Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
3. Продолжительность профилактического применения антибиотиков в большинстве случаев не превышает 24 часов. Более длительное введение антибиотика носит терапевтический характер или связано с другими факторами риска, не относящимися к раневой инфекции. 4. При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов не- обходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, со- ответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата). 5. В случаях высокого риска инфицирования метициллин-резистентными стафилококками и другими проблемными микроорганизмами (их выявление входит в задачу службы профилактики и лечения инфекций в хирургическом стационаре) для профилактики оправдано применение антибиотиков резерва (в частности ванкомицина). Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений пред- ставлены в таблице 4.11. Таблица 4.11. Факторы риска, способствующие развитию хирургической инфекции Факторы, связанные с состоянием больного , свойствами возбудителя и состоянием окружающей среды Факторы, обусловленные особенностями оперативного вмешательства, инструментального обследования «Факторы» больного 1. Возраст 2. Нарушение питание 3.Снижение иммунного статуса 4. Курение 5. Алкоголизм 6. Сопутствующие заболевания «Факторы» возбудителя 7. Степень контаминации раны 8. Вирулентность возбудителя «Факторы» окружающей среды" 9. Сантарно - гигиеническое состояние операционной, отделения реанимации, интенсивной терапии,палат Особенности оперативного вмешательства 1. Продолжительность терапии 2. Тип предоперационной подготовки (использование антисептиков, виды обработки кожи и др.) 3. Протяженность разреза (нарушение анатомических барьеров) 4. Кровопотеря 5. Использование чужеродных материалов (протезы, дренажи, шовный материал) 6. Степень травматичности операции 7. Переливание крови 8.Тип перевязочного материала и др. В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений все хирургические вмешательства принято подразделять на четыре категории. «Чистые» - операции, выполняемые в плановом порядке, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему. Риск послеоперационных инфекционных осложнений не превышает 5 %. К сожалению, в неотложной абдоминальной хирургии таких операций нет. Условно -контаминированные - плановые операции на ротоглотке, пи- щеварительном тракте, женских половых органах, урологические и пуль- монологические операции без признаков сопутствующей инфекции, венектомия при трофических нарушениях, но без трофических язв, повторные операции доступом через «чистую» рану в течение 7 дней, тупая травма живота без разрыва полых органов, ургентные и неотложные операции, по другим критериям, входящие в группу «чистых». Риск инфекционных осложнений 7-10 %. Контаминированные - операции на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на желудочно-кишечном тракте при высокой степени его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления). Операции при травматических повреждениях, выполненные в течение 4 часов. Риск ин- фекционных осложнений 12-20 %. «Грязные» - операции на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, раны или перфорация желудочно-кишечного тракта, прокто-гинекологические операции, проникающие ранения, травматические раны, обработанные позже 4 часов, венектомия при трофических нарушениях и язвах, операции при гнойном воспалении мягких тканей (мышцы). Риск инфекционных осложнений более 20 %. Антибиотикопрофилактика показана при всех условно- контаминированных и контаминированных операциях, к которым относится большинство экстренных абдоминальных вмешательств. При чистых операциях профилактику проводят при наличии у больного факторов риска развития послеоперационной инфекции. Более чем тридцатилетний клинический опыт свидетельствует, что профилактическое применение антибиотиков позволяет снизить частоту раневых инфекционных осложнений на 80 % при чистых операциях и на 50 % при контаминированных. При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опасность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, особенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контаминации нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 6 часов с момента перфорации полого органа расценивается как профилактика, а в более поздние сроки, когда развились признаки инфекции, как лечение. Дополнительным факторам риска в таких случаях являются: 1. Длительная, травматичная операция; 2. Предшествующие воспалительные заболевания кишечника; 3. Снижение питания, нарушения белкового обмена; 4. Проведение гормональной, лучевой, цитостатической терапии; 5. Обструктивные формы рака; 6. Операции на неподготовленной толстой кишке; 7. Сопутствующие воспалительные заболевания экстраабдоминальной локализации. В клинической практике для оценки риска инфекционных осложнений