Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 5 из 25

ДВИЖЕНИЯ, ИХ РАССТРОЙСТВА

Двигательная функция человека представляется чрезвычайно сложной. В осуществлении движений имеет значение целый ряд отделов нервной системы. В одних случаях движения прими­тивны, происходят непроизвольно по типу простого рефлектор­ного акта и осуществляются за счет деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Примером таких простых автоматических движений у человека являются разо­бранные выше рефлексы. Существуют, однако, и более сложные автоматизмы, осуществляемые не только сегментарным аппара­том, но и более высокими отделами нервной системы, в частно­сти за счет экстрапирамидных иннервации. Ряд еще более слож­ных движений осуществляется не только за счет иннервации эк­страпирамидной системы и сегментарного аппарата, но и при известном участии коры головного мозга, например ходьба в обычных условиях. Наконец, существует многочисленная кате­гория движений, при которых участие коры головного мозга яв­ляется основным, а иннервации экстрапирамидные и сегментар­ные — лишь подсобными. Сюда относится ряд целенаправленных действий, осуществляющих сложные акты двигательного пове­дения человека (праксии).

Движения, возникающие в результате корковых иннерва­ции, выработанные в жизненном опыте и являющиеся, по су­ществу, условными рефлексами, обычно называются «произ­вольными»; автоматические рефлекторные движения могут быть названы «непроизвольными».

Для осуществления «произвольного» движения необходимо, в частности, чтобы импульсы, возникшие в коре головного мозга, были проведены к мышце. Проведение импульса из коры происходит по цепи, состоящей из двух нейронов: 1) централь­ного двигательного и 2) периферического двигательного нейрона. Весь путь называется кортико-мускулярным (tractus cortico-muscularis).

Центральный двигательный нейрон начинается от области коры, расположенной кпереди от роландовой борозды в перед­ней центральной извилине, — в задних отделах верхней и средней лобных извилин и в lobulus paracentralis (см. рис. 65 и 67).

Нервные клетки, дающие волокна для иннервации отдель­ных мышечных групп, имеют расположение, обратное располо­жению частей человеческого тела: проекция движений нижней конечности — в верхних отделах передней центральной изви­лины, верхней конечности — в среднем ее отделе, а головы, лица, языка, глотки и гортани — в нижнем. В заднем отделе верхней лобной извилины представлена проекция движений ту­ловища и в заднем отделе средней лобной извилины — поворота головы и глаз в противоположную сторону. Иннервация муску­латуры перекрестная, т. е. правое полушарие связано с муску­латурой левой половины тела, а левое — с правой (перекрест проводников, о чем будет сказано ниже).

Центральный двигательный нейрон берет начало от больших пирамидных клеток Беца, расположенных в пятом слое коры проекционной двигательной зоны. Аксоны этих клеток идут от коры в глубь полушарий, проходят в составе волокон согопае radiatae белое вещество полушарий и двумя проводниками, т. е. tractus cortico-bulbaris (от нижнего отдела передней централь­ной извилины) и tractus cortico-spinalis (от верхних двух тре­тей извилины), проходят через внутреннюю капсулу (capsula interna).

Внутренняя капсула расположена между большими ганг­лиями основания; она представляет собой полосу белого ве­щества, в котором расположены проводники, идущие от коры головного мозга к нижележащим отделам центральной нервной системы, и восходящие проводники, поднимающиеся к коре. Capsula interna делится на переднее бедро (между nucleus caudatus и n. lenticularis), заднее бедро (между nucleus lenticularis и thalamus opticus) и колено (место перегиба, genu capsulae internae, см. рис. 55).

Tractus cortico-bulbaris (центральные нейроны для мускула­туры лица, языка, гортани и глотки) проходит в области ко­лена внутренней капсулы; tractus cortico-spinalis, иначе называе­мый пирамидным пучком, расположен в передних двух третях заднего бедра внутренней капсулы (см. рис. 55, V).

В направлении своем книзу оба названных проводника пе­реходят из внутренней капсулы в ножки мозга, занимая сред­ние две трети основания их. Tractus cortico-bulbaris расположен здесь медиально, tractus cortico-spinalis — латерально (см. рис. 53).

