Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
первично- гангренозный аппендицит. Он является результатом первичного нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие атеросклероза или тромбоза, т. е. по существу возникает инфаркт червеобразного отростка, который непосредственно переходит в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную формы острого аппендицита. Клинические проявления этого состояния отличаются от выше изложенной картины обычного гангренозного аппендицита. Начальный период первично гангренозной формы острого аппендицита характеризуется резкими болями, возникающими в правой подвздошной области вследствие инфаркта червеобразного отростка. Острые боли вскоре стихают, что обусловлено быстрой гибелью нервных окончаний в лишенном кровоснабжения органе. Одновременно в связи с бурным развитием бактериального воспаления и выходом процесса за пределы червеобразного отростка быстро появляются симптомы раздражения брюшины, значительно повышается температура тела и возрастает лейкоцитоз. В последующем подвергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая самоампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости, что обнаруживают во время оперативного вмешательства. При перфоративном аппендиците момент прободения стенки отростка проявляется возникновением резчайшей боли в правой подвздошной области, что становится особенно заметным на предшествующем фоне мнимого стихания болей в период развития гангренозного аппендицита. Боль в правой подвздошной области остается постоянной и интенсивность ее нарастает. Возникает неоднократная рвота, связанная не только с раздражением брюшины, но и с развивающейся эндотоксикацией. При осмотре больного обращает на себя внимание тахикардия, сухой обложенный коричневатым налетом язык. Брюшная стенка, ригидность которой уменьшается при гангренозной форме острого аппендицита, снова становится напряженной. Это напряжение носит вначале локальный характер, а затем все более распространяется по брюшной стенке по мере проникновения гнойного выпота в соответствующие отделы брюшной полости. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Живот постепенно становится все более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свидетельствует о развивающемся разлитом гнойном перитоните. Отмечается значительное повышение температуры тела, которая иногда принимает гектический характер. Число лейкоцитов повышено или даже снижено (так называемый лейкоцитоз потребления), но всегда наблюдается резкий нейтрофильный сдвиг в формуле крови. Исход прободения червеобразного отростка может быть двояким: либо развивается разлитой гнойный перитонит, либо процесс заканчивается формированием локального гнойника в брюшной полости. Оба эти исхода относятся к осложнениям острого аппендицита, поэтому клиническая картина их описана в соответствующем разделе. Клинические проявления атипичных форм Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2 % случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Эти боли тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания. К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двукратная рвота. Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пуль- сирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 38-39°С. При объективном исследовании даже в поздних стадиях заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удается прощупать резко утолщенный, болезненный червеобразный отросток. Эмпиему червеобразного отростка нередко удается обнаружить при УЗИ брюшной полости. Число лейкоцитов в первые сутки остается нормальным, в последующем наблюдается быстрое его увеличение до 20x10 9 /л и выше, с нарастанием нейтрофильного сдвига. Ретроцекальный острый аппендицит. Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 5-7 %. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжеечку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2 % случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может тесно прилежать к печени, правой почке, поясничным мышцам, что обусловливает известные особенности клинических проявлений ретроцекального аппендицита. Так же как и любой другой, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при типичном положении червеобразного отростка. Нередко в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства. При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удается выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае так-же не выражены. Только при исследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью). Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова. Сущность его заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно- поясничной мышцы: в положении лежа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных еще до исследования этого симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу. Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, худшие условия кровоснабжения из-за укороченной и нередко деформированной брыжеечки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко имеются признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего повышается несколько больше, чем при типичной локализации червеобразного отростка. Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин (т. е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее, начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком, либо над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря, нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства. При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удается отметить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. Вызывают его следующим образом: в положении больной лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больная ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности при гинекологических заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата, выяснить состояние гениталий и др. В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакция при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при обычной локализации червеобразного отростка. Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое медиальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза. Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата. Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблюдается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus ), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена путем обычного правостороннего доступа, то в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости. Особенности диагностики В хирургии нет заболевания более известного, чем острый аппендицит, но в то же время в большинстве случаев его распознавание представляет трудности. Это обусловлено, с одной стороны тем, что аппендицит, особенно в ранних стадиях заболевания, нередко не имеет характерных клинических проявлений, а с другой - тем, что врач, наблюдающий больного, располагает ограниченным временем для распознавания болезни и выбора лечебной тактики. Последнее обстоятельство исключает применение каких-либо сложных инструментальных (кроме УЗИ) и лабораторных методик, поэтому диагноз острого аппендицита строится почти исключительно на данных расспроса и физикального обследования. Анамнез и общий осмотр играют исключительно важную роль в диагностике острого аппендицита. Начало болей в эпигастральной области или по всему животу с постепенным смещением их в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича) характерно именно для острого аппендицита и редко встречается при других заболеваниях. Столь же присуща аппендициту скудная одно- или двукратная рвота, которая обычно бывает у больных дома до поступления в хирургический стационар. При объективном исследовании следует прежде всего произвести оценку общего состояния. Оно мало страдает при катаральном и флегмонозном аппендиците, но при гангренозной его форме, несмотря на оптимистичное настроение больного, удается выявить бледность, малоподвижность, сухой обложенный язык, тахикардию и другие признаки системной воспалительной реакции. Еще более страдает общее состояние при перфоративном аппендиците. Больной, как правило, бледен, безучастен, иногда стонет от болей. Черты лица заострены, колени нередко приведены к животу, пульс значительно учащен, артериальное давление понижено. Осмотр живота при катаральной форме острого аппендицита не выявляет каких-либо особенностей, но при флегмонозной форме удается найти некоторое отставание правой подвздошной области при дыхании. При гангренозной форме это отставание становится легко заметным, а при перфоративном аппендиците в дыхании не участвует вся правая половина живота. Пальпация живота должна проводиться бережно, в противном случае можно получить неверные данные из-за активного сопротивления больного. Вначале производят поверхностную пальпацию, которую начинают с левой подвздошной области, затем, постепенно переходя вправо, выявляют зону гиперестезии и локальное напряжение мышц живота в правой подвздошной области. После этого производят методическую глубокую пальпацию по Образцову- Стражеско, которую также начинают с левых нижних отделов живота, а затем путем глубокой поэтапной пальпации выявляют болезненность в правой подвздошной области. При эмпиеме червеобразного отростка у худощавых людей удается прощупать утолщённый отросток в виде продолговатого, подвижного болезненного образования. Следует помнить, что глубокая пальпация при деструктивных формах аппендицита нередко оказывается невозможной вследствие резко выраженной болезненности и напряжения мышц. Проводя пальпацию, вначале определяют симптомы Воскресенского, Щеткина- Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, а затем — симптом Образцова. Нельзя забывать и о пальпации правой поясничной области, которая может иметь решающее значение для распознавания ретроцекальной формы острого аппендицита. В этом случае болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга будут определяться соответственно в этой зоне. Строго обязательным являются вагинальное и ректальное исследования. Ценность их заключается в том, что при этом осуществляется прямая пальпация самого нижнего этажа брюшной полости. При тазовой локализации червеобразного отростка или при скоплении здесь гнойного выпота указанные исследования выявят значительную болезненность в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки, а также характерное для жидкости баллотирование. Помимо этого, вагинальное исследование может сыграть решающую роль в дифференциальном диагнозе между острым аппендицитом и воспалением придатков матки. К минимальным исследованиям, необходимым для установления диагноза острого аппендицита, относятся измерение температуры тела и определение лейкоцитарной реакции. Температура, как правило, повышена при любой форме острого аппендицита, однако она редко бывает выше 38° С. Лишь при формирующемся аппендикулярном гнойнике или разлитом перитоните температура тела может достигать или превышать 39° С. Лейкоцитоз характерен для всех стадий острого аппендицита. Динамика его изменений описана нами при освещении клинических форм заболевания. Необходимо лишь добавить, что в диагностике острого аппендицита лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, поскольку он наблюдается и при других заболеваниях воспалительного характера, а при развитии гангрены отростка его может и вообще не быть. Гораздо большее значение приобретает оценка формулы белой крови, в частности наличие или отсутствие нейтрофильного сдвига: увеличение содержания молодых форм (палочкоядерных нейтрофилов, миелоцитов и промиелоцитов) в ущерб содержанию зрелых (сегментоядерных) нейтрофилов. При бурном развитии деструктивно-воспалительного процесса общее число лейкоцитов может быть даже снижено (и иногда - значительно!), в то время как в формуле белой крови преобладают молодые формы нейтрофилов. Этот так называемый лейкоцитоз потребления отражает крайнюю степень напряжения работы кроветворной системы, когда она не в состоянии в полной мере обеспечить потребности организма при воспалении должным количеством нейтрофилов. Поэтому само по себе общее снижение числа лейкоцитов в периферической крови на фоне выраженной клиники острого аппендицита не может служить признаком стихания воспалительного процесса. Только оценка изменений лейкоцитарной формулы может создать истинное представление о положительной или отрицательной динамике в течении приступа острого аппендицита. Диагноз острого аппендицита при типичной локализации червеобразного отростка наиболее затруднителен в течение первых часов заболевания, т. е. в стадии «катарального» воспаления, поскольку в этот период симптоматика неспецифична: мало страдает общее состояние больного, отсутствуют симптомы раздражения брюшины и др. Вот почему именно при катаральной форме острого аппендицита встречается наибольшее количество диагностических ошибок. В лучшем случае это приводит к напрасному удалению червеобразного отростка. Тем не менее, внимательная оценка анамнеза и данных физикального исследования, а также использование лапароскопии в значительной мере снижают частоту неверных диагнозов и таким образом, исключает проведение ненужных аппендэктомий. В начальной стадии заболевания, когда отсутствуют признаки деструктивного процесса и диагноз острого аппендицита вызывает сомнение, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления четких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальный диагноз: хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости. Дифференциальный диагноз Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этому, с одной стороны, способствует чрезвычайная вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой - нередкое отсутствие специфической симптоматики заболевания. В начальной стадии, когда боль еще не имеет четкой локализации в правой подвздошной области, а наблюдается преимущественно в эпигастральной или мезогастральной области, чаще всего приходится дифференцировать острый аппендицит от острого гастроэнтерита, острого панкреатита и гораздо реже - от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. |