после операции и для решения вопроса об интраоперационной профилактике антибиотиками целесообразно использование комбинированной шкалы риска инфекционных осложнений, которая учитывает степень контаминации операционной раны, тяжесть состояния больного по категориям ASA (см. главу III) и предполагаемые технические сложности вмешательства. Многолетний опыт использования шкалы в клинике факультетской хирургии им. СИ. Спасокукокоцкого РГМУ позволяет считать ее весьма значимой для практической работы. Таблица 4.12. Индекс риска инфекционных осложнений в области операции Показатели Баллы Контаминация области операции 0 - чистые 1 - условно контаминированные 2 - контаминированные и грязные Шкала ASA 0 - класс 1 -2 1 - класс 3 -5 Продолжительность операции 0 - менее 75% стандартного среднего времени 1 - более 75% стандартного времени оперативного вмешательства Таблица 4.13. Частота инфекционных осложнений в области операции и показания к интраоперационной профилактике в зависимости от индекса риска Индекс риска, баллы Частота инфекционных осложнений, % Показания к интраоперационной профилактике 0 Менее 1 - 1 Менее 5 - 2 Около 15 + 3 и более 17-30 + Антибактериальный препарат следует вводить за 10-15 минут внутривенно или за 30-60 минут внутримышечно до кожного разреза. Если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, то интраоперационно следует ввести дозу повторно. В большинстве ситуаций достаточно однократного введения антибактериального препарата. При высоком риске развития инфекции, тяжелом состоянии больного, сложности операции допускается продление антибиотикопро-филактики на срок не более 48-72 часов. К антибактериальному препарату, используемому в качестве основного профилактического средства, предъявляют следующие требования: 1. Достаточная пенетрация в ткани - зоны риска развития инфекции; 2. Период полувыведения антибактериального препарата после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции; 3. Отсутствие токсичности и фармакокинетического взаимодействия с препаратами для анестезии, особенно миорелаксантами; 4. Оптимальное соотношение стоимость/эффективность. Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины I и II поколения (третье поколение существенно дороже и ис- пользуется в основном для лечения) или защищенный пенициллин - амоксициллин/клавуланат. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения в/в 1 -2 г цефазолина или 1,5 г цефуроксима или амоксициллин/клавуланат 1,2 г, либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При перитоните или абсцессе аппендикулярного генеза проводят антибактериальную терапию. Рассмотренные режимы профилактики являются в определенной степени ориентировочными и должны быть модифицированы в зависимости от конкретной ситуации в хирургическом стационаре (объем и характер оперативной деятельности, микробиологический «пейзаж» операционных и отделений, доступность лекарственных средств и т.д.) Селективная деконтаминация желудочно - кишечного тракта В хирургии метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта с ис- пользованием антибактериальных препаратов селективного спектра действия применяют сравнительно недавно (в течение 10 лет). С целью профилактики внутригоспитального и эндогенного инфицирования больных метод селективной деконтаминации кишечника (СДК) используют у больных при проведении обширных и травматичных вмешательств, длительной ИВЛ, лечении крайне тяжелых больных с комбинированными повреждениями и полиорганными нарушениями в ОРИТ различного профиля. Основной идеей СДК является устранение энтерогенного источника ин- фицирования (реинфицирования) больных с учетом минимального воздействия на собственную колонизационную резистентность организма, представленную непатогенными анаэробами. Эти правила определяют основополагающую направленность метода - профилактику распространения бактерий и их токсинов из просвета желудочно-кишечного тракта с целью разрыва главных звеньев патогенеза эндогенных инфекционных осложнений. СДК является методом антибактериальной профилактики и лечения больных с интраабдоминальной инфекцией, характеризующихся высоким риском инфицирования и колонизации условно-патогенной микрофлорой. Так как возбудителями практически всех гнойно-септических осложнений у этой группы больных являются большое количество микроорганизмов аэробного спектра, то селективная элиминация этих бактерий с помощью ан- тибактериальных препаратов позволяет сохранить собственную анаэробную микрофлору кишечника, которая имеет низкий патогенный потенциал. Основными факторами, определяющими эффективность антибактери- альных препаратов при СДК, являются: • низкое всасывание из просвета желудочно-кишечного тракта; • преимущественное действие на весь спектр аэробной условно-патогенной микрофлоры кишечника; • бактерицидный механизм действия, низкая инактивация в