Руководство к лабораторным занятиям по гигиене и основам экологии человека рекомендовано
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
Внеплановая санитарная экспертиза. Экспертиза проводится по эпидемиологическим показаниям (пищевому отравлению, бактериальному загрязнению продукта, нарушению технологического процесса и пр.), в спорных случаях в арбитражном суде, а также по поручению государственных и следственных органов и заявлениям контролирующих организаций. Врач осматривает партию продукта, выясняя при этом условия его хранения, состояние тары на наличие дефектов, маркировки, предупреждающих надписей. Упакованные продукты вскрывают. Количество подлежащих вскрытию упаковочных единиц предусмотрено соответствующими ГОСТами на каждый вид продукта. При их отсутствии вскрывают 5—10% упаковочных единиц от партии. При отсутствии подозрения на неблагополучие партии можно вскрыть меньше единиц, а при небольшом количестве вскрывают все. Далее проводят органолептическое исследование продукта, его запаха, вкуса, выявляют загрязнения, наличие насекомых или личинок. Запах определяют при комнатной температуре. Продуктпредварительно оттаивают или подогревают. В глубине продукта запах определяют с помощью разогретого ножа или шпильки. Определять вкус продукта рекомендуется при отсутствии сомнений в его безвредности при температуре 20—45 °С. При более низкой температуре вкусовые ощущения выражены слабее. По результатам осмотра партии составляют акт санитарной экспертизы. Если качество продукта вызывает сомнение, то образцы направляют в лабораторию. Продукты с явно выраженными признаками порчи (резко выраженным неприятным запахом, изменением консистенции, глубоким и значительным поражением плесенью и др.) можно на месте признать непригодными к употреблению. На отобранные для лабораторного исследования образцы составляют сопроводительный документ, в котором четко указывают цель исследования, т.е. определяют показатели, имеющие гигиеническое или эпидемиологическое значение. По окончании исследования образца продукта составляют заключение о его качестве. По качеству пищевые продукты принято делить на несколько категорий. Доброкачественные пищевые продукты соответствуют всем гигиеническим требованиям. Их употребление в пищу не вызывает опасений. Такие продукты допускаются к реализации для пищевых целей без ограничений. Недоброкачественные пищевые продукты представляют опасность для здоровья человека при употреблении их в пищу или имеют выраженные неудовлетворительные вкусовые и другие органолептические качества (посторонний вкус или запах). Они не соответствуют гигиеническим требованиям, и никакой вид обработки или переработки не может улучшить их качество. Нарушение качества пищевых продуктов может быть обусловлено разложением их составных частей, в частности белка под влиянием гнилостной микрофлоры, жира под влиянием физических и химических факторов. Недоброкачественными продукты могут стать вследствие заражения личинками гельминтов (трихинеллезное мясо, интенсивно пораженное финнами мясо), а также загрязнения пестицидами и другими ядовитыми веществами (свинцом, мышьяком) выше ПДК. 3.Условно годные пищевые продукты в натуральном виде представляют опасность для здоровья человека, но при примененииопределенного вида обработки дефект может быть устранен и продукт становится пригодным в пищу. 4.Пищевые продукты с пониженной питательной ценностью врезультате нарушения режима технологической обработки, условий и сроков хранения или других причин хотя и не удовлетворяют некоторым гигиеническим требованиям, но не представляютопасности для здоровья человека. Они должны быть удовлетворительными по органолептическим и другим показателям. Рассмотрим гигиеническую экспертизу основных продуктов. Гигиеническая экспертиза молочных продуктов Санитарно-гигиенические требования. Молоко по своим биологическим и питательным свойствам является одним из наиболее ценных продуктов питания для всех групп населения. Особое значение оно имеет в питании детей, лиц пожилого возраста, в диетическом питании. Повседневное употребление молока и молочных продуктов улучшает соотношение аминокислот белков всего рациона, что положительно сказывается на синтезе тканевого белка в организме, способствует поступлению достаточного количества кальция и фосфора и установлению благоприятного соотношения между ними. Химический состав молока непостоянен и колеблется в зависимости от породы и индивидуальных особенностей животных, состояния их здоровья, периода лактации, времени года, количества и качества кормов и пр. Химический состав коровьего молока следующий, %: вода 88,6 белки 2,8 жиры 3,2 углеводы 4,7 зола 0,7 Энергетическая ценность 100 г молока составляет в среднем около 65 ккал. Все остальные вещества в его составе хорошо усваиваются организмом. Молоко содержит в основном витамины A, Dи некоторое количество витаминов группы В. Содержание витамина С незначительно. Иногда отмечается непереносимость молока, обусловленная отсутствием в организме ферментов, расщепляющих галактозу. Выявлена возможность аллергизирующего действия одной из белковых фракций молока (-глобулинов). По органолептическим и физико-химическим показателям молоко, предназначенное для непосредственного употребления в пищу, а также для выработки молочных продуктов, должно отвечать требованиям ГОСТ 13277—79, 3624—92 и 5867—90. Охарактеризуем его органолептические показатели. 1. Внешний вид и консистенция. Однородная жидкость без осадка. Топленое молоко и молоко повышенной жирности должно быть без отстоя сливок. Вкус и запах. Чистый вкус, без посторонних не свойственных свежему молоку привкусов и запахов. У топленого молока — хорошо выраженный привкус высокой пастеризации; у белкового и восстановленного — сладковатый привкус. Цвет. Белый цвет со слегка желтоватым оттенком; топленое молоко — с кремовым оттенком, нежирное — со слегка синеватым. В табл. 2.7 приведены физико-химические показатели молока. Качество и безопасность молока по токсикологическим и микробиологическим показателям оценивают по СанПиН 2.3.2.1078-01 (см. табл. 2.6). Таблица 2.7. Физико-химические показатели молока
Примечание. Молоко для приготовления детских молочных смесей должно иметь кислотность не выше 19 Т. Молоко не должно содержать посторонних механических примесей и консервирующих веществ. Не допускается к употреблению молоко, полученное от коров в течение 7 дней после отела (молозиво), и молоко, полученное в течение 15 дней, предшествовавших отелу (стародойное молоко). Кисло-молочные продукты обладают высокими пищевыми и вкусовыми свойствами, благотворно влияют на пищеварение и общее состояние организма. Они богаты витаминами группы В, которые вырабатываются молочно-кислыми бактериями. Кисло-молочные продукты отличаются высокой усвояемостью, так как молочная кислота, продуцируемая молочно-кислыми бактериями, способствует образованию в них мелких нежных хлопьев, легко поддающихся воздействию пищеварительных соков. Особенно большое значение кисло-молочные продукты имеют в детском питании в связи с тем, что под влиянием молочной кислотыповышается усвоение кальция и фосфора. Кисло-молочные продукты рекомендуются людям, которые плохо переносят молоко. Кисло-молочные продукты имеют некоторые лечебные свойства: выявлена способность ацидофильных бактерий вырабатывать термостабильные антибиотические вещества (лактолин, лактомин), которые проявляют свое действие в кислой среде. Ацидофильная палочка устойчива к некоторым антибиотикам (левомицетину и синтомицину), поэтому ацидофильные препараты используются для предупреждения осложнений при длительном лечении антибиотиками. Определенные штаммы молочно-кислых бактерий проявляют устойчивость к антибиотикам широкого спектра действия. В зависимости от способа приготовления различают следующие виды кисло-молочных продуктов: а) на заквасках из чистых культур; б) на естественных заквасках; в) произвольного сквашивания («самоквас»). На заквасках из чистых культур получают продукты молочнокислого брожения (простоквашу, сметану, творог, сырковую массу), смешанного молочно-кислого и спиртового брожения (кефир, ацидофилин), диетические и лечебные кисло-молочные продукты (ацидофильное молоко и пасту, ацидофильно-дрожжевое молоко и др.). На естественных заквасках могут быть приготовлены кисломолочные продукты преимущественно молочно-кислого брожения (простокваша) или смешанного брожения (кумыс, куранга). Кисло-молочные продукты произвольного сквашивания («самоквас») в основном молочно-кислого брожения — это простокваша, творог, сметана. Кисло-молочные продукты (простокваша, кефир, ацидофилин) готовят из пастеризованного молока. Содержание жира в них такое же, как в молоке, кислотность может колебаться от 75 до 130 Т. Сметану получают из пастеризованных сливок путем их заквашивания специальной закваской на смешанных культурах молочно-кислых бактерий. Жира в сметане содержится 30—60 %, кислотность составляет 65—110 Т. Сметана является богатым источником молочного жира. Творог готовится из пастеризованного молока путем сквашивания его чистыми культурами молочно-кислого стрептококка. Сгусток обрабатывается для удаления из него сыворотки. Творог может быть жирным (18 % жирности), полужирным (9 % жирности) и обезжиренным (из обрата). Кислотность жирного творога составляет 200—225 °Т, полужирного — 210—240 Т, обезжиренного — 220—270 °Т (табл. 2.8). Творог является высокоценным продуктом, так как в нем содержится много белка (12—16 %) и кальция (около 160 мг на 100 г продукта). В белке представлены все незаменимые аминокислоты, особенно много метионина. Кальций творога легко усваивается. Являясь концентратом молока, творог широко употребляется благодаря приятному вкусу, легкой усвояемости, высокому содержанию полноценного белка, жира и кальция, а также возможности приготовления из него разнообразных блюд. Сыры являются ценными молочными концентратами. Они содержат в большом количестве высокоценные белки (20—28 %) и жиры (25—50 %). Также в них высоко содержание кальция (600 — 1000 мг на 100 г продукта) и фосфора (500—600 мг на 100 г продукта). Сыры являются хорошими источниками ретинола и рибофлавина. Энергетическая ценность 100 г твердых сыров колеблется от 330 до 390 ккал, плавленых — около 270 ккал. Таблица 2.8. Органолептические показатели творога из коровьегомолока
Примечание. Творог жирный диетический по органолептическим показателям должен соответствовать высшему сорту со следующими дополнениями: консистенция однородная, допускается привкус высокой пастеризации. Методика лабораторного исследования молока. Для проведения исследования необходимо взять не менее 250 мл молока. Чтобы получить правильные и однородные данные, исследуемое молоко необходимо тщательно перемешать. Определение органолептических свойств. Внешний вид молока определяют при его рассматривании в прозрачном сосуде: отмечают однородность, наличие осадка, загрязнение и т.д. Цвет. В цилиндр или стакан из бесцветного стекла наливают 50 — 60 мл молока и при достаточном дневном или искусственном свете отмечают наличие того или иного оттенка. Цельноемолоко имеет белый цвет с малозаметным желтоватым оттенком. Разбавленное и снятое молоко приобретает синеватый оттенок. Красноватый цвет молока указывает на примесь крови (например, на болезнь вымени) или обусловливается кормом (наличием в нем моркови, свеклы и др.), лекарственными веществами (ревенем и др.), наличием в молоке пигментообразующих бактерий. Карамелизация углеводов придает молоку цвет топленого молока. Консистенция. Налитое в стеклянный сосуд молоко слегка взбалтывают. Консистенцию отмечают по следу, оставленному молоком на стенках сосуда. Молоко жидкой консистенции быстро стекает со стенок, не оставляя следа. Цельное молоко на стенках сосуда оставляет белый след. При слизистой и тягучей консистенции (молозиво, в случае попадания в продукт слизистых бактерий) молоко имеет значительную вязкость, тянется по стенкам сосуда. Запах. Молоко наливают в коническую колбу, которую закрывают чистой пробкой и слегка подогревают на водяной бане. Свежее молоко имеет слегка заметный специфический запах. При его скисании появляется кислый запах: в результате развития гнилостных бактерий возникает запах аммиака, сероводорода. Может ощущаться запах тех или иных лекарственных веществ. При неправильном хранении совместно с сильно пахнущими веществами (мылом, керосином, бензином, нафталином и т.п.) молоко приобретает их запах. Вкус. Доброкачественное молоко имеет приятный слегка сладковатый вкус. Горький, солоноватый, прогорклый, мыльный, рыбный и другие привкусы могут обусловливаться плохим кормом, болезнью животного, лактационным периодом (молозиво, стародойное молоко), сильной загрязненностью молока, примесями и т.д. Кислый и затхлый вкус и запах появляются в результате развития в молоке кисло-молочной и гнилостной микрофлоры. Определение натуральности и цельности молока. Натуральность и цельность молока характеризуют по трем показателям: плотности, жирности и сухому остатку. Определение плотности. Нормальная плотность молока равна 1,028—1,034. Прибавление к молоку воды вызывает уменьшение плотности, а снятие сливок повышает ее, так как при этом удаляется наиболее легкая часть молока — жир. Плотность молока определяют специальным молочным ареометром-лактоденсиметром (рис. 2.1). Шкала молочных ареометров имеет градуировку в величине плотности (например, 1,015—1,036) или в градусах лактоденсиметра, которые обозначают две последние цифры плотности молока (например, цифра 15 означает плотность 1,015).
