фарма. Учпособие_ЦНС. Руководство к лабораторнопрактическим занятиям по фармакологии Лекарственные средства, влияющие на центральную
 Скачать 1.9 Mb.
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Занятие 1. Средства для наркоза (общие анестетики). Снотворные средства. Спирт этиловый | 5 |
| Занятие 2. Анальгетические средства | 17 |
| Занятие 3. Противосудорожные средства | 30 |
| Занятие 4. Психотропные средства (часть I): антипсихотические средства (нейролептики), средства для лечения маний, анксиолитики (транквилизаторы), седативные средства | 40 |
| Занятие 5. Психотропные средства (часть II): антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропные средства, аналептики | 55 |
| Занятие 6. Заключительное занятие по теме «Лекарственные средства, влияющие центральную нервную систему» | 64 |
| Особенности применения средств, влияющих на центральную нервную систему, в педиатрии | 90 |
| Особенности применения средств, влияющих на центральную нервную систему, в стоматологии | 90 |
| Приложения | 93 |
| Рекомендуемая литература для подготовки к занятиям | 96 |
| Использованная литература | 96 |
Нейротропные средства, влияющие
на центральную нервную систему1
ЗАНЯТИЕ 1
Средства для наркоза (общие анестетики).
Снотворные средства. Спирт этиловый
Цель занятия: Изучить механизмы, особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению наркозных, снотворных средств; применение и токсикологию этанола. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах.
Актуальность темы
Лекарственные средства, изучаемые на практическом занятии, оказывают общеугнетающее (неизбирательное) действие на функциональную активность ЦНС.
Общие анестетики вызывают состояние хирургического наркоза, которое характеризуется выключением сознания, анальгезией, подавлением рефлекторных реакций, миоплегией. Основные проявления действия средств для наркоза обусловлены угнетением межнейронной передачи возбуждения в ЦНС. Наркоз, как способ защиты организма от агрессии сверхсильных раздражителей, широко используется не только при проведении хирургических вмешательств в различных областях медицины, но и при диагностических исследованиях, с лечебной целью (при столбняке, инфаркте миокарда, эклампсии и др.).
Нарушения сна широко распространены в современном мире: 90% людей хотя бы один раз страдали бессонницей, 38-45% населения недовольны своим сном, 1/3популяции страдает расстройствами сна, требующими лечения. При невротических и психических расстройствах частота бессонницы достигает 80%. Снотворные средства, угнетая синаптическую передачу в ЦНС, облегчают засыпание и обеспечивают достаточную продолжительность сна. Снотворные средства используются для коррекции нарушений сна – бессонницы (имсомнии).
Спирт этиловый (этанол) – средство, оказывающее общее угнетающее влияние на ЦНС В медицинской практике спирт этиловый обычно используется как наружное антисептическое (для обработки рук хирурга, операционного поля, дезинфекции хирургических инструментов и т.д.) и раздражающее средство (для обтираний, компрессов). Кроме того, этиловый спирт применяется для изготовления настоек, экстрактов, лекарственных форм, применяемых наружно, в качестве растворителей в химической практике, служит сырьем для ряда химических производств.
Исходя из широкого применения этилового спирта, врач должен знать его фармакологическую и токсикологическую характеристику, в том числе для проведения лекционной работы среди населения о вреде злоупотребления спиртными напитками.
Для усвоения материала темы необходимо знать:из общей фармакологии – особенности транспорта через мембраны липофильных, ионизированных и нейтральных молекул; из курса физиологии – механизмы синаптической передачи возбуждения; анестезиологии – понятие об общем обезболивании; из курса органической химии – физико-химические свойства спирта этилового; из курса нормальной физиологии роль сна, его структуру; из курса патологической физиологии – понятие о нарушениях сна, виды бессонницы.
Блок заданий для внеаудиторной работы2
А. Вопросы для самоподготовки к занятию:
Понятие о наркозе. Ингаляционные и неингаляционные наркозные средства (общие анестетики). Требования, предъявляемые к наркозным средствам.
