мышечное чувство» или «мозжечковая чувствительность» следует считать неудачными. 11 Исключением является пучок Говерса, о котором говорилось выше. 12 Иногда источником сомнений при диагностике органических заболеваний нервной системы является врожденный нистагм. Нам думается, что мы можем предложить довольно надежный дифференциально-диагностический признак для отличения врожденного нистагма от нистагма при органических заболеваниях центральной нервной системы: если горизонтальный нистагм при взгляде в сторону является результатом приобретенного органического заболевания нервной системы, то при взгляде вверх он становится вертикальным или исчезает; нистагм же врожденный при переводе взгляда вверх сохраняет свой прежний характер (горизонтальный или ротаторный). 13 Своеобразная форма «маятникообразного» коленного рефлекса описана и при пирамидном поражении — спастическом параличе (С. Н. Давиденков). 14 Описаны редкие наблюдения невралгии языкоглоточного нерва; характерны «дергающие» боли, особенно при еде, разговоре, глотании; иногда боль начинается в миндаликах, иррадиирует в ухо, сопровождается слюнотечением. 15 Подробнее об иннервации блуждающим нервом внутренних органов изложено в главе IX. 16 Существует несколько мнений по поводу хода вкусовых волокон от передних двух третей языка; по-видимому, могут быть и индивидуальные различия. Здесь приведен один из наиболее вероятных вариантов. 17 Сопутствующее и в норме энергичному смыканию век отхождение глазных яблок кверху объясняется наличием межъядерных связей между ядром лицевого и системой ядер глазодвигательного нерва (III нерв). 18 Данные о дальнейшем проведении чувствительности от ядра n. V применимы и по отношению к ходу последующих чувствительных путей к коре от ядер IX и Х пары. 19 Частичный птоз и некоторое сужение глазной щели может наблюдаться и при поражении шейного симпатического нерва, шейного узла или centrum cilio-spinale (см. главу III); в этих случаях птоз никогда не бывает полным, сопровождается сужением зрачка и энофтальмом, т. е. западением глазного яблока — синдром Горнера — Клода Бернара (см. рис. 17). 20 Существует несколько предположений для объяснения этого своеобразного симптома; возможно, что прерванными являются связи между передними буграми четверохолмия и ядрами Якубовича (см. рис. 39). В этом случае понятно изолированное отсутствие реакции зрачка на свет при сохранности сужения m. sphincteris pupillae в ответ на импульс, идущий к мышце по волокнам из аккомодационного ядра. 21 Лица, могущие производить движения одним глазом, встречаются крайне редко. 22 В данном случае речь идет не о «центре», а о территории коры (определенных ее слоях и клетках), откуда идут пути к системе заднего продольного пучка (fasciculus longitudinalis posterior). 23 Гемианопическая реакция зрачков на свет проверяется с помощью щелевой лампы, позволяющей раздельно освещать функционирующие и выключенные половины сетчаток. 24 О диагностическом значении квадрантной гемианопсии, переходящей в полную гимианопсию при поражениях височной доли см. стр. 176. 25 Система обонятельных путей и центров изложена здесь упрощенно и схематически; упомянутые элементы редуцированной у человека обонятельной доли имеют многочисленные и разносторонние связи, в частности со зрительным бугром, на которых мы здесь не останавливаемся. Строение обонятельных нервов, как и зрительных, отлично от строения других черепных и спинальных нервов. 26 Зрительный бугор является центром лишь примитивных эмоций и аффектов. Основная роль принадлежит коре головного мозга, являющейся субстратом высшей нервной деятельности человека. Возникающие при эмоциях вегетативные реакции и аффективные выразительные движения осуществляются благодаря связям коры головного мозга со зрительным бугром. 27 М. И. Аствацатуров описал наблюдающийся у больных паркинсонизмом своеобразный симптом «приставания» (акайрия): больные обнаруживают навязчивое стремление задавать несколько раз одни и те же вопросы, обращаются многократно за советами, просят сообщить им что-либо несущественное или повторить уже сказанное и т. д. 28 Интересно отметить, что в своем докладе в 1949 r. в Париже американский ученый Бейли признал, что последние тщательные его исследования цитоархитектоники коры показали полное совпадение со старыми описаниями В. А. Беца, «атлас которых, к несчастью, никогда напечатан не был». Бейли даже высказывает сомнение, что последующие работы дали реальный прогресс в этом направлении (после указанных описаний В. А. Беца и Флексига). 29 С этим следует сопоставить тот факт, что афферентные проводниковые системы количественно в 5 — 6 раз превышают эфферентные. 30 Возможны варианты распределения корковой проекции для мускулатуры тела. Клинические данные и опыт электрического раздражения обнаженной коры при операциях нередко показывают расположение территорий для ноги полностью на внутренней поверхности полушарий; в этих случаях территории для руки смещены кверху и доходят до верхнего края передних центральных извилин. 31 Другая добавочная область, раздражение которой вызывает поворот глаз и головы в противоположную сторону, находится на границе теменной и затылочной долей. 32 Точная проекция вкусовых рецепторов в коре окончательно не выяснена. Расположена ли вкусовая проекционная зона в gyrus hyppocampi, или в заднем отделе operculi (Бехтерев), или в коре, окружающей островок Рейля (Пенфилд) — является спорным. 33 Нам не кажется необходимым подразделять каждый вид афазии на кортикальную, субкортикальную и транскортикальную. На практике такого рода уточнения вида афазий обычно не удаются или затруднительны. 34 Нетипичным и редким является при поражениях лобной доли интенционное дрожание. 35 По-видимому, для возникновения отмеченных симптомов недостаточно поражения какой-либо одной лобной доли; вероятнее, что в основе их лежит поражение обеих долей. 36 Значение расстройств психики как очагового симптома поражения лобных долей не следует переоценивать; они возможны и при других локализациях, особенно при внутричерепной гипертензии. 37 К вопросу о соотношении коры головного мозга и внутренних органов мы вернемся еще в главе о висцеральной иннервации. 38 При возникновении симптомов вклинения (см. главу XI) необходимо немедленно прекратить извлечение жидкости, больного уложить так, чтобы нижний конец тела был приподнят. Рекомендуется в таких случаях вводить эндолюмбально стерильный физиологический раствор (10 — 12 мл). 39 Заменить полностью понятие о парасимпатической иннервации представлением о системе одного блуждающего нерва неправильно. Хотя в данном отношении n. vagus и является основным, но существуют и другие, схожие по функции элементы (п. oculomotorius, n. pelvicus и др.), которые вместе с блуждающим нервом объединяются в системе парасимпатической иннервации. 40 Средний шейный узел является образованием непостоянным. 41 Некоторые считают, что в этих случаях более безопасной является субокципитальная пункция. Однако и она здесь может быть опасной из-за смещения мозга в задней черепной ямке и возможного неожиданного ранения продолговатого мозга при попытке введения иглы в большую цистерну. 42 Следует иметь в виду, что скорость истечения жидкости зависит не только от давления, но и от физико-химических свойств ее, в частности, от вязкости. 43 В последнее время находит применение электрофоретический метод определения белковых фракций спинномозговой жидкости. 44 Вместо камеры Фукса — Розенталя может быть использована и камера Горяева с соответствующим расчетом на объем камеры. 45 При исследовании больного по пунктам 6 и 7 полезно самому показать, что требуется от исследуемого; тогда осмотр идет глаже и быстрее. |