Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 4 из 25

ИЗМЕНЕНИЯ РЕФЛЕКСОВ

Рефлексы могут изменяться в сторону: 1) понижения или утраты их, 2) повышения и 3) извращения. Наконец, в патоло­гических условиях могут появляться новые рефлексы, в нор мене вызываемые.

Утрата или понижение рефлексов (арефлексия и гипорефлексия) возникает в результате нарушения целости и проводимости рефлекторной дуги в любом ее отделе (афферентном, сочетатель­ном, эфферентном). Симметричное понижение и даже утрата рефлексов иногда не является еще признаком поражения нерв­ной системы. Так, некоторые рефлексы у известного числа здоро­вых лиц вызываются с трудом или не получаются вовсе. Чаще это относится к глубоким рефлексам верхних конечностей (сухо­жильные рефлексы нижних конечностей отличаются большим постоянством, и их отсутствие всегда требует тщательного и все­стороннего исследования нервной системы). Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке.

Брюшные рефлексы, как кожные, так и глубокие, понижаются или исче­зают не только при поражении их рефлекторных дуг, но и при разобщении соответствующих им спинномозговых сегментов (DVII — DХII) с корой голов­ного мозга, т. е. при поражении пирамидных путей. Объясняется это тем, что брюшные рефлексы не являются врожденными, а вырабатываются в связи с развитием коры головного мозга и пирамидной системы в течение индиви­дуальной жизни. Появление их совпадает с временем выработки у ребенка вертикального положения тела. Брюшные рефлексы, таким образом, стимули­руются корой головного мозга и поэтому исчезают при разобщении с ней. По­нятно, что они угасают также и при перерыве их рефлекторных спинальных дуг.

Повышение рефлексов (гиперрефлексия) указывает на уси­ление рефлекторной деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Чаще всего причиной повы­шения рефлексов является поражение пирамидных путей — си­стемы через которую передаются тормозящие влияния коры го­ловного мозга на рефлекторные сегментарные спинномозговые механизмы. Опять-таки симметричное повышение рефлексов при отсутствии других патологических симптомов не всегда говорит о наличии органического заболевания; высокие рефлексы могут быть и у здоровых лиц, могут наблюдаться у невротиков, при некоторых интоксикациях и т.д.

Крайним проявлением повышения сухожильных рефлексов являются так называемые клонусы. Клонусы представляют со­бой ритмические сокращения какой-либо мышцы, возникающие в результате растяжения ее сухожилия. В сущности, клонус есть цепь следующих один за другим сухожильных рефлексов, вызы­ваемых непрерывающимся растяжением сухожилия. Наиболее частыми являются клонусы коленной чашки и стопы.

Клонус коленной чашки вызывается резким смещением ко­ленной чашки книзу, причем оттянутая коленная чашечка продолжает удерживаться в смещенном положении. Исследуемый при этом лежит на спине с выпрямленными ногами. Коленная чашка захватывается большим и указательным пальцами иссле­дующего и толчкообразно смещается вниз. Натягивается сухо­жилие m. quadricipitis, прикрепляющего мышцу к верхнему краю сумки коленной чашки, что при очень высоком коленном реф­лексе бывает достаточным, чтобы вызвать сокращение мышцы; растяжение сухожилия не прекращается, и сокращения мышцы следуют одно за другим, обусловливая ритмическое движение коленной чашки.

Клонус стопы вызывается также в лежачем положении ис­следуемого. Правой рукой стопа захватывается за ее дисталь­ную часть, нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах; резким толчком стопа разгибается в голеностопном суставе. В результате растяжения при этом ахиллова сухожилия возни­кают (при крайней степени живости ахиллова рефлекса) ритми­ческие движения сгибания и разгибания стопы.

Так как клонусы коленной чашки и стопы суть лишь показа­тели значительного повышения коленного и ахиллова рефлексов, то они могут наблюдаться во всех случаях гиперрефлексии, в том числе и не при органическом поражении нервной системы. В отличие от клонусов органических, клонусы при неврозах, фи­зиологическом повышении рефлексов и т.д. обычно недостаточ­но стойки, всегда равномерно выражены с обеих сторон и не со­провождаются другими органическими симптомами.

Клонусы на верхних конечностях наблюдаются редко; чаще других бывает клонус кисти, возникающий в результате резкого толчкообразного разгиба­ния ее.

Если симметричное понижение или повышение рефлексов не всегда является признаком поражения нервной системы, то не­равномерность их всегда указывает на существующее органиче­ское заболевание. Неравномерность рефлексов (анизорефлексия) возникает либо в результате понижения рефлексов на одной стороне (поражение рефлекторной дуги в нерве, корешках или сером веществе спинного мозга), либо повышения его на другой (поражение пирамидного пути).

