Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 19 из 25

Глава Х. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА, ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ, МЕНИНГЕАЛЬНЫИ СИНДРОМ

Спинномозговая, или цереброспинальная, жидкость нахо­дится в тесном соотношении с оболочками и сосудистыми спле­тениями желудочков.

Оболочки головного и спинного мозга представляют собой как бы футляр, который покрывает мозг, и состоят из трех ли­стков: твердой (dura mater, pachymeninx), паутинной (arachnoidea) и мягкой (pia mater, leptomeninx).

Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Наруж­ный листок плотно прилегает к костям черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, представляет собой плотную фиб­розную пластину. В полости черепа оба листка прилегают друг к другу (в месте их расхождения образуются синусы), во внутрипозвоночном же канале между ними имеется рыхлая жиро­вая ткань, богатая венозной сетью (эпидуральное простран­ство).

Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твердой оболочки и рядом пластинок и тяжей соединена с са­мым глубоким листком — мягкой мозговой оболочкой.

Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает и срастается с поверхностью головного и спинного мозга. Пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочками называется субарах­ноидальным, или подпаутинным; в нем находится и циркули­рует большая часть цереброспинальной жидкости (рис. 77).

Местами (например, над мозговыми извилинами), где ве­щество мозга располагается близко к кости, субарахноидальное пространство отсутствует: оба листка, и паутинная и мягкая оболочка, прилегают друг к другу.

Небольшие щелевидные пространства находятся в углубле­ниях между мозговыми извилинами. На основании же голов­ного мозга имеются большие полости, где скопления церебро­спинальной жидкости довольно значительны. Такие полости называются цистернами. Наиболее мощными являются: большая, располагающаяся под мозжечком и. над продолговатым мозгом, основная, лежащая на основании мозга, и др. В области спин­ного мозга субарахноидальное пространство достаточно велико и окружает весь спинной мозг. Внизу, начиная со II поясничного позвонка, где заканчивается спинной мозг и расположены ко­решки конского хвоста, субарахноидальное спинальное про­странство расширяется, образуя так называемую конечную цистерну.

Значительные скопления цереброспинальной жидкости нахо­дятся и циркулируют также в центральных полостях мозга или желудочках (правом и левом боковых, III желудочке, сильвиевом водопроводе и IV желудочке; последний, суживаясь книзу, сообщается с центральным спинномозговым каналом). Между жидкостью желудочков и субарахноидального пространства су­ществует сообщение через отверстия Мажанди и Люшка, рас­положенные в заднем мозговом парусе (сообщение IV желу­дочка с большой цистерной).



Рис. 77. Оболочки спинного мозга.

Взаимоотношения между цереброспинальной жидкостью (ликвором) и мозгом не ограничиваются тем, что ликвор омы­вает его снаружи и циркулирует в желудочках; они более ин­тимны благодаря проникновению ликвора вдоль сосудов в толщу мозгового вещества по так называемым адвентициальным пространствам. Таким образом, ликворная система пред­ставляется сплошной дренажной сетью, пронизывающей все вещество головного и спинного мозга и сообщающейся с резер­вуарами жидкости, расположенными снаружи и внутри мозга.

Цереброспинальная жидкость выделяется в основном сосу­дистыми сплетениями (plexus chorioideus), вдающимися в виде бахромы в полость желудочков и представляющими собой вы­росты мягкой мозговой оболочки с обильной сетью кровенос­ных сосудов. Поступая из полости желудочков в большую ци­стерну через названные выше отверстия Мажанди и Люшка, ликвор отсюда проходит в наружное субарахноидальное прост­ранство головного и спинного мозга.

Циркуляция жидкости происходит в разных направлениях, осуществляется медленно и зависит от пульсации мозга, дыха­ния, движений головы и позвоночника. Всасывается ликвор от­части лимфатической, но в большей степени — венозной систе­мой.

Цереброспинальная жидкость, окружая мозг снаружи, яв­ляется для него добавочной механической защитой от толчков и сотрясений; с другой стороны, изменения и колебания объема мозга компенсируются соответствующими перемещениями жид­кости. Несомненна также роль цереброспинальной жидкости в создании осмотического равновесия в тканях мозга. Известное значение принадлежит ей в отношении питания и обмена ве­ществ. Так, некоторые отработанные мозговой тканью продукты обмена выводятся с ликвором в венозную систему. Наконец, тка­ням, стоящим на границе «кровь — ликвор», присуща барьерная функция. Наличие этого так называемого гемато-энцефалического, или гемато-ликворного, барьера обеспечивает проник­новение из крови определенных ингредиентов в известных кон­центрациях и задержку ряда других.

