Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 15 из 25

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИЙ В КОРЕ

Представления о локализации функций в коре головного мозга имеют большое практическое значение для решения за­дач топики поражений в больших полушариях мозга. Однако до сего времени многое в этом разделе остается еще спорным и не вполне разрешенным. Учение о локализации функций в коре имеет довольно большую историю — от отрицания локализованности в ней функций до распределения в коре на строго ограни­ченных территориях всех функций человеческой деятельности, вплоть до самых высших качеств последней (памяти, воли и т.д.), и, наконец, до возвращения к «эквипотенциальности» коры, т. е. снова, по существу, к отрицанию локализации функ­ций (в последнее время за рубежом).

Представления о равнозначности (эквипотенциальности) различных корковых полей вступают в противоречие с огром­ным фактическим материалом, накопленным морфологами, фи­зиологами и клиницистами. Повседневный клинический опыт по­казывает, что существуют определенные незыблемые закономер­ные зависимости расстройств функций от расположения патоло­гического очага. Исходя из этих основных положений, клини­цист и решает задачи топической диагностики. Однако так об­стоит дело до тех пор, пока мы оперируем с расстройствами, от­носящимися к сравнительно простым функциям: движениям, чувствительности и др. Иначе говоря, твердо установленной яв­ляется локализация в так называемых «проекционных» зонах — корковых полях, непосредственно связанных своими путями с нижележащими отделами нервной системы и периферией. Функ­ции коры более сложные, филогенетически более молодые, не могут быть узко локализованными; в осуществлении сложных функций участвуют весьма обширные области коры, и даже вся кора в целом. Вот почему решение задач топики поражений на основании расстройств речи, апраксии, агнозии и, тем более, психических нарушений, как показывает клинический опыт, бо­лее затруднительно и иногда неточно.

Вместе с тем, в пределах мозговой коры имеются участки, поражение которых вызывает тот или иной характер, ту или иную степень, например речевых расстройств, нарушений гнозии и праксии, топодиагностическое значение которых также яв­ляется значительным. Из этого, однако, не следует, что суще­ствуют специальные, узко локализованные центры, «управляю­щие» этими сложнейшими формами человеческой деятельности. Необходимо четко разграничивать локализацию функций и ло­кализацию симптомов.

Основы нового и прогрессивного учения о локализации функ­ций в головном мозге были созданы И.П. Павловым.

Вместо представления о коре больших полушарий как, в из­вестной мере, изолированной надстройке над другими этажами нервной системы с узко локализованными, связанными по по­верхности (ассоциационными) и с периферией (проекционными) областями, И.П. Павлов создал учение о функциональном един­стве нейронов, относящихся к различным отделам нервной си­стемы — от рецепторов на периферии до коры головного мозга — учение об анализаторах. То, что мы называем центром, является высшим, корковым, отделом анализатора. Каждый анализатор связан с определенными областями коры головного мозга (рис. 64).

И.П. Павлов вносит существенные коррективы в прежние представления об ограниченности территорий корковых центров, в учение об узкой локализации функций. Вот что говорит он о проекции рецепторов в кору головного мозга.

«Каждый периферический рецепторный аппарат имеет в коре центральную, специальную, обособленную территорию, как его конечную станцию, которая представляет его точную проекцию. Здесь благодаря особенной конструкции, может быть более плотному размещению клеток, более многочисленным соедине­ниям клеток и отсутствию клеток других функций, происходят, образуются сложнейшие раздражения (высший синтез) и совер­шается их точная дифференцировка (высший анализ). Но дан­ные рецепторные элементы распространяются и дальше на очень большое расстояние, может быть по всей коре». С этим выводом, основанном на обширных экспериментально-физиологических 'исследованиях, вполне согласуются новейшие морфологические данные о невозможности точного разграничения корковых цито-архитектонических полей.

Следовательно, функции анализаторов (или, иными словами, работу первой сигнальной системы) нельзя связывать только с корковыми проекционными зонами (ядрами анализаторов). Тем более нельзя узко локализовать сложнейшие, чисто челове­ческие функции — функции второй сигнальной системы.

