Руководство к лабораторным занятиям по гигиене и основам экологии человека рекомендовано
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 3 ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХУЧРЕЖДЕНИЙ Лечебно-профилактические учреждения и их лабораторно-диагностические подразделения являются основным рабочим местом работников системы здравоохранения, в том числе врачей любого профиля. При проектировании и строительстве таких учреждений надо выполнять определенные санитарные нормы и правила, что обеспечивает соблюдение лечебно-охранительного режима, предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций. Вместе с тем выполнение этих норм и правил направлено и на оптимизацию работы персонала ЛПУ, в том числе на предупреждение влияния на него факторов профессиональной вредности, оптимизацию условий труда медицинского персонала, повышение коэффициента полезного действия их трудового процесса. Знание основных нормативных материалов по проектированию, строительству и функционированию ЛПУ необходимо врачу любого профиля. В зависимости от специальности врача, профиля подразделения, в котором он работает, и ряда других факторов оно может иметь ряд специфических черт. ЛАБОРАТОРНОЕ ЗАНЯТИЕ 3.1 ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К РАЗМЕЩЕНИЮИ ПЛАНИРОВКЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХУЧРЕЖДЕНИЙ Цель занятия. Студентов знакомят с основными гигиеническими требованиями к размещению и внутренней планировке ЛПУ. Практические навыки. Студентов учат методике гигиенической оценки проектов ЛПУ. Нормативные документы. СанПиН 5179-90 «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»; СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения»; СанПиН 2.2.1/2.1.11200-03 «Санитарно-защитные зоны и санитарная классификация предприятии, сооружений и иных объектов»; СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров». Задания. В процессе изучения темы студенты должны разобрать и провести санитарную экспертизу типового проекта больницы по следующим разделам: планировка и застройка больничного участка; приемное отделение и помещения для выписки больных; палатная секция; основные отделения больницы: терапевтическое, хирургическое, акушерское, гинекологическое, детское, инфекционное, поликлиническое. Методические указания к заданиям Больницы являются ЛПУ, предназначенными для оказания населению стационарной помощи. Они могут проектироваться в комплексе с поликлиникой или станцией скорой и неотложной медицинской помощи, роддомом, перинатальным центром. Мощность и структура больницы определяются потребностью населения обслуживаемой зоны в видах стационарной помощи. В зависимости от района обслуживания многопрофильные больницы подразделяются: на участковые больницы; районные больницы; центральные районные больницы; городские больницы; областные (краевые) больницы. Самостоятельными типами больниц являются больницы скорой медицинской помощи, больницы восстановительного лечения и детские. Для оказания стационарной помощи определенного профиля предназначены специализированные больницы (инфекционная, туберкулезная, психиатрическая и т.д.). Специализированными стационарными учреждениями являются и родильные дома, оказывающие медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным, гинекологическим больным (при наличии гинекологического отделения). Строительство и реконструкция больниц в России ведется в соответствии со строительными нормами и правилами (СНиП), представленными выше. Большая роль в улучшении больничного строительства принадлежит медицинским работникам, участвующим в экспертизе проектов. В связи с этим врачи должны иметь четкое представление о требованиях к размещению и внутренней планировке больниц, во многом определяющих своевременное оказание медицинской помощи, создание лечебно-охранительного режима, предупреждение внутрибольничных инфекций. Система строительства больниц Больницы сооружают по децентрализованной, централизованной или смешанной системам строительства. Децентрализованная система строительства больниц позволяет размещать разные по профилю больничные отделения в отдельных корпусах с небольшим количеством этажей. При такой системе хорошо изолируются отделения, облегчается профилактика внутрибольничных инфекций, создаются условия для пребывания больных на свежем воздухе и поддержания лечебно-охранительного режима. Однако при этом удлиняются все коммуникации, дублируются некоторые помещения и оборудование, усложняется обслуживание больных, удорожается строительство. В настоящее время децентрализованная система применяется в тех случаях, когда больничный комплекс необходимо расчленить на отдельные части соответственно их функциональным особенностям, для строительства инфекционных, психиатрических, туберкулезных больниц, а также больниц, располагающихся в сейсмически опасных районах. В последнее время распространение получила централизованная система строительства больниц, при которой все лечебные, лечебно-диагностические и вспомогательные отделения объединены в одном здании или в сблокированных (без переходов) корпусах. Такая система обеспечивает более удобную взаимосвязь отделений, сокращает графики движения больных и персонала, создает возможность централизации лечебно-диагностических отделений (операционных, рентгеновских кабинетов, кабинетов функциональной диагностики, лабораторий) и быстрой доставки готовой пищи из кухни в палаты. В отечественной практике широко применяется смешанная система строительства больниц, при которой на участке кроме главного лечебного корпуса, патолого-анатомического и хозяйственного корпусов в отдельно стоящих зданиях размешаются инфекционное, родильное, детское, поликлиническое отделения (или одно из них). Эта система строительства сочетает положительные качества децентрализованной и централизованной систем. Родильное отделение имеет сложную планировку, обусловленную необходимостью изоляции физиологического и обсервационного отделений, графиками движения рожениц, родильниц, персонала, посетителей. Поэтому размещение крупного родильного отделения в общем корпусе обычно сопровождается нарушением гигиенических требований к его планировке. Как правило, поликлиника также должна располагаться в отдельном здании, так как ее совместное размещение со стационаром нарушает его режим. Гигиенические требования к выбору земельного участка под строительство больницы Лечебные учреждения могут располагаться в селитебной (жилой), зеленой или пригородной зонах. При выборе участка следует учитывать окружающую санитарную ситуацию и преобладающее направление ветра. Для строительства ЛПУ отводят земельные участки, наиболее благоприятные по своим естественным условиям, расположенные на возвышенной сухой местности, по возможности с южным склоном, хорошо проветриваемые и богатые растительностью. Территория больницы должна быть удалена от источников шума (аэродромов, железных дорог, главных городских магистралей) и загрязнения воздуха, почвы и воды (общегородских свалок, полей ассенизации, боен, скотомогильников). Запрещается размещать больничные учреждения на участках, использовавшихся под свалки, поля ассенизации, скотомогильники, кладбища, а также имеющие загрязнения почвы органического, химического и другого характера. Между промышленными предприятиями и больничным участком устанавливаются санитарно-защитные зоны шириной от 50 до 1 000 м в зависимости от вредности производства (СанПиН 2.2.1/2.1.11200-03). Участок должен располагаться с наветренной стороны (с учетом розы ветров) от производственных предприятий и других источников загрязнения воздуха. Наиболее удобным для размещения больничного комплекса является участок прямоугольной формы с соотношением сторон 1:2 или 2:3. Длинная ось больничного здания должна быть расположена в направлении с востока на запад, что позволяет обеспечить наиболее благоприятную южную ориентацию палат для больных. При выборе участка следует учитывать возможность присоединения здания больницы к имеющимся сетям водопровода, канализации, электрификации, теплофикации и газификации. В случае их отсутствия необходимо предусмотреть создание местных коммунальных устройств (артезианских скважин, очистных сооружений и др.). Участок должен быть связан с обслуживаемым районом или населенным пунктом удобными подъездными путями и подходами. Одним из основных принципов построения сети ЛПУ является приближение медицинской помощи к обслуживаемому населению. Больницы, особенно имеющие в своем составе поликлинические отделения (поликлиники), родильные дома, диспансеры, размещаются равномерно по территории населенного пункта. При этом целесообразно отводить для больницы самостоятельный квартал на тихих улицах вблизи зеленых массивов. Многопрофильные больницы на 600—1000 коек и более, а также специализированные больницы (инфекционные, туберкулезные, онкологические, психиатрические и др.), для которых требуются большие земельные участки, следует строить на окраине города или даже за его пределами. Гигиенические требования к планировке и застройке (генеральному плану) больничного участка Площадь земельного участка определяют в зависимости от мощности и системы строительства больницы (табл. 3.1). Площади земельных участков для больниц, размещаемых в пригородной зоне, увеличиваются по сравнению с указанными в таблице: для инфекционных и онкологических — на 15 %; туберкулезных — на 25 %; больниц восстановительного лечения для взрослых — на 20 %; больниц восстановительного лечения для детей — на 40 %. Таблица 3.1. Площадь земельного участка больницы, м
