Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 18 из 25

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование вегетативно-висцеральной иннервации основы­вается прежде всего на оценке состояния и функции соответст­вующих органов и систем. Как уже было сказано, «общей» симпатикотонии и ваготонии не существует; можно говорить лишь о частных случаях возбуждения или торможения, напри­мер о «ваготоническом приступе» при бронхиальной астме или крапивнице, о «симпатикотоническом кризе» при ангионевротических спазмах в конечностях и т.д.

Чрезвычайно распространенные одно время фармакодинамические пробы, проверенные рядом советских исследователей, в значительной мере дискредитированы; они применяются редко, так как часто не доказательны и не всегда безразличны, осо­бенно для лиц. с крайне подвижной, повышенной возбудимо­стью. Для исследования применяются в стандартных дозах фармакологические средства или гормоны, обладающие более или менее избирательным действием (возбуждающим или тор­мозящим) на один из разделов — симпатический или парасим­патический.

Так, впрыскивание под кожу пилокарпина в дозе 0,01 вызывает значитель­ную потливость, слюноотделение, тошноту, иногда рвоту, падение кровяного давления; при особенно резких реакциях признавалось наличие повышенного тонуса системы блуждающего нерва, у лиц же с нормальным тонусом или, особенно, при симпатикотонии, эти реакции оказывались незначительными.

Назначение подкожно 0,001 адреналина при наличии повышенного симпа­тического тонуса может вызвать тахикардию, повышение кровяного давления, «гусиную кожу» (пилоаррекцию), озноб, дрожание, появление сахара в моче.

Предлагавшееся вместо подкожного внутривенное введение растворов пилокарпина и адреналина может быть рекомендовано еще менее из-за нередко наблюдавшихся бурных реакций.

Несколько дольше удержалась в практике считавшаяся более надежной проба на атропин, вводившийся дробно через 2 — 5 минут, малыми порциями (по 0,5) в растворе 1: 1000, внутривенно, до того момента, пока не исчезнет орто-клиностатический рефлекс (см. ниже). Этот метод требует большой осторожности, так как не всегда легко переносится исследуемыми.

Следует признать, что эти фармакодинамические методы исследования имеют сейчас, пожалуй только исторический инте­рес. Зато указанные препараты имеют и до сих пор известное практическое значение, как симптоматические средства при ле­чении некоторых болезненных состояний широко применяются в клинике. Учитывая существующую в отношении ряда органов «двойную иннервацию» и нередко противоположный характер воздействия симпатической и. парасимпатической иннервации, можно действовать нередко с одинаковым эффектом, понижая существующее возбуждение, например симпатического отдела, или возбуждая в противовес — парасимпатический. Так, при бронхиальной астме («ваготонический криз») применяется атро­пин (снижает тонус системы блуждающего нерва) или адрена­лин, эфедрин и кальций (повышает симпатический тонус) и т.д.

Приводится таблица средств (табл. 13), возбуждающих или тормозящих симпатический и парасимпатический отделы.

Таблица 13

Возбуждает симпатикус	Тормозит симпатикус	Возбуждает парасимпатикус	Тормозит параспмпатикус
Адреналин Эфедрин Кальций Тиреоидин	Хлоралгидрат Бром	Пилокарпин Эзерин Ацетилхолин Калий Инсулин	Атропин Скополамин

Значительно большее применение и большую практическую ценность имеют другие методы исследования — клинические, клинико-физиологические и биохимические.

Большую группу составляют кожные вегетативные рефлексы и пробы.

Местный дермографизм является реакцией кожных капил­ляров (предполагается аксональный характер рефлекса) в виде полоскового покраснения кожи; вызывается проведением с на­жимом рукояткой молоточка. Обычный красный дермографизм представляет собой нормальное явление; относительное значе­ние может иметь лишь очень разлитой (широкая полоса покра­снения) или слишком длительный (стойкий) дермографизм, что может быть оценено как проявление преобладания возбудимо­сти сосудорасширителей кожи.