И.П. Павлов следующим образом определяет функции сиг­нальных систем человека. «Всю совокупность высшей нервной деятельности я пред­ставляю себе так. У высших животных, до человека включи­тельно, первая инстанция для сложных соотношений организма с окружающей средой есть ближайшая к полушариям подкорка с ее сложнейшими безусловными рефлексами (наша терминоло­гия), инстинктами, влечениями, аффектами, эмоциями (разно­образная, обычная терминология). Вызываются эти рефлексы относительно немногими безусловными внешними агентами. От­сюда — ограниченная ориентировка в окружающей среде и вме­сте с тем слабое приспособление.

Вторая инстанция—большие полушария… Тут возникает при помощи условной связи (ассоциации) новый принцип дея­тельности: сигнализация немногих, безусловных внешних аген­тов бесчисленной массой других агентов, постоянно вместе с тем анализируемых и синтезируемых, дающих возможность очень большой ориентировки в той же среде и тем же гораздо большего приспособления. Это составляет единственную сигнали­зационную систему в животном организме и первую в человеке.

В человеке прибавляется… другая система сигнализации, сиг­нализация первой системы—речью, ее базисом или базальным компонентом — кинестетическими раздражениями речевых органов. Этим вводится новый принцип нервной деятельности — от­влечение и вместе обобщение бесчисленных сигналов предше­ствующей системы, в свою очередь опять же с анализированием и синтезированием этих первых обобщенных сигналов — прин­цип, обусловливающий безграничную ориентировку в окружаю­щем мире и создающий высшее приспособление человека — на­уку, как в виде общечеловеческого эмпиризма, так и в ее спе­циализированной форме».

Работа второй сигнальной системы неразрывно связана с функциями всех анализаторов, потому невозможно предста­вить локализацию сложных функций второй сигнальной системы в каких-либо ограниченных корковых полях.

Значение наследства, оставленного нам великим физиологом, для правильного развития учения о локализации функций в коре головного мозга исключительно велико. И.П. Павловым зало­жены основы нового учения о динамической локализации функ­ций в коре. Представления о динамической локализации пред­полагают возможность использования одних и тех же корковых структур в разнообразных сочетаниях для обслуживания раз­личных сложных корковых функций.

Сохраняя ряд упрочившихся в клинике определений и истол­кований, мы попытаемся внести в наше изложение некоторые коррективы в свете учения И.П. Павлова о нервной системе и ее патологии.

Так, прежде всего нужно рассмотреть вопрос о так называе­мых проекционных и ассоциационных центрах. Привычное пред­ставление о двигательных, чувствительных и других проекцион­ных центрах (передней и задней центральных извилинах, зрительных, слуховых центрах и др.) связано с понятием о до­вольно ограниченной локализации в данной области коры той или иной функции, причем этот центр непосредственно связан с нижележащими нервными приборами, а в последующем и с периферией, своими проводниками (отсюда и определение — «проекционный»). Примером такого центра и его проводника является, например, передняя центральная извилина и пирамид­ный путь; fissura calcarina и radiatio optica и т.д. Проекционные центры ассоциационными путями связаны с другими центрами, с поверхностью коры. Эти широкие и мощные ассоциационные пути и обусловливают возможность сочетанной деятельности различных корковых областей, установления новых связей, фор­мирования, следовательно, условных рефлексов.

«Ассоциационные центры», в отличие от проекционных, не­посредственной связи с нижележащими отделами нервной си­стемы и периферией не имеют; они связаны только с другими участками коры, в том числе и с «проекционными центрами». Примером «ассоциационного центра» может служить так назы­ваемый «центр стереогнозии» в теменной доле, расположенный кзади от задней центральной извилины (рис. 65). В заднюю центральную извилину через таламо-кортикальные пути посту­пают отдельные раздражения, возникающие при ощупывании рукой предмета: тактильные, формы и величины (суставно-мы­шечное чувство), веса, температуры и т.д. Все эти ощущения через посредство ассоциационных волокон передаются из зад­ней центральной извилины в «стереогностический центр», где сочетаются и создают общий чувственный образ предмета. Связи «стереогностического центра» с остальными территориями коры позволяют отождествить, сопоставить этот образ с имевшимся уже в памяти представлением о данном предмете, его свойствах, назначении и т.д. (т. е. осуществляется анализ и синтез вос­приятия). Данный «центр», следовательно, непосредственной связи с нижележащими отделами нервной системы не имеет и связан ассоциационными волокнами с рядом других полей коры головного мозга.

