Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 12 из 25

Глава VI. ТОПОГРАФИЯ И СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГОВОГО СТВОЛА

В состав ствола головного мозга входят: продолговатый мозг, варолиев мост с мозжечком, ножки мозга с четверохолмием и зрительные бугры.

Первые три образования обнаруживают сходство в строе­нии и значении со спинным мозгом, являясь, по существу, в значительной своей части сегментарным аппаратом для го­ловы, аналогично тому, как спинной мозг является сегментар­ным аппаратом для метамеров туловища и конечностей.

Правда, уже начиная с продолговатого мозга, и сегментар­ный аппарат (серое вещество), и проводниковый (белое веще­ство) испытывают значительные изменения в расположении. Если такие ядра черепных нервов, как ядро нисходящего ко­решка n. trigemini или двигательное n. hypoglossi представ­ляют собой прямое продолжение кверху задних (V нерв) и пе­редних (XII нерв) рогов спинного мозга, то остальные ядра черепных нервов «разорваны» на отдельные клеточные группы, и не представляют собой, сплошной колонны серого вещества, как это мы видели в спинном мозге. Что касается белых провод­ников спинного мозга, то некоторые из них заканчиваются в мозговом стволе, другие проходят через него, не прерываясь. Наконец ряд новых путей начинается от ядерных образований ствола, либо в нем же и заканчиваясь, либо направляясь в дру­гие отделы нервной системы.

При переходе спинного мозга в продолговатый (medulla oblongata) происходит утолщение базального и боковых отде­лов; центральный канал отходит постепенно дорсально и раз­ворачивается в IV желудочек. Граница спинного и продолго­ватого мозга на основании лежит на уровне перекреста пирамид и отхождения первых шейных корешков (CI). Верхней границей продолговатого мозга являются нижние поперечные волокна варолиева моста (см. рис. 22). Дорсальной поверхности продолговатого мозга соответствует нижняя половина дна IV желудочка, тот треугольник ромбовидной ямки, который лежит книзу от поперечно исчерчивающих ее striae medullares (см. рис. 25). С боков этот треугольник ограничен нижними ножками мозжечка (corpora restiformia).

Старое название продолговатого мозга — bulbus — обуслов­лено образованием на поверхности его выпуклостей, напомина­ющих дольки луковицы, а именно: на основании — двух пира­мид, латеральнее — олив (olivae inferiores), над ними — веревчатых тел (corpora restiformia) и дорсально — tuberculum cuneatum и clava, включающих в себя ядра задних столбов.

Прямым продолжением продолговатого мозга является варолиев мост (pons Varolii), образующий с основания резко очерченный выступ. Последний создается благодаря наличию здесь мощных поперечных волокон средних ножек мозжечка (brachia pontis), направляющихся в мозжечок. С дорсальной стороны моста находится та часть дна IV желудочка, которая называется верхним треугольником ромбовидной ямки (выше stria medularis) и которая с боков ограничена средними и верх­ними ножками мозжечка (см. рис. 25).

Ножки мозга с четверохолмием представляют собой даль­нейшее продолжение мозгового ствола. Ножки мозга (pedunculi cerebri) расположены на основании; они выходят из варолиева моста и погружаются в глубину полушарий головного мозга, по направлению к которым несколько расходятся, образуя на осно­вании треугольную впадину.

Дорсально над ножками мозга, выше сильвиева водопро­вода (в который здесь переходит, суживаясь, IV желудочек), находится пластинка четверохолмия с ее передними и задними буграми.

СЕРОЕ ВЕЩЕСТВО МОЗГОВОГО СТВОЛА

Перейдем к рассмотрению серого вещества, т. е. клеточных скоплений и ядер перечисленных отделов мозгового ствола. Основными являются ядерные образования черепно-мозговых нервов, большинство которых расположено в верхнем этаже ствола. Рассматривая их от каудального в оральном направле­нии, т. е. от спинного мозга к ганглиям основания, находим сле­дующие ядерные образования.

В продолговатом мозге (см. рис. 23 и 24):

1) двигательное ядро XII нерва — n. hypoglossi, расположен­ное в виде ромбовидной ямки, в так называемом trigonum hypo­glossi;

2) чувствительное ядро V нерва — nucleus tractus spinalis п. trigemini, которое тянется по всему длиннику продолговатого мозга и головным своим концом заходит в заднюю треть варо­лиева моста;

3,4) двигательные и чувствительные соматические, а также па­расимпатические ядра IX и Х пары — nn. glosso-pharyngei и vagi.