желудочно-кишечном тракте. В этой связи препаратами выбора является следующий комплекс: тобрамицин (гентамицин) - 320 мг/сут, полимиксин Е (колистин) или М -400 мг/сут, амфотерицин В - 2000 мг/сут. Альтернативой препаратам из группы аминогликозидов может быть представитель группы фторхинолонов, а в качестве противогрибкового препарата - флуконазол. Деконтаминационный эффект в отношении «внегоспитальных» микроорганизмов достигается, как правило, парентеральным введением цефотаксима (3 г/сут) в течение 4-7 суток. Кроме того, использование цефалоспоринов позволяет предупредить колонизацию или инфицирование «госпитальными» микроорганизмами. Энтерально препараты вводят 4-6 раз в сутки в назогастральный или назоинтестинальный зонды. Ротоглотку и ротовую полость обрабатывают гелями или пастами, содержащими комплекс препаратов. Длительность СДК варьирует от 7 и более суток, что определяется индивидуально в соответствии с тяжестью состояния больного, длительностью интубации трахеи и результатами микробиологических исследований в динамике заболевания. Обязательным контролем за проводимым лечением является микробиологический мониторинг — не реже 2 раз в неделю. Результаты проведенных многоцентровых исследований в европейских странах и системный литературный анализ позволил установить, что СДК снижает уровни колонизации респираторного и мочевыделительного трактов за счет преимущественной элиминации грамотрицательных возбудителей. При этом уменьшается число нозокомиальных пневмоний, уроинфекции и отмечается тенденция к снижению летальности. Исследования по оценке эффективности СДК при абдоминальной инфекции в комбинации с системным введением антибиотиков, проводимые в клинике факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого РГМУ с 1990 года, позволили установить следующее: под влиянием селективной деконтаминации на 33 % снижается частота патологической колонизации желудочно-кишечного тракта, трахеобронхиального дерева на 35 %, частота развития нозокомиальной пневмонии уменьшается на 20 %. Отмечена также тенденция к снижению летальности больных - с 43,8 % до 34,1 %, однако определить значимость СДК в клинической практике крайне сложно (многокомпонентное лечение, гетерогенность популяции больных и т.д.). В настоящее время можно выделить группы больных, у которых на ос- новании полученных данных можно считать целесообразным применение СДК в комбинации с системной антибактериальной терапией. В абдоминальной хирургии эти показания следующие: Абдоминальный сепсис при распространенном перитоните; В качестве компонента профилактики и лечения гнойно-септических осложнений панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреа-тогенные абсцессы и перитонит); Тяжелый сепсис и ПОН любой этиологии. Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии В последние годы проблема грибковой инфекции в абдоминальной хи- рургии приобрела острую актуальность. Наиболее высока частота развития кандидоза в отделениях хирургического профиля и отделений интенсивной терапии (ОИТ). По данным Национального исследования, проведенного в США частота нозокомиальной грибковой инфекции с 1980 по 1990 гг. увеличилась в 2 раза. Почти в 60 % грибковая инфекция вызвана Candida spp ., которая занимает четвертое место среди всех нозокомиальных инфекционных осложнений. Факторы, способствующие развитию абдоминального и системного кандидоза: Патологическая колонизация кандид в различных анатомических зонах организма, в частности в желудочно-кишечном тракте (увеличение ко- лонизационной плотности) при кишечной недостаточности; Применение антибиотиков широкого спектра (избыточное размножение грибов в ЖКТ коррелирует с подавлением анаэробной флоры в кишечнике); цефалоспорины в этом отношении более активны, чем амино-гликозиды и карбапенемы; Длительное пребывание в ОИТ; Применение инвазивных методов лечения: длительная катетеризация сосудов, ИВЛ, парентеральное питание; Оперативные вмешательства на органах брюшной полости; Применение иммунодепрессантов и кортикостероидов; Политравма. Системный кандидоз - тяжелое осложнение, летальность при котором составляет от 25 до 60 %. При абдоминальном кандидозе летальность достигает 77 %, несмотря на проведение фунгицидной терапии. В абдоминальной хирургии факторами риска развития внутрибрюш-ного и инвазивного кандидоза являются: 1) несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта; 2) этапные оперативные вмешательства по поводу распространенного перитонита, деструктивного панкреатита; 3) спленэктомия; 4) любые хирургические вмешательства на органах брюшной полости у больных с иммунодепрессивными состояниями (диабет, применение кор- тикостероидов). Наличие этих факторов служит показанием для профилактического применения флуконазола (50-100мг/сут). При подтвержденном микробиологическими методами абдоминальном абсцессе или перитоните кандидозной этиологии