Более убедительным признаком этой возбудимости (пара­симпатической) является так называемый возвышенный дермо­графизм (dermographismus elevata), когда после проведения штриха образуется отечный валик кожи.

Наступающий иногда вместо покраснения белый дермогра­физм (спазм) считается проявлением повышенной возбудимо­сти сосудосуживателей (симпатической иннервации). Следует иметь в виду, что характер местного дермографизма зависит от степени давления при штриховом раздражении и от области кожной поверхности. Так, слабые раздражения обычно вызы­вают лишь белый дермографизм. Последний особенно выражен на коже нижних конечностей.

Аналогичным показателем является и «белое пятно», возни­кающее при давлении пальцем на кожу (после давления в тече­ние 3 сек. пятно в норме держится 2 — 3 сек. — И.И. Русецкий) или «белая линия живота», появляющаяся после проведения пальцем с небольшим давлением по коже живота, по его окруж­ности; эти сосудосуживающие эффекты исчезают или ослаб­ляются, например при десимпатизации, и выражены при «сим­патикотонии» сосудов кожи.

Рефлекторный дермографизм вызывается проведением ост­рием булавки штрихом по коже; его рефлекторная дуга замыкается в сегментарном аппарате спинного мозга. Дермо­графизм в виде фестончатой красной полосы различной ширины появляется через несколько секунд и держится несколько минут. Он является результатом вазодилатации и отсутствует в зоне пораженных периферических нервов и задних корешков (через которые выходят волокна сосудорасширители). Рефлекторный дермографизм исчезает также при поражениях спинного мозга в сегментах, соответствующих очагу поражения, что имеет не­которое топодиагностическое значение. Может быть рекомендо­вана и так называемая «горчичниковая проба»: тонко разрезан­ные полоски обычных горчичников накладываются длинной уз­кой полосой сверху вниз в пределах предполагаемого уровня поражения: изменения соответствуют показаниям рефлектор­ного дермографизма (не всегда точно).

Пиломоторные (пилоарректорные) рефлексы кожи вызы­ваются щипковыми или холодовыми (льдом, эфиром), реже фарадическим током раздражениями кожи, обычно в области надплечья или затылка (с одной и другой стороны). Ограничен­ную (местную) или распространенную, разливающуюся на груди до области соска и ниже «гусиную кожу» (спинальный рефлекс) следует рассматривать как рефлекс симпатический; реакция при этом возникает на стороне, подвергающейся раз­дражению. Пилоаррекция, особенно в холодном помещении, при указанных способах раздражения возникает и в норме; особо легкое возникновение, интенсивность и широкое распростране­ние расценивается как особая возбудимость симпатических при­боров. Пиломоторные рефлексы могут иметь известное топо­диагностическое значение. При поперечных поражениях спин­ного мозга пиломоторяый эффект при раздражении вверху не распространяется ниже зоны сохраненных сегментов (т. е. мо­жет, таким образом, определять верхнюю границу поражения); при раздражении же внизу (в области ниже поражения) пилоаррекция распространяется кверху только до пораженных сегментов (т. е. может определять нижнюю границу пораже­ния). В области самих пораженных сегментов спинного мозга пиломоторный рефлекс отсутствует; в равной мере отсутствует он и на территориях, иннервируемых периферическими нервами при их поражениях.

Следует признать, что как рефлексы дермографизма, так и пилоаррекции далеко не всегда отчетливо определяют границы поражений, и к оценке расстройств их при решении практиче­ских задач топики надлежит относиться осторожно.

Потовые рефлексы кожи имеют, несомненно, большое диагностическое значение. Одно время считалось, что потовые железы кожи имеют двойную иннервацию: вызываемый пара­симпатической иннервацией пот — жидкий, обильный, а симпа­тической — густой, «липкий», не обильный, богатый солями. Однако следует считать установленным, что потовые железы имеют лишь симпатическую иннервацию; особенности пота — обилие его, концентрация в нем солей и пр. — зависят от ряда других условий, предшествующих и обусловливающих секрецию.