Наиболее дорсально расположенное ядро этой группы — nucleus dorsalis n. vagi — лежит в дне ромбовидной ямки, в области, называемой trigonum vagi.

На границе продолговатого мозга и моста расположены:

5) двигательное ядро VII нерва — n. facialis — находится более вентрально, чем расположенное выше ядро n. abducentis;

6) чувствительные ядра VIII пары: а) n. cochlearis с доба­вочными клеточными скоплениями в виде corpus trapezoides, oliva superior и др. и б) n. vestibularis с ядром Дейтерса, Бехтерева и др. Проекция перечисленных ядер на дно ромбовидной ямки показана на рис. 25.

В варолиевом мосту находятся:

7) двигательное ядро VI нерва — n. abducentis — в области colliculus facialis, в дне ромбовидной ямки;

8) двигательное ядро n. trigemini, или nucleus masticatorius, — в покрышке моста;

9) головной, или оральный, отдел nucleus tractus spinalis тройничного нерва, а также расположенное кпереди от него в покрышке моста другое чувствительное ядро тройничного нерва — nucleus terminalis.

В области ножек мозга и четверохолмия в дне сильвиева во­допровода расположены:

10) ядро IV нерва — n. trochlearis (соответственно задним буграм);

11) ядро III нерва — n. oculomotorii (соответственно перед­ним буграм); оно расположено по отношению к сильвиеву водо­проводу более дорсально, т. е. ближе к дну его, чем ядро п. trochlearis, которое расположено более вентрально, на уровне задних бугров четверохолмия.

Топография перечисленных ядер приведена на рис. 23 и 24.

Кроме ядер черепномозговых нервов, в мозговом стволе на­ходится еще ряд скоплений серого вещества.

В продолговатом мозге расположены:

1) оливы — olivae inferiores, — имеющие отношение к экстра­пирамидной системе и мозжечку;

2) ядра задних столбов, или ядра Голля и Бурдаха, распо­ложенные: первое — в области clava, второе — в области tuber­culum cuneatum; они представляют собой скопления клеток вто­рых нейронов тактильного и суставно-мышечного чувства;

3) сетевидная субстанция — formatio reticularis.

Сетевидная субстанция, или ретикулярная формация (описана Бехтере­вым В.М. в 1885 г.) представляет собой скопление нервных клеток довольно однородного строения с короткими аксонами и весьма развитой сетью дендритов, устанавливающих многочисленные синаптические связи. У низших позвоночных ретикулярная формация группируется главным образом около ядер блуждающего, вестибулярного и тройничного нервов (К.Н. Третьяков). В стволовом отделе мозга млекопитающих, в том числе и у человека, сетевидная субстанция в виде сплошной массы располагается медиально, вблизи от ликворопроводящих путей (IV желудочек, сильвиев водопровод, III желу­дочек).



Рис. 45. Схема восходящей активирующей системы.

Ретикулярная формация — в срединной части про­долговатого мозга, моста, среднего и межуточного мозга. Стрелками показаны подходы коллатералей афферентных систем и пути к коре го­ловного мозга.

К ретикулярной формации подходят многочисленные коллатерали от всех афферентных систем, проводники которых идут через мозговой ствол (см. рис. 45). Сравнительно недавно электрофизиологическими исследованиями было установлено, что возбуждение ретикулярной формации (воздействием на раз­личные рецепторы или непосредственным раздражением) способно активи­ровать кору головного мозга; отсюда название — «восходящая активирующая система» (Мэгоун). Здесь следует подчеркнуть, что афферентные импульсы по прямым («классическим») путям анализаторов доходят до коры в 4 — 5 раз быстрее, чем по «окольному» пути, через ретикулярную формацию с ее полисинаптическими проводниками. Вместе с тем, специфические пути анализаторов проводят импульсы в определенные, четко локализованные отделы коры (про­екционные зоны, или ядра анали­заторов), в то время как возбуж­дение ретикулярной формации при любом афферентном раздражении (звуковом, слуховом, болевом и других) широко распространяется по разным отделам коры, даже по всей коре («диффузная система»).