История создания и применения наркозных средств (Х.Уэллс, У. Мортон, Д. Симпсон, Н.И. Пирогов, Н.П. Кравков).
Механизмы действия ингаляционных наркозных средств (теории наркоза). Стадии наркоза.
Ингаляционные наркозные средства – летучие жидкости: физические свойства, связь химической структуры с фармакологическим действием, особенности наркозного действия, фармакокинетика – галотан (фторотан), десфлуран (супран), изофлуран (форан), севофлуран (севоран), энфлуран (этран).
Газовый наркоз: особенности наркозного действия, фармакокинетика – динитрогена оксид (азота закись), ксенон.
Влияние ингаляционных наркозных средств на дыхание, сердечнососудистую систему, почки, печень, обмен веществ.
Достоинства и недостатки ингаляционных наркозных средств.
8. Неингаляционные наркозные средства: химическое строение
механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению средств:
короткого действия – пропанидид (сомбревин), пропофол (ниприван, рекофол);
средней продолжительности действия – кетамин (калипсол), гексобарбитал (гексенал), тиопентал натрия;
длительного действия – натрия оксибутират.
Этанол: физические свойства, химическое строение, местное и рефлекторное действие, применение.
Резорбтивное действие этанола: токсикокинетика, влияние на ЦНС, сердечнососудистую систему, кровь, органы пищеварения и обмен веществ.
Острое отравление этанолом: патогенез, симптомы, меры помощи.
Хронический алкоголизм: механизмы развития зависимости и привыкания. Лекарственные средства для сенсибилизирующей терапии – дисульфирам (антабус, тетурам), метронидазол, цианамид (колме).
Снотворные средства: требования, предъявляемые к снотворным средствам; классификация (обратите внимание на продолжительность действия препаратов)
агонисты бензодиазепиновых рецепторов – нитразепам (радедорм, эуноктин), флунитразепам (рогипнол), темазепам (сигнопам), оксазепам (нозепам);
модифицированные агонисты бензодиазепиновых рецепторов – зопиклон (имован), золпидем (ивадал), залеплон (анданте);
предшественники ГАМК – натрия оксибутират (ГОМК);
антагонисты центральных Н1-рецепторов гистамина – доксиламин (донормил);
синтетические аналоги гормона эпифиза – мелатонин (мелаксен).
Механизмы действия, влияние на стадии сна, фармакокинетика, побочные эффекты и противопоказания к применению снотворных средств.
Принципы выбора и назначения снотворных средств при инсомнии.
Острое отравление снотворными средствами (производные бензодиа-зепина, барбитураты): патогенез, симптомы, меры помощи (приложение 1).
Хроническое отравление снотворными средствами: механизмы развития зависимости и привыкания, профилактика наркомании.
Дополнительные вопросы для студентов педиатрического факультета
Особенности анестезиологической помощи детям.
Причины высокой чувствительности детского организма к токсическому действию этанола. Алкогольный синдром плода.
Выбор лекарственных средств для лечения инсомнии у детей.
Преимущества натрия оксибутирата в педиатрической практике.
Дополнительные вопросы для студентов стоматологического факультета
Особенности применения эфира для наркоза, хлорэтила, хлороформа в стоматологии.
Применение спирта этилового в стоматологии.