Механизм потоотделительного рефлекса может быть различ­ным; нарушения потоотделения могут возникать при разных локализациях болезненного процесса — в церебральных, в спи­нальных и в периферических приборах.

Так, аспириновая проба (1,0 аспирина внутрь со стаканом горячего чая) вызывает диффузное потоотделение через по­средство церебральных приборов: при корковых поражениях при этом чаще возникает моноплегический тип отсутствия или понижения потоотделения; при поражении диэнцефалической, гипоталамической области — гемиплегический (А.М. Гринштейн).

Согревание исследуемого (суховоздушный ящик, накидная световая ванна) вызывает спинальные потовые рефлексы (через посредство клеток боковых рогов спинного мозга).

При поражении сегментарных центров спинного мозга согре­вание больного, а также аспириновая проба обнаруживают от­сутствие или понижение потоотделения на соответствующих территориях.

Пилокарпин (солянокислый), который для этой цели назна­чается подкожно в количестве 1 мл 1% раствора, действует на концевые потоотделительные приборы. Отсутствие или пониже­ние потоотделения при этой пробе наблюдается при поражении периферической нервной системы в соответствующих поражению зонах. Понятно, что в данных зонах не будет наблюдаться потоотделительного рефлекса не только припилокарпиновой, но и при тепловой (согревании) и при атропиновой пробах.

Лучшим способом определения потоотделения и участкового нарушений является метод Минора, получивший всеобщее при­знание. Кожа исследуемого покрывается раствором йода в смеси со спиртом и касторовым маслом (Jodi puri 15,0, 01, Ricini 100,0, Spiritus vini 900,0). Через несколько минут после высыхания кожа посыпается возможно более ровно крахмаль­ной пудрой. После вызванного тем или иным способом искус­ственного потения (или при спонтанном патологически повышен­ном зональном потении) в результате соединения йода с крах­малом в местах потения образуется интенсивное сине-фиолето­вое, иногда даже черное, окрашивание. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными. Результаты зарисовы­ваются на заготовленных схемах или фотографируются. Мень­шее распространение получила основанная на аналогичном принципе хромисто-кобальтовая проба.

Другой метод определения потливости (влажности) кожи — электрометрический. При этом методе можно воспользоваться достаточно распространенным аппаратом Н.Н. Мищука. При электрометрическом методе труднее определяются зоны нару­шенного потоотделения. По нашему опыту, поскольку в прак­тике часто важнее определить территории нарушений потливости, чем их степень, метод Минора остается более ценным.

Интересным, но методически трудным и сложным по оценке получаемых результатов, главным образом из-за крайней ла­бильности показателей, является метод исследования электро­кожного сопротивления. Не останавливаясь на истории вопроса, имеющей значительную давность, и на феномене Тарханова, давшего принцип этого метода, познакомимся с практической стороной вопроса.

Электропроводность кожи определяется рядом факторов: влажностью, т. е. потливостью кожи, состоянием сосудов, сте­пенью гидрофильности кожи и др. Считать, что степень электро­кожного сопротивления является лишь простым показателем потливости кожи, было бы неправильным. Исследования в на­шей клинике показали, что путем полного увлажнения можно уравнять зависимости от влажности и тем не менее получить резкие изменения электрокожного сопротивления при сравне­нии симметричных территорий справа и слева (в норме асим­метрии незначительны) при наличии очаговых изменений сим­патической иннервации.

Существует мнение, что повышение электрокожного сопро­тивления следует рассматривать как проявление в исследуемой зоне кожи преобладания тонуса симпатической иннервации. Правильнее считать, что сопротивление кожи электрическому току есть достаточно убедительный и объективный показатель состояния вегетативной иннервации, но не больше. Не подле­жит сомнению, что эти показатели изменяются (при условии сравнения симметричных точек) в зонах «денервированных» при нарушениях как соматической, так и вегетативной иннервации. Установлено, что эти изменения отчетливо выражены при пора­жениях подбугровой области, симпатических узлов, в «отражен­ных» зонах (Захарьина — Хеда) при заболеваниях внутренних органов и т.д. Метод определения электрокожного сопротивле­ния может, следовательно, быть использован для определения зональных нарушений симпатической или парасимпатической иннервации.

