Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 11 из 25

ГРУППА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ

VI пара, n. abducens — двигательный нерв (табл. 11). Ядро (двигательное) n. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением, извест­ным в описательной анатомии под названием colliculus facialis, или eminentia teres (см. рис. 24). Возвышение образуется бла­годаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва воло­кон лицевого нерва, о чем уже говори­лось выше. Корешковые волокна на­правляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид (см. рис. 22). Далее, нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — m. rectus externus, повора­чивающую глазное яблоко кнаружи.

Ядерные поражения обычно сопровож­даются периферическим параличом или паре­зом лицевой мускулатуры и альтернирую­щим (на противоположной стороне) цент­ральным параличом конечностей — так назы­ваемый синдром Фовилля. Кроме того, ядер­ные или околоядерные очаги влекут за собой не только паралич m. recti externi, но и пара­лич взора в направлении пораженной мышцы и очага (объяснение см. ниже).

При поражении нерва или корешка его на основании воз­никает изолированный паралич m. recti externi, что обусловли­вает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи (рис. 33), двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

IV пара, n. trochlearis — двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия (см. рис. 23 и 24). Осо­бенности выхода этого нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток ядра направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально, перекре­щиваясь в переднем мозговом парусе (см. рис. 51). Выйдя по­зади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга (см. рис. 22) и по основанию черепа проходит к fissura orbitalis superior (см. рис. 27), через которую и покидает череп, иннервируя в орбите единственную мышцу — m. obliquus superior, пово­рачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.



Рис. 34. Схема ядер глазодвигательного нерва (по Даркшевичу — упрощено).

При наблюдающемся крайне редко изолированном пораже­нии n. trochlearis отмечается сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз. Весьма характерной является жалоба больного на двоение в глазах только в том случае, если он смо­трит себе под ноги (например, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны — диплопия не возникает.

III пара, n. oculomotorlus — двигательный нерв. Ядро n. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверо­холмия (см. рис. 23, 24 и 53). Волокна из клеток ядра идут главным обра­зом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на осно­вание мозга, на границе моста и ножек с медиаль­ной стороны последних (см. рис. 22). Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и r. ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (шоперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы.

Ядра n. oculomotorii (рис. 34) состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточ­ных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкокле­точное ядро (Перлеа).

Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят во­локна для следующих наружных мышц:

1) levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко;

2) rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;

3) rectus internus — двигает глазное яблоко кнутри;

4) obliquus inferior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;

5) rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.

Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — m. sphincter pupillae, суживающей зрачок.

Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодацион­ного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (функция аккомодации).

Волокна и от парных и от непарных мелкоклеточных ядер не непосредственно достигают m. s phincteris pupillae и m. ciliaris, а прерываются в ganglion ciliare, откуда уже волокна вто­рого нейрона (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц. При полном параличе n. oculomotorii наблюдается сле­дующее (рис. 35 и 36).

1. Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком (рис. 35).

2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в ре­зультате действия сохраненных m. rectus externus и m. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходя­щееся косоглазие (рис. 36).



Рис. 35. Паралич пра­вого глазодвигательно­го нерва (птоз верх­него века).



Рис. 36. Паралич правого глазо­двигательного нерва.

3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия.

4. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от n. sympathicus).

5. Имеется паралич, аккомодации (поражен m. ciliaris), по­чему и ухудшается зрение на близкие расстояния.

6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу (см. схему движения глаз — рис. 37).

7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери то­нуса ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus.

При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич п. oculomotorii обычно сопровождается центральным параличом противопо­ложных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие пораже­ния одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противопо­ложных конечностях).

Если к полному параличу III нерва присоединяется пораже­ние n. abducentis и n. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе — ophthalmoplegia totalis, или completa.

При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпаде­ние функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер — ophthalmoplegia ех-terna. При поражении самого n. oculomotorii тоже не всегда на­блюдается картина полного его паралича; возможно более огра­ниченное выпадение функций вследствие нарушения проводи­мости лишь части волокон нерва.