Классификация лекарственных средств по теме занятия
А. СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЩЕГО НАРКОЗА
ингаляционного – фторотан (галотан), изофлуран, азота закись
неингаляционного – тиопентал-натрий, пропофол, кетамин, натрия оксибутират
Б. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов
производные бензодиазепина – нитрозепам, диазепам, феназепам;
«небензодиазепиновые» соединения (вещества разного химического строения) – золпидем
Снотворные средства наркотического типа действия
производные барбитуровой кислоты – этаминал-натрий
алифатические соединения – хлоралгидрат
В. ЭТАНОЛ
спирт этиловый 40%, 70%, 96%
для сенсибилизирующей терапии алкоголизма – дисульфирам (антабус, тетурам), метронидазол
Б. Основные программные препараты для выписывания в рецептурной тетради:
| 1 | Азота закись | 13 | Пропофол (Диприван) |
| 2 | Галотан (Фторотан) | 14 | Пропанидид (Сомбревин) |
| 3 | Диазепам | 15 | Спирт этиловый 40%, 70%, 96% |
| 4 | Дисульфирам (Тетурам) | 16 | Тиопентал-натрий |
| 5 | Доксиламин (Донормил) | 17 | Феназепам |
| 6 | Золпидем | 18 | Фенобарбитал |
| 7 | Зопиклон (Имован) | 19 | Хлоралгидрат |
| 8 | Изофлуран | 20 | Хлорэтил |
| 9 | Кетамин (Калипсол, Кеталар) | 21 | Циклопропан |
| 10 | Мидазолам (Дормикум) | 22 | Этаминал-натрия |
| 11 | Натрия оксибутират (ГОМК) | 23 | Эфир для наркоза |
| 12 | Нитразепам (Радедорм) | | |
| | Препараты для студентов отделения ЛД, П, Фарм, МПД | №№ 1-23 | |
| | Препараты для студентов отделения СТО | №№ 1-3, 6, 9, 11-12, 15-17, 19, 22 | |
В. Задания по рецептуре
Фармакотерапевтические вопросы3 для студентов лечебного, педиатрического, фармацевтического и медико-профилактического факультетов:
Спирт этиловый для компресса.
Спирт этиловый для обработки операционного поля.
Спирт этиловый для дезинфекции хирургических инструментов.
Средство для лечения алкоголизма.
Снотворное средство из группы бензодиазепинов.
Снотворное средство из группы барбитуратов.
Снотворное средство – «небензодиазепиновый» агонист бензодиазе-пиновых рецепторов.
Снотворное средство, мало влияющее на структуру сна.
Специфический антагонист снотворных из группы бензодиазепинов.
Фармакотерапевтические вопросы для студентов стоматологического факультета
Препарат для внутривенного наркоза сверхкороткого действия. Возможные осложнения.
Спирт этиловый для обработки рук хирурга.
Спирт этиловый для компрессов.
Жидкость Гартмана.
Обезболивающая жидкость по Платонову.
Препарат для устранения тризма после стоматологических операций.
Болеутоляющая смесь при невралгии тройничного нерва (ненаркотические анальгетики и снотворные).
Капли «Дента».
Снотворное средство из группы бензодиазепинов.
Снотворное средство из группы барбитуратов.
Снотворное средство – «небензодиазепиновый» агонист бензодиазе-пиновых рецепторов.
Специфический антагонист снотворных из группы бензодиазепинов.
Г. Тестовые задания для самоконтроля
I. Что характерно для фторотана?
1.Высокая наркотическая активность. 2. Низкая наркотическая активность. 3. Вызывает наркоз быстро – в течение 3-5 мин. 4. Стадия возбуждения выражена слабо. 5. Вызывает выраженное расслабление скелетных мышц. 6. Быстрое пробуждение при прекращении ингаляции. 7. Огнеопасен.
II. Фторотан вызывает:
1. Тахикардию. 2. Брадикардию. 3. Сердечные аритмии. 4. Повышение артериального давления. 5. Гипотензию.
III. На фоне фторотанового наркоза при снижении артериального
давления не следует вводить:
1. Адреналин. 2. Мезатон. 3. Норадреналин. 4. Эфедрин.
IV. Изофлуран в отличие от фторотана:
1. Меньше влияет на функции сердечно-сосудистой системы. 2. Раздражает слизистые дыхательных путей.
V. Азота закись:
1. Обладает высокой наркотической активностью. 2. Имеет низкую наркотическую активность. 3. Вызывает выраженную анальгезию. 4. Не вызывает достаточной релаксации скелетных мышц. 5. Не раздражает слизистые. 6. Мало влияет на функции внутренних органов.