Известно, что целый ряд веществ, введенных или циркулирующих в крови, в спинномозговую жидкость не поступает. В патологических условиях, на­пример при воспалительных процессах в оболочках, функция барьера может нарушаться.

В некоторых случаях прибегают к искусственному повышению проницае­мости барьера, тем или иным способом понижая его задерживающую функцию для облегчения проникновения из крови к мозговой ткани лекарственных ве­ществ или антитоксинов.

Исследование цереброспинальной жидкости чрезвычайно важно и очень широко применяется в клинике. Это понятно, потому что ликвор, находящийся в интимной связи с оболоч­ками и с веществом мозга, естественно, претерпевает ряд изме­нений при заболеваниях их; в этих случаях в жидкости могут появляться патологические клеточные элементы и продукты на­рушенного обмена веществ. Исследование ликвора для невро­патолога в его диагностической работе является не менее важ­ным, чем для терапевта оценка гемограммы.

Извлечение цереброспинальной жидкости производится тремя основными способами: поясничным проколом, проколом большой цистерны и, наконец, проколом бокового мозгового желудочка.

Поясничный, или люмбальный, прокол (рис. 78) является наиболее принятым. Его можно производить при лежачем или сидячем положении больного. Специальная игла с мандречом вводится в конечную цистерну между III и IV или между II и III поясничными позвонками, где спинного мозга уже нет и где внутри позвоночного канала находятся корешки конского хво­ста, омываемые ликвором. Для того чтобы правильно опреде­лить место укола, обе spinae iliacae. posteriores superiores соеди­няются прямой линией, наносимой на кожу палочкой с йодом; место пересечения этой линии и позвоночника соответствует приблизительно промежутку между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Игла стерилизуется кипячением, руки соответствующим образом дезинфицируются, кожа поясницы протирается спиртом и смазывается йодом. Для более легкого проведения иглы между остистыми отростками спина больного должна быть максимально согнута, что осуществляется помощ­ником; голова наклонена к груди, спина согнута, ноги согнуты и приведены к животу. Во избежание внезапного выпрямления спины от боли при проколе кожи больной обычно фиксируется в нужной позе помощником; лучше предварительно анестезиро­вать кожу 0,5% раствором новокаина. Возбужденным или боль­ным с затемненным сознанием полезно иногда предварительно ввести 1 мл 1% раствора солянокислого морфия или пантопона. Детям нельзя производить укол между II и III поясничными позвонками (более низкое расположение спинного мозга); у них прокол производится между III и IV или между IV и V по­ясничными позвонками. Вкол иглы производится горизонтально по средней линии, с некоторым наклоном к голове. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается известное пре­пятствие, по сле чего игла свободно проходит в субарахноидаль­ное пространство. При извлечении мандрена вытекает цереброспинальная жидкость.



Рис. 78. Система желудочков и наружное субарахноидальное про­странство.

Показаны места введения иглы при субокципитальной и люмбальной пунк­циях.