Методика, применяемая обычно, использует постоянный (гальванический) ток. Наиболее удобным является упомянутый уже прибор Мищука. Для исследования применяют неполяри­зующиеся электроды.

Среди кожных проб довольно большое распространение имеет исследование кожной температуры. Определение термо­регуляции имеет несомненное значение в общей оценке висце­ральной иннервации, тонуса и устойчивости ее. Постоянство температуры обеспечивается регулирующим влиянием цере­бральных висцеральных центров; с другой стороны, террито­риальные изменения кожной температуры могут являться тон­ким показателем зональных нарушений иннервации, симпати­ческой и парасимпатической, в основном находясь в прямой за­висимости от изменений сосудистой сети. Помимо специально приспособленных для быстрого и точного измерения кожной температуры любых территорий кожи ртутных термометров, в последнее время приобрел широкое применение электроме­трический метод (термопара), который обеспечивает, например, тот же прибор Мищука (комбинированный аппарат ПК-5).

Асимметрии кожной температуры (типа гемисиндрома), пре­вышающие 1°, наблюдаются, например, при односторонних по­ражениях гипоталамической области. Описаны территориаль­ные изменения температуры при очаговых поражениях коры больших полушарий; они довольно обычны при церебральных гемиплегиях. В равной мере и поражения спинного мозга как сегментарные, так и проводниковые, а также поражения кореш­ков, нервов и в неменьшей степени узловых симпатических образований дают тот или иной характер зональных измене­ний кожной температуры.

Описаны методы «провокации» температурных асимметрий и ряд термических и терморегуляционных рефлексов. Мы не останавливаемся здесь на подробном изложении методик; упо­мянем только о рефлексе Щербака, изменения которого сигна­лизируют о центральных нарушениях терморегуляции. После определения температуры в прямой кишке руку исследуемого погружают на 20 минут в воду температурой 32°; в течение 10 минут эту воду постепенно нагревают до 42° и затем снова измеряют ректальную температуру — сразу после согревания и через 50 минут. При сохранной функции терморегуляции сразу после согревания руки ректальная температура повышается в пределах до 0,5° и через 30 минут приходит к исходной цифре.

Сколь ни существенной для оценки местного состояния кож­ной иннервации представляется термометрия, мы не можем от­казаться от некоторых сомнений в ее практической ценности. Наш клинический опыт показывает крайнее непостоянство и из­менчивость показателей, затрудняющих использование их для установления каких-либо закономерностей (кроме резких асим­метрий и изменений, где картина патологического состояния ясна и без этих исследований).

К кожным пробам относится также определение чувстви­тельности кожи к ультрафиолетовым лучам путем определения биодозы, т. е. установления той минимальной степени воздей­ствия лучей, при которой наступает покраснение.

Для обеспечения стандарта применяются постоянные усло­вия облучения. Часто пользуются методикой, предложенной Н.С. Четвериковым: после 10 минут горения горелки АРК-2 производят облучение кожи на расстоянии 50 см в течение 6 минут. В качестве контроля обычно учитывают результаты об­лучения в тех же условиях симметричной, «здоровой» территории. Гиперемия возникает по механизму рефлекса; в коже при облу­чении образуются гистамин или гистаминоподобные вещества. Раннее возникновение и интенсивность эритемы расценивались как парасимпатический эффект; задержка развития, слабая интенсивность эритемы — как симпатический. Методика исполь­зуется для топической диагностики: довольно четкие данные по­лучаются при поражении периферических нервов; асимметрии возникают при церебральных гемиплегиях, диэнцефальных и спинальных поражениях.