В центрифугу бутирометры помещают узким концом к центру, располагая их симметрично так, чтобы один прибор находился против другого. Если число бутирометров нечетное, в центрифугу помещают прибор с водой. По окончании центрифугирования бутирометры снова ставят узким концом вверх в водяную баню с температурой 65 °С на 5 мин, затем по шкале отсчитывают процент жирности. При неполной прозрачности жира бутирометр повторно помещают в водяную баню на 5 мин и подвергают центрифугированию. При определении жирности бутирометр держат левой рукой вертикально против света, правой рукой подкручивают резиновую пробку до тех пор, пока нижний край столбика жира не достигнет уровня нижней границы шкалы (или уровня длинной черты в середине шкалы). Установив нижнюю границу, наблюдают, чтобы она не перемещалась. Каждое большое деление шкалы бутирометра соответствует 1 % жирности, каждое маленькое — 0,1 %. Определение сухого остатка. Сухое вещество в молоке определяют по формуле  где С — сухое вещество в молоке, %; Ж — жирность, %; П — плотность молока при температуре 20 °С, град лактоденсиметра; 4,8, 4,0 и 0,5 — эмпирические коэффициенты. Количество обезжиренного вещества устанавливают путем вычитания из процента сухого вещества процента жирности. Определение свежести молока. При анализе свежести молока определяют его кислотность и ставят пробы на свертываемость при кипячении и редуктазу. Определение кислотности. Кислотность молока определяют способом титрования: 10 мл молока разбавляют 20 мл воды, добавляют 3—4 капли 1 % фенолфталеина и титруют 0,1 н. раствором едкого натрия или едкого калия до слабого розового окрашивания. Количество миллилитров раствора едкого натрия, пошедшего на титрование, умножают на 10 и получают кислотность в градусах Тернера. Градусом кислотности Тернера называется количество миллилитров 0,1 н. раствора едкого натрия или едкого калия, израсходованное на нейтрализацию кислот в 100 мл молока. Проба на свертываемость при кипячении. Молоко свертывается при кипячении в результате повышения кислотности, содержания в нем большого количества пептонизирующих бактерий или присутствия посторонних примесей. Если кислотность молока составляет 18—22 °Т, то оно при кипячении не свертывается. Однако уже при кислотности 2 —28 Т молоко может свернуться. Свертывание молока, имеющего кислотность 30 °Т, наступает при нагревании до 77 °С, с кислотностью 40 °Т — до 65 °С, с кислотностью 50 °Т — до 40 °С. Самопроизвольно при комнатной температуре сворачивается молоко с кислотностью 60 °Т. В небольшую колбочку наливают 5 мл молока и кипятят 1 мин. После охлаждения проверяют, выпали хлопья казеина или нет. Проба на редуктазу. Реакция основана на том, что в молоке всегда содержатся в значительном количестве микробы, выделяющие фермент редуктазу, обесцвечивающую некоторые красящие вещества, в том числе раствор метиленового синего. Чем больше в молоке микроорганизмов, тем быстрее обесцвечивается этот раствор (табл. 2.9). В стерильную пробирку наливают 10 мл молока и 2—3 капли 1 % раствора метиленового синего и после перемешивания помещают в термостат при температуре 37—40 °С, предварительноналив поверх молока небольшой слой вазелинового масла для защиты от кислорода. При обильном загрязнении молока микробами обесцвечивание наступает очень быстро: от нескольких минут до 1 ч. Если раствор не обесцвечивается в течение 5 — 7 ч, молоко считается незначительно обсемененным. Проба на редуктазу является ориентировочной и ни в коем случае не заменяет бактериологического анализа. Таблица 2.9. Характеристика молока в зависимости от времени обесцвечивания раствора метиленового синего
Определение содержания посторонних примесей в молоке. Посторонние примеси добавляют в молоко с целью его фальсификации. Чаще всего прибавляют гидрокарбонат натрия (питьевую соду) и крахмал. Реакция на примесь гидрокарбоната натрия. Гидрокарбонат натрия добавляют в молоко для того, чтобы задержать его скисание. Чаще это делают с молоком с уже повышенной кислотностью. Санитарным законодательством добавление гидрокарбоната натрия в молоко не допускается. Реакцию проводят следующим образом: В пробирку наливают 5 мл молока и 4 —5 капель 0,2% раствора розоловой кислоты в 96 % спирте. Молоко, содержащее гидрокарбонат натрия, окрашивается в малиново-красный цвет, а не содержащее — в желто-розовый. Для получения правильного результата необходимо параллельно проводить контроль с молоком, заведомо фальсифицированным гидрокарбонатом натрия. Реакция на примесь крахмала. Добавление в молоко муки или крахмала с целью создания видимости густоты после разбавления молока водой может быть легко обнаружено реакцией с йодом. В колбу вместимостью 100 мл наливают 10 мл молока и доводят до кипения. После охлаждения добавляют 1 мл раствора Люголя и перемешивают. Появление синей окраски после взбалтывания указывает на присутствие в молоке крахмала. Заключение о доброкачественности молока. Заключение выносится в, соответствии с данными органолептического и физико-химического исследований. Не допускается употребление молока, которое имеет затхлый, гнилостный, горький, прогорклый, мыльный и другие неприятные запахи и привкусы, тягучую (слизистую) неоднородную консистенцию, ненормальный цвет (синее, красноватое, чрезмерно желтое окрашивание) и другие органолептические дефекты. Запрещается употребление сильно загрязненного молока, с наличием консервирующих веществ (салициловой, борной кислот), примесью молозива и т.д. Не разрешается употребление молока, находящегося в посуде, не отвечающей санитарным требованиям. При наличии одного из указанных дефектов молоко должно быть денатурировано или подвергнуто уничтожению. С разрешения санитарного надзора оно может быть направлено на корм животным или использовано для технических целей после переработки на утилизационных заводах. Молоко пониженного качества (маложирное, с повышенной кислотностью, механической и бактериальной загрязненностью) может быть допущено в пищу только после соответствующей обработки (фильтрации с последующей термической обработкой, переработки в кисло-молочные продукты, использования для изготовления молочных блюд и кулинарных изделий и др.). При этом в каждом конкретном случае устанавливают условия его использования и одновременно выясняют причины, вызвавшие дефект. Пример. В лабораторию ЦСЭН Перовского района принят образец пастеризованного молока (3 бумажных пакета по 0,5 л) с указанием исследования на бактериальную обсемененность. Образец изъят из магазина № 14 в порядке гигиенической экспертизы. Органолептические свойства — белая со слегка желтоватым оттенком однородная жидкость без осадка, без постороннего привкуса и запаха. Физико-химические свойства — содержание жира — 3,2 %; плотность — 1,032; кислотность — 2ГТ. Проба на редуктазу — время обесцвечивания метиленовой синьки — 6,5 ч. Бактериологические показатели — количество мезофильных и аэробных факультативно анаэробных микроорганизмов — 100 тыс. в 1 мл, титр кишечной палочки — 0,3 мл. Дайте заключение о доброкачественности молока, оцените его цельность и свежесть. Рассчитайте сухой остаток молока. Укажите условия и сроки хранения и реализации молока. Дайте рекомендации по использованию продукта. Данный образец пастеризованного молока по органолептическим свойствам, физико-химическим и бактериологическим показателям соответствует санитарно-гигиеническим требованиям, является доброкачественным, цельным и свежим. Срок хранения молока не должен превышать 36 ч при температуре от 2 до 6 °С. Гигиеническая экспертиза мяса Мясо является основным источником полноценного белка, содержание которого в среднем составляет в нем 13—15 %. Количество жира в мясе колеблется от 3 до 34 %. Белки мяса по своему составу разнообразны: это миозин и миоген (50%), актин (12—15 %) и глобулин (около 20 %). Они обеспечивают организм незаменимыми аминокислотами, особенно триптофаном, лизином и аргинином. С мясом человек получает минеральные соли (калий, фосфор, натрий, железо) и витамины (А и группы В). Мясо получают от здоровых животных. В нем не должны содержаться патогенные микроорганизмы и яйца гельминтов. По органолептическим и физико-химическим показателям мясо должно отвечать требованиям ГОСТ 779—55, 7269—79, 9959—91, 7702—93 и 7702.2.1-95. Мясо относится к категории скоропортящихся продуктов, легко подвергающихся гниению иногда с образованием ядовитых веществ за счет разложения аминокислот под влиянием микроорганизмов. Оно может служить фактором передачи ряда заболеваний животных и человека, быть причиной пищевых отравлений и гельминтозов. Гигиеническая экспертиза мяса основывается главным образом на показателях свежести. Для этого определяют органолептические показатели, проводят химические и микроскопические исследования. Органолептическое исследование. Определение внешнего вида и цвета. При внешнем осмотре отмечают цвет мышечной ткани и жира на поверхности мяса, на свежем неглубоком и глубоком разрезах. Обращают внимание на наличие ослизнения поверхности, увлажненность и липкость мяса на поверхности и разрезе. Степень увлажненности проверяют, прикладывая кусочек фильтровальной бумаги к поверхности разреза. Свежее мясо на фильтровальной бумаге дает легкую увлажненность. Определение консистенции. На свежем разрезе при надавливании пальцем остается ямка. В свежем мясе ямка выравнивается быстро, в мясе сомнительной свежести — медленно (в течение 1 мин). Определение запаха. Вначале определяют запах поверхностного слоя, затем чистым ножом делают надрез и определяют запах в толще мышечной ткани, прилегающей к кости. Запах мяса отчетливее определяется пробой на нож: в глубину мышцы вводят нагретый нож, сразу же его извлекают и устанавливают запах, исходящий от ножа. Этот способ особенно рекомендуется проводить при сомнительном качестве мяса. Определение состояния жира. Определяют цвет, запах, консистенцию жира при раздавливании его кусочков пальцами. Определение состояния костного мозга. Определяют положение костного мозга в трубчатой кости. В свежем мясе он заполняет всю ее полость. Костный мозг извлекают из кости, определяют его цвет, упругость и блеск на изломе. Пробная варка мяса. Исследуемое мясо (30—50 г) нарезают кусочками, заливают дистиллированной водой и кипятят в закрытой посуде до готовности. В процессе варки при закипании, а также после ее окончания определяют запах бульона, прозрачность, цвет, вкус и состояние жира (мелкие и крупные капли). Прозрачность определяют в большой пробирке или цилиндре объемом 25 мл, вливая в нее 20 мл бульона. Признаки свежего мяса, мяса сомнительной свежести и несвежего мяса приведены в табл. 2.10 и 2.11. Таблица 2.10. Признаки свежего мяса
Химические исследования. Для исследования продуктов разложения белков под влиянием микроорганизмов проводят реакцию с сульфатом меди, определение выделения летучих жирных кислот и аминоаммиачного азота. Бактериоскопическое исследование. На поверхности мяса может находиться различное количество микроорганизмов. По их количеству ориентировочно судят о свежести мяса. Для определения количества микроорганизмов делают мазки-отпечатки и окрашивают их по Граму, генцианвиолетом и раствором Люголя. Затем мазки промывают водой и обрабатывают спиртом, после чего их опять обрабатывают водой и промывают карболовым фуксином. Грамположительные микробы окрашиваются в фиолетовый цвет. Таблица 2.11. Признаки мяса сомнительной свежести и несвежего мяса