Установление неравномерности рефлексов является, таким образом, чрезвычайно важным. Поэтому исследование их дол­жно производиться тщательно; удары молоточком, штриховые раздражения и т.д. должны наноситься точно и быть одинако­вой силы при исследовании справа и слева; желательно не огра­ничиваться однократным исследованием, вызывать рефлексы разными методами и т.д.

Патологические рефлексы. К этой группе относятся извра­щенные рефлексы или такие, которые в норме не существуют и вызываются лишь в патологических условиях, т. е. при пораже­нии нервной системы.

К числу патологических рефлексов, осуществляемых ротовой мускулатурой, относятся следующие.

Назо-лабиальный рефлекс (М.И. Аствацатуров), вызывае­мый постукиванием молоточком по спинке носа. Ответная реак­ция заключается в сокращении m. orbicularis oris, круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед).

Хоботковый рефлекс — та же реакция, возникающая при ударе молоточком по верхней или нижней губе.

Сосательный рефлекс получается в результате прикосновения к губам или штрихового раздражения их; в ответ наблюдаются сосательные движения губами.

Дистанс-оральный рефлекс, клиническое значение которого подчеркивает С.И. Карчикян, вызывается не непосредственным раздражением губ, а лишь приближением ко рту больного мо­лоточка: еще до удара им возникает «хоботковое» вытягивание губ вперед (сокращение m. orbicularis oris).

Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеско — Радовичи) вызывается штриховыми раздражениями кожи ладони над thenaris, получается сокращение m. mentalis на данной стороне. т. е. нерезкое смещение кожи подбородка кверху.

Перечисленные «оральные» рефлексы редко наблюдаются у здоровых взрослых людей; в норме они имеются у новорожден­ных и в младенческом возрасте. Появление их характерно для так называемого псевдобульбарного паралича, когда вследствие разобщения рефлекторных центров с корой головного мозга вы­падают тормозящие влияния последней на сосательные автома­тические реакции, связанные с сегментарными аппаратами ствола мозга. Они наблюдаются также в старческом возрасте.

Группа оральных рефлексов относится к так называемым «аксиальным» (М.И. Аствацатуров) рефлексам, т. е. к тем ви­дам двигательных реакций, которые вызываются с «оси» тела (голова, шея, туловище). Вместе с другими аксиальными ораль­ные рефлексы могут быть повышены и при так называемом паркинсоновском синдроме, т. е. при экстрапирамидном парезе (гл. VII).

На верхних конечностях в патологических условиях (при по­ражении пирамидных путей) может возникать ряд новых пато­логических рефлексов. Чаще других исследуется верхний сим­птом Россолимо: сгибание концевой фаланги большого пальца при коротком ударе пальцами исследующего по кончикам II — V пальцев исследуемого при свисающей свободно кисти. Моди­фикацией методики является прием Е.Л. Вендеровича: при супинированной кисти исследуемого удар наносится по концам слегка согнутых II — V пальцев. Другие патологические рефлек­сы намечены слабо или не вызываются вовсе, почему большого распространения в клинике не получили. Упомянем только о рефлексе Клиппель — Вайля: при пассивном разгибании II — V пальцев кисти большой палец рефлекторно сгибается. Фено­мен наблюдается при центральном параличе или парезе верхней конечности (поражении пирамидных путей). В норме же проис­ходит разгибание большого пальца.

Основную и практически весьма важную группу патологиче­ских рефлексов составляют патологические рефлексы, обнару­живаемые на стопе. Кардинальными из них являются следую­щие.

Симптом Бабинского — извращенный подошвенный рефлекс, или симптом разгибания большого пальца. В норме при штри­ховом раздражении подошвы получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев. При пирамидном поражении то же раздра­жение вызывает разгибание большого пальца, иногда изолиро­ванное, иногда с одновременным разведением остальных паль­цев («знак веера»). Симптом весьма постоянный при централь­ных параличах и парезах; является одним из ранних и наиболее тонких проявлений нарушения целости пирамидного пути в головном или спинном мозге выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (выше LV — SI сегментов).

Симптом Россолимо — рефлекторное сгибание II — V пальцев стопы в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальцами исследующего или молоточком.

Симптом Бехтерева — то же сгибание пальцев при постуки­вании молоточком по передне-наружной поверхности тыла стопы.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по по­дошве под пальцами; ответным рефлекторным движением яв­ляется подошвенное сгибание II — V пальцев.

Симптом Оппенгейма получается в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца исследующего по передней поверхности tibiae сверху вниз; феномен заключается в таком же разгибании большого пальца, как и при феномене Бабинского. Симптом Гордона — такое же рефлекторное разгибание боль­шого пальца, но в результате сжатия рукой исследующего массы икроножных мышц.

Симптом Шеффера — рефлекторное разгибание большого пальца при щипковом раздражении или сильном сдавлении ахиллова сухожилия.