Параличи отдельных глазодвигательных нервов (III, IV и VI нервы) всегда бывают периферическими. Только при двухсторонних и притом обширных надъядерных процессах, вы­ключающих центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двухсторонняя офтальмоплегия цен­трального типа, так как по аналогии с большинством двигатель­ных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двухстороннюю корковую иннервацию.



Рис. 37. Схема движений глазных яблок при сокращении наружных мышц.

R. ext, — m. rectus externus (VI n.); О. sup. — m. obliquus superior (IV n.); R. inf. — m. rectus inferior (III n.); R. int. — та. rectus internus (III n.); R. sup. — m. rectus superior (III n.); О. inf. — m. obliquus inferior (III n.).

При исследовании нервов глазных мышц некоторые данные могут быть получены уже при простом наружном осмотре. Так, при поражении m. levatoris palpebrae superioris (III нерв) виден птоз — опущение верхнего века¹⁹; расходящееся косоглазие ука­зывает на недостаточность m. recti interni (III нерв), сходяще­еся — на недостаточность m. recti externi (VI нерв).

Существенно указание больного на имеющееся у него двое­ние в глазах (диплопию) — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной на­ружной мышцы глаза.

При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Напом­ним, что диплопия возникает или усиливается при взгляде в сто­рону пораженной мышцы. Недостаточность наружных и внут­ренних прямых мышц вызовет двоение в горизонтальной пло­скости, а других мышц — в вертикальной или косых плоско­стях. Еще отчетливее диплопия выявляется, если один глаз больного прикрыть цветным стеклом. Заметная иногда сразу разница в величине зрачков (анизокория), равно как и дефор­мация их, должны настораживать внимание исследующего, но далеко еще не всегда доказывают наличие поражения n. oculomotorii (возможны врожденные особенности, последствия пере­несенной травмы глаза или воспалительного процесса, асим­метрия симпатической иннервации и т.д.).

В дальнейшем исследуемому предлагается, не двигая голо­вой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружен паралич или парез какой-либо наружной мышцы или глаза или взгляда. При отведении глазных яблок в стороны исследуется обычно и нистагм. Конвергенция и сопутствующее ей сужение зрачков (реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией) исследуется путем перевода взора с дальнего расстояния на близко поставленный перед глазами предмет (палец исследую­щего, молоточек).

Чрезвычайно важным является исследование зрачковой реак­ции на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сна­чала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. Для обнаружения содружественной реакции один глаз ис­следуемого закрывается ладонью; в остающемся открытом на­блюдается при этом расширение зрачка: при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное сочувствен­ное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Весьма удобной для исследования световых реакций (в особенности у лежачих больных) является электрическая лампа с выключателем или карманный электрический фонарик. Полная утрата зрачковых реакций и на свет и на аккомодацию с конвергенцией называется полной неподвижностью зрачка. Утрата реакции на свет при сохраненной возможности сужения при конвергенции с аккомодацией²⁰ называется симптомом Аргайл-Робертсона и наблюдается почти исключительно при спинной сухотке и прогрессивном параличе. Значительно реже наблюдается обратное: сохранность реакции зрачка на свет при отсутствии реакции на аккомодацию с конвергенцией.

Иннервация взора, система заднего продольного пучка

Изолированных движений одного глазного яблока не суще­ствует²¹. Движения глаз всегда одновременны и сочетанны, что требует совместного движения нескольких наружных мышц глаза, иннервируемых при этом разными нервами. На рис. 37 видно, что, например, при взгляде кверху сокращаются одно­временно четыре мышцы, иннервируемые из четырех клеточных групп ядер III нервов; при взгляде вниз — две мышцы, иннерви­руемые III нервами и две — от IV нервов; при взгляде в сторону происходит одновременное сокращение m. recti externi (VI нерв) одного и m. recti interni (III нерв) другого глаза; при конвергенции глазных осей сокращаются оба mm. recti interni от ядер nn. oculomotorium; наконец, ряд других комбинирован­ных мышечных сокращений происходит при «косых» направле­ниях взора, например вправо и вверх и т.д. Если еще учесть, что при сокращении каких-либо глазодвигательных мышц одновременно должен снижаться тонус соответствующих мышц-антагонистов, то станет ясной необходимость весьма тонкой и точной иннервационной системы, регулирующей движе­ния глаз.