Деление центров на проекционные и ассоциационные пред­ставляется нам неправильным. Большие полушария представ­ляют собой совокупность анализаторов для анализа, с одной стороны, внешнего мира и, с другой, внутренностных процессов. Воспринимающие центры коры представляются весьма услож­ненными и территориально крайне распространенными. Верхние слои коры больших полушарий, по сути говоря, целиком заняты воспринимающими центрами или, по терминологии И.П. Пав­лова, «мозговыми концами анализаторов»²⁹.

От всех долей, от нижних слоев коры идут уже эфферентные проводники, соединяющие корковые концы анализаторов с ис­полнительными органами через посредство подкорковых, стволо­вых и спинальных аппаратов. Примером такого эфферентного проводника является пирамидный путь — этот вставочный нейрон между кинестетическим (двигательным) анализатором и периферическим двигательным нейроном.

Как же тогда с этой точки зрения примирить положение о наличии двигательных проекционных центров (в передней центральной извилине, центра поворота глаз и др.), при выклю­чении которых у человека возникают параличи, а при раздраже­нии — судороги с совершенно четким соматотопическим распре­делением и соответствием? Здесь речь идет лишь о поражении двигательной проекционной области для пирамидных путей, а не «проекционных двигательных центров».

Не подлежит сомнению, что «произвольные» движения есть условные двигательные рефлексы, т. е. движения, сложившиеся, «проторенные» в процессе индивидуального жизненного опыта: но в выработке, организации и уже создавшейся деятельности скелетной мускулатуры все зависит от афферентного прибора — кожного и двигательного анализатора (клинически — кожной и суставно-мышечной чувствительности, шире — кинестетического чувства), без которого невозможна тонкая и точная координа­ция двигательного акта.



Рис. 64. Корковые отделы анализаторов (схема).

а — наружная поверхность; б — внутренняя поверхность. Красный — кожный анализатор; желтый — слуховой анали­затор: синий — зрительный анализатор; зеленый — обоня­тельный анализатор; пунктир — двигательный анализатор.

Двигательный анализатор (задача которого — анализ и син­тез «произвольных» движений) совершенно не соответствует представлениям о корковых двигательных «проекционных» цент­рах с определенными границами последних и четким соматотопическим распределением. Двигательный анализатор, как и все анализаторы, связан с очень широкими территориями коры, и двигательная функция (в отношении «произвольных» движений) чрезвычайно сложна (если учесть не только детерминирован­ность движений и поведения вообще, не только сложность ком­плексов действия, но и афферентные кинестетические системы, и ориентировку в отношении среды и частей собственного тела в пространстве, и др.).

К чему же сводится представление о «проекционных цен­трах»? Утверждали, что последние представляют своего рода входные или выходные «пусковые ворота» для импульсов, при­ходящих в кору или из нее исходящих. И если принять, что «двигательные проекционные корковые центры» являются лишь та­кими «воротами» (ибо широкое понятие двигательного анализа­тора непременно связано с функцией анализа и синтеза), то следует считать, что в пределах передней центральной извилины (и в аналогичных ей территориях), и то лишь в определенных ее слоях, имеется двигательная проекционная область или зона.

Как же представить себе тогда остальные «проекционные» центры (кожной чувствительности, зрения, слуха, вкуса, обоня­ния), связанные с другими (не кинестетическими) афферент­ными системами? Нам думается, что здесь никакого принци­пиального различия не существует: в самом деле, и в область задней центральной извилины, и в пределы fissurae calcarinae и др. к клеткам определенного слоя коры притекают импульсы с периферии, которая сюда «проецируется», а анализ и синтез происходит в пределах многих слоев и широких территорий.

Следовательно, в каждом анализаторе (корковом его от­деле), в том числе и двигательном, существует область или зона, «проецирующая» на периферию (двигательная область) или в которую «проецируется» периферия (чувствительные области и в том числе кинестетические рецепторы для двигательного ана­лизатора).

Допустимо, что «проекционное ядро анализатора» можно отождествить с понятием о двигательной или чувствительной проекционной зоне. Максимум нарушений, писал И.И. Павлов, анализа и синтеза возникает при поражении именно такого «проекционного ядра»; если. принять за реальную максимальную «поломку» анализатора максимум нарушения функции, что объективно является совершенно правильным, то наибольшим проявлением поражения двигательного анализатора является центральный паралич, а чувствительного — анестезия. С этой точки зрения правильным будет понятие «ядро анализатора» отождествить с понятием «проекционная область анализатора».