Цистернальный, или субокципитальный, прокол (рис. 78) производится реже, так как хотя он и имеет некоторые преиму­щества перед предыдущим, но зато таит и большие опасности из-за возможности ранения иглой продолговатого мозга. Поэтому его можно применять только при достаточном опыте. Субокци­питальный прокол лучше производить в сидячем положении больного. Затылочная область головы должна быть гладко вы­брита, кожа продезинфицирована (спирт, йод). Голова макси­мально сгибается помощником кпереди, строго по средней ли­нии, и в этом положении твердо фиксируется (спина при этом не сгибается). Пунктирующий становится сзади больного, уса­женного на табурет подходящей высоты. Игла вводится строго по средней линии, в середине углубления между затылочным бугром и прощупываемым остистым отростком эпистрофея (II шейного позвонка). Место введения иглы совпадает также с точкой пересечения средней линии с линией, соединяющей об­ласти сосцевидных отростков. Игла вводится с некоторым укло­ном вверх, а не горизонтально; при этом условии острие вскоре упирается в нижний край затылочной кости, после чего игле придается несколько более горизонтальное положение с целью обойти нижний край кости и ввести ее здесь в большое заты­лочное отверстие. При проколе membranae atlanto-occipitalis и твердой мозговой оболочки получается особое ощущение со­противления, исчезающее с момента вхождения иглы в большую цистерну. При нормальном давлении после извлечения мандрена жидкость из иглы не появляется; в этих случаях приходится прибегать к осторожному отсасыванию шприцем или «натуживанию» больного. Введение иглы глубже, чем на 4,5 — 5 см, опасно (существуют особые расчеты глубины в зависимости от толщины шеи больного). Для предохранения от проникновения на излишнюю глубину предложено применение особых щитков, надеваемых на иглу. Пунктировать больного в лежачем положе­нии труднее (легко потерять ориентировку в отношении сред­ней линии). Поиски иглой в разных направлениях и стремление при неполучении жидкости к продвижению иглы на большую глубину недопустимы.

Преимуществом субокципитального прокола перед люмбальным является, главным образом, почти полное отсутствие так называемого постпункционного менингизма, т. е. реактивного раздражения мозговых оболочек (головная боль, рвота, голо­вокружение, симптом Кернига и т.п.). Тем не менее обычной манипуляцией для извлечения ликвора остается люмбальный прокол из-за отмеченных выше опасностей субокципитальной пункции. Для последней существуют все же специальные пока­зания: введение контрастного вещества при миелографии и др.

Осложнениями широко применяемой люмбальной пункции являются: наблюдающийся в известном проценте случаев отме­ченный выше постпункционный менингизм; в редких случаях возможен перелом иглы, вызывающий необходимость оператив­ного вмешательства, вплоть до ламинэктомии. Люмбальная пункция опасна при опухолях головного мозга, особенно при локализации последних в области задней черепной ямки: здесь, особенно при быстром и массивном извлечении жидкости из-за создающихся разностей в давлении во внутрипозвоночном и внутричерепном пространствах возможно «вклинивание» про­долговатого мозга и мозжечка в большое затылочное отверстие и иногда внезапная смерть⁴¹.

Прокол бокового желудочка является уже оперативным вме­шательством. Для этого у взрослого необходимо наложение трепанационного отверстия. Он имеет применение главным образом для так называемой вентрикулографии при топической диагно­стике опухолей головного мозга, для лечения внутренней во­дянки головного мозга, реже — для введения лекарственных ве­ществ непосредственно в систему желудочков и пр.

При извлечении цереброспинальной жидкости с диагности­ческой целью требуется обычно сравнительно небольшое ее ко­личество (8 — 9 мл). С терапевтической целью могут быть извле­каемы значительно большие ее количества.

Столь часто применяемый поясничный прокол, как правило, не должен производиться амбулаторно. Исследуемого для этой цели лучше направить в стационар на 2 — 3 дня. Первые 1 — 2 часа после пункции назначается абсолютный покой в по­стели, лучше в положении на животе, без подушки; далее — обычное постельное содержание в течение суток. Принято про­филактически назначать в течение 1 — 2 дней уротропин по 0,5 три раза в день или сульфидин. В случае развития постпунк­ционного менингизма постельное содержание должно быть продлено: рекомендуется холод на голову, внутривенные вли­вания раствора глюкозы и порошки от головной боли.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Первое, на что обращается внимание при пункции, это дав­ление, под которым вытекает ликвор.

Давление цереброспинальной жидкости при люмбальном проколе равняется 200 — 250 мм водяного столба, если пункти­руют исследуемого в сидячем положении, и 100 — 140 в лежа­чем положении. Существуют различные типы манометров (водяные, ртутные), соединяемых с пункционной иглой. Практиче­ски иногда ограничиваются приблизительной оценкой степени давления по быстроте истечения жидкости из иглы. При нор­мальном давлении вытекает около 60 — 80 капель в минуту (в лежачем положении больного). Более частые капли харак­теризуют некоторое повышение давления; очень частые — ясное повышение его. При высоком давлении жидкость вытекает струёй⁴².