Как рефлекторные, так и произвольные движения глазных яблок всегда ассоциированы и совместны. Все это обусловлено наличием особой связующей иннервационной системы, обеспе­чивающей как межъядерные (III, IV, VI нервы обеих сторон) связи, так и связи ядер глазных мышц с другими отделами нер­вной системы. Такой системой является задний продольный пу­чок (fasciculus longitudinalis posterior, или medialis). Ядра пучка или ядра Даркшевича расположены кпереди от ядер nn. oculomotorii, около habenula и comissura posterior.

Волокна обоих пучков направляются по мозговому стволу вниз, располагаясь в дне сильвиева водопровода и ромбовидной ямки дорсально, по сторонам и близко от средней линии и от­дают коллатерали к клеткам ядер III, IV и VI пар нервов, что обеспечивает совместность и одновременность движений глаз­ных мышц в той или иной комбинации (рис. 38).

Другими волокнами, входящими в состав заднего продоль­ного пучка, являются волокна от клеток вестибулярного ядра, направляющиеся в пучок как своей, так и противоположной сто­роны. Они разветвляются на восходящие и нисходящие ветви: направляющиеся кверху контактируют с клетками ядер глазных мышц; нисходящие — спускаются в спинной мозг, проходят в нем в составе передних столбов и заканчиваются около кле­ток передних рогов — tractus vestibulo-spinalis (рис. 38).

«Произвольная» иннервация взгляда осуществляется из так называемого «центра» произвольного поворота глаз и головы в противоположную сто­рону, расположенного в заднем отделе второй лобной извилины (см. рис. 65)²². Волокна из коры, подходя к мосту в переднем его отделе, пе­рекрещиваются и закан­чиваются около ядра n. abducentis противопо­ложной, следовательно, стороны. Из ядра VI нерва импульс одновре­менно распространяется по нерву к m. rectus externus и к клеточной группе III нерва, дающей волокна к m. rectus internus другого глаза, что обусловливает сочетанный поворот глазных яблок в сторону данного ядра («мостового центра взгляда»), но в противо­положную тому полуша­рию, где возник импульс. Следовательно, при поражении второй лобной извилины наблюдается паралич взора в противополож­ную сторону, а при поражении моста дистально от перекрестка центральных волокон в нем или самого ядра n. abducentis на­блюдается паралич взгляда в ту сторону, где находится очаг поражения. И в том и в другом случае вследствие преобладания непораженных антагонистов может наступить сочетанное откло­нение глазных яблок и головы при поражении моста — в сто­рону, противоположную очагу; при поражении корковых отде­лов — в сторону очага. При раздражении же заднего отдела второй лобной извилины (джексоновская эпилепсия) наблю­даются тоноклоничеокие судороги глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу раздражения.



Рис. 38. Система заднего продольного пучка.

1 — ядро заднего продольного пучка (ядро Даркшевича); 2 и 5 — задний продольный пучок; 3 — вести­булярный нерв; 4 — вестибуло-спинальный пучок.

Локализация корковой проекции (путей) поворота глаз вверх и вниз не­достаточно выяснена; по-видимому, она находится вблизи от проекции пово­рота в сторону, в основании той же второй лобной извилины. Волокна отсюда входят в систему заднего продольного пучка через ядра n. oculomotorii. Про­цессы в области переднего двухолмия — ядерные (III нервы) и околоядер­ные — нередко сопровождаются параличами взора вверх и вниз, аналогично тому, как очаги в мосту или в области ядер VI нервов обусловливают пара­личи взора в сторону.