Повреждение ретикулярной формации вызывает акинезы, сон­ливость, унетение сознания. Од­нако эти факты отнюдь не озна­чают, что в стволе мозга располо­жены «центры сна» или «центры сознания», как это трактуется ря­дом зарубежных исследователей, готовых рассматривать ретикуляр­ную формацию в качестве суб­страта сложнейших форм нервной деятельности, как некий «высший уровень интеграции» (Пенфилд). В сложной системе корково-подкорковых взаимоотношений не только ретикулярная формация способна активировать кору головного мозга, но и сама она находится под непрерывным контролем коры. «Диффузно акти­вирующее действие ретикулярной формации на кору головного мозга может быть в той или иной мере изменено самой корой головного мозга, т. е. на основании результатов тончайшего синтеза внешних и внутренних раз­дражении, воспринимаемых корой по «классическим сенсорным путям» (П.К. Анохин).

В варолиевом мосту находим:

4) ту же сетевидную субстанцию;

5) ядра моста, клетки которых дают перекрещивающиеся в мосту волокна средних ножек мозжечка, или brachia pontis.

В области ножек мозга и четверохолмия, над основанием ножек, расположены довольно мощные скопления темно-серого вещества с нервными клетками, содержащими темный пигмент, а именно:

6) черная субстанция — substantia nigra — относящаяся к экстрапирамидной и вегетативной иннервации;

7) красные ядра — nuclei rubri, — расположенные книзу от ядер n. oculomotorii и над substantia nigra; отсюда начинается tractus rubro-spinalis (имеет отношение к системе мозжечка и экстрапирамидной системе);

8) клеточные скопления в области передних и задних бугров четверохолмия, представляющие собой зрительные и слуховые рефлекторные центры;

9) ядра в области tecti (чепца) четверохолмия, дающие на­чало tractus tecto-spinalis;

10) ядра заднего продольного пучка — fasciculus longitudinalis posterior — или ядра Даркшевича, расположенные кпе­реди от ядер n. oculomotorii около habenula и comissura posterior.

Кроме того, в области сильвиева водопровода имеются кле­точные скопления, называемые центральным серым веществом полостей (элементы висцеральной иннервации), которое рас­положено также и в дне IV желудочка.

ПРОВОДНИКИ МОЗГОВОГО СТВОЛА

В белом веществе мозгового ствола расположен ряд провод­ников, имеющих как нисходящее, так и восходящее направление.

Нисходящие пути

1. Пирамидный путь, или tractus cortico-spinalis, проходит через мозговой ствол, не прерываясь. В ножках мозга он распо­ложен в основании, занимая средние две трети; в мосту сохра­няет то же базальное положение, но расслаивается на ряд пуч­ков проходящими здесь в поперечном направлении волокнами brachia pontis — ножек мозжечка; в продолговатом мозге он расположен на основании в виде пирамид. На границе со спин­ным мозгом tractus cortico-spinales подвергаются неполному перекресту (decussatio pyramidum). Более мощный перекрещен­ный путь спускается в спинной мозг по боковому его столбу; прямой или неперекрещенный пучок — по переднему столбу. Волокна обоих пучков заканчиваются у клеток передних рогов (см. рис. 1), частью на своей, частью на противоположной стороне.

2. Tractus cortico-bulbaris проходит рядом с пирамидным, ме­диально от него. В направлении своем книзу постепенно истон­чается, отдавая волокна на соединение с клетками двигательных ядер черепных нервов: двигательного или жевательного ядра n. trigemini, лицевого нерва (VII нерва), nucleus ambiguus (IX и Х нервов), подъязычного (XII нерва). Волокна tractus согtico-bulbares при подходе их к ядрам подвергаются перекресту. По отношению к ядру V нерва, верхнему отделу ядра VII нерва и nucleus ambiguus IX и X пары нервов этот перекрест неполон, что обеспечивает для иннервируемой ими мускулатуры двух­стороннюю корковую иннервацию. Последние свои волокна tractus cortico-bulbaris заканчивает у ядер XII нерва.

3. Tractus rubro-splnalis, или монаковский пучок, начи­нается от клеток красных ядер и тотчас же под ними совершает перекрест (Фореля), после чего проходит мозговой ствол и спускается в спинной мозг по боковым его столбам, рядом с ос­новным пирамидным пучком (см. рис. 16).

4. Tractus cortico-pontinus, или лобный и затылочно-височный пути моста, связывающие кору головного мозга с мозжечком, проходят от коры через corona radiata и внутреннюю капсулу; в ножках мозга занимают основание их по сторонам от распо­ложенного здесь пирамидного пучка (см. рис. 53). Tractus cortico-pontinus (волокна первых нейронов) заканчивается у ядер моста. Волокна вторых нейронов, составляющие уже tractus ponto-cerebellaris, начинаясь от клеток ядер моста, подвергаются в основании моста перекресту и в виде brachia pontis, или сред­них ножек мозжечка, входят в мозжечок, заканчиваясь в его коре.