Для исследования гидрофильности кожи вводится внутри­кожно (шприцем с хорошо притертым поршнем и тонкой иглой) 0,2 мл физиологического раствора и учитывается время исчез­новения (рассасывания) полученной папулки (метод Мак Клюра — Олдрича). В различных участках кожи быстрота этого рассасывания неодинакова, но в симметричных участках в норме разнится очень мало. В среднем быстрота исчезновения пузырька равняется 50—90 минутам. Для оценки уклонений от нормы следует учитывать отмеченные особенности различных терри­торий кожи; для определения асимметрий при гемисиндромах инъекции производятся обычно на внутренних поверхностях предплечий и бедер. При определении зональных расстройств и здесь практикуется контрольное исследование симметричной территории кожи другой, «здоровой» стороны, а при поперечных двусторонних нарушениях иннервации — зон, расположенных выше и ниже пораженных сегментов (с учетом различий в бы­строте рассасывания папулки в разных участках в норме).

При наличии повышенной возбудимости кожно-симпатических приборов гидрофильность кожи понижается и притом иногда значительно; ее изменения отмечаются при различной локализации поражений периферической и центральной нерв­ной системы, равно как и при изменениях функционального состояния, например коры головного мозга. Проба эта отли­чается значительной чувствительностью (как и электрокожное сопротивление); использование ее результатов для оценки со­стояния и поражений нервной системы требует осторожности еще и потому, что гидрофильность тканей значительно меняется, например при лихорадочных состояниях, отеках, сосудисто-сер­дечных расстройствах, почечных заболеваниях и др.

К кожным пробам относятся еще исследования местных реакций на симпатикотропные и ваготропные вещества. К симпатикотропным относится адреналин, который вводится в рас­творе 1: 1000 в количестве 0,1 мл (около 2 капель) внутрикожно. На месте инъекции в течение 5—10 минут возникает пятнышко побледнения и пилоаррекции («гусиная кожа»), окруженное красной каймой различной величины и интенсивности. При боль­шой выраженности и длительности реакции делается вывод о симпатикотоническом эффекте.

В качестве ваготропного (парасимпатикотропного) веще­ства используется обычно ацетилхолин (внутрикожно вводится 0,1 мл раствора 1:10000). Реакция сказывается появлением в центре бледной папулы с красноватой каймой; вначале пло­щадь покраснения равняется примерно 2Х3 см, через 3 ми­нуты она расширяется максимум до 6 X 10 см и исчезает через 15 — 25 минут.

Большая интенсивность реакции расценивается как показа­тель повышенной возбудимости парасимпатических приборов.

Иногда применяется еще гистамине вая проба: также внутри­кожно вводится 0,1 мл раствора 1:1000; интенсивность и пло­щадь пятна покраснения здесь значительно больше, пятно дер­жится дольше. Проба эта является больше показателем степени сосудорасширительных свойств капиллярной сети.

Менее точными и менее убедительными являются другие методы исследо­вания местных кожных реакций. Растворами той же концентрации увлажняют небольшой участок кожи, после чего в этом месте наносят внутрикожный укол иглой.

Предложено также вводить растворы адреналина и гистамина (вместо последнего иногда кодеин) в кожу путем электрофореза; мы не получили убеждения в преимуществе этого метода.

Коротко остановимся на вопросе определения симпатических (адреналиноподобных) и вагусных (ацетилхолиноподобных) веществ в тканевой жидкости, получаемой из волдыря, образуемого в результате наложения на кожу кантаридинового пластыря. Определение в «мушечной» жидкости концентрации симпатических и вагусных медиаторов представляет интерес для суждения об интенсивности происходящих в данной зоне процессов симпатической и пара­симпатической иннервации, о характере нейро-гуморальных механизмов, уча­ствующих в распространении нервного возбуждения. Весьма трудоемкими являются химические методы определения медиаторов. Большее распростране­ние получили биологические пробы. В качестве индикатора «симпатических» веществ (адреналин) обычно применяется изолированное сердце лягушки, а «вагусных» (ацетилхолин) — изолированная спинальная мышца пиявки в условиях воздействия эзерином (для блокады холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин). «Симпатические» вещества ускоряют деятельность изолирован­ного сердца лягушки; «вагусные» — усиливают работу изолированной спиналь­ной мышцы пиявки.