Рис. 65. Выпадения функций, наблюдаемые при поражении различных отделов коры го­ловного мозга (наружной поверхности).

2 — расстройства зрения (гемианопсии); 3 — рас­стройства чувствительности; 4 — центральные пара­личи или парезы; 5 — аграфия; 6 — корковый пара­лич взгляда и поворота головы в противоположную сторону; 7 — моторная афазия; 8 — расстройства слуха (при одностороннем поражении не наблюдают­ся); 9 — амнестическая афазия; 10 — алексия; 11 — зрительная агнозия (при двухстороннем поражении); 12 — астереогнозия; 13 — апраксия; 14 — сенсорная афазия.

На основании изложенного, считаем правильным заменить понятие о проекционном центре понятием о проекционной об­ласти в зоне анализатора. Тогда деление корковых «центров» на проекционные и ассоциационные — необоснованно: суще­ствуют анализаторы (корковые их отделы) и в их пределах — проекционные области.

Проекционные области коры головного мозга

Двигательные проекционные области для мускулатуры про­тивоположной стороны тела расположены в передней централь­ной извилине (рис. 64 и 65, 4).

Проекция для отдель­ных мышечных групп представлена здесь в по­рядке, обратном распо­ложению их в теле: верх­ним отделом передней центральной извилины (и частично lobulus paracentralis на внутренней поверхности полуша­рия — рис. 64 и 66) соот­ветствует нога, средним отделам — рука и ниж­ним отделам передней центральной извилины — лицо, язык, гортань и глотка. Проекция движе­ний туловища, по-видимо­му, представлена в зад­нем отделе верхней лоб­ной извилины.³⁰

Проекции поворота глаз и головы в противоположную сторону соответствует зад­ний отдел второй лобной извилины. Пути отсюда направляются книзу в непосредственной близости к пирамидным пучкам и устанавливают связи с задним продольным пучком в мозговом стволе, осуществляя произвольную иннервацию взгляда (одного его или в сочетании с поворотом головы)³¹.

Чувствительные проекционные области находятся в задней центральной извилине (см. рис. 64 и 65, 8). Проекция кожных рецепторов аналогична соматотопическому представительству в передней центральной извилине: в верхнем отделе извилины представлена чувствительность нижней конечности, в среднем — руки и в нижнем — головы.

Зрительная проекционная область расположена в затылоч­ных долях, на внутренней поверхности полушарий, по краям и в глубине fissurae calcariпае (рис. 66, 2). В каж­дом полушарии представ­лены противоположные поля зрения обоих глаз, причем область, располо­женная над fissura calcarina (cuneus), соответ­ствует нижним, а область под ней (gyms lingualis) — верхним квадран­там полей зрения.

Слуховая проекцион­ная область коры нахо­дится в височных долях, в первой (верхней) височ­ной извилине и в изви­линах Гешля (на внут­ренней поверхности ви­сочной доли).

Обонятельная проек­ционная область расположена также в височных долях, глав­ным образом в gyrus hyppocampi, в особенности в его переднем отделе (крючке, или uncus). Есть основания предполагать, что близко к обонятельным территориям расположены и вкусовые (см. рис. 64).³²

Все проекционные области коры являются двухсторонними, симметрично расположенными в каждом полушарии. Часть из них связана только с противоположной стороной (передняя и задняя центральные извилины, зона поворота глаз и головы, зрительная область). Корковые слуховые, обонятельные и вкусовые территории каждого полушария связаны с соответ­ствующими рецепторными полями на периферии с обеих сторон (противоположной и своей).



Рис. 66. Выпадения функций, наблюдаемые при поражении различных отделов коры (внутренней поверхности).

1 — расстройства обоняния (при одностороннем по­ражении не наблюдаются); 2 — расстройства зрения (гемианопсии); 3 — расстройства чувствительности; 4 — центральные параличи или парезы.