длительность терапии фунгицидными препаратами (флуконазол или амфотерицин В) составляет от 2 до 4 недель. Противогрибковые средства в лечении абдоминальной инфекции Флуконазол (дифлюкан) Высокая активность в отношении многих Candida spp .; Парентеральная (в/в) и пероральная формы; Доза для профилактики 50-100 мг/сут, при генерализованном кандидозе — 200-400 мг/сут; Хорошее проникновение во все органы, включая ликвор; Побочные эффекты: тошнота, головная боль, боли в животе, рвота, диарея, лейкопения, тромбоцитопения (эти побочные эффекты возникают редко - у 16 % из 4000 больных); Взаимодействие: усиливает эффекты антикоагулянтов, гидрохлортиазида, повышает концентрацию в плазме эуфиллина; рифампицин ускоряет элиминацию флуконазола; Эффективность при кандидозе, вызванном C.albicans, C .tropicalis , C .parapsilosis , такая же как при применении амфотерицина В. Амфотерицин В Активен в отношении Candida spp., включая C. crusei , C . glabrata , C . lusitaniae ; Доза 0,25-1,0 мг/кг массы тела, в/в, в виде медленной в течение 6 ч инфузии; Побочные эффекты (высокая токсичность): лихорадка, тошнота, рвота, диспепсия, флебиты, нефротоксичность (снижается при применении пентоксифиллина), ми-елосупрессия, анемия, гипокоагуляция, аритмии, печеночная недостаточность; Взаимодействие - несовместим с нефротоксическими антибиотиками и цитос-татиками; Эффективен при инфекциях, вызванных C.crusei, C .glabrata , C .lusitania . Интенсивная терапия абдоминального сепсиса Эффективная интенсивная терапия сепсиса немыслима без полноценной хирургической санации очага инфекции и эффективной антимикробной терапии. Именно адекватная антимикробная терапия и хирургическая санация гнойно-воспалительного очага являются ведущими и независимыми факторами риска неблагоприятного исхода у больных сепсисом. Вместе с тем, поддержание жизни больного, предотвращение и устранение полиорганной дисфункции/недостаточности, возможность безопасного выполнения нередко многократных хирургических вмешательств невозможны без проведения целенаправленной адекватной интенсивной терапии. Основная цель этой терапии - оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль играют и другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунокорригирующие воздействия, коррекция нарушений гемокоагуляции, профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, предотвращение образования стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных сепсисом. Коррекция нарушений транспорта кислорода при сепсисе достигается с помощью двух направлений терапии: гемодинамической и респираторной поддержки. Основной целью гемодинамической поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и, вследствие этого, нормализация клеточного метаболизма. При гиповолемическом или кардиогенном шоке гипотензия, нарушения микроциркуляции и функции клеток обусловлены, прежде всего, снижением сердечного выброса. Патофизиологическая ситуация при тяжелом сепсисе и септическом шоке намного более сложная. В этих случаях нарушения тканевого кровотока связаны главным образом с микроциркуляторными расстройствами на фоне перераспределения системного кровообращения при нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Кроме потери нормальной функции микроциркуляции повреждения клеток при сепсисе связаны с цитотоксическим воздействием взрывного медиатоза с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радикалы и т.д.). Поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляют намного более сложную проблему по сравнению с другими видами шока, при которых только гипоперфузия является основным этиопатогенетическим фактором ухудшения транспорта кислорода. Притяжелом сепсисе и особенно септическом шоке (СП!) возникает абсо- лютная или относительная гиповолемия как следствие потерь жидкости, пе- рераспределения циркулирующего объема крови, с централизацией кровооб- ращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузионная терапия за счет увеличения ОЦКи преднагрузки быстро приводит к повышению сердечного выброса. Объем инфузионной терапии при сепсисе и СШ не может быть определен без комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений, мочеотделение). Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение ЦВД. Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дозированные порции вводимой жидкости (проба с объемной нагрузкой), предложенная М.