5. Задний продольный пучок, или fasciculus longitudinalis posterior, начинается от клеток ядра Даркшевича, дает волокна к ядрам глазодвигательных нервов и подкрепляется волокнами из дейтерсова ядра; располагаясь в мозговом стволе в дне сильвиева водопровода и IV желудочка, близко к средней линии, пучок переходит в передний столб спинного мозга и заканчивает свои волокна у клеток передних рогов (рис. 38). Устанавливае­мые пучком связи обусловливают одновременность поворота глазных яблок и головы.

6. Tractus tecto-spinalis образуется из волокон клеток ядер, расположенных в чепце (tectum) четверохолмия. Совершив по выходе из ядер перекрест, пучки проходят по мозговому стволу вниз, в передние столбы спинного мозга, и заканчивают свои волокна у клеток передних рогов шейных сегментов (см. рис. 1 и 16). Tractus tecto-spinalis устанавливает связи экстрапирамид­ной системы, а также подкорковых (рефлекторных) центров зрения и слуха с шейной мускулатурой.

7. Tractus vestibulo-spinalis начинается от ядра Дейтерса (из группы вестибулярного ядра) и проходит в спинной мозг, в его передне-боковой столб, заканчивая свои волокна у кле­ток передних рогов (см. рис. 1 и 16).

8. Пути от экстрапирамидной системы к черной субстан­ции — substantia nigra, к красным ядрам и др.

Восходящие пути

1. Tractus spino-thalamicus (вторые нейроны болевого и тем­пературного, отчасти тактильного чувства) переходит из спин­ного мозга в продолговатый и, не прерываясь, проходит через варолиев мост и ножки мозга в зрительный бугор. Пути рас­полагаются в среднем этаже мозгового ствола, сначала до­вольно близко к средней линии; позднее, в переднем отделе мо­ста, расходятся латерально и дорсально (см. рис. 52).

2. Tractus bulbo-thalamicus. Волокна задних столбов спин­ного мозга — первые нейроны суставно-мышечного, тактильного, вибрационного чувства и чувства давления — заканчиваются в продолговатом мозге, в ядрах задних столбов, или ядрах Голля и Бурдаха, заключенных в clava и tuberculum cuneatum.

Из клеток названных ядер волокна вторых нейронов (tractus bulbo-thalamicus) переходят на противоположную сторону на уровне олив (в межоливном слое), после чего располагаются кнутри от tractus spino-thalamicus (медиальная петля). На про­тяжении всего продолговатого мозга происходит перекрест и на­чинается слияние tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus. Окончательное соединение обоих проводников происходит в мо­сту, после чего этот общий проводник чувствительности проти­воположной стороны тела заканчивается в зрительном бугре, проходя в среднем этаже моста и ножек (см. рис. 2). Волокна различных видов чувствительности располагаются в нем в из­вестном порядке, а именно: температурного и болевого лате­рально, дальше от средней линии; затем тактильного и, наконец, наиболее медиально, ближе к средней линии, волокна суставно-мышечного чувства.

3. К медиальной петле присоединяются также волокна от клеток чувствительных ядер n. trigemini, подвергающиеся, как и все вторые чувствительные нейроны, перекресту. Они носят название lemniscus trigemini и заканчиваются, как и все волокна медиальной петли, в зрительном бугре (см. рис. 31). Таков же ход вторых нейронов от чувствительных ядер n. vagi и n. glosso-pharyngei.

4. Латеральная петля, или lemniscus lateralis, — слуховой путь мозгового ствола (см. рис. 30). После своего сформиро­вания (см. выше — n. acusticus) располагается латеральное и дорсальное медиальной петли, заканчиваясь в corpus geniculatum mediale и заднем бугре четверохолмия (первичные подкор­ковые слуховые центры).

5. Tractus spino-cerebellares dorsalis\ и ventralis или пучки Флексига и Говерса. Первый, т. е. пучок Флексига, выделяясь на периферии продолговатого мозга в виде валика (corpus restiforme, веревчатое тело), расположенного выше нижней оливы, покидает продолговатый мозг и заканчивается в черве мозжечка. К волокнам tractus spino-cerebellaris dorsalis присоединяется часть волокон от вестибулярного ядра и ядер задних столбов.