Таблица 11

Группа нервов глазных мышц

Нервы	Ядра, их локализация	Выход из мозга	Выход из черепа
III	В дне сильвиева водопро­вода, на уровне передних бугров четверохолмия	На границе ножек мозга и моста, с меди­альной стороны ножек мозга	Через fissura orbitalis superior
IV	В дне сильвиева водопро­вода, на уровне задних бугров четверохолмия	С дорсальной поверх­ности мозга, позади четверохолмия, пере­крещиваясь в перед­нем мозговом парусе	Через fissura orbitalis superior
	В дне ромбовидной ямки, в colliculus facialis (в мосту)	На границе моста и продолговатого мозга, на уровне пирамид	Через fissura orbitalis superior

При поражении заднего продольного пучка наблюдается, кроме того, нистагм.

Только что разобранные связи определяют иннервацию взора из коры головного мозга. Через вестибулярное ядро задний продольный пучок устанавливает связи с вестибулярным аппа­ратом и мозжечком. Связи с экстрапирамидной системой осу­ществляются, по-видимому, через ядра Даркшевича. Нисходя­щие волокна заднего продольного пучка обусловливают связи со спинным мозгом. Наконец, существуют связи ядер глазных мышц с подкорковыми центрами зрения и слуха (передними и задними буграми четверохолмия), что обусловливает «непро­извольный», рефлекторный поворот глаз и головы в сторону зрительного или слухового раздражения.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ И ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ

II пара, n. opticus — чувствительный нерв. Зрительный нерв (как и разбираемый ниже обонятельный) по своим морфологи­ческим особенностям значительно отличается от остальных че­репных нервов. Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, n. opticus по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к спинно­мозговым нервам.

Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки (мы не останавливаемся на деталях строения и функции нервного аппарата сетчатки); через foramen opticum зрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основа­нии мозга и здесь, кпереди от турецкого седла, подвергаются перекресту, образуя chiasma nervorum opticorum. Пере­крест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от но­совых (внутренних) половин сетчаток; волокна же от на­ружных или височных половин проходят хиазму неперекре­щенными (рис. 39). После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В зрительных трактах (равно как и в зрительных нервах) волокна от отдельных полей сетчатки расположены в опре­деленных участках попереч­ного сечения. Так, волокна от верхних полей сетчаток идут в верхних отделах нерва и тракта; волокна от нижних по­лей сетчаток — в нижних отде­лах. Это имеет значение для уточнения «хода» процесса, распространяющегося на зри­тельные тракты или нервы (например, опухоли). Следует иметь в виду, что при пора­жении всегда выпадают поля зрения, противоположные вы­павшему полю сетчатки. В результате тех особенностей пере­креста, о которых только что было сказано, в зрительном тракте (tractus opticus) проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчаток обоих глаз (рис. 39): например, в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчаток. Следует напомнить, что преломляющие среды глаза (чечевица, стекловидное тело) проецируют на сет­чатку обратное изображение видимого, и, следовательно, левый зрительный тракт проводит раздражения от правых, а правый тракт от левых полей зрения обоих глаз.



Рис. 39. Схема зрительных путей (по Блуменау).

В дальнейшем своем ходе tractus optici с основания под­нимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и входят в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где волокна этих нейронов и заканчиваются.

В подкорковый отдел зрительного анализатора входят: pulvinar (подушка) зрительного бугра, corpus geniculatum laterale thalami optici (наружное коленчатое тело) и передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр).

Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раз­дражения, начинаются только из corpus geniculatum laterale thalami optici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра (рис. 55, VIII) и в составе пучка Грасьоле (Gratiolet), или radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях. Названные пути проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в область fissurae calcarinae (cuneus и gyrus Hngualis), а также в глубину шпорной борозды (см. рис. 66). Таким образом, и зрительные тракты, и первичные зрительные центры, и radiatio optica, и кор­ковые территории в области шпорной борозды (fissurae calca­rinae) связаны, с одноименными половинами (своей стороны) сетчаток обоих глаз, но с противоположными, следовательно, половинами полей зрения.

В области, расположенной выше fissurae calcarinae, т. е. в cuneus, представлен верхний квадрант сетчаток этой же сто­роны; в области, расположенной книзу, т. е. в gyrus lingualis, — нижний. Макулярное, или центральное, поле сетчаток связано, по-видимому, с задними отделами шпорной борозды (по данным некоторых авторов, в глубине ее).