Иногда при существующем повышении давления цереброспинальной жидкости она при пункции вытекает, однако, под пониженным давлением. Это можно объяснить неудачным положением иглы, наличием очень густого гноя, как это бывает иногда при гнойных менингитах, существованием «блока» субарахноидального спинального пространства (например, при опухолях спинного мозга), разобщением церебрального и спинального ликворного пространства и т.д. В последнем случае извлечение жидкости может быть опасным (см. выше).

Прозрачность.. В норме жидкость должна быть совершенно прозрачной; в патологических случаях (например, при менин­гитах) она может быть мутной, мутноватой и слегка опалесци-рующей. Следует иметь в виду, что небольшая примесь крови, например при случайном проколе иглой вены, может делать нормальную жидкость слегка опалесцирующей или мутноватой. Причину легко установить под микроскопом или центрифуги­рованием.

Цвета цереброспинальная жидкость не имеет. Кровянистым ликвор бывает при предшествовавшем проколу кровоизлиянии в субарахноидальное пространство (вследствие того или иного патологического процесса). Но примесь крови может быть и случайной при проколе, о чем уже было сказано выше. В первом случае при центрифугировании прозрачный столбик жидкости над осадком имеет желтоватую или желтую окраску, эритро­циты изменены. Если же примесь крови случайна и получена при проколе, то столб жидкости над осадком совершенно бес­цветен и эритроциты свежие, не измененные.

Ксантохромия — окраска ликвора, наблюдается иногда при менингитах (особенно туберкулезных), субарахноидальных кро­воизлияниях, а также при опухолях, особенно спинномозговых (при наличии «блока»). Цвет жидкости в названных случаях обычно желтоватый или зеленоватый, более отчетливо заметен в мениске жидкости.

Концентрация белка в цереброспинальной жидкости равняет­ся в норме 0,2 — 0,3%о. Может быть определено общее коли­чество белка, а также отдельных его фракций⁴³. Для практических целей ограничиваются обычно качественными реакциями на глобулины, по которым судят о повышенном содержании белковых веществ в ликворе. Основными реакциями являются следующие.

1. Реакция Нонне — Апельта производится путем смешивания в пробирке равных количеств (по 0,5 — 1 мл) насыщенного ра­створа сернокислого аммония (85,0 Ammonii sulfurici раство­ряют при кипячении в 100 мл дистиллированной воды, охлаж­дают и отфильтровывают) и спинномозговой жидкости. Про­зрачность или очень легкая опалесценция указанной смеси оце­нивается как отрицательный результат, свидетельствующий о нормальной концентрации белка в жидкости. Заметная опалес­ценция оценивается как слабо положительная реакция (+), не­значительная муть — как положительная (++), значительная муть — как ясно положительная (+++) и резкая муть — как резко положительная (++++).

Видоизменением реакции Нонне — Апельта является реакция Ройс — Джонса. Реактив не смешивается, а на более тяжелый ра­створ сернокислого аммония осторожно, по каплям, из пипетки добавляется сверху цереброспинальная жидкость (в тех же ко­личествах). О положительности и степени реакции судят по ин­тенсивности кольца помутнения на границе соприкосновения жидкостей (через 3 минуты стояния). Реактив нуждается в про­верке лакмусовой бумажкой: в случае кислой реакции необхо­димо подщелачивание несколькими каплями раствора наша­тырного спирта.

2. Реакция Панди производится следующим образом. Часо­вое стекло с раствором карболовой кислоты (12 — 15°/о) ставится на черном фоне; пипеткой вносится одна капля спинномозговой жидкости. Реакция отличается особенной чувствительностью, поэтому незначительное облачко мути за положительный ре­зультат еще не принимается. В зависимости от степени помут­нения реакция оценивается от слабо до резко положительной.

3. Реакция Вейхбродта (не только глобулиновая). Смеши­ваются 3 объемные части раствора сулемы (1: 1000) с 7 ча­стями цереброспинальной жидкости. При повышении содержа­ния белка при этом получается помутнение. Утверждение, что реакция является более специфической для сифилитических по­ражений центральной нервной системы, нельзя считать досто­верным.

Так называемые коллоидные реакции (с золотом, мастикой, парафином) как мало употребительные здесь не описываются.