Н. Weil et al (1979) или правило 5-2 см Н 2 О. Больному в течение 10 мин инфузируют тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД 8 см Н 2 О; 100 мл - при ЦВД в пределах 8-10 см Н 2 О; 50 мл - при ЦВД 14 см Н 2 О. Реакцию оценивают, исходя из правила «5 и 2 см Н 2 О столба»: если ЦВД увеличилось более чем на 5 см Н 2 О, инфузию прекращают и решают вопрос о целесообразности инотропной поддержки, поскольку такое повышение свидетельствует о срыве механизма регуляции сократимости Франка-Старлинга. Если повышение ЦВД меньше 2 см Н 2 О - это подтверждение гиповолемии и показание для дальнейшей инфузионной терапии без необходимости инотропной терапии. Увеличение ЦВД в интервале 2 и 5 см Н 2 О - дальнейшее проведение инфузионной терапии под контролем показателей гемодинамики. При наличии катетера в легочной артерии и возможности измерения легочного артериального давления реакцию оценивают по правилу «7-3 мм рт. ст». Выбор инфузионных растворов. В лечении тяжелого сепсиса иСШ практически с одинаковыми результатами (влияние на летальность идругие показатели эффективности терапии) применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Об этом свидетельствует ряд опубликованных в последнее время систематических обзоров с применением метаанализа. Тем не менее, выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больного с сепсисом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четком понимании цели и задач лечения. Задачи инфузионной терапии при сепсисе включают: Поддержание и восстановление гиповолемии и стабильности гемодинамики; Восстановление нормального распределения жидкости между различными секторами: внутрисосудистым, интерстициальным, внутриклеточным; Поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы; Улучшение микроциркуляции; Оптимизация доставки кислорода к клеткам; Предотвращение активации каскадных систем и повышение гемокоа-гуляции; Профилактика реперфузионного повреждения; Адекватное питание. При реализации этих задач и выборе инфузионных сред при сепсисе необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной реакцией. Значительные дискуссии в настоящее время вызывает вопрос о целесообразности применения препаратов альбумина в лечении больных в критических состояниях, в частности с сепсисом. Установлено, что увеличение КОД после введения альбумина за счет повышения его концентрации в плазме носит транзиторный характер, а затем в условиях повышенной порозности капилляров происходит его экстравазация в интерстициальное пространство. Поэтому назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим метаболическим недоразумением». Эти данные не могут не быть приняты во внимание при определении места альбумина в лечении больных с сепсисом. Чрезмерное увлечение препаратами альбумина в отечественной практике следует в значительной степени умерить, исходя из обоснованной позиции экспертов: • Рутинное применение альбумина при критических состояниях для коррекции гипоальбуминемии не может быть рекомендовано; • Целесообразность введения альбумина для коррекции гиповолемии у больных в критических состояниях остается нерешенным вопросом, и до получения окончательных выводов предпочтение в большинстве ситуаций следует отдавать сочетанному применению синтетических коллоидов и/или кристаллоидов; • Назначая больному с сепсисом альбумин, следует иметь в виду, что повысить онкотическое давление плазмы и «развернуть» уравнение Старлинга в сторону транспорта жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство можно лишь с помощью концентрированных (20-25 %) растворов альбумина. Что касается выбора синтетических коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом, то он определяется свойствами препаратов, клинической эффективностью и безопасностью, стоимостью и субъективными соображениями (личный клинический опыт и т.д.). Из используемых наиболее широко в настоящее время препаратов декстрана, гидроксиэтилового крахмала и желатина, наименее эффективны (но имеют меньшую цену) и наиболее опасны в отношении побочных реакций растворы желатина. Гемотрансфузия. Рекомендуемая в настоящее время минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 70-80 г/л; для больных с септическим шоком (в соответствии с доказательствами IV и V уровня) выше, в пределах 90-100 г/л. При плохой толерантности к такой умеренной степени анемии (выраженная тахикардия, низкое SvO 2 , электрокардиографические признаки ишемии миокарда) показана гемотрансфузия (свежеприготовленные препараты донорской крови). Применение адренергических лекарственных средств при септическом шоке. При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии в отношении стабилизации артериального давления и улучшения органной перфузии необходимо немедленное применение адренергических средств. Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком. Допамин повышает артериальное давление, прежде всего, за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин начинает преобладать альфа-адренергический эффект допамина, что приводит в артериальной констрикции, в малых дозах - менее 5 мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия. Работы последних лет показали, что допамин способен влиять на системную воспалительную реакцию при септическом шоке, снижая выброс некоторых цитокинов (TNF) и гормонов (пролактин). Возможно, что медиатор-модулирующее действие катехоламинов, в частности допамина, играет существенную роль в благопрятном воздействии вызываемой ими супранормальной доставки кислорода и снижении летальности больных в критическом состоянии. Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Более того, оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина и фуросемида. Столь благоприятное действие позволяет сейчас пересмотреть долго существовавшее отношение к норадреналину как к «лекарству отчаяния» ирекомендовать его использование в качестве одного из первоочередных средств гемодинамической поддержки при септическом шоке. Адреналин, благодаря исследованиям последних лет, напротив может расцениваться как препарат с наиболее выраженными отрицательными эффектами при септическом шоке. Адреналин обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмией, ухудшением спланхнического кровотока, накоплением молочной кислоты. Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам. Добутамин рассматривается в качестве препарата выбора для увеличения сердечного выброса и супранормальной доставки кислорода. Благодаря преимущественному действию на бета-1-рецепторы, добутамин в большей степени способствует повышению сердечного выброса и доставки кислорода, чем допамин. Параллельно улучшению системного кровотока и транспорта кислорода под влиянием добутамина увеличивается объем спланхнического кровотока и оксигенация в этом бассейне. Однако пока не ясно, связаны ли эти изменения регионарного кровообращения только с системным эффектом добутамина, или он способен целенаправленно улучшить кровообращение в мезентериальном бассейне. Допексамин — относительно новый катехоламин с преимущественным действием на бета-2- и дофаминоергические рецепторы, обладает мощным эффектом на сократительную способность миокарда, увеличивает сердечный выброс, улучшает спланхнический кровоток и функцию почек. Респираторная терапия (поддержка) при сепсисе. Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Дыхательная недостаточность - один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Почти 85 % больных с тяжелым сепсисом нуждаются в проведении респираторной терапии от ингаляции кислорода до применения различных методов вспомогательной и искусственной вентиляции легких. Тактика респираторной терапии • При отсутствии показаний к проведению искусственной вентиляции легких оптимальный уровень насыщения крови кислородом (-90 %) следует поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии (ингаляция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO 2 < 0,60); • Показания к проведению ИВЛ: выраженное тахипное (ЧД более 35 в мин), изменение окраски кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый цвет), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, изменение психического состояния (возбуждение или депрессия ЦНС), снижение РаО 2 (при ингаляции 100 %) ниже 70 мм Hg, повышение РаСО 2 выше 50 мм Hg. Своевременное и адекватное проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является жизнеспасительным лечебным мероприятием у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Задержка с началом ИВЛ у больных с сепсисом является значимым фактором неблагоприятного исхода; • Для предотвращения дополнительного повреждения легких, связанного с искусственной вентиляцией, ее необходимо проводить с малыми дыхательными объемами (приблизительно 6 мл/кг массы тела) с поддержанием плато давления в конце вдоха на уровне менее 30 см Н 2 О. Такой режим проведения ИВЛ, по данным рандомизированных исследований, способствует снижению летальности больных с синдромом острого повреждения легких на 10 %. Другие направления и средства интенсивной терапии сепсиса Кортикостероиды. Результаты проспективных, многоцентровых, рандо- мизированных и хорошо контролируемых исследований, проведенные еще в 80- ые годы XX столетия, а также метаанализ публикаций, показали отсутствие эффективности, и даже отрицательное влияние на летальность больных с сеп- сисом высоких доз кортикостероидов (преднизолон 30 мг/кг массы тела). Однако в последние несколько лет получены весьма интересные новые данные, давшие толчок к другой методологии назначения кортикостероидов при септическом шоке и ОРДС у больных с сепсисом (что образно названо «ренессансом кортикостероидной терапии при сепсисе»). Во-первых, в двух рандомизированных исследованиях установлено по- ложительное влияние длительного, в течение 5-10 суток, применения малых доз гидрокортизона в лечение больных с рефрактерным септическим шоком. Введение гидрокортизона в дозе 100 мг 3 раза в сутки (режим использованный Е.