Таким образом, если принять, что понятие коркового центра связано с наличием функции анализа — синтеза, что является правильным с точки зрения павловского учения, то, действи­тельно, вся кора больших полушарий является совокупностью анализаторов — широкой ассоциативной областью с полями анализаторов, нечетко переходящими от одного к другому, взаимно перекрывающимися. Нет необходимости в делении на проекционные и ассоциационные центры, ибо неправильно само определение «проекционный центр». Не существует принци­пиальной разницы между двигательными и чувствительными центрами: и тем и другим в равной мере присущи функции ана­лиза и синтеза. Необходимо лишь уточнить понятие о проек­ционных территориях, полях или областях в коре головного мозга, четко отграниченных, с определенным соматотопическим распределением, где существуют группы специальных клеток, расположенных притом лишь в данном слое коры. Эти террито­рии входят в состав анализатора, находятся в пределах его, являются его проекционной зоной. По сути говоря, речь идет о высшем или корковом конце анализатора как функциональ­ной системы. Связи коры больших полушарий с нижележащими отделами нервной системы и периферией (рецепторной системой и рабочими, исполнительными, органами) осуществляются (че­рез системы проводников) именно через проекционные терри­тории.

Импульсы «произвольных» движений (результат корковой, условнорефлекторной деятельности) через систему нисходящих проводников проходят к скелетной мускулатуре. От перифе­рии — бесконечно широкого поля рецепторов кожных, мышеч­ных, специальных органов чувств, висцеральных и других — центростремительные импульсы через систему афферентных пу­тей входят в соответствующие проекционные чувствительные территории, к специальным клеткам определенного слоя коры, и отсюда — в пределы широких территорий анализатора, где и происходит анализ и синтез восприятия.

Правильным будет ограничить понятие проекционной обла­сти лишь группбй специальных нервных клеток, расположенных на известной территории, только в определенном клеточном слое коры. Только площадью этой клеточной группы и определяется проекционная область.

В остальном вся кора этой территории, несомненно, входит в состав данного анализатора. Таким образом, передняя, ска­жем, центральная, извилина полностью входит в широкие поля двигательного анализатора, задняя центральная извилина — кожного и т.д.

Гнозия и праксия, их расстройства

На основании физиологических и анатомических (цитоархитектонических) исследований и клинического опыта известно, что территории коры, связанные с осуществлением праксических и гностических функций, не являются строго отграничен­ными; в этом имеется различие с проекционными территориями.

Приступая к определению праксии, напомним, что врожден­ными у человека (у ребенка) являются лишь примитивные дви­жения. Сочетание упрочиваемого в навыке путем повторений и упражнений ряда движений, составляющих уже определен­ный комплекс и сочетанность, создает большую сложность дви­жений с переходом позднее в специальные, целенаправленные действия, или праксии. Последние создаются путем подража­ния, обучения и постоянной практики в течение индивидуаль­ной жизни.

Праксия как высшая форма проявления двигательной функ­ции, свойственная особенно человеку, является продуктом дли­тельного развития как биологического, так и общественного.

Обширные корковые территории, имеющие отношение к праксии, входят в систему двигательного анализатора, при­чем, как и в гностической деятельности, в праксии следует раз­личать и первую и вторую сигнальные системы (в частности, речевые функции).

Праксия не может быть рассматриваема отдельно от гнозии, так как «гностика не ограничивается сочетанием показа­ний органов чувств… гностика вырабатывается не созерца­тельно, на основании пассивного восприятия рецепторных им­пульсов, а в процессе практики, в которой участвует и моторика, и рецепторика» (Е.К. Сепп).

Даже простое движение не может быть совершено без по­стоянной рецепции самого движения. Непрерывная информа­ция со стороны проприорецепторов тем более необходима, когда осуществляется сложное и тонко дифференцированное движе­ние. Высший анализ и синтез кинестетических раздражении осуществляется двигательным анализатором, работа которого и обеспечивает чрезвычайное разнообразие, точность и координированность сложных двигательных актов, выработанных в практике индивидуального опыта.

Суть не только в том, что наши движения разнообразны и точны, но и в том, что они целенаправленны и выработаны опы­том, практикой, «проторены» навыками, образованы по принципу временных связей, протекают по закрепленному сте­реотипу.

Следовательно, имеется громадный опыт и накопление «чув­ственных образов» действий, неразрывно и непрерывно связан­ных с представлениями о собственном теле, и о работающем (осуществляющем действие) органе (язык, рука), и о пространственных соотношениях последнего с окружающим миром и т.д. Праксия является процессом, единым с деятельностью широ­ких рецепторных и гностических полей.

В равной мере и гнозию нельзя понимать в отрыве от праксии. В самом деле, в процессе познания внешнего мира имело громадное значение развитие человеческой руки как органа труда и речи, как средства общения.