Tractus spino-cerebellaris ventralis, или пучок Говерса, рас­полагаясь в продолговатом мозге также на периферии, в виде треугольника, между оливой и corpus restiforme (см. рис. 50,51), поднимается вверх, проходит через варолиев мост и в переднем его отделе направляется кверху и кзади, входя в состав brachia conjunctiva, или верхних ножек мозжечка (см. рис. 21); волокна говерсова пучка, как и пучка Флексига, заканчиваются в черве мозжечка.

6. В передних ножках мозжечка — brachia conjunctiva — про­ходят волокна от nucleus dentatus и tecti к красным ядрам (кроме волокон говерсова пучка, идущих в передних ножках в обратном направлении, т. е. к мозжечку). Эти волокна под четверохолмием совершают перекрест (Вернекинка) и заканчи­ваются, следовательно, в противоположном красном ядре. Су­ществуют пути, идущие от красных ядер в направлении к зри­тельному бугру и коре головного мозга (кроме tractus rubrospinalis, направляющегося книзу, в спинной мозг).

Таковы основные ядерные образования и проводники про­долговатого мозга,. варолиева моста и ножек мозга. Для лучшего понимания соотношений между ними и уяснения симптомоком­плексов поражения мозгового ствола на том или ином его уча­стке рассмотрим несколько поперечных срезов мозгового ствола в направлении от каудального отдела к оральному.

ПОПЕРЕЧНЫЕ СРЕЗЫ МОЗГОВОГО СТВОЛА

Срез продолговатого мозга на границе его со спинным мозгом

(уровень перекреста пирамид, рис. 47 и 46, срез I)

Серое вещество: соответственно задним рогам расположен каудальный отдел ядра нисходящего корешка n. trigemini; в основании переднего рога расположено двигательное ядро n. ас-cesaorii Willisii; корешок его выходит на боковую поверхность;

соответственно переднему рогу намечается клеточное скопление ядра n. hypoglossi; в центре пучков Голля и Бурдаха видно появление ядер задних столбов.



Рис. 46. Обозначение уровней поперечных срезов (I — VII) мозгового ствола.

I — срез продолговатого мозга на границе его со спинным мозгом; II — ­срез продолговатого мозга на уровне нижнего его отдела; III — срез продолговатого мозга на уровне верхнего его отдела; IV — срез на границе продолговатого мозга и моста; V — срез на уровне средней трети моста; VI — срез на уровне передней трети моста; VII — срез на уровне ножек мозга и передних бугров четверохолмия.

Белое вещество: пирамидный пучок совершает на этом уровне свой перекрест; задние столбы занимают то же положение, что и в спинном мозге; tractus sipino-cerebellares располо­жены попрежнему на периферии.



Рис. 47. Срез продолговатого мозга на границе его со спинным мозгом (рис. 46, I).

1 — пучок Голля: 2 — пучок Бурдаха; 3 — ядро пучка. Голля; 4 — ядро пучка Бурдаха; 5 — ядро нисходящего корешка тройничного нерва; 6 — задний рог; 7 — ядро добавочного нерва; 8 — передний рог; 9 — спино-церебеллярные пути; 10 — перекрест пирамид; XI — п. accessorius.

Срез продолговатого мозга на уровне нижнего его отдела

(рис. 48 и 46, срез II)

Серое вещество: видно чувствительное ядро n. trigemini, дви­гательное ядро n. hypoglossi, ядра задних столбов, нижняя олива.

Белое вещество: пирамидные пучки занимают базальное по­ложение; tractus spino-thalamicus занимает средний отдел; выше виден задний продольный пучок. От ядер Голля и Бурдаха во­локна tractus bulbo-thalamici переходят на противоположную

сторону, образуя перекрест (петлю, lemniscus) в межоливном слое. Tractus spino-cerebellares расположены по-прежнему на периферии. Видно начинающееся раскрытие ромбовидной ямки.



Рис. 48. Срез продолговатого мозга на уровне нижнего его от­дела (рис. 46, II).

1 и 2 — ядра задних столбов; 3 — ядро нисходящего корешка тройничного нерва; 4 — перекрест бульбо-таламических путей; 5 — ядро добавочного нерва; 6 — спино-церебеллярные пути; 7 — ядро подъязычного нерва; 8 — спино-таламический путь; 9 — пирамидний путь; 10 — задний продольный пучок; XI — п. accessorius; XII — п. hypoglossus.