В мосту (pons Varolii) двигательные проводники распола­гаются также в основании. Проходящими здесь поперечно и пе­рекрещивающимися волокнами средних ножек мозжечка (tractus ponto-cerebellares) пирамидные пути разделяются на ряд от­дельных пучков, сливающихся снова 'в общий проводник в про­долговатом мозге.

В 'продолговатом мозге пирамидные пучки находятся в ос­новании, обособляясь в два валика, заметные на поверхности мозга — пирамиды (см. рис. 48).

На границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки (tractus cortico-spinales) подвергаются неполному пере­кресту (decussatio pyramidum). Большая, перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга и называется основным, или латеральным, пирамидным пучком. Меньшая, неперекрещенная часть проходит в передний столб спинного мозга и носит наименование прямого неперекрещенного пучка (см. рис. 9, 16).

Волокна tractus cortico-bulbaris заканчиваются в двигатель­ных ядрах черепномозговых нервов (отсюда другое название проводника — tractus cortico-nuclearis), tractus cortico-spinalis — в передних рогах спинного мозга. Здесь импульсы с централь­ных двигательных нейронов передаются на периферические. Пе­риферические двигательные нейроны для мускулатуры жева­тельной, лицевой, языка, гортани и глотки состоят из моторных клеток двигательных ядер черепных нервов с их аксонами, со­ставляющими двигательные волокна корешков и нервов V, VII, IX, Х и XII (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждаю­щего, подъязычного). Клетки периферических двигательных нейронов для мускулатуры шеи, туловища, конечностей и про­межности расположены в передних рогах спинного мозга; ак­соны их выходят в составе передних двигательных корешков и составляют двигательные волокна периферических спинномоз­говых нервов.



Рис. 9. Ход пирамидных путей.

Таким образом, импульсы из коры головного 'мозга прово­дятся по цепи двух нейронов (центрального и периферического) к мышце. Корковая иннервация мускулатуры — преимуществен­но перекрестная, так как волокна центральных двигательных нейронов в большинстве своем переходят на противоположную сторону и устанавливают связи с противоположными ядрами черепных нервов и передними рогами спинного мозга.

Перекрест волокон tractus cortico-spinalis происходит сразу на границе продолговатого и спинного мозга; волокна же trac­tus cortico-bulbaris подвергаются перекресту последовательно, по мере подхода их к соответствующим ядрам черепных нервов («надъядерный» перекрест).

При поражении центральных двигательных путей расстрой­ства движений, понятно, возникают в мускулатуре противопо­ложной стороны тела, однако не во всей: ряд мышечных групп остается непораженным. Это объясняется наличием так назы­ваемой двухсторонней корковой иннервации, существующей для глазодвигательных, жевательных мышц, мышц глотки, гортани, шеи, туловища и промежности. Суть 'в том, что к части двига­тельных ядер черепных нервов и к некоторым уровням перед­них рогов спинного мозга волокна центральных двигательных нейронов подходят не только с противоположной стороны, но и со своей, обеспечивая, таким образом, подход импульсов из коры не только противоположного, но и своего полушария. Понятно, что при одностороннем центральном поражении выпадают функ­ции только мышечных групп, односторонне (только из противо­положного полушария) иннервируемых. Таковыми оказываются конечности, язык и нижний отдел лицевой мускулатуры, что мы и наблюдаем при так называемой гемиплегии; мускулатура же шеи, туловища, промежности и большая часть мышц, иннерви­руемых черепными нервами, остается при этом не пораженной.

Для осуществления движения необходимо, чтобы двигатель­ный импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. При. перерыве кортико-мускулярного пути про­ведение импульса невозможно, и соответствующая мускулатура оказывается в состоянии паралича. Неполная утрата движений (уменьшение их силы и объема) называется не параличом, а парезом.

По своей распространенности параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность); гемиплегии (паралич од­ной половины тела), параплегии (поражение двух симметрич­ных конечностей, верхних или нижних); тетраплегии (парализо­ваны все четыре конечности).

Параличи или парезы, вызванные поражением отдельных нервных стволов, обозначаются как паралич соответствующего нерва, например, лучевого, локтевого и т.д. Аналогично этому различают параличи сплетений (плечевого, поясничного) или отдельных стволов их.

При поражении центральных двигательных нейронов возни­кает центральный паралич; при поражении периферических нейронов — периферический. Общим для них является лишь самый факт паралича; в остальном симптоматология их резко разли­чается.