Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 8 из 25

Глава IV. МОЗЖЕЧОК, СИМПТОМЫ ЕГО ПОРАЖЕНИЙ

Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолго­ватым мозгом и варолиевым мостом. Кверху от него находятся затылочные доли большого мозга; между ними и мозжечком на­тянут tentorium (намет) cerebelli. Мозжечок состоит из сред­него отдела, или червя (vermis), и двух полушарий (hemispheria). Поверхностным слоем его является кора (серое вещество).



Рис. 19. Ядра мозжечка.

Кроме того, в белом веществе имеются еще скопления серого вещества — ядра мозжечка, из которых более важными яв­ляются nuclei dentati и nuclei tecti или fastigii (рис. 19). С дру­гими отделами центральной нервной системы мозжечок связан тремя парами ножек (рис. 20):

1) нижние ножки, или corpora restiformia (brachia cerebelli ad medullam oblongatam), веревчатые тела; 2) средние ножки, или brachia pontis (brachia cerebelli ad pontem), 3) верхние, или передние ножки, или brachia conjunctiva (brachia cerebelli ad corporam quadrigeminam).

Филогенетически более древний отдел мозжечка (palaeocerebellum) — червь, тесно связанный с вестибулярным аппаратом.



Рис. 20. Ножки мозжечка (схема).

Полушария мозжечка являются более новым образованием (neocerebellum), развившимися параллельно с развитием коры голов­ного мозга и в связи с услож­нением и совершенствова­нием двигательных актов.

Включение мозжечка в систему координации движе­ний обеспечивается аффе­рентными связями его с многочисленными проприоцепторами, заложенными в ор­ганах движения, и с вести­булярным аппаратом, вос­принимающим изменения положения тела (головы) в пространстве. Эфферентные влияния мозжечка на поперечно-полосатую мускулатуру осуществляются через специальные пути, оканчивающиеся у клеток периферического двигательного нейрона. Связи коры головного мозга с моз­жечком обеспечивают включение последнего в регулирующую систему, осуществляющую «произвольные» движения (рис. 21).



Рис. 21. Схема мозжечковых проводников.

Лобн. n. моста — tractus fronto-pontinus; N. ruber — красное ядро; Br. con. — brachium conjunctivum: N. dent. — nucleus dentatus;. N. tecti — nucleus tecti; Зат. в. п. моста — tractus occipito-temporopontinus; N. v. — nucleus vestibularis; Br. pontis — brachium pontis; Vest. — vestibulum; Sp. cer. v. — tractus spino-cerebellaris ventralis; Sp. cer. d. — tractus spino-cerebellaris dorsalis; Ruhr. spin. — tractus rubro-spinalis.

Поражения мозжечка или его связей сопровождаются рас­стройствами координации движений, мышечного тонуса и рав­новесия.

ПУТИ К МОЗЖЕЧКУ ОТ СПИННОГО И ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА

Tractus spino-cerebellaris

В мышцах, суставах, связках, сухожилиях и надкостнице расположены нервные окончания, проводники от которых идут в частности к мозжечку. Мозжечковая проприорецепция¹⁰ обес­печивает постоянную информацию о состоянии органов движе­ния. Импульсы, возникающие в названных органах, по центро­стремительным волокнам периферического нерва достигают кле­ток, расположенных в межпозвоночном спинальном ганглии, откуда по соответствующим волокнам заднего чувствительного корешка проводятся в основание заднего рога спинного мозга. Здесь первый (периферический) нейрон проприоцепторов моз­жечка заканчивается, и импульс передается на клетки вторых нейронов (см. рис. 1).

Tractus spino-cerebellaris dorsalis, или пучок Флексига, на­чинается от клеток, находящихся в основании заднего рога. Ак­соны названных клеток выходят в боковой столб своей стороны и направляются по спинному мозгу кверху, располагаясь на пе­риферии задней части бокового столба. Достигая продолгова­того мозга, пучок Флексига в виде fibrae arcuatae externae в со­ставе нижних ножек мозжечка или corpus restiforme входит в мозжечок и заканчивается в его черве.

Tractus spino-cerebellaris ventralis, или пучок Говерса, начи­нается из клеток средней части серого вещества спинного мозга; аксоны также выходят в боковой столб и располагаются на пе­риферии его, кпереди (вентрально) от пучка Флексига. Волокна пучка Говерса проходят спинной, продолговатый мозг, варолиев мост; в переднем отделе последнего они поворачивают сначала вверх, потом кзади и в составе верхних ножек мозжечка (brachia conjunctiva) входят так же, как и пучок Флексига, в червь моз­жечка (см. рис. 21), где и заканчиваются. При поражении пуч­ков Флексига и Говерса и corpus restiforme мозжечковые рас­стройства возникают на стороне поражения.