Форменные элементы в нормальной цереброспинальной жидкости содержатся в крайне незначительном количестве: от 0 до 3 лимфоцитов в 1 мм³ (по данным некоторых авторов, цитоз до 5 — 6 в 1 мм³ также должен считаться нормой). При воспалительных процессах увеличение форменных элементов (плеоцитоз) может быть весьма значительным, достигая сотен, тысяч и десятков тысяч в 1 мм³. Могут появляться и другие формы клеточных элементов: нейтрофилы, плазматические клетки и др.

Счет форменных элементов производится обычно в камере Фукса — Розенталя. Объем жидкости над сеткой, имеющей 256 малых в 16 больших квадратах, равняется 3,2 мм³. Для упрощения сосчитанное над сеткой количество форменных эле­ментов делился на 3, чтобы получить приблизительное число их в 1 мм³. Обычно принято, не деля на 3, писать результат счета во всей камере дробью, например 5/3 или 178/3 и т.д.⁴⁴ Для подсчета форменных элементов используются обычно первые капли извлекаемой жидкости. Как правило, жидкость иссле­дуется в камере, будучи окрашенной краской (Methylviolett 0,1, Acidi acetici glaciale 5,0, Aqua destillata 10,0).

При бактериоскопическом и бактериологическом исследова­нии жидкости берут стерильную пробирку с соответствующими предосторожностями. Оно может иметь большое диагностиче­ское значение в случае обнаружения, например, менингококка, туберкулезной палочки, стрепто- или стафилококка и т.д. В ранние сроки ряда нейровирусных заболеваний (клещевой энцефалит, полиомиелит, лимфоцитарный хориоменингит и дру­гие) из спинномозговой жидкости могут быть выделены вирусы путем заражения (внутримозгового) экспериментальных живот­ных или роста на тканевых культурах.

Иммунные реакции также имеют большое значение для диагностики, особенно реакции на сифилис (Вассермана, Кана, Мейнике, Сакс — Георги, цитохолевая). При брюшном и сып­ном тифах в жидкости могут быть положительные реакции Видаля и Вейль — Феликса, при бруцеллезе — Райта и др.

Известное диагностическое значение имеет также исследо­вание в цереброспинальной жидкости сахара и хлоридов. Так, при бактериальных менингитах, особенно гнойных, резко падает концентрация сахара, иногда до полного его исчезновения. При эпидемическом энцефалите количество сахара, наоборот, может быть увеличенным.

СИМПТОМОКОМПЛЕКС РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК

При воспалительных, отечных и некоторых других состоя­ниях мозговых оболочек наблюдаются симптомы оболочечного раздражения, или так называемый менингеальный симптомо­комплекс. Для него характерны головные боли, рвота, болез­ненность при постукивании по черепу или позвоночнику, общая гиперестезия. Довольно типичной является так называемая менингитическая поза: больной обычно лежит на боку с пригнутыми к животу ногами и согнутыми руками. Голова запро­кинута кзади, позвоночник выгнут дугой кзади (опистотонус).

Ригидность затылочных мышц легко обнаруживается при попытке наклонить голову к груди; при этом получается сгиба­ние нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, часто и приведение их — так называемый верхний, или заты­лочный, симптом Брудзинского.

Симптом Кернига исследуется в положении больного на спи­не: нога сгибается сначала под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего исследующий производит рас­прямление ноги в коленном суставе, что встречает резкое сопро­тивление сгибателей голени и вызывает болевую реакцию у больного, даже находящегося иногда в бессознательном состоя­нии. В том же положении на спине исследуются и остальные оболочечные симптомы.

Лобковый симптом Брудзинского заключается в приведении и сгибании нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лобок.

Контралатеральный симптом Брудзинского заключается в рефлекторном сгибании противоположной ноги при прижатии исследующим бедра согнутой в колене ноги к животу.

Симптом Гийена представляет собой сокращение m. quadricipitis в ответ на сжатие рукой исследующего мышечной массы того же мускула другой ноги.

Симптом Гордона, описанный уже как симптом пирамидного поражения и заключающийся в разгибании большого пальца ноги (тыльной флексии), вызывается сжатием рукой исследую­щего мышечной массы голени.

Известное значение для установления оболочечного раздражения имеет и наличие так называемых точек. Керрера — болезненности при давлении на три-геминальные (foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, foramen mentale) и окципитальные точки выхода соответствующих нервов — двухсторонние при диффузном и с одной стороны — при одностороннем раздражении оболочек.