В передних буграх четверохолмия заканчиваются так назы­ваемые пупиллярные волокна зрительных нервов, представ­ляющие собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие нейроны идут к ядрам Якубовича (к парным мелкоклеточным ядрам III нерва) как своей, так и противоположной стороны, что обусловливает со­дружественную или сочувственную реакцию и другого зрачка при освещении лишь одного глаза; дальнейший путь — от кле­ток ядер Якубовича по n. oculomotorius к ganglion ciliare; по­следний нейрон — от клеток ганглия к m. sphincter pupillae (см. рис. 39). Волокна зрительных трактов, заканчивающиеся в подушке зрительного бугра (pulvinar thalami optici), устанав­ливают, по-видимому, рефлекторные связи с межуточным и средним мозгом (соматические и висцеральные рефлексы).

При полном перерыве проводимости зрительного нерва на­ступает слепота на данный глаз (амавроз) с утратой прямой реакции данного зрачка на свет (зрачок слепого глаза сужи­вается на свет только содружественно при освещении второго, здорового, глаза). Понижение зрения называется амблиопией. При поражении только части волокон зрительного нерва насту­пают ограничения полей зрения, выпадения в нем секторами или островками (скотомы).

При полном разрушении хиазмы возникает полная двухсто­ронняя слепота. Но при ряде процессов поражение перекреста зрительных нервов может быть ограниченным. Так, при опухо­лях гипофиза, расширении infundibuli в результате гидроцефалии и растяжения III желудочка давление может воздействовать только на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внутренних носовых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае слепыми окажутся наружные или височные поля зрения, т. е. наступит так называемая височная, или битемпоральная, гемианопсия, являющаяся разноименной (в одном глазу выпа­дает правое, в другом — левое поле зрения; рис. 40).



Рис. 40. Битемпоральная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).



Рис. 41. Биназальная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

При повреждении только наружных углов хиазмы (напри­мер, при аневризмах сонных артерий) слепыми окажутся височ­ные половины сетчаток обоих глаз и возникает тоже разноимен­ная, но уже биназальная гемианопсия с выпадением обоих внут­ренних полей зрения (рис. 41).

Значительно чаще встречаются так называемые одноимен­ные, или гомонимные, гемианопсии, которые возникают при по­ражении зрительных путей и центров кзади от перекреста зрительных нервов, т. е. при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли.

Начиная со зрительного тракта, в путях и центрах прово­дятся и воспринимаются раздражения: в правых — от правых и в левых — от левых половин сетчаток обоих глаз. При пере­рыве здесь возникает одноименная гемианопсия противополож­ных полей зрения; например, при поражении слева — правосто­ронняя одноименная гемианопсия и т.д. (см. рис. 42).



Рис. 42. Правосторонняя одноименная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

Существуют некоторые опорные пункты для различения одинаковой, ка­залось бы, гемианопсии при поражении: 1) зрительного тракта или подкорко­вого зрительного центра и 2) капсулы (radiato optica) или коры (fissura calcarina). Отличительными признаками для этих гемианопсий будут следующие:

Трактусовая гемианопсия:

1) простая атрофия зрительных нервов;

2) гемианопическая реакция зрачков²³;

3) при частичной гомонимной гемианопсии часто резко выраженная асим­метрия дефектов поля зрения.

Центральная гемианопсия:

1) атрофии зрительных нервов нет;

2) гемианопической реакции зрачков нет;

3) дефекты поля зрения, как правило, симметричны. При наличии асим­метрии она нерезко выражена (Е.Ж. Трон).