Срез продолговатого мозга на уровне верхнего его отдела

(рис. 49 и 46, срез III)

Серое вещество: в дне развернутой уже ромбовидной ямки видны идущие от средней линии и латеральное: ядро n. hуроglossi, nucleus alae cinereae (IX и Х нервов), nucleus dorsalis n. vagi. Вентральнее расположены nucleus ambiguus (IX и Х нер­вов), nucleus tractus solitarius (IX и XIII нервов), ядро нисходя­щего корешка n. trigemini. Ядра задних столбов уже не видны. Нижние оливы занимают прежнее положение.

Белое вещество: пирамидные пучки расположены базально; tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus по-прежнему в сред­нем этаже и близко к средней линии; fasciculus longltudinalis posterior находится над ними. Tractus spino-cerebellaris doralis (Флексига) отходят выше и обособляются в виде валиков на по­верхности. Tractus spino-cerebellaris ventralis (Говерса) в поперечном сечении имеет вид треугольника; расположен на перифе­рии над оливой и под corpus restiforme. В непосредственной бли­зости от него расположены tractus rubro-spinalis и tecto-spinalis.



Рис. 49. Срез продолговатого мозга на уровне; верхнего его отдела (рис. 46, III).

1 — задний продольный пучок; 2 — ядро подъязычного нерва; 3 — ромбовидная ямка; 4 — ядро вестибулярного нерва; 5 — nucleus dorsalis n. vagi; 6 — nucleus alae cinerei; 7 — вкусовое ядро (nucleus tractus solitarius — IX и XIII}; 8 — пучок Флексига; 9 — nucleus ambiguus (IX — X), 10 — ядро нисходящего корешка тройничного нерва; II — пучок Говерса; 12 — нижняя олива; 13 — пирамидный пучок; 14 — медиальная петля.

Срез на границе продолговатого мозга и моста

(разрез проведен несколько наклонно кпереди в направлении к ядру VI нерва — рис. 50 и 46, срез IV)

Серое вещество: от средней линии латеральное, в дне ромбо­видной ямки, в colliculus facialis, находится ядро n. abducentis, далее — ядро n. vestibularis. Значительно вентральнее располо­жено ядро n. facialis; выше его и несколько кнаружи — чувстви­тельное ядро n. trigemini; наиболее латерально и в глубине на­ходится ядро n. cochlearis. Волокна от ядра n. facialis поднимаются сначала кверху, огибают ядро n. abducentis и снова поворачивают в вентральном направлении, выходя рядом с ко­решком n. acustici в мосто-мозжечковом углу. Над lemniscus medialis и под fasciculus longitudinalis posterior расположена formatio reticularis.



Рис. 50. Срез на границе продолговатого мозга и моста (рис. 46, IV).

1 — задний продольный пучок; 2 — медиальная петля; 3 — ядро отводящего нерва; 4 и 5 — ядра вестибулярного нерва; 6 — веревчатое тело; 7 — ядро нисходящего корешка тройничного нерва; 8 — ядро кохлеарного нерва; 9 — ядро ли­цевого нерва; 10 — пучок Говерса; 11 — нижняя олива; 12 — пирамидный путь; VI — n. abducens; VII — n. facialis; VIII — n. acusticus.

Белое вещество. Пирамиды лежат в основании. По-прежнему над пирамидными пучками в среднем отделе проходит общий чувствительный путь: на этом уровне продолжается слияние tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus. Еще выше, близко к дну ромбовидной ямки, находится сечение fasciculi longitudi­nalis posterioris. Нижние ножки мозжечка, corpora restiformia, отходят в направлении к мозжечку. По-прежнему пучок Говерса лежит на периферии и вблизи от него проходят tractus rubro-spinalis и tecto-spinalis.

Срез на уровне средней трети моста

(рис. 51 и 46, срез V)

Серое вещество. Видно двигательное ядро n. trigemini (nu­cleus masticatorius) и дорсо-латеральноотнего — чувствительное ядро того же нерва. Под сечением fasciculi longitudinalis pos­terioris и над медиальной петлей разбросаны клеточные группы сетевидной субстанции (formatio reticularis).



Рис. 51. Срез на уровне средней трети моста (рис. 46, V).

1 — задний продольный пучок; 2 — медиальная петля; 3 — двигательное ядро тройничного нерва; 4 — чувствительное ядро тройничного нерва (nucleus terminalis); 5 — латеральная петля; 6 — пирамидный путь; V — n. trigeminus.