В основе рациональной планировки больничного участка находится его зонирование, обеспечивающее правильное расположение зданий, удобные и короткие графики движения. На участке больницы должны быть выделены следующие зоны: лечебных неинфекционных корпусов, лечебных инфекционных корпусов, садово-парковая, поликлиники, хозяйственных корпусов (кухня, прачечная, гараж, мастерские, котельная), патолого-анатомического и радиологического корпусов. Между зонами следует предусматривать полосы зеленых насаждений шириной не менее 15 м. Для неинфекционных, инфекционных и детских отделений необходимо отводить изолированные участки садово-парковой зоны. Для улучшения инсоляции и аэрации больничных зданий при строительстве между ними оставляют достаточные расстояния. Санитарные разрывы составляют: а) не менее 30 м между лечебными корпусами и патолого-анатомическим корпусом, а также между пищевым блоком и патолого-анатомическим корпусом; б) 2,5 высоты противостоящего здания, но не менее 25 м между стенами зданий с окнами палат. Лечебные корпуса следует размещать на удалении не менее 30 м от красной линии застройки, а здание поликлиники — не менее 15 м. Административно-хозяйственные здания допускается размещать по границе участка. Патолого-анатомический корпус и дороги к нему должны располагаться так, чтобы их не было видно из окон лечебных корпусов и из садово-парковой зоны. Правильная планировка предусматривает наличие как минимум двух въездов на территорию больницы: в лечебную и хозяйственную зоны. Последний может быть использован для подъезда к патолого-анатомическому корпусу. Плотность застройки участка больницы должна быть в пределах 12—15 %. Площадь зеленых насаждений и газонов занимает не менее 60 % территории. По периметру участка следует предусматривать полосы зеленых насаждений шириной 15 м. Задание 1. Экспертиза проекта больничного участка Проведите гигиеническую оценку генерального плана больничного участка, рассмотрев следующие моменты: система строительства больницы; площадь земельного участка больницы; конфигурация участка, соотношение его сторон; зонирование территории больницы; величина санитарных разрывов между зданиями на участке; удаление больничных корпусов, поликлиники, административно-хозяйственных зданий от красной линии застройки; количество въездов на территорию больницы; плотность застройки больничного участка; ширина зеленых насаждений по периметру участка; процент озеленения земельного участка больницы. Перечислите выявленные недостатки планировки и застройки больничного участка. Приемное отделение и помещения для выписки больных В инфекционных больницах и инфекционных отделениях многопрофильных больниц для приема больных следует предусматривать приемно-смотровые боксы, количество которых определяется в зависимости от количества коек в отделениях: до 60 коек — два бокса; от 60 до 100 коек — три бокса; от 100 коек — три бокса и один дополнительный бокс на каждые 50 коек в отделениях. Приемно-смотровой бокс является основным помещением приемных отделений детских и инфекционных больниц. Он предназначается для индивидуального приема больных и выполняет функции смотровых кабинетов многопрофильных больниц. В состав помещений приемно-смотрового бокса должны входить: входной (наружный или уличный) тамбур; смотровое помещение; уборная; предбокс, служащий шлюзом для входа персонала из коридора приемного отделения. Внутренняя планировка приемного отделения должна обеспечивать профилактику внутрибольничных инфекций и способствовать ускорению и повышению качества лечебно-диагностического процесса. Приемные отделения должны быть отдельными для детского, акушерского, инфекционного, дерматовенерологического, туберкулезного, психиатрического (психосоматического) отделений. Помещения для приема больных, поступающих в другие отделения, могут быть общими и размещаться в главном корпусе больницы или в корпусе с наибольшим количеством коек. Помещения для санитарной обработки больных при отсутствии отапливаемых переходов предусматривают в каждом лечебном корпусе. Расчетное число больных, поступающих в приемное отделение в течение суток, составляет: 10 % вместимости — для многопрофильных больниц; 2 % — для туберкулезных, психиатрических больниц и больниц восстановительного лечения; 15 % — для больниц скорой медицинской помощи; 12 % — для родильных домов. При приемном отделении размещают палаты для больных с невыясненным диагнозом. Количество коек в них должно составлять 10 % от числа больных, поступающих в течение суток. Состав и площади помещений для приема взрослых больных приведены ниже, м2:
В крупных многопрофильных больницах кроме перечисленных выше помещений предусматриваются операционная для срочных операций, реанимационный бокс (при отсутствии отделений анестезиологии-реанимации) и ряд других помещений. Помещения для выписки больных состоят из выписной площадью 12 м2 и кабин для переодевания больных размером 3 м2. На каждые 100 коек планируют одну кабину, но их должно быть неменее двух. Помещение для выписки больных должно быть смежным с вестибюлем ожидальни. Детские приемные отделения имеют ряд особенностей. В их состав входят приемно-смотровые боксы (16 м2), боксы для детей с невыясненным диагнозом (22 м2), санитарный пропускник для персонала, состоящий из гардеробных домашней и рабочей одежды и душевой. Количество приемно-смотровых боксов должно составлять 3 %, а количество боксов — 5 % от числа коек в детском отделении. Помещения для приема и выписки детей следует предусматривать в каждом корпусе, где размещены педиатрические отделения. Состав помещений для выписки и их площадь такие же, как в общем приемном отделении. Задание 2. Экспертиза проекта планировки приемных отделений и помещений для выписки больных Проведите гигиеническую оценку планировки приемных отделений и помещений для выписки больных, рассмотрев следующие моменты: организация приема больных в различные отделения больницы (терапевтическое, хирургическое, гинекологическое, акушерское, детское, инфекционное); состав и площади помещений общего приемного отделения; количество смотровых и санитарных пропускников в общем приемном отделении; требуемая площадь смотровой в общем приемном отделении; состав и площади помещений для приема больных детей; наличие помещения для выписки больных из детского, акушерского, терапевтического, хирургического и гинекологического отделений; соблюдение принципа поточности движения поступающих и выписывающихся больных; условия для оказания экстренной помощи и временной изоляции и госпитализации больных в приемном отделении. Перечислите недостатки, обнаруженные при гигиенической оценке внутренней планировки приемных отделений и помещений для выписки больных. Палатная секция Основным структурным элементом больницы является палатная секция на 30 коек, состоящая из нескольких палат с относящимися к ним лечебно-вспомогательными помещениями. Секция предназначена для лечения больных с однородными заболеваниями. В состав палатной секции входят следующие помещения: а) для пребывания больных: палаты, комната дневного пребывания, застекленная веранда; б) лечебно-вспомогательные: кабинет врача, процедурная (манипуляционная), пост медицинской сестры, перевязочная в отделениях хирургического профиля; в) хозяйственные: буфетная, столовая, бельевая, комнаты сестры-хозяйки и старшей медицинской сестры; г) санитарный узел: ванная, умывальни, туалеты для больныхи персонала, санитарная комната; д) палатный коридор, связывающий перечисленные помещения. Палатное отделение может состоять из одной или двух палатных секций. В последнем случае некоторые вспомогательные помещения бывают общими для всего отделения (буфетная, столовая, кабинет заведующего отделением, комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки). Высота помещений палатной секции и всех лечебно-диагностических помещений больницы должна быть не менее 3,3 м, за исключением операционных блоков, высота которых должна составлять 3,5 м. Площади помещений палатной секции представлены ниже, м2:
Все больничные помещения должны иметь естественное освещение. Искусственное освещение допускается в санитарных узлах при палатах, клизменных, гигиенических ванных, комнатах личной гигиены, душевых для персонала, наркозных, предоперационных, аппаратных, складских помещениях, фотолабораториях. Гигиенические требования к ориентации и освещению больничных помещений приведены в подразд. 1.2. Основным помещением палатной секции является палата. В настоящее время общие палаты для взрослых больных проектируются не более чем на четыре койки. При этом в каждой секции должны быть две палаты на одну койку и не менее двух палат по две койки. Кровати должны быть расположены параллельно стене с окнами, но не более чем в три ряда. При этом расстояние от кроватей до наружных стен должно быть не менее 0,9 м, между длинными сторонами рядом стоящих коек — не менее 0,8 м. Глубина палат при естественном освещении с одной стороны должна быть не более 6 м. Пост дежурной сестры проектируется в виде остекленной кабины площадью 4 м2, располагающейся с северной стороны коридора и несколько выступающей в коридор, чтобы обеспечить хорошее наблюдение за входом в палаты. Расположение поста в центре секции (вокруг поста группируются одно- и двухкоечные палаты для тяжелобольных) сокращает график движения медицинской сестры (15—18 м до дальней палаты) и облегчает ее труд. В больничном строительстве в настоящее время признана целесообразной частичная двусторонняя застройка коридоров с устройством светового разрыва протяженность не менее 40 % его длины. Наличие светового разрыва и окон в торцах коридора позволяет создать удовлетворительные условия естественной освещенности и эффективное проветривание коридора. При такой застройке значительно сокращаются графики движений персонала по сравнению с графиками движений при односторонней застройке коридора. Световые разрывы используются как помещения дневного пребывания больных. Ширина палатного коридора, необходимая для свободного передвижения и поворота носилок, каталок и кроватей, должна быть не менее 2,4 м. Процедурная (манипуляционная) служит в палатной секции для проведения некоторых физиотерапевтических процедур, массажа, инъекций. Прием пищи больными в столовой оказывает на них большое психологическое воздействие. Перевод больных в столовую воспринимается ими как переломный этап от болезни к выздоровлению. Столовую можно устраивать одну на отделение (две секции), располагая ее рядом с буфетной комнатой. Количество посадочных мест в столовых принимают равным 80 % количества коек впослеродовых физиологических, кожно-венерологических, туберкулезных, психиатрических отделениях и отделении восстановительного лечения и не менее 60 % в остальных отделениях. В буфетной комнате подогревают и распределяют на порции пищу, поступающую из кухни, а также моют посуду. Санитарный узел состоит из умывальни, ванной, туалетов и санитарной комнаты. В санитарной комнате моют и стерилизуют подкладные судна, хранят материал для анализа, разбирают и временно хранят грязное белье, моют клеенки, хранят предметы уборки. Санитарные узлы для больных (умывальня, туалеты) должны иметь естественное освещение. Задание 3. Экспертиза проекта планировки палатной секции Проведите гигиеническую оценку планировки палатной секции на примере терапевтического отделения, рассмотрев следующие моменты: количество секций в отделении; набор помещений каждой палатной секции; общие помещения для всего отделения; количество палат и коек в них; площадь на одну койку в двух- и четырехкоечных палатах, световой коэффициент, ориентация; количество коек в палатах с ориентацией окон на север и северо-запад; расстановка кроватей в палатах (по отношению к светонесущей стене, количество рядов, расстояние от наружной стены, между длинными сторонами рядом стоящих кроватей); расположение поста дежурной медицинской сестры; расстояние от поста дежурной медицинской сестры до дальней палаты; взаиморасположение поста дежурной медицинской сестры и палат для тяжелобольных (одно- и двухкоечных); процедурная, ее расположение, расстояние до поста дежурной медицинской сестры, площадь, ориентация; комната дневного пребывания больных, ее расположение, достаточность площади; буфетная, ее ориентация; столовая, ее ориентация, достаточность площади и количества посадочных мест; санитарный узел для больных, набор помещений, наличие естественного освещения; палатный коридор, его ширина, наличие светового разрыва и окон в торцах его, процент двусторонней застройки. Перечислите недостатки, обнаруженные при гигиенической оценке внутренней планировки палатной секции. Терапевтическое отделение Терапевтическое отделение — это основное структурное подразделение многопрофильной больницы. Для проведения лечебных мероприятий в большинстве терапевтических отделений предусматриваются только процедурные кабинеты. Поэтому палатные секции этих отделений состоят из набора одинаковых помещений. В настоящее время в составе отделений терапевтического профиля выделяются узкоспециализированные отделения: кардиологическое, ревматологическое, нефрологическое, гематологическое, гастроэнтерологическое, пульмонологическое и другие, где широко применяются новые методы диагностики и лечения больных с использованием сложной медицинской аппаратуры. Поэтому в большинстве медицинских специализированных отделений терапевтического профиля предусматриваются дополнительные помещения для проведения специальных исследований и лечебных процедур. Задание 4. Экспертиза проекта планировки терапевтического отделения Проведите гигиеническую оценку планировки терапевтического отделения, руководствуясь гигиеническими требованиями к внутренней планировке палатной секции (см. задание 3). Хирургическое отделение Общими требованиями, предъявляемыми к проектированию хирургического отделения (общего типа или специализированного), являются: наличие удобной связи с операционным блоком и диагностическими отделениями (клинико-диагностической лабораторией, отделением функциональной диагностики, рентгенологическим отделением); наличие соответствующего числа перевязочных и процедурных; организация условий для послеоперационного пребывания больных в специально оборудованных палатах, в том числе и для проведения длительного наркоза с реанимационной или лечебной целью; исключение возможности контакта послеоперационных («чистых») больных и так называемых «гнойных» больных, у которых появились послеоперационные осложнения. Палатная секция отделения общей хирургии мало чем отличается от секции терапевтического отделения. Дополнительно во всех хирургических отделениях проектируется перевязочная. Для больных с нагноительными процессами (флегмонами, абсцессами, обширными гнойными ранами) выделяются гнойные отделения или секции и специальная операционная. Все другие больные размещаются в чистых отделениях или секциях. Главной особенностью отделения общей хирургии является наличие операционного блока, а в крупных больницах — операционных отделений. Операционный блок представляет собой важную структурную единицу хирургического отделения. Большое значение придается его расположению и планировке. Удобнее располагать операционный блок в тупиковом выступе, торце здания или на отдельном этаже. При этом должны быть обеспечены удобные и кратчайшие связи с хирургическими отделениями, приемным отделением и рентгеновским кабинетом, если его нет в составе операционного блока. Операционный блок никогда не устраивают проходным. Как правило, он должен иметь два непроходных отделения: септическое и асептическое. В состав операционного блока входят: операционная, предоперационная, стерилизационная, наркозная и другие помещения. Операционную следует проектировать из расчета один операционный стол на 30 коек хирургического профиля. Высота операционной в отличие от всех других помещений стационара должна быть не менее 3,5 м, ширина — не менее 5 м, ширина коридоров в операционном блоке — не менее 2,8 м. Предоперационная предназначена для последней подготовки хирурга и другого медицинского персонала перед операцией. Из нее хирург должен иметь возможность наблюдать наркозную и операционную, где готовят к операции больного. Наркозная — это помещение для последней подготовки больного к операции. Она является также рабочим местом анестезиолога, который обеспечивает наркоз во время операции. Стерилизационная в операционном блоке располагается обычно между двумя операционными и служит для стерилизации хирургического инструмента. Площади помещений операционного блока приведены ниже, м2:
В непосредственной близости к операционному блоку размещаются палаты для послеоперационного пребывания больных. Количество коек в послеоперационных палатах устанавливают из расчета две койки на одну операционную. При наличии отделений анестезиологии и реанимации или реанимации и интенсивной терапии эти койки не предусматриваются. Площадь в послеоперационных палатах увеличивается до 13 м2 на одну койку, что позволяет разместить специальное оборудование для ухода за больными. При послеоперационных палатах размещаются пост дежурной медицинской сестры (6 м2), помещение для мытья и стерилизации суден (8 м2), хранения предметов уборки (4 м2) и грязного белья (4 м2). Задание 5. Экспертиза проекта планировки хирургического отделения Проведите гигиеническую оценку планировки хирургического отделения, руководствуясь гигиеническими требованиями к планировке палатной секции и спецификой планировки отделения, рассмотрев следующие моменты: наличие удобной связи операционного отделения с операционным блоком и диагностическими отделениями; количество перевязочных в отделении, их площадь, ориентация; 3) возможность выделения септической («гнойной») секции. Перечислите выявленные недостатки планировки хирургического отделения. Задание 6. Экспертиза проекта планировки операционного блока Проведите гигиеническую оценку планировки операционного блока, рассмотрев следующие моменты: расположение операционного блока в здании больницы; наличие удобных и коротких путей связи с хирургическими отделениями, приемным покоем, рентгеновским кабинетом; набор помещений операционного блока; количество операционных; возможность выделения септической («гнойной») операционной; площадь операционной, состояние естественного освещения, ориентация; взаиморасположение предоперационной с операционной; расположение стерилизационной; расположение послеоперационных палат по отношению к операционному блоку, количество коек, площадь на одну койку; 10) другие помещения операционного блока (гипсовальная, кабинетзаведующего, комната хирурга, инструментально-материальная). Перечислите выявленные недостатки планировки операционного блока. Акушерское отделение В том случае, когда акушерское и гинекологическое отделения расположены в одном здании, они должны быть изолированы друг от друга и иметь самостоятельные входы. В состав акушерских отделений (родильных домов) входят отделения патологии беременности (25—30% общего количества акушерских коек), родовое и послеродовое физиологические и обсервационные отделения. Планировка акушерского отделения должна обеспечивать тщательную изоляцию здоровых и больных рожениц. В связи с этим для проведения родов и послеродового пребывания родильниц и новорожденных предусматриваются отдельные физиологические и обсервационное отделения. В последнее поступают роженицы с гнойничковыми заболеваниями кожи, гриппом, ангиной, температурящие, с подозрением на инфекционные заболевания. Изолируют этих рожениц уже в приемном отделении, где имеется фильтр, через который проходит роженица до поступления в смотровую. Смотровых должно быть две: одна для поступающих в родовое физиологическое, другая — в обсервационное отделение. При каждой смотровой устраивается комната санитарной обработки с душевой и туалетом. Помещения для выписки родильниц из физиологического послеродового и обсервационного отделений должны быть раздельными. Комнату встреч выписывающихся родильниц и новорожденных следует размещать рядом с помещением для посетителей. Площади приемно-выписных помещений акушерского отделения приведены ниже, м2:
Родовое физиологическое отделение состоит из предродовых палат, родового и операционного блоков и послеоперационных палат. Их размер приведен ниже, м2:
В родовом физиологическом отделении предусматриваются также кабинет заведующего отделением, ординаторская, комната старшей акушерки, сестры-хозяйки, буфетная (14 м2), кладовая для чистого белья. Перед входом в отделение размещается санитарный пропускник персонала. В послеродовом физиологическом отделении количество коек в послеродовых палатах планируют на 50—55 % общего количества акушерских коек. Дополнительно предусматривают резервные койки, составляющие 10% этого количества. Послеродовое отделение состоит из палат для родильниц, новорожденных и вспомогательных помещений. Палаты для родильниц устраивают небольшими, на две-четыре койки, чтобы все родильницы поступали и выписывались в один день. Обязательно предусматривают палаты на одну койку (не менее 7 % количества коек в отделении; в том числе в палатах со шлюзом размещают 4 % коек). Состав и площади помещений послеродовых физиологических отделений принимаются по нормативам для палатных секций (см. выше). Количество кроваток в палатах для новорожденных должно составлять 110 % расчетного количества коек послеродового отделения. Новорожденных размещают в изолированных отсеках не более чем на 20 кроваток. В отсеке перед входом в палаты предусматривается специальное помещение шириной 2 м с постом дежурной сестры. Площади помещений для новорожденных приведены ниже, м2:
Кроме того, в послеродовом физиологическом отделении специализированного роддома могут быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц (одна-две койки) и новорожденных (одна-две кроватки). Обсервационное отделение должно быть изолировано от физиологического акушерского отделения. Они сообщаются только через шлюз. В обсервационном отделении предусматривают не менее трех однокоечных родовых палат (24 м2) и операционные с подсобными помещениями. Следует предусмотреть также родовой бокс (43 м2) для полной изоляции беременных, рожениц, родильниц с новорожденными. Количество коек в послеродовых палатах составляет 20—25 % общего количества акушерских коек. Дополнительно планируют резервные койки, составляющие 5—7% расчетного количества коек в послеродовых палатах. Палаты обсервационного отделения устраивают на одну и две койки. В палатах на одну койку необходимо размещать не менее 15 % от общего количества коек отделения, в том числе в палатах со шлюзом — 10 % коек. Количество коек в палатах для новорожденных планируют в размере 105—107 % от расчетного количества коек в послеродовых палатах. В обсервационном отделении они должны быть боксированными. При родовых отделениях следует предусматривать помещения гипербарической оксигенации для родильниц и новорожденных. Площади помещений обсервационного отделения (палат для родильниц и новорожденных, процедурных, клизменных, буфетных, кабинетов медицинского персонала, туалетов, санитарных комнат и др.) принимаются как и в физиологических отделениях по нормам палатных секций. Задание 7. Экспертиза проекта планировки акушерского отделения Проведите гигиеническую оценку внутренней планировки акушерского отделения, рассмотрев следующие моменты: изоляция акушерского отделения от гинекологического; наличие родового и послеродового физиологического и обсервационного акушерских отделений, состав и площади помещений для приема рожениц; состав помещений родового физиологического отделения; количество коек в предродовых палатах, площадь на одну койку, ориентация; площадь родовых палат интенсивной терапии; площадь, ориентация, вспомогательные помещения операционной; состав помещений послеродового физиологического отделения; количество коек в послеродовых палатах для родильниц, площадь на одну койку, световой коэффициент, ориентация; количество коек в палатах для новорожденных, площадь на одну койку, ориентация; устройство шлюзов перед палатами новорожденных; наличие комнаты дневного пребывания, столовой в физиологическом отделении; изоляция обсервационного акушерского отделения (секция, подсекции) от физиологического, наличие между ними шлюза; наличие в обсервационном отделении родовой, операционной, послеродовых палат; наличие боксированных палат для новорожденных; 15)наличие родового бокса для изоляции рожениц и родильниц с новорожденными. Перечислите недостатки, обнаруженные при гигиенической оценке внутренней планировки акушерского