Tractus vestibulo-cerebellaris

Аксоны клеток вестибулярного ядра (главным образом ядра Бехтерева) входят через нижние ножки мозжечка, т. е. через corpus restiforme, в червь мозжечка, в частности, в его nucleus tecti (см. рис. 21).

Существуют еще аналогичные пути от чувствительных ядер тройничного и блуждающего нервов.

Пути от ядер задних столбов к мозжечку

От ядер Голля и Бурдаха большая часть волокон, как извест­но, в составе tractus bulbo-thalamicus (суставно-мышечного и тактильного чувства) направляется в зрительный бугор. Некото­рая же часть аксонов от клеток ядер задних столбов в виде fibrae arcuatae externae posteriores через corpus restiforme про­ходит также в червь мозжечка.

Tractus olivo-cerebellaris

От нижних олив (olivae inferiores) через corpus restiforme проходят к коре мозжечка проводники экстрапирамидной си­стемы.

ОТ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Из различных отделов коры головного мозга, главным обра­зом из лобных долей, начинаются tractus cortico-cerebellares, со­стоящие из двух нейронов: tractus cortico-pontinus и tractus ponto-cerebellaris.

1. Лобный путь моста, или tractus fronto-pontinus, берет свое начало из передних отделов верхней и средней (I и II) лоб­ных извилин, проходит через centrum semiovale, переднее бедро внутренней капсулы (см. рис. 55, X), внутренний отдел основа­ния ножек мозга и заканчивается в ядрах моста своей стороны.

2. Затылочно-височный путь моста, или tractus occipito-temporo-pontinus, начинается от задних отделов II и III височ­ных извилин и затылочной области коры; во внутренней капсуле он располагается в заднем отделе заднего бедра (см. рис. 55, VI), в наружной части основания ножек мозга; заканчивается также в ядрах моста своей стороны (см. рис. 21).

Клетки ядер моста являются вторыми нейронами; аксоны их совершают перекрест в основании моста и под названием tractus ponto-cerebellares через средние ножки мозжечка (brachia pontis) входят в противоположное полушарие мозжечка, где и заканчиваются в коре его. Следующий нейрон связывает кору полушария мозжечка с nucleus dentatus.

Таким образом, полушария большого мозга оказываются связанными с противоположными полушариями мозжечка. Моз­жечковые расстройства, возникающие при поражении коры (главным образом лобных и височных долей), обнаруживаются на противоположной очагу стороне.

ПУТИ ОТ МОЗЖЕЧКА

Нижние и средние ножки мозжечка состоят, в основном, из проводников, направляющихся к мозжечку; верхние же ножки являются путем, по которому отходят от мозжечка его центро­бежные волокна¹¹. Главными проводниками верхних ножек (brachia conjunctiva) являются следующие.

Пути от nucleus dentatus, совершающие перекрест (Вернекинка) и заканчивающиеся в противоположных красных ядрах (nucleus ruber) и частично направляющиеся далее к зритель­ному бугру. От красных ядер начинается tractus rubro-spinalis, идущий от клеток красного ядра, совершающий тотчас же после выхода из ядер перекрест (Фореля) и нисходящий по мозговому стволу и спинному мозгу. Располагаясь в его боковом столбе, кпереди от tractus cortico-spinalis, tractus rubro-spinalis заканчи­вает свои волокна в передних рогах спинного мозга, устанавли­вая контакт с клетками периферических двигательных нейронов и, следовательно, с мускулатурой (см. рис. 1 и рис. 16). Это — основной церебелло-фугальный путь, устанавливающий связи мозжечка с мускулатурой.

Кроме того, от красных ядер через зрительный бугор идут пути к экстра­пирамидной системе (связывающие ее с мозжечком) и к коре головного мозга. К числу церебеллофугальных проводников относятся также волокна, идущие из nucleus tecti мозжечка (через corpus restiforme) к сетевидной суб­станции (formatio reticularis) продолговатого мозга и к вестибулярному ядру.