Ряд указанных проб требует соответствующего лабораторного оснащения и в программу обычного клинического исследования нервной системы включен быть не может. Эти пробы имеют несомненный интерес при специальных исследованиях зональных нарушений вегетативной иннервации как при пора­жениях центральной и периферической нервной системы, так и при заболе­ваниях собственно приборов висцеральной иннервации: ганглиев пограничного симпатического ствола, превертебральных ганглиев и, может быть, особенно при исследовании и изучении отраженных расстройств в кожных территориях, возникающих при заболеваниях внутренних органов (зонах Захарьина — Хеда).

Для исследования кожно-сосудистых расстройств применяется метод капилляроскопии, нуждающийся в специальном оснащении. При симпатических кризах отмечается сужение, спазм капилляров с неровным током крови. При парасимпатических влияниях капилляры расширены, усилен петлевой рисунок, кровоток замедлен, отмечаются явления отека.

Подробное изложение ряда методов исследования и оценка клинического их значения приводятся в специальных монографиях, посвященных описанию висцеральной (вегетативной) иннервации и их нарушений (Г.И. Маркелов, И.И. Русецкий, Н.С. Четвериков и др.).

Довольно широкое распространение в клинической практике получило исследование сердечно-сосудистых рефлексов. Оста­новимся на рассмотрении некоторых из них.

Глазо-сердечный рефлекс (феномен Даньини — Ашнера) вызывается следующим образом. Исследуемый лежит на спине, в свободном положении; спустя некоторое время у него сосчи­тывается пульс. После этого исследующий производит давле­ние, лучше на оба глазные яблока одновременно большим и ука­зательным пальцами руки (или указательным и средним). Дав­ление рекомендуется производить не на переднюю камеру, а на боковые отделы глазного яблока, причем оно должно быть достаточно интенсивным, но не болезненным для исследуемого. Через 20 — 30 секунд, не прекращая давления, считают пульс в течение 20 или 30 секунд. После перерасчета на минуту сравни­вается частота пульса до и после давления. В норме происходит замедление пульса на несколько ударов в минуту (до 10 уда­ров). Большее замедление расценивается как ваготонический эффект, отсутствие замедления или парадоксальное ускоре­ние — как симпатикотонический.

При описываемом приеме нередко наблюдаются и другие рефлекторные явления: падение кровяного давления, изменения дыхания, кишечной перистальтики и др., идущие по типу повы­шения тонуса системы блуждающего нерва. Рефлекторная дуга рефлекса: тройничный — блуждающий нервы. Предложено дру­гое наименование рефлекса, шире характеризующее его прояв­ления, — глазовисцеральный. В практике чаще ограничиваются учетом изменений частоты пульса. В целях дозирования наноси­мого раздражения (давления на глазное яблоко) были пред­ложены специальные аппараты — компрессоры, не получившие, однако, общего признания.

Ортоклиностатическая проба состоит по сути из двух при­емов.

Ортостатический рефлекс возникает при переходе исследуе­мого из горизонтального положения (лежа) в вертикальное (стоя) и выражается в норме в учащении пульса, обычно на 10 — 12 ударов в минуту (пульс считают до пробы и в первую минуту после перемены положения). Клиностатический реф­лекс получается при переходе из вертикального положения в горизонтальное; наблюдается обратное явление: пульс в норме замедляется на 10 — 12 ударов в минуту. Большую степень уча­щения (при ортостатической пробе) и замедления (при клиностатической) следует расценивать как показатель повышенной возбудимости нервно-мышечных приборов сердца; попытки ис­пользовать результаты ортоклиностатической пробы для более точной оценки симпатикотонии или ваготонии нам кажутся не­достаточно обоснованными.