отделения. Гинекологическое отделение В гинекологическом отделении осуществляется оперативное и консервативное лечение больных. Для оперативного вмешательства в отделении предусматривается малая операционная с предоперационной. При консервативном лечении широко используются методы физического лечения (электролечение, диатермия, массаж, гимнастика и др.), поэтому отделения должны быть связаны с физиотерапевтическим отделением. В гинекологическом отделении (в каждой палатной секции) предусматривается одна процедурная площадью 18 м2. Все другие помещения проектируются в соответствии с требованиями к внутренней планировке палатной секции. Задание 8. Экспертиза проекта планировки гинекологического отделения Проведите гигиеническую оценку внутренней планировки гинекологического отделения, руководствуясь гигиеническими требованиями к внутренней планировке палатной секции и спецификой планировки отделения, рассмотрев следующие моменты: наличие малой операционной с предоперационной, их площади, ориентация; площадь и ориентация процедурной; наличие удобной связи с физиотерапевтическим отделением. Перечислите недостатки, обнаруженные при гигиенической оценкевнутренней планировки гинекологического отделения. Детское неинфекционное отделение К проектированию детских неинфекционных отделений предъявляют ряд следующих специфических требований: предотвращение внутрибольничного инфицирования детей и изолирование определенной категории больных, что достигается устройством необходимого количества боксов для изоляции больных с подозрением на инфекционное заболевание, строгой изоляцией каждой палатной секции; наличие специальных помещений для занятий и игр детей школьного и дошкольного возраста; выделение дополнительных (дублируемых) коек для матерей. Детское отделение должно иметь собственную приемно-выписную часть. Если его вместимость составляет более 60 коек, то отделение следует размещать в отдельном корпусе. В здании больницы общего типа (или комплексной со специализированными отделениями) для взрослых детское отделение размещают на первом этаже. Каждая секция детского отделения должна быть непроходной и полностью изолированной, поэтому в детских отделениях не допускается объединять вспомогательные помещения для двух секций. Внутри каждой секции предусматриваются по два бокса или полубокса на одну койку или две палаты на одну койку (со шлюзом и без него) для изоляции детей с подозрением на инфекционное заболевание. В секции для детей до 1 года (отделения недоношенных, новорожденных до 1 мес, грудных детей до 1 года) должно быть 24 койки (на каждые восемь коек имеется пост дежурной медицинской сестры). Пост медицинской сестры пространственно объединен с группой палат, которые она обслуживает. Палаты оборудуют пеленальным столом, столом для детских весов, ванной, умывальником, столом для кормления детей. На высоте 2—3 м над входом в палату устанавливается бактерицидный облучатель. Также должна быть предусмотрена подводка кислорода. Секция для детей старше 1 года рассчитана на 30 коек. На север и северо-запад должно быть ориентировано не более 10 % общего количества коек отделения. Палаты для детей до 1 года проектируют не более чем на две койки, для детей старше 1 года — не более чем на четыре койки. В детских неинфекционных отделениях предусмотрено 6 м2 на одну койку. Между кроватями можно устанавливать переносные застекленные перегородки высотой 1,8—2 м. Для удобного наблюдения за детьми стены между палатами, а также палатами и коридорами делают с остекленными проемами. В секциях для детей младшего и старшего возраста находится комната для игр (для детей от 1 года до 6 лет — 25 м2) или помещение дневного пребывания (для детей от 7 лет и старше — 25 м2). Оптимальной для этих помещений является южная ориентация. В секциях для детей старше 3 лет устраивают столовую. В свободное от еды время она может использоваться для игр выздоравливающих детей. Обязательным элементом детской секции является отапливаемая веранда. Рекомендуется размещать на веранде койки в количестве 50 % коек в палатной секции. В детском отделении предусматривают помещения для кварцевого облучения детей и хранения физиотерапевтической аппаратуры. При детском отделении выделяют помещения для матерей (спальня, комната отдыха, столовая, душевая, туалет) с изолированным входом. Число мест в них следует принимать равным 20 % от количества коек в детском отделении. Эти помещения должны непосредственно сообщаться с комнатами для кормления и сцеживания грудного молока. Площади помещений детского неинфекционного отделения приведены ниже, м2:
Задание 9. Экспертиза внутренней планировки детского неинфекционного отделения Проведите гигиеническую оценку внутренней планировки детского неинфекционного отделения, руководствуясь гигиеническими требованиями к внутренней планировке детского отделения, рассмотрев следующие моменты: 1) местонахождение детского отделения в здании многопрофильной больницы для взрослых; является ли детское отделение проходным или нет; возможна ли его карантинизация; наличие в детском отделении полубоксов и палат для изоляции детей; количество коек в детской секции; вместимость палат, площадь на одну койку; процент коек, расположенных в палатах с ориентацией на север и северо-запад; наличие комнаты для игр или помещения дневного пребывания, их площадь, ориентация; площадь и ориентация столовой; наличие отапливаемой веранды, на какое количество коек она рассчитана, достаточность ее площади, ориентация; наличие помещения для кварцевого облучения и хранения физиотерапевтической аппаратуры; помещения для матерей, их расположение, набор, на какое количество коек они рассчитаны; наличие помещений для кормления и сцеживания грудного молока. Перечислите недостатки, обнаруженные при гигиенической оценке внутренней планировки детского неинфекционного отделения. Инфекционное отделение Больные поступают в инфекционное отделение не только для лечения, но и для изоляции. Поэтому если оно правильно организовано, то возможность распространения внугрибольничных инфекций исключена. Инфекционное отделение рациональнее размещать в отдельно стоящем здании. Внутренняя планировка и санитарный режим* этого отделения имеют ряд особенностей, направленных на предупреждение внугрибольничных инфекций. Для приема больных предусматриваются приемно-смотровые боксы площадью 16 м2. В отделении вместимостью от 30 до 60 коек должно быть два бокса, от 60 до 100 коек — три бокса, более 100 коек — 3 % от общего количества коек. Для персонала в приемном отделении инфекционного корпуса (отделения) предусматривается санитарный пропускник. Помещения для выписки в инфекционных отделениях следует предусматривать для больных, выписываемых из полубоксов и палат, для каждой секции отдельно. Площадь выписной составляет 8 м2. Помещения для выписки должны быть смежными с вестибюлем-гардеробной для посетителей больницы. Изолируют инфекционных больных либо в профилированных отделениях (групповая изоляция больных одинаковой формой заболевания), либо в боксах, построенных по принципу индивидуальной изоляции. Бокс представляет собой помещение общей площадью 22 м2, в котором выделены палата, входной тамбур, санитарный узел, состоящий из туалета и ванной, и шлюз. Он имеет отдельный наружный вход (выход) на улицу. Больной поступает в бокс непосредственно с улицы через входной тамбур. Шлюз связывает бокс с больничным коридором. Через него в бокс входят врачи, медицинская сестра, санитарка. В шлюзе размещается умывальник, имеются дезинфицирующий раствор, вешалка для халатов. Для передачи пищи из коридоров в бокс устраивается специальный шкаф. Благодаря такой планировке, коридор боксированного отделения можно рассматривать как нейтральную зону, а в боксах создается возможность изолировать больных с разными инфекциями. Боксы могут проектироваться также на две койки площадью 27 м2. В боксированных отделениях 25 % коек рекомендуется располагать в боксах на одну койку, остальные — в боксах на две койки. Полубокс состоит из тех же помещений, что и бокс, но не имеет наружного входа (выхода) с тамбуром. Больные и медицинский персонал входят в полубокс через шлюз из больничного коридора. Полубоксы также строят на одну и две койки. В секции, состоящей из полубоксов, могут находиться больные только с одинаковыми инфекционными заболеваниями. Строительство инфекционных отделений с боксами обходится значительно дороже, но облегчает маневрирование инфекционными койками и создает возможность полной ликвидации внутрибольничных инфекций. В зависимости от количества коек в инфекционном отделении рекомендуется определенное количество коек в боксах, полубоксах и палатах (табл. 3.2). В боксы помещают в первую очередь больных с невыясненным диагнозом и смешанной инфекцией, с воздушно-капельной инфекцией высокой контагиозности (корь, ветряная оспа). Санитарная обработка таких больных проводится непосредственно в боксах или боксах приемно-смотрового отделения. В полубоксах помещают больных с воздушно-капельной инфекцией относительно невысокой контагиозности (эпидемическим паротитом, скарлатиной, дифтерией) и кишечными заболеваниями. Санитарная обработка больных проводится в санпропускнике при секции, состоящей из полубоксов. Таблица 3.2. Количество коек в боксах, полубоксах и палатах, % от количества коек в инфекционном отделении