В свежем мясе в мазках-отпечатках бактерии отсутствуют или в единичном количестве встречаются кокки и палочки. В поле зрения остатки разложившихся мышечных тканей отсутствуют. В мясе сомнительного качества можно обнаружить несколько десятков кокков (20—30 шт.) в поле зрения и несколько палочек. Заметны следы распада тканей. В несвежем мясе обнаруживают множество микроорганизмов с преобладанием палочек, а также большое количество распавшихся тканей. Исследование мяса на содержание финн и трихинелл. Мясо поражается личиночными формами некоторых гельминтов, опасных для человека: свиного вооруженного или бычьего невооруженного цепня. Такое поражение называется цистицеркозом (или финнозом) мяса. Мясо на наличие финн исследуют, осматривая разрез мышечной ткани невооруженным глазом. Финны видны в виде мелких белых включений величиной с мелкую горошину или зерно чечевицы. Они чаще всего локализуются в жевательных мышцах и миокарде. По существующим санитарно-ветеринарным нормам при наличии более трех финн на площади разреза, равной 40 см2, мясо считают непригодным в пищу и направляют на утилизацию. Приобнаружении в мясе до трех финн на этой площади оно подлежит обезвреживанию: кипячению в течение 2 ч кусками не более 2 кг и толщиной не более 8 см или (если возможно) варке в закрытых котлах под давлением 1,5 атм. Срок кипячения в последнем случае сокращается до 1,5 ч. Мясо крупного рогатого скота можно обезвредить замораживанием. Оно считается обезвреженным, если его заморозить до температуры -12 °С в толще мышц без выдержки или довести до -6 °С с последующим выдерживанием при -9 °С в течение 24 ч. При обезвреживании свинины температуру снижают до 10 °С в толще мышц с последующим выдерживанием при -12 "С в течение 10 сут. Финнозное мясо также обезвреживают крепким посолом и последующим выдерживанием в крепком рассоле в течение 20 сут. При этом жир свинины слабо воспринимает соль, концентрация которой достигает в нем не более 3,5—5 %. Финны погибают при концентрации соли не менее 7 %, поэтому шпиг от финн обезвреживают перетапливанием при +100 °С. Мясо может быть поражено также очень опасными для человека личинками трихинелл (Trichinellaspiralis). Для исследования мяса на их наличие вырезают небольшие кусочки мышечной ткани (величиной с грецкий орех) из ножек, диафрагмы, брюшных и жевательных мышц. От них отрезают ножницами кусочки мышечной ткани величиной с просяное зерно и сжимают между двумя предметными стеклами. Рассматривают трихинелл под микроскопом под малым увеличением (10—15 ). Они представляют собой свернутых в спираль или изогнутых червей. Более точно исследуют мясо на наличие трихинелл в специальном приборе — компрессориуме. Он состоит из двух стеклянных пластинок, разделенных на 24 квадрата. Пластинки имеют винтовые приспособления, которые позволяют сжимать и раздавливать исследуемые пробы мяса. На каждый квадрат наносят по одному кусочку исследуемого мяса, завинчивают винты и сжимают кусочки до тех пор, пока не получится просвечивающийся препарат. При обнаружении хотя бы одной трихинеллы независимо от ее жизнеспособности тушу и органы запрещают использовать в пищу. Рекомендации к составлению заключения. В зависимости от окончательной оценки мясу присваивается одна из трех категорий: свежее мясо; мясо сомнительной свежести; несвежее мясо. Пример. В лабораторию ЦСЭН Черемушкинского района г. Москвы принят образец охлажденного говяжьего мяса для определения характера поражения. Образец изъят из магазина № 3. Образец доставлен завернутым в целлофан и оберточную бумагу, перевязан бечевкой, опечатан. Масса образца — 300 г. Получены следующие результаты исследования: внешний вид — образец представляет собой кусок сырого говяжьего мяса, состоящий из мышечной ткани с небольшим количеством жира без кости. Корочка подсыхания выражена слабо; цвет — на поверхности и в глубоких частях буро-красный, свойственный свежей говядине, жир желтоватый, обычный; запах — как у свежего мяса. При разрезе образца в глубине тканей при внимательном осмотре обнаружены пузырьки овальной формы величиной с пшеничное зерно. При микроскопии отмечается характерное строение для финны ленточных глист. Внутри пузырька видна головка паразита с присосками и крючьями. При исследовании в растворе желчи было установлено, что финны жизнеспособны. На участке мышц площадью 40 см2 обнаружено 4—5 финн. Дайте заключение о доброкачественности охлажденного говяжьего мяса и рекомендации по использованию продукта. Образец охлажденного говяжьего мяса не соответствует санитарно-гигиеническим требованием, так как на разрезе на 40 см2 обнаружено более трех финн. В связи с этим мясо считается непригодным в пищу и должно быть отправлено на утилизацию. Гигиеническая экспертиза рыбы Рыба и продукты из нее играют важную роль в обеспечении населения полноценным белком. Содержание белка в рыбе довольно стабильно (от 8 до 14 %), а количество жира сильно колеблется (от 0,3 до 28 % и более). Жиры всех рыб относятся к продуктам высокой биологической ценности, что связано с наличием в них полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Рыба также является источником микроэлементов (йода, фтора, меди, цинка). Рыба является более скоропортящимся продуктом, чем мясо. Микроорганизмы проникают в ее ткани с поверхности и из кишечника. Кроме микробного разложения мясо рыб подвергается глубоким химическим изменениям, возникающим под влиянием аутолиза. Оно может быть причиной некоторых гельминтозов и пищевых отравлений. Доброкачественность рыбы оценивают теми же методами, что и доброкачественность мяса теплокровных животных (ГОСТ 7636—85, 7630-96 и СанПиН 2.3.2.1078-01). Органолептическое исследование. При оценке качества рыбы руководствуются в основном органолептическими показателями. Тщательно проведенное исследование позволяет достаточно рано и объективно оценить его без каких-либо лабораторных и химических анализов и принять правильное решение об использовании продукта. В процессе органолептического исследования рыбы и оценки ее качества обращают внимание на следующие признаки: отсутствие неприятного запаха; прозрачность слизи, покрывающей рыбу; прозрачность роговицы глаз и яркость их окраски; ярко-красная окраска жабр; плотная консистенция рыбы; целостность брюшка и непомятые плавники. При интенсивном размножении микроорганизмы способны проникать из кишечника в крупные кровеносные сосуды, расположенные вдоль позвоночника. Под влиянием жизнедеятельности микроорганизмов кровь гемолизируется и, проникая через сосудистую стенку, окрашивает в ярко-розовый цвет мышечную ткань, расположенную в этом месте. Это явление получило название «загар» и является существенным дефектом рыбы. Если имеются только поверхностные изменения, не затрагивающие мышечную ткань, употреблять рыбу в пищу разрешается при условии удаления отдельных частей (слизи, жабр и др.) и мест с признаками порчи. Химическое исследование. Для определения доброкачественности рыбы в ряде случаев проводят реакции на аммиак и сероводород, образующиеся при ее порче (ГОСТ 7636 — 85). Микроскопические исследования. Исследование рыбы на наличие плероцеркоида широкого лентеца. Плероцеркоид является одной из промежуточных стадий развития широкого лентеца — Diphillobotriumlatum, опасного для человека гельминта, достигающего в длину 10 м. Плероцеркоиды видны невооруженным глазом на поверхности мышц после отделения кожи. Они представляют собой небольшие личинки в виде молочно-белых непрозрачных полосок длиной 1 — 2,5 см и шириной около 2 — 3 мм. Использовать в пищевых целях рыбу, пораженную единичными плероцеркоидами широкого лентеца, можно только после тщательной термической обработки (прожаривания мелких экземпляров ершей, окуней или мелких кусков). Хороший эффект дает варка рыбы. Обезвреживание достигается путем горячего и холодного копчения, а также посола рыбы с последующей выдержкой в течение 6—15 дней в зависимости от его крепости. Слабосоленую рыбу (8 —9 % соли) следует выдерживать не менее 15 сут. Можно провести обезвреживание также замораживанием при температуре -12 °С в течение 3 сут. В случае массивного заражения мышечной ткани реализация рыбы не допускается. Исследование рыбы на наличие кошачьей двуустки. Описторхоз — это гельминтоз, обусловленный проникновением в организм человека кошачьей двуустки Opistorchisfelineus(длина 4—13 мм, ширина 1—3,5 мм) или другой трематоды — Opistorchisviverrini. Человек заражается в результате потребления рыбы, инвазированной инцистированными личинками (метацеркариями) кошачьей двуустки, расположенными в мышечной ткани в виде узелков величиной с просяное зерно. Использовать рыбу, пораженную единичными метацеркариями кошачьей двуустки, можно после термической обработки. При варке куском метацеркарии погибают через 20 мин, во фрикаделях из рыбного фарша — через 10 мин, при засолке — через 3,5 мин (мелкая рыба) и через 10 сут (крупная рыба). Холодное копчение в отличие от горячего не убивает метацеркариев: они хорошо переносят низкие температуры. Рекомендации к составлению заключения. Часто заключение о доброкачественности рыбы делается только на основании органолептических показателей (ГОСТ 7631 — 73). Пример. В лабораторию ЦСЭН Кировского района г. Москвы приняты два образца мороженой рыбы (щуки) с целью определения поражения. Образцы изъяты из магазина «Рыба» № 5 при внеплановой экспертизе. Они завернуты в оберточную бумагу, опечатаны. Проведено исследование органолептических свойств. После оттаивания чешуя плотно прилегает к коже, плавники целы и не деформированы, брюшки в пределах нормы, глаза несколько запавшие. Цвет кожных покровов, чешуи и мяса на разрезе обычный, жабр — красный. Консистенция мышечной ткани плотная. Запах соответствует запаху сырой рыбы. При вскрытии брюшной полости рыбы на поверхности кишечника и печени имеются единичные фиброзные капсулы диаметром около 3 мм. Между петлями кишечника видны единичные (в одном экземпляре рыбы две, в другом — три) белые подвижные личинки длиной 2 см, шириной 3 мм, похожие на плероцеркоиды лентеца. В срезах мышц спины обнаружены экземпляры фиброзных капсул. При исследовании содержимого капсул под микроскопом видна головка широкого лентеца без крючьев. Дайте заключение о доброкачественности мороженной щуки и рекомендации по использованию продукта. В связи с наличием в образце мороженной щуки единичных личинок и фиброзных капсул широкого лентеца данную рыбу следует считать условно годной. Ее можно использовать в пищу только после тщательной термической обработки или применения других способов обезвреживания (длительный, не менее 6—15 сут, посол; замораживание при температуре — 12 °С в течение 3 сут). Гигиеническая экспертиза хлеба Оценка проводится в соответствии с СанПиН 2.3.2.1078-01 и 2.3.4.545-96, а также ГОСТами 5669-96 и 5670-96. Органолептическое исследование. Разница между ржаным и пшеничным хлебом обусловлена сортом (выходом) муки, использованной для его выпечки. В зависимости от способа выпечки хлебможет быть формовым, т.е. выпеченным в формах, или подовым, выпеченным на противнях. Поверхность хлеба должна быть гладкой, без крупных трещин и надрывов. Крупными принято считать трещины шириной более 1 см, проходящие через всю верхнюю корку в одном или нескольких направлениях. Окраска хлеба должна быть равномерной, коричнево-бурой с некоторым блеском верхней и боковой корок у подового хлеба и верхней корки у формового хлеба. Подгорелость корок не допускается так же, как и их излишняя бледность. Переход от корки к мякишу должен быть постепенным, без отслоенности. Форма хлеба должна быть правильной, не расплывчатой, не мятой, без боковых наплывов и других дефектов. Толщина верхней корки составляет не более 3 — 4 мм, нижней корки — у подового хлеба не более 5 мм, у формового — не более 3 мм. Состояние мякиша учитывается по степени пропеченности, интенсивности и равномерности промеса теста, пористости и эластичности. Хлеб должен быть хорошо пропеченным, не липким, не влажным на ощупь, без комочков и следов непромеса, равномерно пористым. В мякише не допускается наличие пустот и закала, т. е. плотных водянистых не содержащих пор участков, располагающихся обычно у нижней корки. Мякиш должен быть достаточно эластичным, не крошковатым, не черствым, при легком надавливании пальцем быстро принимать первоначальную форму. Вкус хлеба должен быть умеренно кислым, не пересоленным без признаков горечи или постороннего привкуса, хруста на зубах от минеральных примесей. Запах хлеба должен соответствовать данному виду и сорту без посторонних оттенков. Поражение хлеба плесенью, картофельной болезнью и пигментообразующими бактериями. Плесневение хлеба. Поражается плесенью главным образом мякиш. Хлеб плесневеет при повышенной влажности и хранении в неблагоприятных условиях (в темных плохо вентилируемых помещениях). Процесс плесневения обусловливается развитием грибов Penicilliumglaucum(зеленая плесень), Mucormucedo(головчатая плесень) и др. При плесневении изменяется химический состав и образуются вещества, обладающие неприятным запахом. Хлеб, пораженный плесенью, не допускается к использованию в пищевых целях. Картофельная (тягучая) болезнь. Хлеб поражается в результате развития и жизнедеятельности в нем бактерий из группы мезентерикус субтилис, постоянно присутствующих на картофеле. Возбудители картофельной болезни широко распространены во внешней среде и легко попадают в муку и тесто. Они содержат устойчивые к нагреванию споры, выдерживающие даже температуру выпечки хлеба. Картофельной болезнью поражается преимущественно пшеничный хлеб с повышенной влажностью и высокой кислотностью при хранении его в тесных, жарких, плохо вентилируемых складах, как правило, в жаркое время года. Ржаной хлеб из-за высокой кислотности картофельной болезнью не поражается. Мякиш пораженного хлеба представляет собой липкую тягучую массу грязно-коричневого цвета, издающую специфический запах гниющих фруктов. В этой разжиженной массе содержатся водорастворимые продукты гидролиза крахмала (декстрин, сахар) и продукты распада белка (пептозы, альбумозы и т.