VI. Азота закись применяют:
1. Для наркоза при хирургических операциях (в сочетании с другими средствами для наркоза). 2. При инфаркте миокарда для купирования болей. 3. Для обезболивания в послеоперационном периоде. 4. Для расслабления скелетных мышц при судорогах.
VII. Что характерно для пропофола?
1.Вызывает наркоз быстро – в течение 30-40 с. 2. Продолжительность наркоза при однократной инъекции 3-10 мин. 3. Продолжительность наркоза 1,5-3 ч. 4. Выход из наркоза быстрый.
VIII.Что характерно для тиопентал-натрия?
1. Наркоз вызывает быстро. 2. Стадия возбуждения практически отсутствует. 3. Стадия возбуждения выражена. 4. Продолжительность наркоза 20-30 мин.
IX.Кратковременность эффекта тиопентал-натрия обусловлена:
1. Высокой скоростью метаболизма в печени. 2. Быстрым выведением в неизмененном виде через почки. 3. Перераспределением в организме (накоплением в жировой ткани).
X.Что характерно для кетамина?
1. Неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. 2. Вызывает глубокий хирургический наркоз. 3. Вызывает состояние, характеризующееся обездвиживанием, частичной утратой сознания и пораженной анальгезией. 4. При внутривенном введении эффект развивается через 30-60 с. 5. Продолжительность эффекта после введения в вену 5-10 мин. 6. На тонус скелетных мышц влияет мало. 7. Вызывает выраженную миорелаксацию.
XI.Побочные эффекты кетамина:
1. Гипотензия. 2. Повышение артериального давления. 3. Тахикардия. 4. Галлюцинации после наркоза.
XII.Наименьшее влияние на парадоксальную фазу сна оказывает:
1. Золпидем. 2. Этаминал-натрий. 3. Нитразепам. 4. Феназепам.
XIII.Феномен «отдачи» после прекращения приема снотворных средств
обусловлен:
1. Индукцией микросомальных ферментов печени. 2. Влиянием на структуру сна. 3. Материальной кумуляцией препаратов.
XIV.Нитразепам:
1. Угнетает ГАМК-ергические процессы в ЦНС. 2. Усиливает ГАМК-ергические процессы в ЦНС. 3. Обладает анксиолитическим свойством. 4. Вызывает снотворный эффект. 5. Усиливает центральные эффекты спирта этилового. 6. Может вызвать лекарственную зависимость.
XV.Нитразепам усиливает ГАМК-ергические процессы в ЦНС за счет:
1. Повышения концентрации ГАМК за счет угнетения ГАМК-трансаминазы. 2. Непосредственного возбуждения ГАМК-А-рецепторов. 3. Взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами и повышения чувствительности ГАМКА-рецепторов к медиатору (ГАМК).
XVI.Преимущества снотворных из группы бензодиазепинов перед барбитуратами:
1. Обладают большей терапевтической широтой. 2. Менее опасны в отношении развития лекарственной зависимости. 3. Меньше влияют на структуру сна. 4. Существенно не влияют на активность микросомальных ферментов печени. 5. Не усиливают действие других веществ, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС.
XVII.Золпидем:
1.Производное бензодиазепина. 2. Стимулирует бензодиазепиновые рецепторы. 3. Усиливает ГАМК-ергические процессы в ЦНС. 4. Влияет на структуру сна меньше, чем барбитураты. 5. По противосудорожной, мышечно-расслабляющей активности превосходит нитразепам. 6. Имеет наркогенный потенциал меньше, чем у барбитуратов и бензодиазепинов.
XVIII.Флумазенил:
1. Агонист бензодиазепиновых рецепторов. 2. Антагонист бензодиазепи-новых рецепторов. 3. Применяется в качестве антагониста снотворных средств, стимулирующих бензодиазепиновые рецепторы.
XIX.Что характерно для последействия при применении снотворных средств?
1. Вялость. 2. Сонливость. 3. Возбуждение.
XX.Основные признаки острого отравления барбитуратами:
1. Возбуждение. 2. Коматозное состояние. 3. Угнетение дыхания. 4. Понижение рефлекторной возбудимости. 5. Снижение артериального давления.