В инфекционном отделении, состоящем из боксов и полубоксов, общие помещения для больных (столовые, комнаты для игр, дневного пребывания, ванные) не устраиваются. В инфекционном отделении, состоящем из палат, койки рекомендуется преимущественно располагать в боксированных палатах на одну-две койки. Боксированная палата отличается от полубоксов отсутствием ванной и входом в уборную из шлюза. В каждой палатной секции следует также предусматривать два полубокса на одну-две койки. В каждой секции необходимо иметь полный набор обслуживающих помещений (процедурную, буфетную, столовую, санитарный узел). В целях изоляции каждое отделение должно иметь два входа, а отделение, расположенное на втором этаже, — две лестницы. Один вход предназначен для больных и инфицированных вещей, другой — для персонала, доставки пищи и неинфицированных детей. Помещения для выписки в инфекционных отделениях следует предусматривать для больных, выписываемых из полубоксов и палат, отдельно для каждого отделения. Площадь помещения для выписки больных с душевой кабиной составляет 8 м2. Посуду инфекционных больных обрабатывают в специально выделенном помещении для мытья и стерилизации посуды рядом с буфетной. Рассмотрим состав и площади секций, состоящих из боксов и полубоксов, м2:
Задание 10. Экспертиза внутренней планировки инфекционного отделения Проведите гигиеническую оценку внутренней планировки инфекционного отделения, рассмотрев следующие моменты: расположение инфекционного отделения; состав помещений для приема инфекционных больных; необходимое количество приемно-смотровых боксов, их площадь; помещения, из которых состоят инфекционные отделения (боксы, полубоксы, палаты); необходимое количество коек в боксах, полубоксах, палатах в процентах от количества коек в инфекционном отделении; внутренняя планировка бокса и полубоксов, их площадь, ориентация, количество коек; общие помещения для больных в секции, состоящей из палат; общие помещения для больных в секции, состоящей из боксов и полубоксов; пути доставки пищи больным и возможность стерилизации посуды; пути движения поступающих и выписывающихся больных. Перечислите недостатки, выявленные при гигиенической оценкевнутренней планировки инфекционного отделения. Лечебно-диагностические отделения Отделение анестезиологии-реанимации предусматривают в многопрофильных больницах вместимостью от 500 коек, а в детских — от 300 коек и более. Оно должно состоять из двух подразделений: для больных, поступающих извне, и больных, направленных из стационара. Основными помещениями отделения анестезиологии-реанимации являются реанимационный зал с предоперационной, лаборатория срочных анализов, помещение для хранения крови, контрольно-диагностической аппаратуры, палаты интенсивной терапии и др. В больницах вместимостью менее 400 коек предусматривается одно отделение функциональной диагностики для приема госпитализированных больных и посетителей поликлинического отделения. В больницах вместимостью 400 коек и более создают два отделения: одно для приема больных стационара, другое для приема посетителей поликлинического отделения. Если поликлиническое отделение находится в отдельно стоящем здании, независимо от вместимости больницы предусматривают два отделения функциональной диагностики: для приема больных стационара и поликлинического отделения. Основными помещениями отделения функциональной диагностики являются кабинеты электрокардиографии и векторографии, оксигемометрии и капилляроскопии, электроэнцефалографии, электрогастрографии, определения основного обмена, обследования органов дыхания и эндокринной системы, эндоскопические кабинеты и др. Рентгенологическое отделение больницы, как правило, централизовано и размещается с учетом максимального сокращения графиков движения персонала и больных и возможности обследования стационарных и амбулаторных больных. Отдельные рентгенологические кабинеты проектируются в инфекционных и туберкулезных отделениях, в приемных отделениях больниц вместимостью 400 коек и более. Рентгенотерапевтические кабинеты размещают, как правило, в радиологических отделениях. Входы в рентгенологическое отделение для больных стационара и посетителей поликлинического отделения должны быть отдельными. Количество рентгено-диагностических кабинетов принимается из расчета один кабинет на 150 коек в стационаре и один кабинет на 150 посещений в наибольшую смену работы поликлиники. Одним из основных помещений в рентгеновском отделении является процедурная. В непосредственной близости к ней должна располагаться фотолаборатория. При наличии в отделении рентгенотерапевтического кабинета кроме процедурной должно быть предусмотрено отдельное помещение для пульта управления. Между комнатой управления и процедурной рентгенотерапевтического кабинета делают смотровое окно из просвинцованного стекла, снижающего мощность дозы облучения до предельно допустимой. Двери, стены, пол и комната управления должны обеспечивать защиту от рентгеновского излучения основных и смежных помещений. Флюорографический кабинет предназначен для массовых рентгенодиагностических исследований. При нем находится ожидальня с раздевальнями. Кабинет для флюорографии устраивается только в поликлиниках и противотуберкулезных диспансерах. Отделение восстановительного лечения (физиотерапевтическое) является общим для больных стационара и посетителей поликлиники, но для них устраивают отдельные входы. В отделении осуществляют все виды лечения: электро-, свето-, тепло-, водо- и грязелечения. Для повышения эффективности стационарной помощи широко используют подвижную аппаратуру, особенно для обслуживания лежачих больных непосредственно в палатах. В состав отделения восстановительного лечения входят кабинеты лечебной физкультуры для индивидуальных занятий, зал лечебной физкультуры, массажная и др. Задание 11. Экспертиза проекта расположения и набора помещений лечебно-диагностических отделений Проведите гигиеническую оценку расположения и набора помещений лечебно-диагностических отделений, рассмотрев следующие моменты: расположение лечебно-диагностических отделений в здании больницы; наличие отдельных входов в лечебно-диагностические отделения для больных стационара и посетителей поликлиники; отделения, входящие в состав лечебно-диагностических отделений больницы; количество и площадь рентгенодиагностических кабинетов; наличие флюорографического кабинета, его расположение; виды физиотерапевтического лечения, применяемые в отделении восстановительного лечения. Перечислите недостатки, обнаруженные при гигиенической оценке лечебно-диагностических отделений. Поликлиника Поликлиники следует размещать в отдельно стоящих зданиях или в зданиях, примыкающих к стационару в местах размещения общих для стационара и поликлиники лечебно-диагностических отделений. При расчете поликлинической помощи исходят из 12,9 посещения в год на одного городского жителя и 8,2 посещения в год на одного сельского жителя. Около 40 % всех посещений приходится на терапевтическое отделение поликлиники и 20 % — на хирургическое. Количество посещений поликлиники в наибольшую смену следует принимать равным 60 % общего количества посещений в день. Для больных должен быть самостоятельный вход в корпус, независимый от въезда к стационару. Основными помещениями поликлиники являются врачебные, лечебно-диагностические кабинеты, ожидальни для больных, регистратура, вестибюль с гардеробной. Вестибюль с гардеробной проектируется при главном входе. Его площадь определяется из расчета 0,38 м2 на каждого посетителя с учетом количества посетителей, одновременно находящихся в поликлинике, в зависимости от числа врачебных кабинетов (табл. 3.3). Таблица 3.3. Расчетное количество посетителей на один кабинет, чел.