Симптом Гиршберга — сгибание и поворот стопы кнутри, вы­зываемые штриховым раздражением внутреннего края подошвы.

Симптом Пуссепа — отведение V пальца при штриховом раз­дражении наружного края стопы. Описан как симптом экстрапи­рамидного пареза; по нашему мнению, является частным (не­полным) проявлением знака веера, т. е. симптомом пирамидного поражения.

Указанные здесь патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе, характерны для поражений пирамидной системы и представляют собой формы реакций нижележащего двигатель­ного аппарата, разобщенного с корой головного мозга. В норме эти рефлексы наблюдаются у детей до того возраста, когда вы­рабатываются вертикальное положение тела и функция ходьбы, т. е. до 1 — 1,5 лет. В связи с развитием коры головного мозга старые типы реакций видоизменяются и могут выявиться вновь в прежнем их виде при освобождении нижележащих приборов от регулирующих и перестраивающих их деятельность (суборди­нирующих) влияний коры головного мозга.

Здесь приведены основные виды патологических стопных реф­лексов, практически более ценные, имеющие наибольшее значе­ние в клинической практике. Описано большое количество дру­гих патологических стопных феноменов: они отличаются от опи­санных обычно только местом и характером наносимого раздра­жения. Ответные реакции сводятся в основном к той же тыль­ной флексии большого пальца или сгибанию остальных пальцев. Защитные рефлексы также являются одним — из симптомов поражения пирамидного пути. Особенно отчетливо выражены они при поперечном поражении спинного мозга (разобщение ни­жележащих сегментов последнего от головного мозга). Вызы­ваются лучше всего щипком, а также уколом (иногда только серией следующих один за другим уколов) или резким подош­венным сгибанием пальцев стопы, производимым исследовате­лем (В.М. Бехтерев). Характеризуются довольно длительным скрытым периодом (замедленной реакцией); парализованная нижняя конечность при названных раздражениях «отдерги­вается», непроизвольно сгибаясь в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах («реакция укорочения»); противопо­ложная конечность (предварительно согнутая) при этом рас­прямляется, разгибаясь в суставах («реакция удлинения»). По­очередно нанося раздражения то на одну, то на другую ногу, можно получить имитацию «автоматизма» ходьбы.

Защитные рефлексы могут иметь некоторое значение при определении уровня поперечного поражения спинного мозга: иногда они могут быть получены при раздражениях, наносимых на всю поверхность тела ниже расположения места перерыва спинного мозга (сдавления опухолью, травмы и др.). Следует учесть, что точные указания о нижней границе поперечного по­ражения спинного мозга на основании исследования защитных рефлексов, если они имеются, все же получить трудно.

Тонические, или постуральные, рефлексы (рефлексы положения) представ­ляют собой проявления особой сложной иннервационной системы, автомати­чески регулирующей тонус мышц для поддержания положения тела.

Существуют механизмы, рефлекторно регулирующие равновесие как в по­кое, так и в движении. Перераспределение мышечного тонуса в значительной мере зависит от изменения положения в пространстве головы (лабиринтные и шейные тонические рефлексы).

Как показал эксперимент на животных, основное значение в регуляции мышечного тонуса при стоянии и ходьбе имеют вестибулярные и красные ядра в мозговом стволе. В норме тонические рефлексы в значительной мере затор­можены высшими отделами головного мозга и выявляются с особой интенсив­ностью при их выключении.

Ослабление или усиление постуральных рефлексов при поражении тех или иных отделов нервной системы можно наблюдать и у человека, но далеко не с таким постоянством и закономерностью, как у экспериментальных живот­ных. К числу тех симптомов, которые могут считаться проявлением рас­стройств постуральных рефлексов и которые отличаются несколько большим постоянством, относятся следующие.

1. Основной опыт. Исследуемый вытягивает руки вперед и с закрытыми глазами производит максимальный поворот головы вправо; обе руки при этом несколько отклоняются вправо же, причем правая рука, кроме того, еще и при­поднимается несколько кверху. Соответствующее изменение положения рук происходит при последующем затем задании повернуть голову влево.

Феномен усилен на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, и ослаблен или утрачен при поражении экстрапирамидной системы.

2. Автоматическое приподнимание руки (больше правой) происходит через некоторое время, если исследуемому предложить держать руки вытянутыми вперед при закрытых глазах. Усиление поднимания происходит в случае моз­жечкового поражения на соответствующей очагу стороне.

3. Пронационный феномен. При закрытых глазах руки вытягиваются впе­ред в положении полной супинации (ладонями кверху); постепенно возникает небольшая пронация. Усиление феномена наблюдается при пирамидных и моз­жечковых поражениях.

Не приводя других (весьма многочисленных) симптомов проявления постуральных рефлексов, укажем, что большого значения в клинике нервных забо­леваний они не приобрели и широкого применения в исследовании нервной системы не получили.