XXI.Основные мероприятия при остром отравлении барбитуратами:
1. Промывание желудка с помощью зонда. 2. Форсированный диурез (введение плазмозамещающих жидкостей и одновременное применение эффективных диуретиков). 3. Гемодиализ. 4. Искусственная вентиляция легких. 5. Кислородная терапия. 6. Применение веществ, повышающих артериальное давление. 7. Введение аналептиков в больших дозах.
XXII. Какие явления могут возникать при длительном применении барбитуратов?
1. Привыкание 2. Лекарственная зависимость. 3. Экстрапирамидные расстройства.
Ответы к тестовым заданиям по теме:
«Средства для наркоза (общие анестетики)»
I:1,3,4,5,6; II:2,3,5; III:1,4; IV:1; V:2,3,4,5,6; VI:1,2,3; VII:1,2,4; VIII:1,2,4; IX:3; X:1,3,4,5,6; XI:2,3,4.
«Снотворные средства»
XII:1; XIII:2; XIV: 2,3,4,5,6; XV:3; XVI:1,2,3,4; XVII:2,3,4,6; XVIII:2,3; XIX:1,2; XX:2,3,4,5; XXI:1,2,3,4,5,6; XXII:1,2.
Блок заданий для аудиторной работы
План занятия
Обсуждение домашнего задания (по рецептуре и фармакотерапии).
Определение исходного уровня знаний (входной контроль).
Коррекция исходного уровня знаний:
1. Вопросы самоконтроля по теме занятия.
Почему И.П. Павлов называл наркоз «функциональной асинапсией»? Какая современная теория объясняет механизмы действия наркозных средств?
В какой последовательности наркозные средства оказывают влияние на структуры ЦНС? Рассмотрите механизмы стадий наркоза.
На какие циторецепторы оказывает действие галотан? Какие клинические последствия это имеет?
Известно, что динитрогена оксид не угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры. Можно ли считать это наркозное средство абсолютно безопасным?
Какие наркозные средства оказывают нейропротективное действие? Какие механизмы лежат в основе этого эффекта?
Как связаны биотрансформация этанола и его влияние на метаболизм и функции медиаторов головного мозга? Какое значение имеют медиаторные нарушения в патогенезе хронического алкоголизма?
Рассмотрите строение и функцию ГАМК-рецепторов. Какие наркозные и снотворные средства оказывают влияние на ГАМКА-рецепторы?
Сформулируйте требования к «идеальному» снотворному средству. Какие современные снотворные средства в наибольшей степени отвечают этим требованиям?
2. Объяснить следующие фармакологические термины (см. «Словарь фармакологических терминов»):
| алкоголи барбитураты синергизм | транквилизаторы фармакокинетика экстракт |
3. Проанализируйте графические, ситуационные, клинико-фармаколо-гические задачи, отражающие механизмы и особенности действия изучаемых лекарственных средств, показания к их клиническому применению, побочные эффекты:
Задача 1. При проведении галотанового наркоза у больного резко снизилось артериальное давление. Анестезиолог располагает следующими средствами, способными повышать артериальное давление: Эпинефрин, Норэпинефрин, Фенилэфрин. Помогите осуществить рациональный выбор препарата.
Задача 2. Определить средства для ингаляционного наркоза А-В (кетамин, натрия оксибутират, тиопентал-натрий).
| Средство | Свойство | ||
| Скорость наступления наркоза при в/в, мин | Продолжительность действия при однократном в/в, мин | Миорелаксация | |
| А | 1 | 20-30 | + |
| Б | 0,5-1 | 5-10 | – |
| В | 30-40 | 90-150 | ++ |
Задача 3. На фоне действия, какого средства для наркоза, адреналин может вызвать нарушения деятельности сердца (Б)?
Задача 4. Продолжите причинно-следственную связь. Пример. А. При проведении премедикации используют анксиолитические средства, потому что анксиолитические средства устраняют чувство страха, тревоги и беспокойства перед операцией; вызывает частичную амнезию; оказывают миорелаксирующее действие.