Регистратура проектируется из расчета 8 м2 на одного регистратора, обслуживающего 100 больных в наибольшую смену, но не менее 10 м2. Помещения для ожидания при кабинетах проектируются из расчета 1,2 м2 на каждого больного, ожидающего приема. Изолированные ожидальни устраиваются при акушерско-гинекологическом, туберкулезном, дерматовенерологическом и психиатрическом кабинетах. В ожидальне при кабинетах дерматовенеролога следует предусматривать туалет на один унитаз с умывальником в шлюзе. Ожидальни ориентируют на юг. Если под них используют коридоры, то ширина ожидален должна составлять 3,2 м при двустороннем и 2,8 м при одностороннем расположении кабинетов. Врачебные кабинеты следует ориентировать на север. Поликлиническое отделение для детей полностью изолируется от отделения для взрослых. Дети поступают через фильтр, в котором медицинская сестра расспрашивает родителей о состоянии ребенка, осматривает кожу и слизистые оболочки, измеряет температуру. Детей с повышенной температурой и признаками острого заразного заболевания направляют из фильтра в бокс. Вызванный врач осматривает больного ребенка в боксе. Детей без признаков острого заболевания и с нормальной температурой направляют из фильтра в общее отделение, где находятся вестибюль с гардеробной, регистратура и две группы кабинетов участковых педиатров со своими ожидальнями. Из вестибюля детской поликлиники должен быть предусмотрен выход на улицу, чтобы пути движения детей, поступающих в поликлинику и уходящих домой, не пересекались. Ожидальни в детских поликлиниках рекомендуется устраивать отдельно для нескольких близких по профилю кабинетов (по децентрализованной системе). Площади вестибюля гардеробной и ожидален для детских поликлиник определяются так же, как и для взрослых, но количество посетителей, одновременно находящихся в учреждении, принимается на 75 % больше. Площади помещений поликлиники бывают следующими, м2:
В состав поликлиник могут входить следующие подразделения: рентгенологическое отделение, лаборатория, отделения терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, отделение дегельминтизации, аллергологический кабинет. Задание 12. Экспертиза проекта расположения и внутренней планировки поликлиники Проведите гигиеническую оценку расположения и внутренней планировки поликлиники для взрослых, рассмотрев следующие моменты: вестибюль с гардеробом, его площадь; регистратура, количество регистраторов, площадь; площадь и планировка ожидален (децентрализованных); наличие кабинетов врачей; площадь кабинета хирурга, его ориентация, наличие перевязочной; площадь кабинета терапевта, его ориентация, площадь ожидальни; площадь кабинета акушера-гинеколога, наличие изолированной ожидальни, ее площадь; планировка ожидален при кабинетах дерматовенеролога, фтизиатра, онколога; ширина коридоров поликлиники. Проведите гигиеническую оценку расположения и внутренней планировки поликлиники для детей, рассмотрев следующие моменты: особенности планировки детской поликлиники в целях профилактики инфекционных заболеваний; площадь кабинета педиатра, его ориентация; система ожидален, достаточность их площади, ориентация; организация выхода детей из поликлиники. Перечислите недостатки, выявленные при гигиенической оценке расположения и внутренней планировки поликлиники. Ситуационная задача 3.1 Условие. Комплексная городская больница на 300 коек будет расположена вблизи зеленого массива, вдали от источников шума и загрязнения воздуха. На участке предусмотрены следующие зоны: озеленения (40 %); лечебных неинфекционных корпусов; лечебного инфекционного корпуса; патолого-анатомического корпуса; хозяйственная. На территорию больницы будет предусмотрено три въезда, причем один из них предназначен для подъезда к инфекционному корпусу и патолого-анатомическому отделению. В составе больницы имеется терапевтическое отделение, состоящее из двух палатных секций. В набор помещений каждой палатной секции входят: палаты, место дневного пребывания больных, процедурная, буфетная-столовая, кабинет врача, кабинеты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки, туалетные комнаты, палатный коридор. Задание. Дайте гигиеническое заключение по приведенной ситуации. Ответьте на вопросы и выполните задания. Укажите особенности расположения больницы в черте города. Какие зоны должны быть выделены на территории больничного участка? Перечислите системы строительства больниц. Отметьте особенности расположения инфекционного корпуса на территории участка больницы. Перечислите отделения больницы, имеющие собственные приемные отделения. Что является основным помещением приемного отделения детских и инфекционных больниц? Дайте определение палатной секции. Перечислите помещения, входящие в состав палатной секции. Назовите особенности планировки инфекционного корпуса. Дайте определение внутрибольничной инфекции. Перечислите пути и факторы передачи внутрибольничной инфекции. Вариант ответа Данный проект не может быть принят вследствие наличия следующих недостатков: а) не выдержан процент озеленения территории больницы (40 %вместо положенных 60 %); б) неправильное распределены въезды к отделениям, а именно, совмещены въезды к патолого-анатомическому и инфекционному корпусам, что является недопустимым; в) отсутствует пост медицинской сестры в палатной секции. Особенностями расположения больниц в черте города являются: расположение участка с учетом направления господствующих ветров вдали от источников шума и загрязнения воздуха, почвы и воды. На участке больницы должны быть выделены следующие зоны: лечебных неинфекционных корпусов, лечебных инфекционных корпусов, патолого-анатомического корпуса, садово-парковая (зеленая), хозяйственная. В настоящее время существуют три системы строительства больниц: централизованная, децентрализованная и смешанная. Инфекционный корпус всегда должен располагаться изолированно от других корпусов. Собственные приемные отделения должны быть предусмотрены для детского, инфекционного, дерматовенерологического, туберкулезного, психиатрического (психосоматического) отделений. Основным помещением приемного отделения детских и инфекционных больниц является приемно-смотровой бокс, предназначенный для индивидуального приема больных. Палатная секция является основным структурным элементом отделения. В палатную секцию входят: палаты, места дневного пребывания больных, процедурная, туалетные комнаты, буфетная-столовая, кабинеты врачей, пост медицинской сестры, кабинеты сестры-хозяйки и старшей медицинской сестры. Инфекционное отделение может представлять собой полубоксированное или боксированное отделение. Последнее характеризуется наличием «уличного тамбура». Согласно определению ВОЗ внутрибольничная инфекция — это любое клиническое заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате госпитализации и посещения лечебного учреждения с целью лечения. В зависимости от путей и факторов передачи различают следующие внутрибольничные инфекции: воздушно-капельные, водно-алиментарные, контактно-бытовые, контактно-инструментальные, постинъекционные, постоперационные, послеродовые, посттрансфузионные, посттравматические. ЛАБОРАТОРНОЕ ЗАНЯТИЕ 3.2 ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МИКРОБНОГОЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Цель занятия. Студентов знакомят с методами изучения и оценки бактериального загрязнения воздуха. Практические навыки. Студентов учат проводить бактериологическое исследование воздуха, давать гигиеническую оценку микробного загрязнения воздушной среды в ЛПУ. Нормативные документы. СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров». Задания. В процессе изучения темы студенты должны: провести бактериологический посев воздуха с помощью прибора Кротова; дать заключение о бактериальной загрязненности воздуха на основании предложенных данных. Методические указания к заданиям Микробная загрязненность воздуха имеет большое эпидемиологическое значение, так как через него могут передаваться многие инфекционные заболевания. Микроорганизмы находятся в воздухе в виде бактериального аэрозоля (дисперсионная среда — воздух, дисперсная фаза — капельки жидкости или твердые частицы, содержащие микроорганизмы). Различают три фазы микробного аэрозоля: крупноядерную жидкую фазу с диаметром капель более 0,1 мм; мелкоядерную жидкую фазу с диаметром капель менее 0,1 мм; фазу бактериальной пыли. Способность микробов сохраняться в той или иной фазе аэрозоля определяется их устойчивостью к высушиванию. Например, в крупноядерной фазе выживают даже малостойкие микроорганизмы (вирусы гриппа, кори и др.), в мелкоядерной фазе — палочки дифтерии, стрептококки, менингококки, в фазе бактериальной пыли — микобактерии туберкулеза, споры бактерий, грибы. Чистоту воздуха помещений оценивают на основании определения общего количества микроорганизмов, содержащихся в 1 м3 воздуха, и наличия санитарно-показательных микроорганизмов (гемолитических стрептококков и стафилококков) — обычных обитателей дыхательных путей человека. Особенно важно контролировать микробное загрязнение воздуха в хирургических и педиатрических отделениях больниц, родильных домах, где возникновение госпитальных инфекций наиболее опасно. Здесь главное внимание должно уделяться определению наличия патогенных стафилококков и других патогенных бактерий — возбудителей послеоперационных и послеродовых инфекций и заболеваний новорожденных. В качестве показательных микроорганизмов для оценки воздушной среды используют патогенные (коагулазоположительные) гемолитические стафилококки. При систематическом контроле обнаружение небольшого количества патогенных стафилококков в отделениях, где отсутствует госпитальная инфекция, закономерно и не рассматривается как выходящее за рамки допустимого. Показателем санитарного неблагополучия является большое, особенно нарастающее, обсеменение лечебных учреждений этими микроорганизмами.  