Топическая диагностика. Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов. Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы

• Название: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное государственное издательство медицинской литературы
• Анкор: Топическая диагностика
• Дата: 05.03.2023
• Размер: 5.36 Mb.
• Имя файла: Топическая диагностика заболеваний нервной системы (Триумфов.doc
• Тип: Руководство; #969524
• страница: 21 из 25

Глава XII.ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ЕЕ ПОРАЖЕНИЯ

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

К периферической «анимальной» нервной системе относятся корешки и ганглии черепномозговых нервов, задние и передние корешки спинного мозга, межпозвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы, их сплетения и черепномозговые нервы (не считая периферических висцеральных нервных элементов).



Рис. 82. Схема корешкового нерва.

1 — передний корешок (radkulus anterior); 2 — задний ко­решок (radiculus posterior); 3 — корешковый нерв; 4 — межпозвоночный ганглий; 5 — спинальный нерв (funiculus); 6 — ramus posterior; 7 — ramus anterior; 8 — ramus communicans albus; 9 — ramus communicans griseus; 10 — ганглий симпачического пограничного ствола.

Формирование периферического нерва происходит следую­щим образом (рис. 82). Задние и передние корешки (7, 2), сближаясь, образуют на протяжении до межпозвоночного ган­глия так называемый корешковый нерв (3); после ганглия {4} следует спинальный нерв (5), или канатик (funiculus). Выходя из межпозвоночного канала, спинальные нервы делятся на зад­ние ветви (6), иннервирующие затылочные и спинные мышцы, а также кожу задней поверхности шеи и спины, и передние (7), более мощные, иннервирующие мышцы и кожу вентральных отделов туловища и конечностей. Передние ветви грудных сег­ментов образуют межреберные нервы; ветви шейных, пояснич­ных и крестцовых сегментов вступают в определенные соеди­нения, образуя пучки (fasciculi) сплетений: шейного, плечевого, поясничного, крестцового. От пучков сплетений отходят уже периферические нервные стволы (trunci) или периферические нервы.

Периферические спинномозговые нервы являются в боль­шинстве своем смешанными; они составляются из двигатель­ных волокон передних корешков (аксонов клеток передних ро­гов), чувствительных волокон (дендритов клеток межпозвоночных узлов) и вазомоторно-секреторно-трофических волокон (симпатических и парасимпатических) от соответствующих кле­ток серого вещества спинного мозга и ганглиев симпатического пограничного ствола.

Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторно-секреторно-трофических расстройств.

Двигательные расстройства, естественно, носят характер периферического паралича или пареза с присущими им атонией, атрофией мышц и реакцией перерождения. Распространение параличей зависит от уровня повреждения нерва: при наибо­лее проксимальном его поражении выпадают функции всех иннервируемых им мышц; при более дистальном поражении мышцы, получающие двигательную иннервацию от ветвей нерва, отходящих выше места поражения, свою функцию со­храняют. Знание уровней ветвления нерва определяет возмож­ность топической диагностики высоты поражения его.

Ограничение движений, обусловленное повреждениями мышц, сухожилий и суставов, может иногда создавать ложное впечатление поражения нерва. В равной мере иногда резкие боли могут вызывать длительную фиксацию, недеятельность, а позднее и стойкую контрактуру конечности.

В таких случаях правильная диагностика обеспечивается тщательным анализом имеющихся двигательных расстройств. Необходимо исключить зависимость их от тугоподвижности су­ставов, укорочения сухожилий, стягивающих рубцов. Сущест­венным является и контроль имеющихся чувствительных рас­стройств, а также исследование электровозбудимости.

Важным является установление комбинации поражения отдельных мышц и соответствие ее тем сочетаниям, которые характерны для поражения того или иного нерва на данном уровне; решающим в последнем случае является наличие чув­ствительных расстройств в типичных для данного нерва зонах.

Детальное исследование отдельных движений (схема иннер­вации отдельных основных мышц представлена на стр. 50) не­обходимо еще и потому, что движение мышц с сопряженной функцией может диссимулировать повреждение нерва.

Так, например, мы знаем, что сгибание в локтевом суставе является функцией и m. bicipitis (n. musculo-cutaneus) и т. brachio-radialis (п. radialis). Поэтому при поражении n. musculo-cutanei сгибание может быть сохранено, однако не в по­ложении пронации, а только в положении супинации или сред­нем (m. brachio-radialis).

Ладонное сгибание кисти при поражении локтевого нерва может быть сравнительно неплохо компенсировано функцией срединного, и наоборот; но при поражении локтевого нерва кисть, сгибаясь, слегка отводится в радиальную сторону (дей­ствие сохраненного m. flexoris carpi radialis — n. medianus), a при поражении срединного — в ульнарную (действие m. flexoris carpi ulnaris — n. ulnaris).