Е. Bollaert et al.) в виде непрерывной инфузии 0,18 мг/ кг/час (Briegel I. Et al, 1999) способствовало стабилизации гемодинамики, и отмене вазопрессорной терапии, а также снижению летальности больных. Многоцентровое контролируемое исследование, проведенное во Франции, подтвердило весьма важный факт снижения летальности больных с септическим шоком, связанное с применением малых доз кортикостероидов. Во-вторых, установлено, что длительное назначение стероидов способствует предотвращению формирования фиброза легких в поздние стадии ОРДС. Ряд факторов объясняет положительное действие длительной кортикостероидной терапии при сепсисе: коррекция латентной относительной адреналовой недостаточности, усиление чувствительности адренергических рецепторов (так называемый «пермиссивный эффект»), влияние на каскады воспалительной реакции. Воздействие на систему гемокоагуляции 1. Антитромбин III и протеин С. При сепсисе выброс медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов) быстро приводит к активации коагуляционного каскада и угнетению фибринолиза. При этом ключевую роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III и протеина С. Как известно, антитромбин III занимает ведущее место в так называемом внешнем пути коагуляции, и подавляет активность таких факторов, как IXa, XIa, ХIIа, Ха, IIа и плазмин. Активированный протеин С взаимодействует с факторами Va, VIIa и ингибитором активатора плазминогена. Снижение уровня антитромбина III и протеина приводит к гиперкоагуляции, угнетению фибринолиза, развитию ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений. Установлено, что летальность при сепсисе находится в четкой обратной корреляции со снижением концентрации AT -III и протеина С. Поэтому несмотря на отсутствие достоверных данных о влиянии на летальность введения препаратов АТ-Ш, при сепсисе целесообразна коррекция его дефицита. Обнадеживающие результаты были получены при законченном в 2000 году клиническом испытании эффективности человеческого активированного протеина С (дротрекогина) при тяжелом сепсисе. Применение этого препарата, выпускаемого под названием Зигрис (Xigris) (фирмы E.Lilly), привело к существенному - на 19,4 % снижению риска летального исхода больных. Пожалуй, это первое новое средство лечения сепсиса со столь благоприятном жизнеспасительным эффектом. 2. Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболических осложнений при сепсисе. В условиях нарушения гемокоагуляции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при сепсисе весьма велик риск развития тромбоза глубоких вен и связанной с ним тромбоэмболии легочных артерий. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, поскольку на фоне нарушений системного и почечного кровообращения, характерных для сепсиса, даже эмболизация мелких ветвей легочных артерий может привести к летальному исходу. Профилактика ТГВ и ТЭЛА существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. С этой целью могут быть использованы как не- фракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ). Установлено, что эноксипарин более эффективен и безопасен для профилактики ТЭО в группе высокого риска, чем нефракционированный гепарин (НФГ). Главными преимуществами НМГ по сравнению с НФГ является меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, продолжительное действие (что позволит вводить 1 раз в сутки) и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля. Эти преимущества объясняются различиями в механизме действия. НФГ - стандартный гепарин, обладает большей антитромбиновой активностью и меньшей - в отношении Ха фактора. НФГ катализирует антикоагулянтное действие АТ-III (дефицит при сепсисе!), т.е. функционирует лишь в виде комплекса гепарин-АТ-III. В условиях выраженного дефицита АТ-III инактивация тромбина и предотвращение превращения фибриногена в тромбин нарушается; поэтому конечная антикоагулянтная эффективность гепарина существенно снижается. С профилактической целью эноксапарин следует назначать 30-40 мг в сутки однократно. В случаях, имеющих противопоказания для применения антикоагулянтов (высокий риск кровотечений, выраженная тромбоцитопения) у больных с сепсисом следует прибегать к пневматическим компрессионным методам профилактики ТГВ. Нутритивная поддержка при сепсисе играет важную роль в эффективном лечении больных с тяжелым сепсисом. Предпочтительным режимом нутритивной поддержки при сепсисе является энтеральное питание. При непереносимости энтерального пути нутритивной терапии, или наличии противопоказаний (мезентериальный тромбоз, кишечная непроходимость) целесообразно прибегать к парентеральному питанию. При проведении нутритивной терапии у больных с сепсисом целесообразно ориентироваться на специальные рекомендации Американского Общества парентерального и энтерального питания (1993). • Энергетическая ценность питания: 25-30 ккал/кг массы тела в сутки; • Белок: 1,3 -2,0 г/кг/сутки; • Глюкоза: 30-70 % небелковых калорий, с поддержанием уровня гликемии ниже 225 мг%; • Липиды: 15-20 % небелковых калорий. Применение при сепсисе препаратов иммуноглобулинов Накопленные к настоящему времени доказательные