При оценке результатов необходимо установить, какое место среди обнаруживаемых патогенных стафилококков занимают виды, устойчивые к антибиотикам, и не преобладает ли среди высеваемых культур какой-либо один или немногие фаготипы. Нарастание количества патогенных стафилококков при одновременном сужении круга их типов и повышении удельного веса полирезистентных к антибиотикам форм следует рассматривать как возможность появления госпитальных инфекций. Плановые исследования воздуха на общую бактериальную обсемененность и наличие золотистых стафилококков проводят один раз в месяц в операционных, асептических, реанимационных палатах хирургических отделений, родильных залах и детских палатах акушерских стационаров; по показаниям на наличие грамотрицательных микроорганизмов — в асептических отделениях. По эпидемическим показаниям спектр определяемых в воздухе микроорганизмов может быть расширен. В табл. 3.4 представлены допустимые уровни бактериальной обсемененности воздуха. Таблица 3.4. Допустимые уровни бактериальной обсемененности воздуха в некоторых отделениях стационаров в 1 м3 воздуха
В зависимости от принципа улавливания микроорганизмов выделяют следующие методы бактериологического исследования воздуха: седиментационный; фильтрационный; основанный на принципе ударного действия воздушной струи. Наиболее простым является седиментационный метод, который позволяет уловить самопроизвольно оседающую фракцию микробного аэрозоля. Посев проводят на открытые на больший или меньший срок горизонтально поставленные чашки Петри с плотной питательной средой. После инкубации подсчитывают количествовыросших колоний. В настоящее время этот метод рекомендуется использовать только для получения сравнительных данных о чистоте воздуха помещений в разное время суток, для оценки эффективности санитарно-гигиенических мероприятий (вентиляции, влажной уборки) и т.д. Фильтрационный метод посева воздуха заключается в просасывании определенного объема воздуха через жидкую питательную среду. Для посева микроорганизмов используют бактериоуловитель Речменского и прибор ПОВ-1, действие которых основано на сорбции микробов в жидкой питательной среде, распыляющейся в струе исследуемого воздуха. Одним из наиболее совершенных приборов, в котором используется принцип ударного действия воздушной струи, является прибор Кротова, представляющий собой цилиндрический корпус, в основании которого установлен электромотор с центробежным вентилятором, а вверхней части размещен вращающийся диск (рис. 3.1). На этот диск устанавливается чашка Петри с питательной средой. Корпус прибора герметически закрывается крышкой с радиально расположенной клиновидной щелью. При работе прибора аспирируемый вентилятором воздух поступает через клиновидную щель, и его струя ударяется об агар, в результате чего к нему прилипают частицы микробного аэрозоля. Вращение диска с чашкой Петри и клиновидная форма щели гарантируют равномерное распределение микробов по поверхности агара. Для пересчета величины бактериального загрязнения на 1 м3 воздуха регистрируют скорость просасывания воздуха. Зная время отбора пробы, определяют общее количество аспирированного воздуха.  Рис. 3.1. Прибор Кротова для бактериологического исследования воздуха: 1 — клиновидная щель; 2 — вращающийся диск; 3 — реометр Рассмотрим методику бактериологического исследования воздуха с помощью прибора Кротова. Прибор подключают к сети. На диск устанавливают открытую чашку Петри с плотной питательной средой. При определении общей бактериальной обсемененности для посева используют 2 % мясопептонный агар, при определении стафилококков — желточный агар Чистовича, стрептококков — сахарно-кровяной агар с генциановым синим (среда Гаро). Прибор с чашкой закрывают и включают электромотор. С помощью регулятора устанавливают нужную скорость всасывания воздуха (около 25 л/мин). Для определения общего количества колоний при среднем загрязнении воздуха пропускают около 50 л. При отборе проб для выделения стрептококков и стафилококков на элективных средах объем аспирированного воздуха увеличивается до 250 л и более. Прососав необходимое количество воздуха, прибор отключают. Чашку Петри инкубируют в термостате при 37 °С в течение 48 ч. Количество выросших колоний пересчитывают на 1 м3. Ситуационная задача 3.2 Условие. При бактериологическом исследовании воздуха палаты реанимационного отделения городской больницы города К. с помощью прибора Кротова прососали 250 л воздуха. Для посева использовались стандартные чашки Петри с плотными питательными средами. После инкубирования в термостате в течение 48 ч при температуре 36—37 °С подсчитали колонии с пересчетом их количества на 1 м3 воздуха палаты. Общая бактериальная обсемененность воздуха составила 1 500 колоний, количество золотистого стафилококка — 8 шт., синегнойной палочки — 1 шт. Задание. Дайте гигиеническое заключение по бактериальной загрязненности воздуха палаты реанимационного отделения стационара. Ответьте на вопросы и выполните задания. В каком виде микроорганизмы находятся в воздухе помещений? Назовите методы бактериологического исследования воздуха в зависимости от принципа улавливания микроорганизмов с целью контроля за их содержанием. В каких помещениях ЛПУ наиболее важно контролировать микробное загрязнение воздуха? Как часто необходимо проводить плановые исследования воздуха в помещениях ЛПУ, в которых наиболее важно контролировать микробное исследование воздуха? Какие инфекционные заболевания человека могут передаваться воздушно-капельным путем?* Какие зоонозные заболевания могут передаваться человеку через воздух?* Назовите профилактические мероприятия для предотвращения микробной загрязненности воздуха в ЛПУ. Вариант ответа Результаты бактериологического исследования воздуха палаты реанимационного отделения показали, что допустимые уровни бактериологической обсемененности воздуха превышены: по общему количеству колоний в 1,5 раза; по количеству золотистого стафилококка в 2 раза. Кроме того, обнаружена недопустимая для данного вида лечебных помещений грамотрицательная флора — синегнойная палочка. Причиной такого явления может быть недостаточная или недобросовестная уборка помещений, нарушение работы вентиляционных систем, госпитализация в данной палате больного, являющегося источником выделения бактерий, и ряд других причин. В такой палате следует проводить дополнительную влажную уборку с использованием бактерицидных веществ (например хлорной извести), улучшить вентиляцию, а также организовать санацию воздуха помещений коротковолновым УФ-излучением. При наличии в палате больного это лучше осуществить с помощью экранированных ламп БУВ, а в период отсутствия больных — лампами ПРК с последующим обязательным проветриванием помещения. 1. Микроорганизмы находятся в воздухе в виде бактериального аэрозоля (дисперсионная среда — воздух, дисперсная фаза — капельки жидкости или твердые частицы, содержащие микроорганизмы). Различают три фазы микробного аэрозоля: а) крупноядерную жидкую с диаметром капель более 0,1 мм (вэтой фазе выживают вирусы гриппа, кори и др.); б) мелкоядерную с диаметром капель менее 0,1 мм (в этой фазевыживают палочки дифтерии, стрептококки, менингококки и т.д.); в) бактериальной пыли (выживают бактерии туберкулеза, споры бактерий, грибы). 2. В зависимости от принципа улавливания микроорганизмов различают следующие методы бактериологического исследования воздуха: седиментационный; фильтрационный; основанный на принципе ударного действия воздушной среды. К помещениям, в которых наиболее важно контролировать микробное загрязнение воздуха, относят: операционные, асептические и реанимационные палаты, родильные залы, детские палаты акушерских стационаров. В операционных, асептических и реанимационных палатах, родильных залах, детских палатах акушерских стационаров плановые исследования воздуха необходимо проводить 1 раз в месяц. К инфекционным заболеваниям человека, передающимся воздушно-капельным путем, относятся грипп, корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, оспа натуральная, эндемический паротит, дифтерия, менингококковая инфекция, коклюш, лепра, микоплазмоз респираторный, туберкулез, хламидиаз респираторный. К зоонозным заболеваниям, которые могут передаваться человеку воздушно-капельным путем, относятся: лихорадка Марбург и Эбола, оспа обезьян, хориоменингит лимфоцитарный, орнитоз. 7. К профилактическим мероприятиям по предотвращению микробной загрязненности воздуха в ЛПУ относят: а) соблюдение гигиенических норм и правил при строительстве и эксплуатации ЛПУ; б) соблюдение санитарно-гигиенического режима в отделениях (дезинфекция установленными для данного вида помещений средствами, своевременная санация воздуха лампами БУВ, проветривание и т.д.), правил личной гигиены. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||