д.). Хлеб, зараженный картофельной болезнью, непригоден к употреблению в пищу. Поражение пигментообразующими бактериями. Поражение проявляется в виде слизистых ярко-красных пятен, обусловленных жизнедеятельностью пигментообразующего микроба В. prodigiosus, известного под названием «чудесная палочка», на изделиях из пшеничной муки. Бактерии развиваются в тесных, влажных, жарких помещениях. Изменения в хлебе не приносят вреда, однако в связи с необычной окраской он в пищу не применяется. Пример. Партия пшеничного формового хлеба, находящегося в складских помещениях детского сада, хранится на стеллажах. Помещение проветривается, температура в нем составляет +18 °С. В результате органолептического исследования образца врач установил, что внешний вид батона соответствует данному виду хлеба, поверхность гладкая. На разрезе мякиш хлеба имеет равномерный цвет, эластичную консистенцию. Посторонние запахи и привкус отсутствуют. Дайте заключение о доброкачественности хлеба пшеничного формового в соответствии с ГОСТ 5669—96 и 5670—96 и рекомендации по использованию продукта. Образец пшеничного формового хлеба по изученным органолептическим свойствам соответствует санитарно-гигиеническим требованиям, предъявляемым к данному продукту. Хлеб должен быть реализован в течение 24 ч, а при большем сроке направлен поставщику (хлебозаводу, хлебопекарне) на переработку. Гигиеническая экспертиза баночных консервов Консервы оценивают в соответствии с СанПиН 2.3.2.1078-01 и ГОСТами 13534-89; 50105-92. В зависимости от способа консервирования выпускают истинные консервы и пресервы. Истинные консервы — это стерильный пищевой продукт в герметически закупоренной таре, подвергнутый стерилизации в специальных автоклавах. Пресервы — это нестерильные пищевые продукты (кильки, сельди и т.д.), залитые маринадом или пряным рассолом и герметически укупоренные в банки. К пресервам не предъявляют требования по стерильности. Они могут храниться кратковременно и только в холоде. Консервы могут быть мясными, рыбными, овощными, мясо-растительными, фруктовыми. Содержимое консервных банок должно отвечать названию, указанному на этикетке. Баночные консервы и пресервы выпускают в жестяной или стеклянной таре. При санитарной экспертизе консервов устанавливают состояние тары и проводят исследование качества содержимого банок в соответствии с требованиями к данному виду консервов. При внешнем осмотре банок отмечают состояние этикетки, содержание надписи на ней, наличие видимых дефектов формы банки, ржавых пятен, нарушение герметичности, состояние шва, содержание оттисков на крышке и донышке банки. Оттиски обозначают: число выработки — две цифры (до девятого знака впереди 0); месяц выработки — две цифры (до девятого знака впереди 0); год выработки — две последние цифры; номер смены — одна цифра; ассортиментный номер — 1 — 3 цифры (на консервах высшего сорта к нему добавляется буква «В»); индекс системы — одна-две буквы: «А» — мясной промышленности; «Р» — рыбной промышленности; «К» — плодоовощного хозяйства; «У.С.» — потребительской кооперации; «М.С.» — сельскохозяйственного производства; «ЛХ» — лесного хозяйства; 7) номер предприятия-изготовителя — одна-три цифры. Оттиск может быть дан в две строчки на крышке или на крышке в две строчки с датой выработки и номером смены и ассортиментным номером, а на донышке — с индексом системы и номером предприятия. Например, 131088 1183А151 или на крышке 131088 1183 на донышке А 151 Это означает, что консервы выработаны 13 октября 1988 г. в первую смену с ассортиментным номером 183 предприятием мясной промышленности № 151. При внешнем осмотре банок обращают внимание на состояние донышек: наличие их вздутия (бомбажа). Бомбаж может быть разного происхождения: а) микробного вследствие образования микроорганизмами газов — сероводорода, метана, аммиака, углекислоты; б) физического вследствие нагревания, заморозки продуктаили переполнения банки, а также ее деформации; в) химического, вызванного вздутием донышек вследствиеобразования водорода в результате действия кислот консервнойзаливки на металл, покрывающий банку. Данные внешнего осмотра банки заносят в протокол анализа, после чего приступают к исследованию банки на герметичность упаковки. При упрощенном методе банку освобождают от этикетки, обтирают от смазывающего слоя вазелина, обвязывают шпагатом и погружают в предварительно нагретую до кипения воду. Количество воды должно быть в 4 раза больше объема банки, чтобы она полностью покрывала ее. Температура воды после погружения банки падает, ее нужно поддерживать на уровне не ниже 85 °С. Банку выдерживают в горячей воде в течение 5—7 мин. При нарушении герметичности упаковки консервов на поверхности воды появляются пузырьки воздуха. Пример. В лабораторию ЦСЭН Юго-западного административного округа г. Москвы поступили рыбные консервы в собственном соку в жестяных банках, изъятые в супермаркете «Ашан» при внеплановой экспертизе. При внешнем осмотре банок обнаружены дефекты в виде бомбажа: банки со вздутыми донышками, не принимающие нормального положения при надавливании на них пальцами. В связи с выраженными изменениями консервов исследование самого продукта сочли нецелесообразным. Данные образцы консервов не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям, в связи с чем не могут быть допущены к реализации. Гигиеническая экспертиза плодоовощной продукции Гигиенической экспертизе подлежат свежие и свежемороженные овощи, сушеные овощи, картофель, фрукты, ягоды, соленые и квашенные овощи, соленые и маринованные грибы. Продукты оценивают в соответствии с СанПиН 2.3.3.1078-01. Содержание нитратов является одним из важных показателей, характеризующих экологическую и гигиеническую безопасность продуктов питания растительного происхождения. Причиной увеличения содержания нитратов в этих продуктах является, как правило, чрезмерное применение в сельском хозяйстве азотных удобрений. Вследствие этого возрастает уровень содержания нитратов в почве, поверхностных и грунтовых водах, откуда они поступают в продовольственные и фуражные сельскохозяйственные продукты. Кроме того, нитраты используют в качестве пищевых добавок, например, в колбасном производстве, где их могут передозировать. Также нитраты используют с целью фальсификации пищевых продуктов, так как они способствуют ускорению созревания культур, в частности бахчевых (арбузов, дынь и др.). Значительное накопление нитратов в воде и пищевых продуктах может явиться причиной метгемоглобинемии у детей и ряда заболеваний сельскохозяйственных животных. Нитраты часто вступают в соединение с аминами и амидами, образуя обладающие канцерогенным действием нитрозамины и нитрозамиды. В растительных продуктах нитраты накапливаются с разной интенсивностью. Так, при одном и том же содержании в почве (80 мг/кг) нитраты содержатся в бахчевых культурах в количествах 100—140 мг/кг, томатах — 115, огурцах — 120, картофеле — 220, капусте — 280, свекле — 420 мг/кг. Для определения содержания нитратов в продуктах питания используют разные методы (МУ 5048-89). Однако в настоящее время наиболее широко применяют экспресс-контроль с помощью прибора «МОРИОН» (рис. 2.3), хотя он дает достаточно большую погрешность (порядка 20 %).  Рис. 2.3. Устройство прибора «МОРИОН»: а — вид спереди; б — вид сзади; 1 — индикатор; 2 — сектор контроля источника питания; 3 — гнездо для включения внешнего источника питания; 4 — регулятор установки пределов; 5 — кнопка для калибровки шкалы индикатора; 6 — измерительный наконечник; 7 — защитный колпачок; 8 — место установки пломбы; 9 — крышка батарейного отсека; 10 — винт крепления крышки батарейного отсека; 11 — лента для извлечения батарей Порядок работы с прибором следующий: слегка нажимают колесо регулятора установки предела 4 и плавно перемещают его до включения прибора, о чем сигнализирует щелчок; выбирают одну из калибровочных кнопок, соответствующую проверяемому продукту, и удерживают ее в нажатом состоянии. Регулятором установки предела 4 устанавливают стрелку индикатора / (верхняя шкала) на отметку «100 %». Кнопку отпускают (стрелка прибора должна уйти в крайнее левое положение); снимают защитный колпачок 7 и устанавливают измерительный наконечник 6 в проверяемый продукт на глубину не менее 5 мм. Стрелка индикатора (по верхней шкале) показывает процентное содержание нитратов в проверяемом продукте относительно ПДК, принятого за 100%; 4) рассчитывают абсолютное содержание нитратов в исследуемом продукте по формуле  где Н — содержание нитратов в продукте, мг/кг; п — показатель индикатора, %; ПДК — предельно допустимая концентрация нитратов в данном продукте (табл. 2.12); 5) после завершения измерений плавным вращением регулятора установки предела 4 влево прибор выключают. Измерительный наконечник промывают водой, протирают тампоном, защитный колпачок закрывают; Таблица 2.12. ПДК нитратов в некоторых растительных продуктах питания (СанПиН 2.3.2.1078-01)
при исследовании других продуктов пункты 2—5 повторяют. Пример. В лабораториях ЦСЭН Северного административного округа г. Москвы приняты образцы арбузов и дынь, изъятые для проведения плановой экспертизы содержания в них нитратов на рынке у пересечения МКАД и Дмитровского шоссе. В образцах арбузов обнаружено от 80 до 100 мг/кг нитратов, а в образцах дынь — от 40 до 60 мг/кг. Представленные на экспертизу арбузы не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям, так как содержание в них нитратов значительно превышает ПДК (60 мг/кг), в связи с чем данная партия арбузов не может быть допущена к реализации. Содержание нитратов в образцах дынь не превышает ПДК (90 мг/кг), поэтому данные бахчевые культуры могут быть реализованы. Ситуационная задача 2.3 Условие. В лабораторию ЦСЭН Юго-западного округа г. Москвы доставлен образец говяжьего мяса, изъятый из столовой Медицинского училища № 24 с целью исследования на финноз. При внешнем осмотре поверхность мяса имеет сухую корочку подсыхания. Она слегка влажная, не липкая, буро-красного цвета. Жир желтоватый, обычный. На разрезе мясо плотное, эластичное, образующаяся при надавливании ямка быстро выравнивается. Запах соответствует запаху свежего мяса. При разрезе в глубине ткани при внимательном просмотре обнаружены пузырьки овальной формы величиной с пшеничное зерно. При микроскопическом исследовании отмечается образование, характерное для финны бычьего цепня. Внутри пузырька видна спавшаяся головка паразита. При проверке на жизнеспособность установлено, что финны погибли. На участке площадью 40 см2 обнаружены две финны. Задание. Дайте санитарно-гигиеническое заключение по образцу мясо на основании органолептических показателей и данных микроскопии. Ответьте на вопросы и выполните задания. Перечислите основные задачи санитарно-гигиенической экспертизы. На какие категории делятся продукты по качеству? Какие продукты по заключению санитарно-гигиенической экспертизы используют в детском питании? Какие методы обезвреживания мяса необходимо провести? Укажите наиболее частые места локализации финн ленточных гельминтов.* Источником каких пищевых токсических инфекций может быть мясо? Какие этапы технологического процесса получения мяса являются наиболее важными в профилактике пищевых токсикоинфекций? Источником каких гельминтозов у человека может являться мясо? Источником каких инфекционных заболеваний человека может быть мясо?* При каких заболеваниях животного мясо является условно годным? При каких заболеваниях животного мясо является непригодным для питания? Вариант ответа По органолептическим показателям мясо соответствует требованиям нормативных документов. При микроскопическом исследовании отмечается образование, характерное для финны бычьего цепня. На участке площадью 40 см2 обнаружены две финны. Такое мясо считается условно годным и может использоваться в питании взрослого населения после обезвреживания (кипячение в течение 2 ч кусками не более 2 кг и толщиной не более 8 см; варка в закрытых котлах под давлением 1,5 атм в течение 1,5 ч; замораживание до -12 °С в толще мышц без выдержки; замораживание до -6 °С с последующим выдерживанием в течение 24 ч или выдерживанием в крепком рассоле (7 %) в течение 20 сут). 1. Задачами санитарно-гигиенической экспертизы является определение пищевой ценности продукта и его безвредности для здоровья населения. При проведении санитарной экспертизы определяют органолептические свойства продукта, его соответствие гигиеническим показателям, отклонения в его химическом составе и их причины, характер бактериального загрязнения, его роль в возможной передаче инфекции и в возникновении пищевых отравлений, а также выясняют условия хранения и реализации пищевого продукта, возможности его переработки или необходимости уничтожения. 