От ядра вестибулярного нерва начинаются волокна tractus vestibulo-spinalis, спускающиеся по периферии передне-бокового столба спинного мозга книзу (рис. 16, 7) и заканчивающиеся, как и волокна tractus rubro-spinalis, у клеток передних рогов. Таким образом, связь мозжечка со спинным мозгом, его сегментами и мускулатурой осуществляется не только через рубро-спинальные, но и через вестибуло-спинальные пути. Наконец, через то же вестибу­лярное (дейтерсово) ядро мозжечок связан посредством заднего продольного пучка с ядрами глазодвигательных нервов и, следовательно, с глазодвигатель­ной мускулатурой (см. рис. 38).

Анализируя перечисленные связи, мы можем убедиться в сле­дующем.

1. Мозжечок получает непрерывно притекающие импульсы от суставов и мышц всего тела: туловища, конечностей, головы, глазных мышц и т.д., а также от вестибулярного аппарата. Эти импульсы достигают мозжечка, главным образом через нижние ножки, и заканчиваются в более древних отделах его — palaeocerebellum, т. е. в черве.

Обратные регулирующие импульсы идут через верхние ножки к красным ядрам и через tractus rubro-spinalis, vestibulo-spinalis и задний продольный пучок доходят до клеток передних ро­гов спинного мозга (или двигательных ядер черепных нервов) и через посредство периферических двигательных нейронов дости­гают мускулатуры. Названная замкнутая система (червя) служит рефлекторной системой равновесия тела (туловища и «кор­ней» нижних конечностей).

2. Мозжечок включается в экстрапирамидную систему, по­сылая свои импульсы через верхние ножки в красные ядра, а оттуда через зрительные бугры — в striatum и pallidum. Обрат­ный путь к мускулатуре проходит через те же рубро-спинальные, вестибуло-спинальные пути, задний продольный пучок и текто-спинальный путь (см. рис. 56).

3. Мозжечок связан с корой головного мозга: от мозжечка, от коры его полушарий к nucleus dentatus; оттуда через верхние ножки — к красному ядру, зрительному бугру, и наконец, к коре. От коры головного мозга, главным образом из лобных долей, идут tractus cortico-cerebellares, достигающие коры мозжечка через средние его ножки. Дальнейший путь идет к nucleus den­tatus и через верхние ножки — к красным ядрам. Путь к муску­латуре — тот же рубро-спинальный (монаковский) пучок и др.

С корой головного мозга связаны новые системы мозжечка, его полушария. Здесь представлена, по-видимому, регуляция движений конечностей.

В рассмотренной мозжечковой системе существуют три основ­ных перекреста:

1) верхних ножек (brachia conjunctiva) — Вернекинка,

2) рубро-спинальных (монаковских) путей — Фореля,

3) средних ножек мозжечка (brachia pontis) — понто-церебеллярных волокон.

Благодаря наличию названных перекрестов становится понят­ным, что мозжечковые расстройства возникают при поражении: 1) самого мозжечка — на стороне очага, 2) коры головного мозга и красных ядер — на противоположной.

В мозжечке существует соматотопическая проекция. Следует полагать, что в черве представлена мускулатура туловища, в полушариях — конечностей, особенно их дистальных отделов.

СИМПТОМОКОМПЛЕКС МОЗЖЕЧКОВОГО ПОРАЖЕНИЯ

Функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации и синергии движе­ний. При поражении мозжечка возникает ряд двигательных рас­стройств атактического и асинергического характера.

1. Расстройство походки. Атактически-мозжечковая, или так называемая «пьяная», походка является результатом не только нарушения равновесия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выражен­ных случаях и падение, наблюдаются чаще в сторону мозжечко­вого поражения.

2. Интенционное дрожание наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно резче всего в конце движения и исследуется в руках при помощи пальце-носовой, а в ногах при помощи пяточно-коленной пробы. Больному дается задание с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее и резче обнаруживается дрожание пальца или всей кисти и руки. Еще лучше обнаруживается интенционное дрожание в руках иным способом: больной касается указательным пальцем молоточка или пальца исследующего с открытыми глазами, причем поло­жение молотка несколько раз меняется. Пяточно-коленная проба производится у лежащего больного, которому предла­гается сначала высоко поднять ногу, затем коснуться пяткой ко­лена другой и провести пяткой вниз по передней поверхности голени. Следует указать, что исследуемый должен только ка­саться пяткой поверхности голени, а не опираться на нее.