При неполном поражении корковой проекционной зритель­ной области (fissurae calcarinae) или идущих к ним зрительных путей могут возникать лишь квадрантные гемианопсии. Так, при разрушении, допустим, левого cuneus «слепыми» окажутся только левые верхние квадранты сетчатки и выпадут соответст­венно в полях зрения только правые нижние квадранты (рис. 43); при очаге в области правого gyrus lingualis выпа­дают левые верхние квадранты полей зрения и т.д.²⁴

В редких случаях оказываются вовлеченными в процесс симметрично оба cuneus при сохранности областей ниже fissurae calrcarinae, т. е. gyri linguales, или наоборот. В таких случаях наблюдаются так называемые нижние (при выключении обоих cuneus) или верхние (gyri linguales) гемианопсии.

При раздражении области шпорной борозды возникают зрительные галлюцинации в противоположных полях зрения типа простых фотом, являющиеся обычно аурой развивающегося вслед за ними припадка корковой эпилепсии. При раздражении же не области fissurae calcarinae, а наружной поверхности за­тылочных долей (т. е. ближе к области стыка зрительного ана­лизатора с другими анализаторами) зрительные галлюцинации бывают более сложного типа: фигуры, лица, кинематографиче­ские картины и т.д.



Рис. 43 Квадрантная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

Для неврологической диагностики необходимо исследование не только полей зрения и остроты его, но и глазного дна. Ост­рота зрения определяется при помощи таблиц Крюкова, поля зрения — периметром. Наличие гемианопсии может быть обнару­жено и другими, более простыми, хотя и неточными приемами. Так, при предложении показать пальцем середину палки или растянутого в руках полотенца или шнура больной делит попо­лам не всю длину, а только три четверти ее, так как примерно четверть палки выпадает из поля зрения с края, где имеется гемианопсия. Угрожающее в направлении глаза движение паль­цем со «слепой» стороны не вызывает защитного мигания. С дефектной стороны поля зрения каждого глаза больной не за­мечает движений пальцами, производимых исследователем.

Из изменений в глазном дне, имеющих значение в неврологической диагностике, следует особенно выделить: 1) неврит зрительного нерва (при воспалительных процессах), 2) атрофию его (при спинной сухотке, опухолях гипофиза и др.) и 3) за­стойный сосок (при повышении внутричерепного давления).



Рис. 44. Схема обонятельных путей.

I пара, n. olfactorius — чувствительный нерв. Как и в си­стеме зрительных путей, клетки первых обонятельных нейронов находятся на периферии, а не в ганглии. Обонятельные бипо­лярные клетки разброса­ны в слизистой верхних отделов верхней ракови­ны и носовой перегород­ки. Аксоны названных кле­ток в виде тонких нитей (fila olfactoria) входят в полость черепа через la­mina cribrosa ossis ethmoidalis и заканчивают­ся в buibi olfactorii, кото­рые находятся на основа­нии мозга в передней че­репной ямке (см. рис. 22).

От bulbus olfactorius, где заложены клетки вторых нейронов, во­локна в составе tractus olfactorius идут далее кзади и заканчи­ваются в так называемых первичных обонятельных центрах (trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum) (см. рис. 44).

Третий нейрон проводит обонятельные раздражения от на­званных первичных центров к корковым проекционным терри­ториям обоняния, расположенным в gyrus hyppocampi височной доли (главным образом в uncus его), аммоновом роге, gyrus dentatus и др. (см. рис. 66).

Пути эти доходят до коры по различным направлениям, главным образом над и под мозолистым телом, а, также через fasciculus uncinatus. Важно отметить, что первичные обонятель­ные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через comissura anterior.

Названное обстоятельство объясняет отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров.

Двухсторонние расстройства обоняния большого значения в неврологической диагностике не имеют, так как слишком ча­сто являются результатом заболеваний носовой полости и носовых ходов или бывают врожденными²⁵.

Патологические процессы в лобной доле и на основании (передняя черепная ямка) ведут к односторонней аносмии или гипосмии (утрата или понижение обоняния). Раздражение ви­сочной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинации, являющиеся обычно аурой наступающего вслед за ними при­падка корковой или джексоновской эпилепсии.

Исследование обоняния производится при помощи набора скляночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др.); каждый носовой ход исследуется по отдель­ности. Резких раздражающих веществ, как, например, наша­тырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются также ре­цепторами тройничного нерва.