2. По качеству пищевые продукты принято делить на следующие категории: а) доброкачественные пищевые продукты, соответствующие всем гигиеническим требованиям. Они допускаются к реализации для пищевых целей без ограничений; б) недоброкачественные пищевые продукты, способные при употреблении их в пищу оказывать неблагоприятное влияние на здоровье человека. Они не соответствуют гигиеническим требованиям, и никакой вид обработки не может улучшить их качество; в) условно годные пищевые продукты, которые в натуральном виде представляют опасность для здоровья человека. При применении определенного вида обработки дефект может быть устранен, и продукт становится пригодным в пищу; г) пищевые продукты с пониженной питательной ценностью, которые хотя и не удовлетворяют некоторым гигиеническим требованиям, но не представляют опасности для здоровья человека. Они должны быть удовлетворительными по органолептическим и микробиологическим показателям. В детском питании используют только доброкачественные пищевые продукты. При исследовании мяса на финноз обнаружены две финны с 40 см2 площади мышц. Это означает, что мясо считается условно годным и может быть использовано в питании взрослого населения после обезвреживания. Чаще всего финны ленточных гельминтов локализуются в мышце сердца и жевательных мышцах. Мясо может быть источником пищевого сальмонеллеза, пищевой токсикоинфекции, вызванной CI. perfingensтипа А. В профилактике пищевых токсикоинфекции наиболее важными в санитарном отношении этапами технологического процесса получения мяса являются: а) предубойное состояние животных. Всех больных, а также ослабленных, переутомленных и истощенных животных не допускают к забою, так как они представляют опасность в результате возможной прижизненной обсемененности органов и тканей возбудителями пищевых токсикоинфекции; б) обескровливание. Полное обескровливание обеспечивает минимальную бактериальную обсемененность мяса; в) эвентрация. Правильное и своевременное удаление внутренностей имеет значение в предупреждении инфицирования мяса микроорганизмами; г) созревание мяса. Оно представляет собой автоматический процесс, включающий ряд химических, физико-химических и коллоидных превращений, развивающихся в мясе под влиянием ферментов гликолиза. При этом гликоген мышечной ткани переходит в молочную кислоту, а из промежуточных фосфорных соединений высвобождается фосфорная кислота. Таким образом, в мясе накапливаются молочная и фосфорная кислоты. При этом рН мяса снижается до 5,6. Кислая реакция среды является важнейшим фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на развитие микроорганизмов в мясе. С развитием процесса созревания мяса на его поверхности образуется корочка подсыхания, которая является надежной защитой мяса от проникновения в него бактерий; д) ветеринарная экспертиза мяса. Она включает осмотр туши и внутренностей (селезенки, печени, легких и др.) с использованием при необходимости дополнительных лабораторных исследований, а также клеймение мяса. В клейме предусматривается категория мяса, его упитанность, название предприятия и дата клеймения. С употреблением мяса связано возникновение у человека следующих гельминтозов: тениидоз, трихинеллез, эхинококкоз и фасциолез. Мясо может быть источником инфекционных заболеваний: сибирской язвы; сапа; ящура; бруцеллеза; туберкулеза. Условно годным мясо считается при заболеваниях животных бруцеллезом, ящуром, чумой, при генерализованной форме туберкулеза при отсутствии истощения животных, в случаях локализованного туберкулеза, при положительных туберкулиновых реакциях, при обнаружении в мясе менее трех финн на площади 40 см2 мышц, при обнаружении незначительного количества в паренхиматозных органах животного личинок (пузырей) гельминта Echinococcusgranulosus, при обнаружении фасциол гельминта Fasciolahepaticaв печени и легких животного. Недоброкачественным мясо считается при заболеваниях животных сибирской язвой, сапом, в случаях генерализованного туберкулеза с явлениями истощения животного, а также при обнаружении в мясе свыше 30 кокков в поле зрения, большого количества распавшихся тканей, при обнаружении более трех финн на площади 40 см2 мышц, в случае обнаружения при трихинеллоскопии хотя бы одной трихинеллы, в случаях сплошного поражения паренхиматозных органов личиночной формой (пузырной) гельминта Echinococcusgranulosus. ЛАБОРАТОРНОЕ ЗАНЯТИЕ 2.4 ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ, ИХ РАССЛЕДОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Цель занятия. Студентов знакомят с современной классификацией пищевых отравлений, их этиологией, клиникой и профилактикой, методами расследования. Практические навыки. Студентов учат проводить расследование пищевых отравлений для выявления этиологического фактора и организации профилактических мероприятий. Нормативные документы. «Инструкция о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы при пищевых отравлениях», утвержденная приказом Минздрава СССР от 20 декабря 1973 г. №1135-73; «Классификация пищевых отравлений», утвержденная приказом Минздрава СССР от 30 июня 1981 г. № 2436-81; СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья». Задания. В процессе изучения темы студенты должны: расследовать описанный случай пищевого отравления, используя данные анамнеза, клиники, результаты лабораторных исследований и данные санитарного обследования предприятия общественного питания; установить диагноз пищевого отравления, выявить продукт, вызвавший его возникновение, и предложить конкретные меры профилактики (результаты расследований докладывают и обсуждают в группе). Методические указания к заданиям Расследование пищевых отравлений — это совокупность мероприятий, направленных на выявление этиологии заболевания и факторов, способствующих его возникновению, с целью лечения и предупреждения подобных заболеваний. Рассмотрим классификацию пищевых отравлений. 1. Микробные пищевые отравления. 1.1. Токсикоинфекция (потенциально патогенные микроорганизмы: Proteusmirabilisи vulgaris, энтеропатогенные, энтероинвазивные Е. coli, Вас. cereus, CI. perfringensтипа A, Str. faecalisvar. liquefaciensи Zymogenes, Vibrioparahaemolyicus, другие малоизученные бактерии (Citrobacter, Hafhia, Klebsiella, Edwaardsiella, Pseudomonas, Aeromonasи др.)). 1.2. Токсикозы. Бактериальные (бактериальные токсины, вырабатываемые Staphylococcusaureusи CI. botulinum). Микотоксикозы (микотоксины, вырабатываемые микроскопическими грибами родов Aspergillus, Fusarium, Penicillium, Clavicepspurpureaи др.). 1.3. Смешанной этиологии (микст) (сочетания потенциальнопатогенных микроорганизмов или потенциально патогенных микроорганизмов и токсина: Вас. cereus+ энтеротоксигенных S. aureus;протей + энтеротоксигенный S. aureusи т.п.). 2. Немикробные пищевые отравления. 2.1. Отравления ядовитыми растениями и тканями животных. Отравления растениями и грибами, ядовитыми по своей природе (дикорастущие растения (белена, дурман, болиголов, красавка, вех ядовитый, аконит, бузина и др.), семена сорняков, злаковых культур (софора, триходесма, гелиотроп и др.); ядовитые грибы (бледная поганка, мухомор, сатанинский гриб и др.), условно съедобные грибы, не подвергнутые правильной кулинарной обработке (груздь, волнушка, валуй, сморчки и др.)). Отравления тканями животных, ядовитыми по своей природе (органы некоторых рыб (маринка, усач, севанская хромуля, иглобрюх и др.)). 2.2. Отравления продуктами растительного и животного происхождения, ядовитыми при определенных условиях. 2.2.1. Отравления продуктами растительного происхождения(ядра косточковых плодов (персика, абрикосов, вишни, миндаля), содержащие амигдалин; орехи (бука, тунга, рицинин), проросший (зеленый) картофель, содержащий соланин, бобы сырой фасоли, содержащие физин). 2.2.2. Отравление продуктами животного происхождения (рыба, содержащая сакситоксин, сигуатеротоксин, биогенные амины, печень, икра и молока некоторых видов рыб в период нереста(налим, щука, скумбрия и др.), мед пчелиный при сборе пчелами нектара с ядовитых растений). 2.3. Отравления примесями химических веществ (нитраты, бифенилы, пестициды, соли тяжелых металлов и мышьяк, пищевые добавки, введенные в количествах, превышающих допустимые, соединения, мигрирующие в пищевой продукт из оборудования, инвентаря, тары, упаковочных материалов, другие химические примеси). 3. Пищевые отравления неустановленной этиологии — алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия (гаффская, юксовская, сартландская болезнь) (озерная рыба некоторых районов мира в отдельные годы). В расследовании отравления могут принимать участие санитарный врач по гигиене питания или главный врач ЦСЭН, а также врачи лечебного профиля (участковый врач и врачи-специалисты поликлиники, цеховые врачи медико-санитарных частей и врачи других ЛПУ). До прибытия санитарного врача расследование пищевого отравления проводит участковый врач или средний медицинский персонал. Они обязаны: изъять из употребления остатки подозрительной пищи и взять пробы для анализа в количестве 200—300 г; собрать рвотные и каловые массы заболевших, промывные воды желудка и мочу в количестве 100—200 мл для бактериологического анализа, взять 10 мл крови из локтевой вены для посева на гемокультуру. Все пробы для анализа следует собирать в стерильную посуду. В связи с этим в лечебных учреждениях, в первую очередь на станциях скорой помощи, а также в больницах, поликлиниках, должен быть необходимый запас стерильной стеклянной посуды. Если стерильная посуда отсутствует, можно использовать прокипяченную чисто вымытую стеклянную посуду; направить изъятую пищу, собранные выделения и промывные воды на исследование в санитарно-бактериологическую лабораторию или сохранить их на холоде до прибытия санитарного врача; до выяснения всех обстоятельств запретить реализацию подозрительных продуктов; немедленно известить о пищевом отравлении по телефону, телеграфу или с нарочным местный ЦСЭН. При расследовании пищевого отравления санитарный врач должен опросить больных по следующей схеме: ФИО___________________________________________________________________________ Возраст________________________________________________________________________ Место работы___________________________________________________________________ Чем и где питался пострадавший в течение последних 2 сут____________________________ Имеются ли заболевания среди членов семьи, где и чем они питаются____________________ Дата и время начала заболевания___________________________________________________ Клинические симптомы заболевания: повышение температуры, понос, озноб, судороги, цианоз, головная боль, боль в конечностях, боль в животе, тошнота, рвота_______________________ Какой продукт или блюдо подозревается____________________________________________ Место и время приема в пищу подозрительного продукта______________________________ Период инкубации_______________________________________________________________ Вместе с лечащими врачами он тщательно анализирует всю клиническую картину заболевания с учетом первичных симптомов, дальнейшего течения и исходов. При этом необходимо исключить заболевания иной этиологии, напоминающие по отдельным признакам пищевое отравление. Санитарный врач направляет, если это не сделано, на исследование в лабораторию подозрительные продукты и собранные у заболевших выделения. Также он контролирует направление в лабораторию крови заболевших для посева и серологических реакций. Серологические реакции ставят на первый-третий и седьмой-десятый день заболевания. Если реакции не сделаны своевременно, то их ставят на седьмой-десятый день и повторяют на пятнадцатый-двадцатый день. При большом числе пострадавших серологическое исследование крови проводят у наиболее тяжело переболевших (рекомендуется взять кровь не менее чем у 15 — 20 чел.), а при небольшом числе пострадавших — желательно у всех заболевших. При летальных исходах принимают во внимание результаты патолого-анатомического вскрытия и проводят лабораторное исследование трупного материала: паренхиматозных органов, содержимого желудка и кишечника (200 — 300 г), крови из сердца (10 мл). Для выяснения путей инфицирования или загрязнения ядовитыми веществами пищевого продукта, послужившего причиной отравления, необходимо проверить санитарные условия перевозки, технологию приготовления пищи, сроки хранения и реализации сырья, полуфабрикатов и готовой продукции, наличие ветеринарно-санитарных удостоверений, возможность инфицирования продуктов бактерионосителями, лицами с гнойничковыми заболеваниями и др. В процессе расследования санитарный врач принимает необходимые меры: запрещает использовать или в необходимых случаях устанавливает порядок реализации пищевых продуктов, послуживших причиной отравления; немедленно отстраняет от работы или переводит на работу, не связанную с переработкой, хранением или транспортировкой пищевых продуктов, лиц, которые могли быть источником инфицирования пищевых продуктов; предлагает и контролирует осуществление необходимых санитарных мероприятий на предприятии, санитарные нарушения на котором послужили причиной выработки недоброкачественных продуктов (временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт пищевого предприятия); привлекает к административной ответственности или передает материалы расследования в прокуратуру для привлечения к уголовной ответственности лиц, виновных в производстве, выпуске и реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление. Пример. Гражданка купила в магазине вареную севрюгу. Утром следующего дня часть рыбы съели члены ее семьи. Оставшаяся часть рыбы хранилась в течение 2 сут при комнатной температуре. Вечером на второй день она без дополнительной тепловой обработки вновь употреблялась в пищу. Ели рыбу все члены семьи. Однако на следующий день заболела только дочь в возрасте 17 лет. У нее были следующие симптомы заболевания: головокружение, боли в животе, тошнота, рвота, неравномерное расширение зрачков, опущение век, гнусавая речь, температура 35 °С, частый пульс. Вызванный из поликлиники врач поставил диагноз «бульбарная форма полиомиелита» и госпитализировал больную. Вечером того же дня она умерла. Труп доставили в морг для судебно-медицинской экспертизы. При бактериологическом исследовании остатков рыбы и смывов с посуды, в которой она хранилась, патогенной и условно патогенной микрофлоры не обнаружили. Судебно-медицинской экспертизой не установлено наличия солей тяжелых металлов, ядовитых и сильнодействующих соединений. Какое пищевое отравление можно заподозрить на основании клинических данных? Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какую помощь необходимо было немедленно оказать пострадавшей? Какие обстоятельства способствовали возникновению заболевания и почему заболел только один член семьи? Клинические проявления заболевания, в частности наличие симптомов бульбарных поражений, позволяют заподозрить отравление ботулиническим токсином. Врач был введен в заблуждение отсутствием случаев заболеваний среди других членов семьи. Для уточнения диагноза следовало поставить биологическую пробу на мышах с остатками подозрительного пищевого продукта, а после смерти больной — с трупным материалом. В лаборатории особо опасных инфекций в трупном материале при помощи биологической пробы обнаружен CI. botulinumтоксин типа В. Основное терапевтическое мероприятие, резко снижающее летальность при ботулизме, заключается в раннем введении поливалентной антиботулинической сыворотки, содержащей антитоксины типов А, В, С и Е (лечебная доза — 10000 ME). В случаях установления вида возбудителя вводится моновалентная сыворотка. В данном случае необходимо было ввести сыворотку типа В (лечебная доза — 5000 ME). При отсутствии эффекта через 5 ч сыворотку вводят повторно. Рыба, очевидно, была загрязнена спорами CI. botulinumприжизненно (они могли внедриться через раны или другие дефекты кожных покровов) или подвергалась длительной агонии, при которой CI. botulinumможет пенетрировать из кишечника. В процессе термической обработки (варки) рыбы споры вследствие их высокой термоустойчивости не были уничтожены. Длительное и неправильное хранение (при комнатной температуре) повлекло за собой прорастание спор, размножение культуры С1. botulinumи гнездовое (в участке внедрения спор) накопление токсина этого микроорганизма. Отсутствие повторной термической обработкине позволило разрушить этот токсин. Употребление той части рыбы, где находился токсин, и привело к возникновению заболевания. Другие куски рыбы токсина не содержали, поэтому остальные члены семьи не заболели. Ситуационная задача 2.4 Условие. Вдетском саду на обед в качестве закуски была дана баклажанная икра (консервы промышленного производства одного из колхозных консервных заводов Краснодарского края). Спустя 7 ч у двоих детей появились рвота, боли в животе, слабость, затрудненное глотание, неравномерное расширение зрачков. Позднее появились такие симптомы, как опущение века, охриплость голоса, гнусавая речь. Температура тела оставалась нормальной, при этом отмечалась тахикардия. Дети были проконсультированы невропатологом и госпитализированы в неврологическое отделение с диагнозами «бульбарная форма полиомиелита» и «дифтерийный полиневрит». Несмотря на проводимое лечение, оба ребенка скончались через сутки. Для еще пяти детей с аналогичными жалобами, появившимися через 12—48 ч, была организована врачебная комиссия, в состав которой вошли врач-инфекционист, невропатолог и педиатр. Комиссия поставила диагноз «пищевое отравление микробной природы». При этом было установлено, что все заболевшие дети получили во время обеда баклажанную икру из одной консервной банки. В результате проведенного лечения пять последних детей были спасены. Задание. Проанализируйте описанный случай пищевого отравления, используя данные анамнеза и клиники. Обоснуйте диагноз, укажите, какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для его уточнения, в чем должна заключаться немедленная помощь пострадавшим, и предложите конкретные меры профилактики отравлений данной этиологии. Ответьте на вопросы и выполните задания. Какие инфекционные и паразитарные заболевания могут передаваться пищевым путем?* Что называют пищевым отравлением? На какие три группы подразделены пищевые отравления в действующей классификации и по какому принципу? Какие возбудители пищевых токсикоинфекций не вошли в последнюю классификацию пищевых отравлений? Назовите виды сальмонелл, которые наиболее часто вызывают заболевания, протекающие у людей по «классической» схеме пищевой токсикоинфекций.* Какие продукты запрещено использовать в детских учреждениях без термической обработки? Назовите клинические формы сальмонеллезов у людей.* Перечислите нарушения, выявляемые при обследовании объектов питания, способные привести к массовой вспышке пищевого отравления. Перечислите профилактические мероприятия, которые необходимо соблюдать на пищеблоке. Какой документ необходимо заполнить врачу-лечебнику в случае установления факта пищевого отравления и в какие сроки надо направить его в центр санитарно-эпидемиологического контроля?* Назовите основные мероприятия по профилактике пищевых отравлений микробной природы. Вариант ответа В данном случае можно предположить, что дети отравились ботулиническим токсином (ботулизм). Основанием для такого заключения служат клинические проявления, свидетельствующие о поражении бульбарных центров головного мозга (затрудненное глотание, неравномерное расширение зрачков, опущение века, нарушение речи). Также подтверждают диагноз наличие нарастающей слабости и тахикардия. Причиной заболевания послужила консервированная икра из баклажан. Размножение CI. botulinumи продукция токсина в ней, вероятно, были обусловлены нарушением технологических режимов производства на колхозном заводе малой мощности, где, как правило, работают сезонные рабочие, не имеющие достаточного профессионального уровня подготовки. Для уточнения диагноза необходимо было поставить биологическую пробу на мышах с остатками подозрительного продукта, а после смерти детей — с трупным материалом для обнаружения ботулинического токсина и его типирования. Немедленная помощь пострадавшим в данном случае заключается в возможно более раннем введении поливалентной противоботулинической сыворотки, содержащей антитоксины типов А, В, С и Е. Профилактика ботулизма включает следующие мероприятия: быстрая переработка сырья и удаление внутренностей, особенно у рыбы; охлаждение и замораживание сырья и пищевых продуктов; соблюдение режимов стерилизации консервов; запрещение реализации без лабораторного анализа консервов с признаками бомбажа или повышенным уровнем брака; санитарная пропаганда среди населения опасности домашнего консервирования грибов, мяса и рыбы и др. 1. Пищевым путем могут передаваться: кишечные инфекции — холера, брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы, дизентерия; вирусные инфекции — гепатит А, ротавирусная инфекция; зоонозные инфекции — сибирская язва, бруцеллез, зоонозный туберкулез, ящур, лептоспирозы, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, кампиллоботриоз; глистные инвазии — тениидоз, трихинеллез, эхинококкоз, дифиллоботриоз, описторхоз и др. Пищевые отравления — это заболевания, вызванные употреблением пищевых продуктов, содержащих токсические вещества органической или неорганической природы или инфицированных определенными видами микроорганизмов. В соответствии с действующей классификацией пищевые отравления делят на три группы по этиологическому признаку: а) микробной природы; б) немикробной природы; в) неустановленной этиологии. В группу возбудителей микробных пищевых отравлений не включены сальмонеллы, так как по международной классификации вызываемые ими заболевания отнесены в группу кишечных инфекций. Такие виды сальмонелл, как S. typhimurium, S. enteritidis, S. choleraesuis, S. heidelberg, часто вызывают заболевания, протекающие по «классической» схеме пищевой токсикоинфекции, и требуют тех же профилактических мероприятий, что и другие токсикоинфекции, вызванные иными возбудителями пищевых отравлений. В детских учреждениях (детских яслях, садах, школах, лагерях отдыха) нельзя использовать творог в натуральном виде (лучше сырники, запеканки, ватрушки), фляжное или бочковое молоко без кипячения, заводские консервы без термической обработки. Наиболее частая форма — гастроинтестинальная. Встречаются также дизентериеподобная, холероподобная, септическая и гриппоподобная формы сальмонеллезной токсикоинфекции. Наиболее частыми причинами возникновения пищевых токсикоинфекции, выявляемых при обследовании объектов питания, являются: а) работники пищеблока — носители патогенных форм, вызывающих пищевые токсикоинфекции и интоксикации; б) несоблюдение поточности обработки сырых и вареных изделий; в) нарушение правил личной гигиены и санитарного режимапищевого предприятия; г) несоблюдение правил хранения сырья и готовых продуктов. 9. Противоэпидемические мероприятия на пищеблоке предусматривают: а) проведение медицинского обследования персонала и егообучение; б) соблюдение поточности мытья, разделки сырых и вареныхпродуктов, маркировку инструментария и технического оборудования; в) правильную организацию труда работников пищеблока попроведению генеральной и ежедневной уборки помещений; г) обеспечение чистой одеждой, моющими и дезинфицирующими средствами; д) бесперебойную работу водопровода и канализации; е) соблюдение правил личной гигиены. Врач заполняет карту экстренного извещения о пищевом, производственном отравлении или необычной реакции на прививку и отсылает ее в центр санитарно-эпидемиологического надзора не позднее чем через 12 ч с момента происшествия. Дополнительно передается телефонограмма. Мероприятия по профилактике пищевых отравлений микробной природы должны быть направлены: а) на предупреждение инфицирования продуктов и пищи микроорганизмами; б) обеспечение условий, исключающих размножение микроорганизмов в продуктах; в) правильную термическую обработку пищевых продуктов исоблюдение сроков и режимов реализации готовых изделий. ЛАБОРАТОРНОЕ ЗАНЯТИЕ 2.5 ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПЛАНИРОВКЕ И РЕЖИМУ РАБОТЫ ПИЩЕБЛОКА Цель занятия. Студентов знакомят с принципами планировки разных типов пищеблоков (лечебных учреждений, школ, школ-интернатов, детских дошкольных учреждений, пионерских лагерей), санитарными требованиями к внутренней отделке помещений, оборудованию и инвентарю, санитарно-гигиеническими требованиями к организации работы пищеблока, противопоказаниями к допуску на работу на пищевые предприятия. Практические навыки. Студентов учат проведению оценки проекта пищеблока, степени достаточности в оснащении его оборудованием, бракеражу готовых блюд на пищеблоке и выявлению нарушений в режиме его работы, которые могут привести к возникновению пищевых отравлений (на примере случаев пищевых отравлений). Нормативные документы. СНиП П-60-75 «Планировка, застройка городов, поселков и сельских населенных пунктов»; СН 6-87 «Нормы и технические условия проектирования предприятий общественного питания»; СП 2.3.5.