Необходимо также помнить, что при одиночном поражении нерва иногда создается впечатление о частичном поражении и другого. Так, при «свисающей» кисти (паралич лучевого нерва) из-за механических причин весьма затруднено разведение и сведение пальцев, что может быть принято за ослабление функ­ции локтевого нерва.

Иногда не так легко дифференцировать расстройства, воз­никающие при комбинированном поражении нескольких нерв­ных стволов, от симптомов ишемического паралича, возникаю­щего в результате длительного наложения жгута, перевязки крупных артерий и т.д. Характерным в последнем случае является полиневритический дистальный тип двигательных и чувствительных расстройств, не дифференцированных по от­дельным нервам, с обилием вазомоторно-секреторно-трофических расстройств и отсутствие пульса в случае перевязки или закупорки артерии.

Практически важно уметь распознавать повреждения основ­ных нервных стволов и в случае, если на верхнюю конечность наложена глухая гипсовая повязка. Исследования остающихся обычно свободными от гипса пальцев достаточно, чтобы судить о функции основных нервов конечности. Отведение большого пальца и разгибание основных фаланг остальных характери­зует сохранность функции лучевого нерва; сгибание концевой фаланги мизинца с нормальной поверхностной и проприоцеп­тивной (суставно-мышечной) чувствительностью в нем — локте­вого; сгибание концевой фаланги указательного пальца и нор­мальная поверхностная и проприоцептивная чувствительность в ней указывают на сохранность функции срединного нерва.

Рефлекторные расстройства сопровождают поражения тех нервов, которые входят в состав рефлекторной дуги данного рефлекса. Так, при поражении кожно-мыщечного нерва угасает сгибательно-локтевой рефлекс, при высоком Поражении луче­вого — разгибательно-локтевой. В сложной рефлекторной реак­ции карпо-радиального рефлекса принимает участие несколько нервов. При поражении одного из них выпадает частично лишь один соответствующий компонент рефлекса; например при по­вреждении лучевого нерва — сокращение m. brachio-radialis.

Изменения электровозбудимости в диагностике поражения периферических нервов имеют большое значение. Во-первых, они помогают дифференцировать ненейрогенные атрофии мышц от дегенеративной атрофии при повреждении нервов (глава II). Во-вторых, они могут указывать на степень повреждения нерва; нормальная электровозбудимость или наличие лишь частичной реакции перерождения — на неполное нарушение проводимости нерва, хотя бы клинически и определялось полное выпадение его функций. Следует только учесть, что полная картина реак­ции перерождения развивается обычно лишь к концу 2-й не­дели после повреждения нерва или даже несколько позже.

Переход реакции перерождения в полную утрату электро­возбудимости указывает на наступивший цирроз мышцы. Боль­шое значение имеет исследование электропроводимости обна­женного нерва при операциях на нем. Более чувствительным является метод хронаксиметрии (глава II).

Чувствительные расстройства при поражениях нервов мо­гут проявляться в виде симптомов раздражения, выпадения или сочетания тех и других. К числу весьма частых явлений отно­сятся боли. Однако в этом отношении отдельные нервы доста­точно индивидуальны.

При поражении ряда нервных стволов отчетливых болей не возникает, а отмечаются лишь парестезии (лучевой нерв, кож­ные нервы предплечья, бедра и др.); другие же нервы, наобо­рот, выделяются частотой и интенсивностью болей (срединный, большеберцовый) при их поражении.

Отмечено, что ранения нерва с полным анатомическим пе­рерывом вызывают менее интенсивные боли, чем повреждения частичные, что, однако, не является правилом. Боли ощу­щаются как по ходу нервного ствола, так и в зоне кожной ин­нервации его. Возможны как «спонтанные», так и реактивные боли (при давлении, растяжении).

Пальпаторное исследование нерва при ранении его может иметь известное диагностическое значение. Если при давлении в области рубца или выше возникает боль, проецирующаяся в дистальном направлении, в зону иннервации, а ниже нерв безболезнен, то можно предположить полное нарушение про­водимости чувствительных волокон нерва; если же боль весьма интенсивна и возникает не только при давлении, но и при лег­ком постукивании пальцем по рубцу (Д.Г. Гольдберг), то можно предположить наличие невромы центральной культи нерва. На­личие болезненности при давлении на нерв ниже места повреждения в ранние сроки после ранения может указывать на со­хранность проводимости по крайней мере части чувствительных волокон; появление же этой болезненности в более поздние сроки, после длительного периода отсутствия ее, может расце­ниваться как один из признаков происходящей регенерации.