данные позволяют рекомендовать в качестве иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса пентаглобин, препарат с высоким содержанием иммуноглобулина М. Как установлено путем метаанализа 27 рандомизированных клинических исследований, введение пентаглобина в дозе 5 мг/кг массы тела в 2 раза снижает риск летального исхода больных с сепсисом различного генеза. Эти данные представлены Кокрэйновским центром доказательной медицины в 2001 году (The Cochrane Library, Issne 2, 2001, Oxford). Методы экстракорпоральной детоксикации (гемофилътрация, плазмаферез, сорбционные методы). В настоящее время отсутствуют обширные и контролируемые исследования, доказательно поддерживающие эффективность различных методов экстракорпоральной детоксикации при сепсисе различной этиологии и тяжести. Суммируя данные последних лет можно выделить следующие эффекты экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных с сепсисом (они касаются в основном гемофильтрации): Она способствует выведению цитокинов, растворимых рецепторов цитокинов, эйкозаноидов, фактора активации тромбоцитов, комплемента, блокирует транслокацию бактерий и их токсинов, стимулирует фагоцитоз; Корригирует «септический иммунопаралич»; Способствует коррекции нарушений гемокоагуляции при сепсисе, эффект подобен действию активированного протеина С; Эффективное удаление цитокинов при ГФ достигается с помощью ее высокого потока и частой сменой мембраны; Способствует снижению летальности на 30 %. Эти данные не могут быть не приняты во внимание, тем более что эф- фективность ЭКД выше в тех учреждениях, которые располагают наибольшим опытом использования этих методов. Тем не менее, решение вопроса о целесообразности проведения ЭКД в каждом конкретном случае должно быть индивидуально, с учетом всех факторов «за и против»: адекватность санации очага, фаза септического процесса, стабильность гемодинамики, объем ПОН, последствия неконтролируемого выведения про- и противовоспалительных медиаторов, риск кровотечений и гемодинамических расстройств, клинический опыт и техническая оснащенность. Главное при этом понимать, что ЭКД - слишком опасная замена полноценному устранению очага инфекции и адекватной и эффективной антибактериальной терапии. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта. Это направление лечения играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Как известно, кровотечения из стресс-язв желудочно-кишечного тракта являются фатальным осложнением сепсиса (летальность в этих случаях, по данным различных исследований, колеблется от 64 до 87 %). Частота возникновения стресс-язв без применения средств их профилактики у больных в критическом состоянии весьма высока и может достигать 52,8 %. Профилактические мероприятия (блокаторы Н 2 -рецепторов и ингибиторы протонной помпы) в 2 и более раза снижают риск осложнений. К факторам высокого риска образования стресс-язв у больных с сепсисом относятся: проведение длительной ИВЛ, развитие септического шока и нестабильность гемодинамики, коагулопатия. Следует подчеркнуть, что кроме назначения антагонистов Н 2 -рецепторов и ингибиторов протонной помпы (они более эффективны, чем антацидные препараты), большую роль в предотвращении образования стресс-язв играет энтеральное питание, особенно введение зонда дистальнее желудка. * * * В этом разделе не рассматривались средства и методы лечения сепсиса, эффективность которых не поддерживается определенными доказательными данными. Перечень таких средств, особенно в отечественной лечебной практике, достаточно велик - от ГБО до так называемых антиоксидантов и селения. По поводу этих, не обоснованных ничем направлений лечения, позиция клинициста должна быть однозначной: «пока не доказано, не должно быть показано (в широкой лечебной практике)». Испытания пользы и вреда рациональных (а не ажиотированных на любой основе) инноваций может быть уделом научных центров с одобрения этических комитетов и других, контролирующих защиту больного, организаций. Ненужная полипрагмазия для больного с сепсисом - не просто пустая трата средств, это еще и дополнительная нагрузка и удар по истощенному полиорганной и клеточной дисфункцией организму. Рекомендуемая литература 1. Руководство по хирургическим инфекциям. Под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. Издательство «Питер» Санкт-Петербург, 2003 г., 853 с. 2. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Под редакцией B.C . Савельева, Б.Р. Гельфанда, III издание, Москва 2003 г., 185 с, и таблицы. 3. B.C. Савельев. Сепсис в хирургии: состояние, проблемы и перспективы. В книге 50 лекций по хирургии. Под редакцией B.C. Савельева, Media Medica, 2003 г., с. 315-318. 4. Рациональная антимикробная химиотерапия. Руководство для практических врачей. Под редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева, Москва, издательство «Литтера», 2003 г., 1001с. |