Шейный рефлекс вызывается надавливанием большим паль­цем исследующего (или указательным и средним пальцами вместе) на область кпереди от грудино-ключично-сосковой мышцы, на уровне ее верхней трети, ниже угла нижней челю­сти — до ощущения пульсации сонной артерии. В норме про­исходит замедление пульса на 6 — 12 ударов в минуту. Большая степень замедления и присоединение изменений дыхания, ки­шечной перистальтики и др. расценивается как проявление по­вышенного тонуса системы блуждающего нерва.

Эпигастральный (солнечноузловой) рефлекс вызывается при положении исследуемого на спине с максимально расслаблен­ной мускулатурой брюшного пресса; производится измерение кровяного давления и пульса. Исследующий надавливает паль­цами на область между мечевидным отростком и пупком, уси­ливая постепенно давление до ощущения ясной пульсации брюшной аорты. Результатом является замедление пульса и понижение кровяного давления; резкая степень этих рефлектор­ных явлений расценивается как показатель повышенной возбу­димости парасимпатического отдела. Однако нередко одновре­менно возникают рефлексы и симпатического порядка: расшире­ние зрачков и др., что объясняется наличием в солнечном сплетении как симпатической, так и парасимпатической иннер­вации. Помимо того, сам метод воздействия (прижатие брюш­ной аорты) может вызывать циркуляторные расстройства и распространенные сосудистые рефлексы.

Возвращаясь к рассмотренному выше шейному рефлексу (в различных модификациях их описано несколько), следует отметить, что и здесь нельзя говорить о воздействии только на блуждающий нерв; по существу происходит механическое раздражение (прижатием) ваго-симпатического нервно-сосуди­стого шейного пучка и каротидной зоны.

Прием Эрбена заключается в следующем: исследуемому предлагается присесть на корточки и сильно наклонить голову вперед, желательно до соприкосновения подбородка с коленями. В норме возникает замедление пульса в пределах 6 — 12 ударов в минуту. Большее замедление расценивается как преобладание возбудимости системы блуждающего нерва.

Клинических методов исследования сосудисто-сердечных рефлексов, помимо здесь приведенных, описано очень много; мы не останавливаемся на их рассмотрении.

Наибольшее распространение получили глазо-сердечный рефлекс и ортоклиностатическая проба. Их практическое зна­чение, наравне с другими функциональными пробами сердца, в основном, заключается в том, что с их помощью мы можем установить наличие повышенной возбудимости, подвижности и неустойчивости вегетативной иннервации, в частности, в отно­шении сосудисто-сердечной системы.

Заканчивая данную главу, остановимся на рассмотрении значения исследования и оценки состояния вегетативной иннер­вации в практике неврологической работы.

Исследование местных, зональных расстройств вегетативной кожной иннервации (сосудистых, пиломоторных, потовых и Др.) является ценным дополнительным методом в решении задач топической диагностики при поражениях периферической нерв­ной системы, сегментарных и проводниковых поражениях спин­ного мозга, церебральных очаговых процессах и др., не говоря об исключительном значении этих исследований при заболева­ниях «собственно» висцеральных нервных приборов, например ганглиев пограничного симпатического ствола и др.

Наличие асимметрий вегетативной иннервации, выходящих за пределы физиологических колебаний, может, при малой выра­женности других симптомов, помочь в распознавании началь­ных (или остаточных) форм кортикальных или диэнцефальных поражений.

Установление патологической подвижности (лабильности), неустойчивости и повышенной возбудимости вегетативной ин­нервации имеет значение в объективной оценке невротических состояний, а также в вопросах особого отбора для некоторых профессий.

Детальное исследование изменений вегетативной иннервации в зонах «отраженных» (реперкуссивных) явлений при заболева­ниях внутренних органов может помочь в распознавании бо­лезни и определить область для применения рефлекторной терапии.