Праксия — результат сочетанной деятельности широких тер­риторий коры головного мозга как рецепторно-гностических, так и праксических. Конечный моторный эффект осуществляется через нисходящие, эфферентные проводники. Понятно поэтому, что, как показывает клинический опыт, отчетливые и значи­тельно выраженные праксические расстройства возникают при очаговых поражениях больших полушарий довольно редко; по­нятно, что апраксия может возникать при локализациях про­цесса как в лобных долях, так и в теменных (рецепторно-гности­ческих); наконец, понятно и то, что для возникновения апраксии, как правило, необходимо поражение обширных зон левого полушария, а иногда и двухстороннее поражение. Наиболее от­четливые формы апраксии возникают все же при поражении левой теменной доли у правшей (нижней теменной дольки, краевой извилины, gyrus supramarginalis). Своеобразные апраксические расстройства возможны и при очагах в лобных долях.

Различают идеаторную, моторную и конструктивную формы апраксии. На описании этих вариантов, часто нелегко диффе­ренцируемых, не останавливаемся.

Указание, что более отчетливо выраженные виды апраксии наблюдаются при очагах в левой нижней теменной дольке — краевой извилине, gyrus supramarginalis (у правшей), требует, как мы полагаем, поправки или, правильнее, уточнения.

Мы привыкли относить функции высшего анализа и син­теза, второй сигнальной системы, высшую нервную деятель­ность — к высшим отделам анализаторов, каковыми являются нервные клетки коры головного мозга. Это, несомненно, так, но не меньшее значение для осуществления названных функций имеет также сохранность структуры широких связей между корковыми полями (их нервными клетками), обеспечивающих ассоциативный процесс, «проторенные пути», временные связи.

Сложные функции человеческого мозга, второй сигнальной системы связаны, как уже говорилось, с весьма широкими территориями коры и было бы неправильно удовлетвориться, например, старыми, узко локалистическими понятиями об огра­ничении столь сложной функции, как праксия, локализацией только в области gyrus supramarginalis.

Анатомическим субстратом этих бесчисленных связей яв­ляются ассоциационные и комиссуральные волокна белого ве­щества полушарий и, по-видимому, не только и не столько ко­роткие (V-образные) — между соседними извилинами, сколько длинные ассоциационные пути (fasciculus longitudinalis supe­rior, inferior и др. — см. главу о внутренней капсуле), связы­вающие между собою целые доли головного мозга. Эти пути проходят под корой головного мозга, в белом веществе полу­шарий, часто на значительной глубине, и составляют как бы магистрали, необходимые для обеспечения совместной, сочетан­ной деятельности обширных территорий, занимаемых нервными клетками коры.

Поэтому наибольший ущерб функций следует предположить в случае разобщения таких связей, особенно там, где они кон­центрируются и пересекаются. Такими областями являются, в частности, те, которые расположены в глубине «стыка» лоб­ной, теменной и височной долей или затылочной, височной и теменной. Наиболее тяжкие выпадения и нарушения высших корковых функций — апраксии, агнозии, нарушения речи — возникают именно при очаговых поражениях этих отделов го­ловного мозга.

Опыт сопоставления клинических расстройств с местом об­наруженного на операции или на секции патологического очага показывает, что указанные синдромы обусловливаются, как правило, глубоким, подкорковым расположением очага. Пора­жения же поверхностных корковых слоев, наружной серой пластины с ее нервными клетками, хотя бы, к примеру, в пре­делах всей поверхности полушарий, стойких и глубоких апрактических расстройств не дает. Можно также упомянуть, что разлитые очаговые менинго-энцефалиты, если они не сопрово­ждаются очаговыми энцефалитическими размягчениями, созда­вая яркую картину общемозговых расстройств — изменения сознания, возбуждение, бред, — редко определяют развитие та­ких расстройств, как апраксия или афазия.

С такой точки зрения можно объяснить и то, что понятие локализации функции, крайне широко представленной в коре нормального мозга, не совпадает с понятием симптома при оча­говом поражении последнего. Понятно тогда и топическое истинное значение таких расстройств, как например, афазии или апраксии, что, впрочем, неизменно подтверждалось и под­тверждается клиническим опытом, хотя речь и праксию как функцию узко, конечно, локализировать нельзя.

Апраксия является результатом поражения двигательного анализатора без явлений паралича или инкоординации движе­ний. В результате нарушения синтеза и анализа теряются на­выки сложных, целенаправленных, производственных действий. Правильное пользование предметами обихода, профессиональ­ные рабочие процессы, смысловая жестикуляция, игра на му­зыкальном инструменте и т.д. у больного нарушаются.