Белое вещество. В базальной части моста по-прежнему рас­положены пирамидные пучки и расслаивающие их поперечные волокна brachia pontis. В среднем этаже проходит медиальная петля, ставшая в своем сечении более широкой, с примыкаю­щей к ней снаружи латеральной петлей. Еще более латерально расположены tractus rubro-spinalis, tecto-spinalis, spino-cerebellaris ventralis (говерсов пучок).



Рис. 53. Срез на уровне ножек мозга и передних бугров четверохолмия (рис. 46. VII).

1 — ядро глазодвигательного нерва; 2 — медиальная петля; 3 — затылочно-височный путь моста; 4 — пирамидный путь; 5 — черная субстанция; 6 — лобный путь моста; 7 — красное ядро; 8 — задний продольный пучок; III — п. oculomotorius.

Fasciculus longitudinalis posterior, как и на предыдущем срезе, проходит в дне ромбовидной ямки близко от средней ли­нии. Видно сечение передних ножек мозжечка (brachia conjunc­tiva).

Срез на уровне передней трети моста

(рис. 52 и 46, срез VI)

IV желудочек значительно сужен. Крышу его составляет пе­редний мозговой парус. Базальная часть моста особенно мощна; пирамидные пучки на этом уровне наиболее расчленены на от­дельные пучки; по-прежнему видны поперечные перекрещиваю­щиеся волокна средних ножек. Медиальные петли начинают рас­ходиться, располагаясь дальше от средней линии, и отходят ла­теральным своим отделом кверху. Латеральные петли распо­ложены сбоку и сверху, направляясь далее к заднему бугру четверохолмия и corpus geniculatum mediale. К сечению петель сверху в виде полулуния прилегают brachia conjunctiva (верх­ние или передние ножки мозжечка), в составе которых проходит и говерсов пучок, направляющийся в червь мозжечка в обрат­ном по отношению к остальным волокнам передних ножек на­правлении. Задний продольный пучок лежит по-прежнему в дне ромбовидной ямки, близко к средней линии. В перед чем мозго­вом парусе происходит перекрест n. trochlearis. Ядро его и начальный ход волокон (п. trochlearis) изображены пунктиром, так как ядро расположено не на этом уровне, а кпереди под зад­ними буграми четверохолмия.



Рис. 52. Срез на уровне передней трети моста (рис. 46, VI).

1 — верхние ножки мозжечка; 2 — задний продольный пучок; 3 — латеральная петля; 4 — медиальная петля; 5 — пирамидные пучки; IV — п. trochlearis.

Срез на уровне ножек мозга и передних бугров четверохолмия

(рис. 53 и 46, срез VII)

Сверху видны передние бугры четверохолмия. Вместо IV же­лудочка виден сильвиев водопровод. В дне его расположены ядра n. oculomotorii (III нерв), ниже которых видно сечение зад­него продольного пучка. Далее книзу расположены красные ядра, в которых после перекреста заканчиваются волокна пе­редних ножек мозжечка (brachia conjunctiva) и от которых на­чинаются tractus rubro-spinales, в свою очередь совершающие перекрест ниже красных ядер. Напомним, что на этом уровне происходит еще перекрест tractus tecto-spinalis. Медиальная петля отошла еще дальше кнаружи и кверху, направляясь к зрительному бугру. Под красными ядрами и медиальной петлей над основанием ножек находится еще мощное скопление темно-серого вещества — substantia nigra. Наконец, в основании но­жек расположен ряд нисходящих проводников; кнутри — лоб­ный путь моста (tractus fronto-pontinus), затем tractus cortico-bulbaris, cortico-spinalis и наиболее латерально — затылочно-височный путь моста (tractus occipito-temporo-pontinus).

СИМПТОМЫ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГОВОГО СТВОЛА

Для общей ориентировки и при топической диагностике по­ражений мозгового ствола могут служить следующие указания.

1. Пирамидные пути лежат в стволе в нижнем этаже — ба­зально, или вентрально; чувствительные пути — в среднем этаже; ядра черепных нервов в большинстве своем располо­жены в верхнем этаже, или дорсально, в покрышке ствола.

2. Очаги в мозговом стволе чаще бывают односторонними и редко не вовлекают в процесс те или иные ядра черепных нер­вов. Последнее значительно упрощает определение уровня пора­жения. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон вызывает периферический паралич соответствующего нерва, что обычно сочетается с поражением проходящих в близ­ком соседстве двигательных (пирамидных) или чувствительных волокон. Понятно, что это создает картину альтернирующего, или перекрестного, симптомокомплекса: поражение черепного нерва на стороне очага и центральные параличи или проводни­ковые расстройства чувствительности на противоположной сто­роне (рис. 54).