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья»; СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности продуктов», дополнения к нему СанПиН 2.3.2.1153-02 и 2.3.2.1280-03; МУ 1979-78 «Организация питания детей в загородных пионерских лагерях». Задания. В процессе изучения темы студенты должны: провести гигиеническую оценку планировки и оборудования пищеблока; определить тип пищеблока данного учреждения; перечислить помещения пищеблока; указать помещения и оборудование, предназначенные для хранения мяса, рыбы, молочных продуктов, яиц, хлеба, сыпучих продуктов, овощей, фруктов; назвать продукты, для хранения которых предназначен холодильник, размещенный в варочном (горячем) зале; рассказать, где и каким образом дефростируют (размораживают) мясо; указать помещения, в которых проводят первичную обработку овощей; знать правила хранения сыпучих продуктов и хлеба; знать количество мясорубок на пищеблоке и их назначение; указать температуру первого, второго и третьего блюд при их раздаче (реализации); знать помещения, в которых моют кухонную посуду, правила мытья кухонной и столовой посуды; назвать инвентарь, подлежащий обязательной маркировке на пищеблоке; перечислить медицинские обследования, которые проходят поступающие на работу и работающие на пищеблоке; указать периодичность обследований; знать блюда и продукты, реализация которых запрещена в детских учреждениях (в пионерском лагере, детском саду, детских яслях); перечислить правила, которыми руководствуются при проведении бракеража готовых блюд. Методические указания к заданиям Все существующие в настоящее время пищеблоки можно условно разделить на три типа: работающие на сырье с полным циклом его обработки: столовые промышленных предприятий, пищеблоки больниц, детских дошкольных учреждений, школ-интернатов, пионерских лагерей и др.; работающие на полуфабрикатах: столовые-договоточные многих учебных заведений, кафе, пельменные и др.; реализующие поступившую из других предприятий общественного питания готовую пищу: буфеты, буфеты-раздаточные отделений больниц, школ, кафе-мороженое и др. Правильный санитарный режим на пищеблоке обеспечивает рациональная планировка производственных и складских помещений, направленная на исключение встречных и перекрещивающихся потоков сырья и готовой пищи. Пищеблоки, построенные по централизованному или децентрализованному принципу, обязательно включают следующие помещения: складские: разгрузочные площадки, холодильные камеры раздельного хранения мяса, рыбы, молочных продуктов, овощей, фруктов и зелени, отходов (с отдельным наружным выходом), неохлаждаемые кладовые для хранения бакалейных продуктов; производственные: коренной цех (для заготовки овощей), мясной цех (в нем же допускается разделка птицы и рыбы на отдельно поставленных столах), холодный цех, кондитерский цех, хлеборезка, моечная кухонной посуды и тары; служебные и бытовые: кабинет директора, бухгалтерия, гардероб для персонала, санитарные узлы, душевые, комнаты отдыха персонала, бельевая, инвентарная, гладильная; технические: вентиляционные камеры, машинное отделение, мастерские. Некоторые особенности имеет планировка пищеблоков детских дошкольных учреждений, малокомплектных школ, малокоечных больниц и др. (табл. 2.13). Как правило, в этом случае пищеблок строят по централизованному принципу и располагают на первом этаже. Он должен иметь самостоятельный вход, лучше с территории хозяйственного двора. При правильном взаимном расположении помещений вход в кладовые (овощную и для сухих продуктов) и заготовочный цех находится в тамбуре. В варочный цех можно войти через заготовительный цех, что обеспечивает правильный поток сырья и исключает перекрещивание потоков готовых блюд и сырых продуктов. Таблица 2.13. Площадь помещений пищеблока, м
Пищеблок дошкольного учреждения может быть одним помещением для заготовки и приготовления холодных и горячих блюд, а также мойки кухонной посуды. В школах предусматривают буфеты. Для школ на 320 учащихся и более, а также школ-интернатов создают школьно-базовые столовые и комбинаты питания, которые должны обеспечить пищеблок школ полуфабрикатами высокой степени готовности,освобождая их от первичной обработки сырья. Это ускоряет приготовление пищи и упрощает систему завоза продуктов. В школьной столовой, имеющей отдельный выход на участок, должны быть обеденный зал, кухня, овощной и мясорыбный цех, моечная, кладовая сухих продуктов, кладовая овощей и холодильные камеры. Площадь обеденного зала зависит от вместимости школы. Предусмотрено 0,65—0,75 м2 на одно посадочное место при количестве посадочных мест, рассчитанных не менее чем на 25 % учащихся. Перед входом в столовую должны быть установлены умывальники (один кран на 20 посадочных мест). Для улучшения обслуживания учащихся следует использовать механизированные линии комплектации завтраков и обедов, а также заблаговременно сервировать столы. Обслуживать младшие классы можно в классных комнатах. Во всех производственных, служебных и бытовых помещениях проектируют разветвленную сеть холодного и горячего водоснабжения. Бытовые помещения должны быть обособлены от производственных помещений. Туалеты должны быть как в бытовом секторе, так и в секторе производственных помещений. Внутренняя отделка должна быть простой, светлой и доступной для уборки, полы гладкие, нескользкие, из водонепроницаемого светлого материала. Стены на высоту 1,8—2,0 м отделывают легко моющимися материалами, а выше этого уровня покрывают белой клеевой краской или известью. Оборудование пищеблока Все оборудование изготавливают из легко моющихся, прочных, безвредных для здоровья материалов, устойчивых к химическим веществам и высокой температуре. Производственные столы на металлических ножках имеют крышки из прочного водонепроницаемого материала с гладкой поверхностью, желательно из мрамора, дюраля или нержавеющей стали. В связи с дефицитом этих материалов в настоящее время все еще применяют столы с деревянными крышками, обитые оцинкованным железом, к недостаткам которых следует отнести быстрое стирание слоя цинка или полуды. Столы для теста (ленивых вареников, сырников и др.) изготавливают из гладко струганной фанеры. Разделочные доски делают из твердых пород дерева (бука, дуба), без трещин, с гладкой поверхностью. Ножи делают из нержавеющей стали, предпочтительно с деревянными ручками (для удобства маркировки выжиганием). Доски и ножки закрепляют за определенными столами и хранят в том же помещении в специальных кассетах, установленных на ребро или на кронштейнах. Разделочные доски и ножи обязательно маркируют выжиганием: «СМ» — сырое мясо; . «СР» — сырая рыба; «СО» — сырые овощи; «ВМ» — вареное мясо; «ВР» — вареная рыба; «ВО» — вареные овощи; «КО» — квашеные овощи; «МГ» — мясная гастрономия. Также применяют маркировку «Хлеб», «Сельдь», «Масло», «Зелень» и др. Разделочные доски и ножи хранят в том же помещении, где используют. Для измельчения продуктов на пищеблоке необходимо иметь не менее двух мясорубок: одну для сырых, другую для вареных продуктов, с соответствующей маркировкой. Кухонную посуду изготавливают из нержавеющей стали, алюминия, железа (противни), чугуна (сковородки). Оцинкованную посуду (бочки, тазы) используют только для хранения сыпучих продуктов, а эмалированную посуду вследствие непрочности покрытия и образования сколов применяют редко. Внутренняя поверхность посуды должна быть гладкой без пятен и царапин. Вся кухонная посуда обязательно маркируется. На котлах и крышках ставят обозначение: первое, второе, третье блюдо, молоко, рыбные блюда, селедка, салаты. На посуде для первых и третьих блюд и молока на внутренней поверхности должна быть отметка объема в литрах. Кухонную посуду не разрешено ставить на пол, только на специальные табуретки, подставки, стеллажи. Требования к транспортировке, приему и хранению пищевых продуктов Поступающие на пищеблок продукты должны иметь сопроводительную документацию установленного образца, качественные удостоверения с указанием даты и часа выработки, времени отправления продукта, условий и сроков хранения, а также сроков реализации. Для перевозки продуктов выделяют специальный транспорт, имеющий санитарный паспорт, выданный ЦСЭН, с указанием номера автомашины, фамилии шофера, обеспеченного санитарной одеждой. Транспортировочная тара должна быть без деформаций, чистой, герметичной с четкой маркировкой. На пищеблоке продукты длительно не хранят. Скоропортящиеся продукты (мясо, рыбу, гастрономию, сыр) запасают не более чем на 3 сут с учетом сроков их реализации. Молоко доставляют ежедневно. Сливочное масло запасают не более чем на 10 сут, яйца и овощи (корнеплоды, капусту) — на 20 сут, сыпучие продукты — на 30 сут. Зелень и фрукты длительно не хранят, а доставляют по мере использования с запасом не более чем 3 сут. Для хранения рыбы наиболее благоприятна температура -2 °С. При ней мороженную рыбу хранят до 5 сут, охлажденную — до 2 сут в той же таре, в которой она поступила. Сроки и условия хранения продуктов приведены в табл. 2.14. Таблица 2.14. Сроки хранения и реализации особо скоропортящихсяпродуктов
Если в пищеблоке есть только одна холодильная камера, места хранения мяса, рыбы и молочных продуктов в закрытой таре строго разграничивают и обязательно делают легко моющиеся полки. Масло сливочное, а также сыр хранят раздельно в таре или брусками, завернутыми в пергамент. Нельзя хранить открытое масло вместе с другими остро пахнущими продуктами. Яйца хранят в таре или выложенными на лотки. Температурные режимы обработки и хранения пищевых продуктов представлены на рис. 2.4. Хлеб доставляют ежедневно. Его хранят на полках (в шкафу) или в ларях раздельно черный и белый, чтобы предупредить адсорбцию запахов и закисание белого хлеба. Расстояние от нижней полки до пола составляет не менее 35 см. Дверки шкафа (ларя) должны иметь отверстия для вентиляции.  Рис. 2.4. Температурные режимы обработки и хранения пищевыхпродуктов сырые и вареные продукты обрабатывают на разных столах, имеющих маркировку «сырые», «вареные», используя соответствующие доски и ножи; особое внимание уделяют приготовлению салатов из сырых овощей. Они не подвергаются термической обработке, поэтому тщательно вымытые и очищенные овощи разделывают на столах для вареных продуктов на доске с маркировкой «ВО». Технология приготовления блюд включает две основные стадии: первичную (холодную) обработку сырья и тепловую обработку. Холодная обработка продуктов. Холодная обработка включает сортировку, размораживание, мытье, зачистку, измельчение, формовку и пр. Во избежание размножения микроорганизмов мясо и птицу размораживают в специальных холодильных камерах при температуре от 0 до +6 "С или на столе мясного цеха при +18 °С, обеспечивая условия для постепенного повышения температуры в толще мяса до +2...+3 °С. По окончании дефростации мясо моют и удаляют видимые загрязнения. Субпродукты размораживают в лотках при температуре +15...+18 °С разложенными в один ряд, рыбу — в холодной воде в течение 2—4 ч. Для уменьшения потерь минеральных веществ, растворяющихся в воде, в нее рекомендуется добавлять 7—8 г/л соли. Мясной и рыбный фарш изготавливают по мере надобности и хранят при температуре от 0 до 2 °С. Овощи, зелень, грибы фрукты перебирают, очищают от загрязнения, моют в холодной воде. Грибы и зелень для удаления песка многократно погружают в ванны или котлы. Особенно тщательно промывают овощи и зелень, используемые в пищу в сыром виде. Очищенный картофель клубнями хранят в холодной воде при +12 °С не более 3 ч, а очищенные корнеплоды — накрытыми влажной тканью для предохранения от высыхания не более 2—3 ч. Нарезанный картофель нельзя хранить в воде, так как потеряются минеральные вещества, крахмал и витамин С. Крупу перебирают, удаляя посторонние примеси и необрушенные зерна, и моют. Муку, сахар-песок и соль перед употреблением просеивают вручную на ситах. Тепловая обработка пищевых продуктов. Тепловую обработку проводят в варочном (горячем) цехе. Под действием высокой температуры в продуктах изменяется структура белков, расщепляется протопектин, набухает и клейстеризуется крахмал, что в свою очередь приводит к изменениям цвета, запаха, вкуса, консистенции продуктов и способствует лучшему перевариванию. Присутствующие в сырых продуктах и полуфабрикатах микроорганизмы при термической обработке погибают. Известны два основных вида тепловой обработки: варка и жарение, а также комбинированные виды обработки: тушение, запекание, бланшировка, обработка паром и т.