Б. При проведении премедикации используют болеутоляющие средства, потому что …
В. При проведении премедикации используют М-холиноблокаторы, потому что …
Г. При проведении премедикации используют антигистаминные средства, потому что …
Д. Для вводного наркоза часто используют неингаляционные наркозные средства, потому что …
Е. Для поддержания состояния наркоза часто используют комбинации наркозных средств, потому что …
Задача 5. Больному для хирургической операции были оказаны следующие анестезиологические пособия: премедикация диазепамом (анксиолитик) и атропином, вводная анестезия пропофолом, ингаляция динитрогена оксидом и галотаном, введение пипекурония бромида. Во время операции возникли осложнения – сосудистый коллапс и аритмия. С какой целью анестезиолог применил указанные ЛС? Какие ЛС необходимо использовать для купирования сердечно-сосудистых осложнений наркоза?
Задача 6. Определить снотворные средства А и Б (нитразепам, этаминал-натрий).
| Свойство | Препарат | |
| А | Б | |
| Влияние на структуру сна | ++ | + |
| Широта терапевтического действия | небольшая | значительная |
| Индукция микросомальных ферментов печени | ++ | + / – |
| Развитие лекарственной зависимости | ++ | + |
| Скорость развития привыкания | ++ | + |
Задача 7. В лаборатории экспериментальной нейрофармакологии методом Жуве вызывали депривацию быстрого (парадоксального) сна у белых крыс с хронически вживленными электродами в сенсомоторную кору, дорзальный гиппокамп и мышцы шеи. Животных по одному помещали на площадку диаметром 6 см, расположенную в бассейне с водой. Во время бодрствования, дремоты и медленного сна у крыс сохраняется тонус скелетных мышц, и они удерживались на площадке. При наступлении быстрого сна скелетные мышцы расслабляются, крысы падали в воду. Они пробуждались, взбирались на площадку и вновь засыпали. Как нарушалось соотношение фаз сна после окончания эксперимента? Какие снотворные средства и как нарушают физиологическую структуру сна? Какие снотворные средства не нарушают соотношения фаз сна?
Задача 8. В отделение неотложной токсикологии был доставлен мужчина в бессознательном состоянии. При обследовании обнаружено: кожа бледная, умеренно влажная, зрачки сужены, рефлексы ослаблены, температура тела снижена до 360С, дыхание – 10 в мин, храпящее, пульс – 100 в мин, слабого наполнения, АД – 80/40 мм рт. ст. Выдыхаемый воздух имеет запах алкоголя. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, предложите меры неотложной помощи.
Задача 9. В реанимационное отделение доставлена девушка в бессознательном состоянии. При обследовании обнаружено: больная в состоянии глубокого сна, на прикосновение не реагирует, кожа бледная, губы цианотичны, зрачки сужены, нистагм, рефлексы ослаблены, тонус скелетных мышц резко снижен, дыхание – 12 в мин, поверхностное, пульс – 80 в мин, АД – 80/50 мм рт. ст. Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, предложите меры неотложной помощи.
Задача 10. Ребенку 3-х лет с выраженными нарушениями гемодинамики предстоит операция по поводу врожденного порока сердца. Какой препарат наркотическим действием следует использовать в данном случае для проведения вводного наркоза, если учесть, что у ребенка из-за отечности затруднен доступ к венам и имеют место отчетливые признаки гипоксии?
Задача 11. На поликлиническом приеме к хирургу обратилась женщина, кормящая ребенка, по поводу запущенного воспаления молочной железы. Какой препарата из группы средств для ингаляционного наркоза выберет хирург с целью вскрытия гнойного участка на железе? Каким путем следует его применить? Какие преимущества имеет этот препарата перед известными местноанестезирующими средствами?
Задача 12. После перенесенного нервного потрясения больная в течение нескольких дней плохо спит. В связи с этой жалобой врач решил назначить ей снотворное средство. Какой группе снотворных средств следует отдать предпочтение для лечения бессонницы, возникшей с эмоциональным возбуждением больной?