Совершенно особую и характерную именно для ранений нервов клиническую форму представляет собой так называемая каузалгия (синдром Пирогова — Вейр-Митчела). Она наблю­дается обычно при ранениях срединного нерва (или первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка плечевого сплетения) и большеберцового нерва (а также его волокон в стволе седа­лищного нерва). Каузалгия чаще встречается при частичном повреждении нерва, чем при полном анатомическом его пере­рыве.

Следует указать, что при каузалгии мучительная, жгу­чая боль и ощущение сухости, вначале сосредоточивающиеся в зоне чувствительной иннервации одного нерва, постепенно распространяются на всю пораженную конечность, затем на здоровую, на остальные конечности, на другие участки тела. Это требует уже увлажнения не только больной руки или ноги, но и здоровых конечностей, лба и т.д. Возни­кают резко выраженные синестезиалгии: любое раздражение, наносимое на здоровые участки тела, вызывает мучительное усиление болей в пораженной конечности; то же явление воз­никает не только при прикосновении к больному, но и при яр­ком свете, шуме, стуке, легком сотрясении постели больного, обращении к нему, волнении («реперкуссия»). Больные стре­мятся к изоляции, требуют темноты, покоя, закрываются с го­ловой одеялом, становятся нелюдимыми, угрюмыми, раздражи­тельными и подавленными.

В зоне чувствительной иннервации нерва (и более диффузно) при исследовании отмечается резко выраженная гиперпатия. При каузалгии вследствие поражения срединного нерва кисть и пальцы фиксируются в своеобразном, иногда весьма причудливом положении. Типично раннее возникновение резко выраженных трофических расстройств, атрофии кожи пальцев, изменений ногтей, гипертрихоза, остеопороза. Каузалгия воз­никает в результате вовлечения в процесс симпатических и таламо-кортикальных приборов.

При полном перерыве проводимости чувствительных во­локон наблюдаются анестезии на участках кожи, соответствую­щих иннервации данного нерва. Следует принять во внимание, что эти зоны, особенно в отношении болевой чувствительности, нередко бывают значительно меньшими, чем это указано на общепринятых схемах. Отмеченные особенности объясняются тем, что известные участки кожи иннервируются не автономно одним нервом, а нередко также и соседними. Эти «перекрытия» подвержены большим индивидуальным колебаниям. В качестве примера укажем, что при полном перерыве проводимости луче­вого нерва территория чувствительных расстройств на кисти может быть ограничена областью «анатомической табакерки», а иногда и вовсе отсутствовать вследствие «перекрытия» иннер­вацией других нервов — кожно-мышечного, срединного и лок­тевого.

При полном нарушении проводимости чувствительных воло­кон возникают анестезии; при раздражении нерва — гипересте­зии. Из качественных же изменений чувствительности чаще всего наблюдаются гиперпатии, наиболее типичные для опре­деленных фаз регенерации нерва, в некоторых случаях ча­стичного нарушения проводимости его и особенно при каузал­гии.

В отношении расстройств суставно-мышечного чувства сле­дует иметь в виду, что оно при одиночном ранении нерва на­рушается только в тех пальцах, которые автономно иннервиро­ваны этим нервом (см. ниже).

Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства являются частыми симптомами при поражении одних нервов (срединного, большеберцового) и редки при повреждении дру­гих (лучевого, малоберцового и др.). Сосудистые расстройства выражаются цианозом, реже (при раздражении нерва) гипере­мией; при этом наступают соответствующие изменения кожной температуры. Из секреторных расстройств следует отметить ан-гидроз или гипергидроз. Зоны вазомоторных и секреторных рас­стройств только более или менее совпадают с зонами наруше­ний чувствительности. Из трофических расстройств, кроме обыч­ной для паралича атрофии мышц, наблюдаются атрофия кожи, иногда гиперкератоз, гипертрихоз, потеря блеска, сухость, ис-черченность и ломкость ногтей, остеопороз костей, трофические язвы. Особенно выраженными бывают трофические расстрой­ства, если ранения нервов сочетаются с одновременным повреж­дением сосудов.

Из осложнений, развивающихся иногда после ранений нер­вов, следует, кроме каузалгии, упомянуть еще о рефлекторных, параличах и контрактурах. Двигательные расстройства типа ги­потонического пареза (чаще контрактуры) сосредоточиваются обычно в дистальном отделе конечностей, выходя по своему распространению за пределы области, иннервируемой повреж­денным нервом; иногда наблюдается дрожание. Обычно присо­единяются также того или иного характера чувствительные рас­стройства, также довольно диффузные. Типичны значительные секреторные, сосудистые и трофические расстройства. Наблю­дается повышение сухожильных рефлексов и механической воз­будимости мышц. В генезе этих рефлекторных («физиопатических») расстройств имеет также значение ирритация симпати­ческих нервных приборов (С.Н. Давиденков).