д. Варка — наиболее часто применяющийся вид тепловой обработки. Она более надежный в эпидемическом отношении способ приготовления пищи, так как при соблюдении заданных режимов продукты прогреваются до 96—100 °С. Наиболее трудным в приготовлении является мясо: чтобы его равномерно прогреть на всю глубину, нужно варить мясо небольшими кусками по 1,5 — 2,0 кг и не менее 2 ч. Однако при варке оно значительно теряет водорастворимые пищевые вещества: минеральные соли, витамин С, аминокислоты, экстрактивные вещества и др. Для уменьшения этих потерь можно использовать ряд приемов: закладывать мясо (птицу, рыбу) в кипящую воду или в кипящие овощные отвары. Потери пищевых веществ уменьшаются при варке продуктов на пару с использованием специального оборудования, однако время приготовления при этом увеличивается. Во избежание попадания в пищу образующихся при разрубании мяса мелких острых косточек прежде чем готовить первое блюдо сваренный бульон обязательно фильтруют через сито или ткань. Овощи, предназначенные для салатов и винегретов, варят в кожуре. Их нельзя варить накануне, так как в вареных продуктах создаются более благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Жарение способствует сохранению пищевых веществ в продукте, так как образующаяся корочка препятствует их выходу. Кроме того, оно способствует улучшению органолептических свойств и повышению пищевой ценности за счет добавления жира и приправы. Однако при жарении, особенно на сильном огне, температура в толще продукта может быть менее 80 °С, что недостаточно для уничтожения вегетативных форм микроорганизмов, в том числе и патогенных. Котлеты, биточки и другие изделия из мясного или рыбного фарша обжаривают в кипящем жире с обеих сторон не менее 10 мин, после чего выдерживают в духовом шкафу 5—8 мин при температуре 220 — 250 °С до готовности. При изготовлении вторых блюд из вареного мяса (рулетов, запеканок) или при отпуске его с первым блюдом измельченное или порционное мясо обязательно подвергают вторичной термической обработке (кипятят в бульоне, соусе, обжаривают в духовом шкафу) в течение 10 мин в духовке при 220—250 °С. Запеканки и омлеты выдерживают в духовом шкафу при температуре не менее 220—250 °С в течение 8—10 мин. Приготовленные первые и вторые блюда до момента выдачи больным или детям должны находиться на горячей плите не более 2—3 ч. Полученное с базы или фермы молоко обязательно процеживают через двойной слой марли для удаления возможных загрязнений и немедленно кипятят. Кипяченое молоко остужают в водяном охладителе (ванне с холодной водой) или используют наружный холод в чистом неотапливаемом помещении. Остуженное молоко хранят в плотно закрытых котлах или флягах при температуре не более +6 °С. Оно должно быть реализовано в течение суток. Нереализованные остатки молока при отсутствии ухудшения вкусовых качеств перед употреблением снова кипятят. Прокисшее молоко («самоквас») употреблять в пищу непосредственно запрещено. Его используют для выпечки пирогов, кулебяк, блинов и т.д. При организации питания в детских коллективах запрещено: изготовлять простоквашу «самоквас», творог и другие кисло-молочные продукты; готовить блинчики с мясом, макароны по-флотски, зельцы, студни, форшмаки и паштеты; употреблять кремы, морсы, напитки, квасы; употреблять грибы в пищу; употреблять фляжное, бочковое молоко без кипячения; употреблять творог и сметану без термической обработки; употреблять яйца и мясо водоплавающей птицы; употреблять мясо, не прошедшее ветеринарный контроль; принимать непотрошеных кур и индеек; принимать консервы домашнего приготовления; принимать консервы без термической обработки; использовать остатки пищи от предыдущего приема. В детских учреждениях (детских садах, школах, пионерских лагерях) творог в натуральном виде не употребляют. Как правило, его подвергают термической обработке, изготавливая сырники, запеканки, пудинги, ватрушки и т.д. Правила проведения бракеража По существующему порядку нельзя выдавать пищу из пищеблока без предварительного опробования и записи в бракеражном журнале о разрешении на выдачу. Пробу пищи, как правило, проводят врач (в его отсутствие — медсестра) и руководитель учреждения. В детских садах, где медработники бывают не каждый день и не отрабатывают полный рабочий день, бракераж проводит руководитель детского учреждения, завхоз или одна из воспитательниц. Качество готовых блюд оценивают органолептическим методом по следующим показателям: внешний вид; цвет; запах; консистенция; вкус. Вначале исследуют блюда, имеющие слабовыраженные запах и вкус (например, крупяные супы), а затем те блюда, запах которых выражен отчетливо. Сладкие блюда дегустируют последними. При этом определяют кулинарную готовность и доброкачественность пищи. Правила мытья посуды Для мытья кухонной посуды используют цельнометаллические, изготовленные из нержавеющей стали ванны с подводкой горячей и холодной воды. Кухонную посуду, мелкий инвентарь (доски, мешалки, ножи) моют в двух ваннах: сначала в горячей воде (40—45 °С) с добавлением разрешенных моющих средств, а затем ополаскивают горячей водой (не менее 65 °С) и просушивают на решетчатых полках. Раньше существовали нормативные документы, рекомендовавшие ряд средств, которые в настоящее время не производят и, как следствие, не применяют. В последние годы появлялось большое количество новых эффективных чистящих и моющих средств, допущенных к использованию при обработке посуды и оборудования пищеблоков. Однако обобщающая инструкция по их применению пока не утверждена. Металлический инвентарь после мытья прокаливают в духовом шкафу, мясорубки разбирают, промывают, обдают кипятком и тщательно просушивают. Моечные ванны по мере необходимости и по окончании работы очищают моющими средствами, ополаскивают и при необходимости дезинфицируют. Колоды для рубки мяса и рыбы зачищают от пищевых остатков и посыпают солью. Мочалки после мытья посуды и столов кипятят в течение 15 мин, просушивают и хранят в закрытой посуде. Столовую посуду моют сразу после использования. Перед мытьем ее очищают от остатков пищи, причем пищевые отбросы собирают в специальный бачок с крышкой. При ручной мойке посуду моют в трех водах в специальных трехгнездных ваннах по определенному режиму. В первой ванне посуду моют щеткой или мочалкой при температуре +50 °С с добавлением моющих средств, способствующих лучшей очистке и обезжириванию. Во второй ванне по эпидемиологическим показателям посуду дезинфицируют, погружая в 0,2% раствор хлорной извести или хлорамина не менее чем на 10 мин. Такую обработку посуды обязательно проводят на всех предприятиях общественного питания, в том числе и в школах. После окончания работы в течение дня во вторую ванную добавляют моющие средства в количестве, в 2 раза меньшем, чем в первой ванне. В третьей ванне посуду ополаскивают чистой проточной водой температурой не менее 65 °С. Посуду сушат в сушильных шкафах или на полках-решетках. Для борьбы с мухами и грызунами используют механические средства истребления, а также правильно хранят продукты и приготовленную пищу. Применять химические препараты категорически запрещено. Санитарные требования к содержанию помещений. Медицинское обследование персонала пищеблока Чистота предприятий общественного питания достигается регулярно проводимой уборкой и дезинфекцией помещений. Существует несколько видов уборки. Ежедневно проводится влажная (текущая) уборка. Еженедельно моют стены, окна, двери (генеральная уборка). Раз в месяц, закрывая объект, проводят санитарный день с дезинфекцией, дезинсекцией, дератизацией. Основная цель медицинского обследования персонала состоит в охране здоровья и предупреждении допуска к работе больных лиц или бактерионосителей, которые могут стать источником инфекционных заболеваний или пищевых отравлений. Медицинскому обследованию подлежат все люди, поступающие работать на пищеблок. Обследование включает осмотры терапевта, гинеколога, дерматолога с лабораторным исследованием на сифилис и гонорею один раз в 3 мес, рентгеноскопию (один раз в год), лабораторное исследование на гельминтозы и бактерионосительство на кишечную группу инфекций (для работающих — по указанию ЦСЭН). Результаты медицинских осмотров и лабораторных исследований записывают в личные медицинские книжки персонала. К работе не допускаются лица с открытой формой туберкулеза, туберкулезной волчанкой, туберкулезом костей и суставов, с наличием свищей, больные кишечными инфекционными заболеваниями и бактерионосители, а также больные венерическими заболеваниями, кожными заразными болезнями (чесоткой, фавусом, стригущим лишаем и др.) и лица, являющиеся носителями яиц остриц и карликового цепня. Лица, страдающие другими гельминтозами, лечатся без отстранения от работы. Не разрешается приступать к работе людям с гнойничковыми заболеваниям. Работники, в семье, квартире или по месту работы которых выявлены больные или бактерионосители брюшного тифа, паратифов, дизентерии, вирусного гепатита и других кишечных инфекционных заболеваний, допускаются к работе на пищеблоке только после предъявления справки о госпитализации больного и проведения специальных анализов. Ситуационная задача 2.5 В летний оздоровительный лагерь на 450 детей 20 августа 2006 г. доставлены следующие продукты питания: молоко, расфасованное в молочные полиэтиленовые пакеты по 0,5 л. На упаковке проставлено «Годно до 20.08.06» При осмотре установлено, что молоко белого цвета с желтоватым оттенком однородной консистенции; свежемороженая рыба (треска) в виде брикетов, упакованных в картонные коробки, не имеющие внешних дефектов и повреждений; куриные яйца, упакованные в картонные ящики и расфасованные послойно в гофрированные формы. На ящиках имеется дата выемки яиц «05.08.06»; мясо говяжье в виде замороженной туши без клейма. При внешнем осмотре мясо красного цвета, жир желтого цвета без постороннего запаха. Задание. Проведите санитарную экспертизу поступивших продуктов, укажите сроки их реализации. Ответьте на вопросы и выполните задания. Какие гельминтозы могут передаваться через мясо и рыбу? Назовите инфекционные заболевания человека, источником которых может быть мясо.* Какие противоэпидемические мероприятия необходимо проводить при наличии инфекционных заболеваний у животных?* Какие пищевые отравления чаще всего могут возникать при употреблении в пищу мясных изделий и яиц? Какой документ должен направить в ЦСЭН лечащий врач в случае отравления и как скоро?* Перечислите основные профилактические мероприятия для предупреждения пищевых отравлений в оздоровительном лагере. Дайте определение рациональному питанию. В каких продуктах рациона, представленного в задаче, содержатся витамины С и А? Назовите основные проявления гиповитаминозов С и А. Вариант ответа Привезли свежее молоко. Срок его годности заканчивается в день поступления, поэтому молоко следует использовать в тот жедень. Свежемороженая рыба должна быть помещена в холодильную камеру. Для окончательного решения о ее свежести необходимо провести дефростацию. Срок хранения рыбы составляет до 5 сут. Куриные яйца необходимо проверить на овоскопе. Их можно хранить в холодильной камере до 14 сут. Мясо говяжье должно поступать с клеймом и ветеринарным свидетельством. Его необходимо проверить на наличие гельминтов. При невозможности исследования лучше вернуть мясо поставщику. Через мясо могут передаваться тениидоз (финноз), трихинеллез, через рыбу — дифиллоботриоз и описторхоз. Мясо может быть источником сибирской язвы, туберкулеза, бруцеллеза, ящура. Характер противоэпидемических мероприятий при инфекционных заболеваниях животных зависит от вида этих заболеваний. При выявлении особо опасных инфекций проводят дезинфекцию, трупы животных уничтожают, навоз сжигают, проводят карантин поголовья. В случае генерализованного туберкулеза мясо и органы подлежат технической утилизации. При локализованной форме уничтожению подлежат только пораженные органы, здоровые части допускаются для пищевых целей, кроме использования в детских учреждениях. Мясо бруцеллезных животных и больных ящуром считается условно годным и должно быть подвергнуто централизованной тщательной тепловой обработке. При употреблении мясных изделий и яиц, особенно водоплавающей птицы, наиболее часто возникают сальмонеллезные токсикоинфекции. В ЦСЭН направляется карта экстренного извещения о пищевом отравлении в течение 12 ч с момента обнаружения заболевания, а также телефонограмма. Противоэпидемические мероприятия на пищеблоке предусматривают: а) проведение медицинского обследования персонала, его обучение; б) соблюдение поточности мытья, разделки сырых и вареныхпродуктов, маркировку инструментария и технического оборудования; в) правильную организацию труда работников пищеблока попроведению генеральной и ежедневной уборки помещений; г) обеспечение чистой одеждой, моющими и дезинфицирующими средствами; д) бесперебойную работу водопровода и канализации; е) соблюдение правил личной гигиены. 7. Рациональное питание — это питание здорового человека,направленное на профилактику алиментарных, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и других заболеваний. Витамин С содержится в луковом салате, зеленом горошке, картофельном пюре; витамин А — в молоке, сливочном масле, рыбе, сметане, кефире. Гиповитаминоз С характеризуется кровоточивостью десен и другими явлениями геморрагического диатеза, склонностью к простудным заболеваниям, гингивитом. Гиповитаминоз А проявляется гемералопией, ринитом, ларингитом, бронхитом, конъюнктивитом, гиперкератозом на локтях и коленях у детей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