Переходя далее к рассмотрению агнозии, т. е. расстройства способности узнавания предметов по тем или иным свойствам их, мы вновь оговоримся, что не имеем в виду поражения спе­циальных «гностических центров». Речь идет о сложных рас­стройствах функций, связанных с работой какого-либо анали­затора.

Агнозия поверхностной и глубокой чувствительности возни­кает при поражениях теменной доли. Для нормальной функции узнавания необходимо, чтобы были сохранены афферентные системы, проецирующие раздражения с противоположной сто­роны тела в специальные клетки чувствительной области, вхо­дящей в систему кожного и кинестетического анализаторов (см. рис. 64).

Дальнейший тонкий анализ и синтез кожных и кинестети­ческих раздражении осуществляется в обширных областях обоих анализаторов, корковые отделы которых взаимно пере­крываются, особенно в передних отделах теменной доли.

Примером агнозии кожной и глубокой чувствительности яв­ляется расстройство стереогностического чувства. Стереогнозия — узнавание предметов на ощупь — является частным видом сложной чувствительности. Расстройство стереогнозии возни­кает при очагах в теменной доле, кзади от задней центральной извилины, при этом нарушаются тесные функциональные и анатомические связи с областью проекции движений руки, осо­бенно кисти и пальцев. В таких случаях больной с закрытыми глазами не может узнавать предметы при ощупывании их про­тивоположной очагу рукой.

Слуховая агнозия может наблюдаться при поражении ви­сочных долей, куда подходят афферентные слуховые провод­ники. Слуховая гнозия — приобретенная в течение жизни опы­том способность различения предметов по характерным для них звукам. Так, автомобиль узнается по гудку, шуму мотора, па­ровоз — по свистку, часы — по тиканью, человек — по голосу. Дифференцировка (различение) у человека по слуху достигает высокого совершенства. Слуховая агнозия наблюдается чрез­вычайно редко; по-видимому, для возникновения ее необходимо обширное и притом двухстороннее поражение височных долей. Одним из частных видов слуховой агнозии является сенсорная афазия (агнозия звуковой речи, словесная агнозия).

Зрительная агнозия связана с поражением затылочных до­лей, их наружных поверхностей. Под зрительной гнозией под­разумевается узнавание, различение предметов по их виду. К частичной зрительной гнозии относится способность распо­знавания цвета. Частным проявлением зрительной гнозии яв­ляется способность чтения.

Зрительная агнозия встречается в клинике редко; чаще она имеет временный, преходящий характер или является частич­ной; по-видимому, для возникновения ее необходимо выключе­ние функций обеих затылочных долей (наружных поверхностей полушарий).

Обонятельная и вкусовая агнозия являются расстройствами сложного анализа и синтеза соответствующих раздражении; практически они, даже при двустороннем поражении, не уста­навливаются.

Речевая функция, речевые расстройства

Речь является одной из поздних (филогенетически новых) 4) ункций больших полушарий. Речь является только человече­ской функцией; цитоархитектонические поля, имеющие наиболь­шее отношение к речевой функции, существуют только у че­ловека.

Человеческое мышление всегда является словесным. Сло­весное мышление и речь относятся ко второй сигнальной системе, свойственной лишь человеку.

Вторая сигнальная система и речь имеют громадное значе­ние в истории развития человеческих отношений и общества, равно как и в индивидуальном развитии человека. С другой стороны, появление второй сигнальной системы и речи обусло­влены самим ходом исторического процесса развития человека и его общественных отношений.

«Сначала труд, а затем рядом с ним и членораздельная речь явились самыми главными стимулами, под влиянием — ко­торых мозг обезьян мог постепенно превратиться в человеческий мозг, который при всем сходстве в основной структуре пре­восходит первый величиной и совершенством» — говорит Ф. Энгельс. И далее: «… люди пришли к тому, что у них явилась потребность что-то сказать друг другу. Потребность создала себе орган».