3. Поражение мозжечка и мозжечковых ножек ведет к атактическим симптомам на стороне поражения. Исключением яв­ляется поражение передних ножек после их перекреста и крас­ных ядер: в этих случаях мозжечковые симптомы наблюдаются на противоположной стороне.

4. Двухсторонние очаги в продолговатом мозге, если не вле­кут за собой смерти, дают в числе других симптомов бульбар­ные параличи; двухсторонние же надъядерные процессы (пора­жение обоих tractus cortico-bulbares) вызывают псевдобульбарный симпто­мокомплекс.

5. Очаги в области моста в числе других симптомов часто сопровож­даются параличом взора в сторону очага, иногда сочетанным поворотом глаз в противоположную сторону — deviation conjugee, нистагмом при взгляде в стороны. Очаги в области четверохолмия могут сопровождаться параличом взора вверх и вниз, верти­кальным нистагмом.

Остановимся на рассмотрении неко­торых альтернирующих (перекрест­ных) синдромов.

1. Синдром Джексона (hemiplegia alternans hypoglossica) наблюдается при половинном поражении нижнего отдела продолговатого мозга и харак­теризуется сочетанием периферическо­го паралича n. hypoglossi с централь­ным гемипарезом противоположных конечностей.

2. Синдром Авеллиса — то же, с присоединением к поражению XII нер­ва периферического паралича мягкого нёба и голосовой связки (ядра IX и Х нервов) на стороне очага.

3. Синдром Шмидта — периферическое поражение XII, IX, Х и XI нервов в сочетании с центральным парезом противопо­ложных конечностей.

Возможно присоединение к гемипарезу на противоположной стороне гемианестезии (поражение, кроме пирамидных, и чув­ствительных путей); либо при сохранности базальной части и незатронутых, следовательно, пирамидных путях наличие пере­крестной гамианестезии без двигательных пирамидных рас­стройств. Наблюдаются расстройства чувствительности на лице соответственно стороне поражения (чувствительное ядро n. tri-gemini) или анестезия глотки и мягкого нёба (чувствительное ядро IX — Х нервов) с. перекрестным гемипарезом или гемианестезией. Наконец, на стороне поражения возможно присоедине­ние мозжечковой атаксии (corpus restiforme, говерсов пучок).



Рис. 54. Схема альтернирую­щего синдрома.

Слева — поражение ядер черепно-мозговых нервов; справа — про­водниковые расстройства (двига­тельные или чувствительные).

4. Синдром Валленберга—Захарченко (при закупорке ниж­ней задней мозжечковой артерии): на стороне поражения — па­ралич мягкого неба и голосовой связки (поражение nucleus ambiguus), триада Горнера—Клода Бернара (поражение симпа­тических волокон), вестибулярно-мозжечковые расстройства (нистагм, атаксия); на противоположной стороне — выпадение болевой и термической чувствительности (поражение спино-таламических волокон) на туловище и конечностях; диссоцииро­ванное расстройство чувствительности на лице чаще бывает на стороне очага (поражен нисходящий корешок тройничного нерва). Некоторые варианты описаны В.В. Михеевым.

5. Синдром Мийара — Гублера (hemiplegia alternans facialis) — очаг поражения в нижнем отделе моста; наблюдается пе­риферический паралич лицевого нерва на стороне поражения, центральный паралич противоположных конечностей.

6. Синдром Фовилля (hemiplegia alternans abducento-facialis) — то же, с присоединением поражения n. abducentis или па­ралича взора в сторону очага. К обоим синдромам (5 и 6) мо­жет присоединиться вследствие поражения чувствительных пу­тей гемианестезия на противоположной очагу стороне.

7. Синдром Вебера. Очаг в основании ножки мозга, захваты­вающий пирамидный пучок и волокна выходящего здесь n. ocu­lomotorii: поражение n. oculomotorii на стороне очага, централь­ный паралич лица, языка и конечностей на противоположной стороне.

8. Синдром Бенедикта. Очаг на том же уровне, но располо­женный более дорсально, при сохранности или малой затронутости пирамидного пучка. Наблюдается паралич n. oculomotorii на стороне очага, гемитремор (интенционный); иногда экстра­пирамидный гемигиперкинез в противоположных конечностях (синдром Клодта).

И здесь возможно за счет вовлечения в процесс чувствитель­ных проводников присоединение чувствительных расстройств на противоположной очагу стороне.