3. Нистагм (подергивание глазных яблок при отведении их), наблюдающийся при поражении мозжечка, чаще бывает гори­зонтальным, чем вертикальным или ротаторным; указание на то, что он больше выражен при взгляде в больную сторону, нена­дежно. Существуют сомнения, может ли вообще нистагм яв­ляться симптомом поражения самого мозжечка и не является ли он исключительно симптомом стволового поражения. Однако допустимо, что «мозжечковый нистагм» есть частное проявление интенционного дрожания глазных мышц¹².

4. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совер­шать попеременно противоположные движения. Так, больным не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти: полу­чаются неловкие, неправильные движения.

5. Дисметрия или, точнее, гиперметрия движений может быть легко обнаружена следующим приемом: исследуемому предлагается держать кисти вытянутыми вперед ладонями кверху, с разведенными пальцами; следует приказ быстро пере­вернуть кисти ладонями вниз; на стороне, где имеются мозжеч­ковые расстройства, это движение производится с избыточной ротацией кисти.

При предложении коснуться пяткой одной ноги колена дру­гой (в лежачем положении) больной заносит ног у выше колена и касается пяткой бедра (феномен гиперфлексии).

6. Мимопопадание, или промахивание, при так называемой «пробе показания» обнаруживается следующим образом: боль­ному предлагается 2 — 3 раза попасть указательным пальцем в поставленный перед ним палец исследующего или в молото­чек: после этого больной закрывает глаза и продолжает то же задание. В руке, в которой имеются мозжечковые расстройства, отмечается промахивание мимо цели, чаще кнаружи.

7. Расстройство речи есть частное проявление мозжечкового расстройства движений; речь теряет плавность, становится скан­дированной, взрывчатой, замедленной.

8. Гипотония мышц, сказывающаяся в вялости, дряблости мышц, в избыточной экскурсии в суставах, обнаруживается при исследовании пассивных движений. Она может сопровождаться понижением сухожильных рефлексов конечностей.

При поражениях мозжечка могут наблюдаться и другие симптомы.

а) Асинергия выражается в нарушении координации работы ряда мышеч­ных групп, необходимых для осуществления того или иного движения. Одним из проявлений асинергии является так называемое flexion combinee (сокращ.) — сочетанное сгибание бедра и туловища. Исследуемый лежит на спине, лучше на жесткой кушетке без изголовья и подушки; при попытке сесть со скрещен­ными на груди руками происходит сочетанное со сгибанием туловища сгиба­ние одной или обеих (при двухстороннем поражении) ног.

б) Симптом отсутствия «обратного толчка», объясняющийся также гипо­тонией и нарушением антагонистической иннервации; больной держит руку перед собой, с силой сгибая ее в локтевом суставе, в чем ему оказывается со­противление; при внезапном прекращении сопротивления рука больного с си­лой ударяет в грудь. У здорового этого не происходит, так как быстрое вклю­чение в действие антагонистов (разгибателей предплечья) — «обратный тол­чок» — предотвращает удар.

в) Расстройство почерка является следствием нарушения координации тонких движений и дрожания; почерк становится неровным, линии — зигзаго­образными, буквы — слишком крупными (мегалография).

г) Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, является своеоб­разным симптомом, наблюдающимся на стороне поражения.

д) Маятникообразные, или «пендулярные», рефлексы обусловлены, по-ви­димому, той же гипотонией. При исследовании коленного рефлекса в положе­нии сидя, со свободно свисающими с кушетки голенями, после удара моло­точком по lig. patellae, наблюдается несколько «качающихся» движений го­лени¹³.

е) Изменение постуральных рефлексов также является одним из симпто­мов поражения мозжечка. Здесь можно привести пальцевой феномен Дойникова; если сидящему больному предложить удерживать в положении супинации кисти рук с резко разведенными пальцами, положенные на коленях, то на сто­роне мозжечкового поражения (отметим, что то же наблюдается и при па­резе) быстро происходит сгибание пальцев и пронация кисти.

ж) Головокружение является довольно частым симптомом остро возни­кающих поражений мозжечка.

з) При поражении связей nucleus dentatus с nucleus ruber могут возникать экстрапирамидные гиперкинезы; при поражении нижней оливы или ее связей с nucleus dentatus иногда наблюдаются миоклонии языка, глотки, мягкого нёба.

и) При поражении червя превалируют расстройства статики и походки; при поражении полушарий мозжечка особенно страдают плавность и точность движений гомолатеральных конечностей (интенционное дрожание).