Ясно, что параллельно с этим в коре головного мозга фор­мировалась сложная функция сочетания движений, производя­щих речевые звуки, слоги, слова и т.д. Путем длительного опыта, «проторения», с определенными представлениями связы­вались навыки построения определенных рядов звуков — дви­гательный речевой стереотип. Часть кинестетического (двига­тельного) анализатора специализировалась для осуществления этой функции. Понятно, что она сформировалась вблизи от проекционной области для движений губ, языка, гортани — в заднем отделе нижней лобной извилины (область Брока), в одном полушарии (у правшей в левом).

Неразрывно с этим шел и процесс различения, узнавания условных звуковых рядов — сигналов — по их звучанию и по­рядку расположения — гнозия речи. В системе слухового анали­затора формировалась специализированная область анализа и синтеза речевых звуков — в заднем отделе верхней височной из­вилины (область Вернике).

Следовательно, моторный компонент речи (экспрессивной) является специальным видом праксии; сенсорный — специальным видом слуховой гнозии. Обе речевые функции тесно взаим­но связаны.

Функция речи чрезвычайно сложна. Будучи проявлением высшей нервной деятельности и составной частью человеческого мышления, она, понятно, не может быть узко локализованной в коре головного мозга. Клинический опыт показывает, во-пер­вых, что разнообразие характера речевых расстройств очень велико; во-вторых, определение расположения очага поражения на основании только одних речевых расстройств достаточно за­труднительно и нередко ошибочно.

В осуществлении сложнейших речевых функций участвуют не отдельные изолированные корковые области, а сложные функциональные системы, охватывающие обширные террито­рии коры. Это положение вовсе не отрицает того факта, что разные отделы коры отнюдь не равнозначны в отношении рече­вых функций. Клинический опыт учит, что поражения разных участков коры вызывают качественно отличные нарушения речи. Поэтому мы различаем отдельные области, поражение кото­рых вызывает те или иные, той или иной степени, расстройства речи³³. Но это не значит, что такие области и в норме являются «речевыми центрами», управляющими определенными речевыми функциями.

Область Вернике расположена в височной доле, в заднем отделе верхней височной извилины. Через посредство этой зоны происходит в коре анализ и синтез звуковой речи, сопоставле­ние элементов ее с теми или иными представлениями, пред­метами, понятиями (узнавание устной речи).

Понимание речи развивается у ребенка ранее других рече­вых функций, поэтому поражение области Вернике влечет за собой наиболее тяжкий ущерб, расстраивая функцию других, сопряженных с ней в деятельности отделов коры. Утрата спо­собности понимания человеческой речи, возникающая при пора­жении области Вернике, называется сенсорной афазией (сло­весной агнозией).

Область Брока находится в лобной доле, в заднем отделе нижней лобной извилины. Человек строит свою речь на основе сложившегося у него опыта, произнося слоги в такой последо­вательности и в таком сочетании, чтобы создать слово; слова — чтобы сложить фразу, выражающую нужную мысль. Приобре­таемая опытом в течение детства (по принципу выработки условных рефлексов) моторная функция речи связана с указан­ной территорией Брока. Говоря, человек контролирует собствен­ную речь через посредство специализированной части слухового анализатора — области Вернике. Функции области Брока отно­сятся, естественно, к праксическим. Реализация необходимых для речи движений языка, губ, голосовых связок происходит через посредство расположенной рядом с зоной Брока области передней центральной извилины, нижнего ее отдела, где начи­наются двигательные проекционные пути к мускулатуре, уча­ствующей в формировании звуковой речи. При поражении об­ласти Брока возникает так называемая моторная афазия (сло­весная апраксия).

Изолированно функция чтения, или лексии, нарушается при локализации очага в теменной доле, в угловой извилине, — gyms angularis. Через посредство этой области происходит узнавание (гнозия) букв, являющихся условными символами звуков, а в определенном сочетании их — слов и фраз. Лексия является одним из видов зрительной гнозии. Расстройство по­нимания письменной речи (алексия) возникает при очагах на стыке височной доли (словесная гнозия) и затылочной доли (зрительная гнозия).

Функция письма или графин изолированно нарушается при поражении заднего отдела средней (второй) лобной извилины, рядом с проекционной областью поворота глаз и головы и дви­жений руки в левом полушарии у правшей. Такое расположе­ние понятно, поскольку процесс письма сопряжен с движением глаз по строчкам и осуществляется правой рукой. Графия яв­ляется одним из видов сложной праксии; письменная речь за­ключается в начертании условных, соответствующих звукам значков (букв), составляющих в определенных сочетаниях слова и фразы. Утрата способности письма называется аграфией.