Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
Умеренно >0,5-<1* Плохо <0,5* Азитромицин Азтреонам Амоксициллин Амикацин Азлоциллии Ампициллин Карбенициллин Ванкомицин Доксициклин Клиндамицин Колистин Гентамицин Кларитромицин Латамоксеф Метициллин Диклоксациллин Мезлоциллин Линкомицин Метронидазол Кетоконазол Пиперациллин Офлоксацин Цефалотин Нетилмицин Рифампицин Имипенем Цефокситин Оксациллин Рокситромицин Пенициллин Цефтазидим Тобрамицин Тетрациклин Стрептомицин Цефуроксим Цефалексин Ко-тримоксазол Хлорамфеникол — Цефтизоксим Цефотиам Цефазолин — — Цефтриаксон Цефамандол — — Эритромицин Цефоперазон — — Меропенем — — * Отношение концентрации препарата в желчи к его концентрации в сыворотке крови. Препараты выбора • Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут • Цефоперазон 2-4 г/сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут • Ампициллин/сульбактам 6 г/сут • Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут Альтернативный режим • Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сут + ампициллин 4 г/сут + метронидазол 1,5 г/сут • Нетилмицин 4-6 мг/кг в сут + метронидазол 1,5-2 г/сут • Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут • Ципрофлоксацин 400-800 мг/сут + метронидазол • Левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в сут Длительность терапии - при отсутствии факторов риска и симптомов СВР - 48-72 часа, при холангите - до регресса признаков воспалительного процесса. Проведение интраоперационной профилактики - обязательно. Антибактериальная терапия при остром холангите - аналогична выше- указанному. Абсцесс печени (бактериальной этиологии). Препараты выбора • Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут • Аминогликозид + беталактам + метронидазол 1,5-2,0 г/сут • Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон или це-фотаксим) + метронидазол Альтернативные режимы • Фторхинолон (пефлоксацин, ципрофлоксацин) + метронидазол • Левофлоксацин • Левофлоксацин + метронидазол • Моксафлоксацин • Цефоперзон/сульбактам Длительность терапии 3-5 сут. Интраоперационная профилактика - обязательна. Дивертикулит. При дивертикулите, требующем оперативного вмеша- тельства целесообразно назначение: Препараты выбора • Защищенный аминопенициллин (ампициллин/сульбактам, амокси- циллин/клавуланат) • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксации) + метронидазол Альтернативный режим • Аминогликозид + ампициллин 4г/сут + метронидазол 1,5-2,0 г • Цефалоспорин III поколения + метронидазол 1,5-2 г При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином (per os, при парентеральном применении фторхинолонов). Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки без пе- ритонита. При отсутствии перитонита применение антибиотиков носит профилактический характер (предотвращение интра- и экстраабдоминальных инфекционных осложнений). Продолжительность применения анти- бактериальных препаратов, как правило, не превышает 48 часов (иногда до 72 часов), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений - длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, иммунодепрессивные состояния. Введение антибиотиков следует начинать до операции. Для профи- лактики могут быть использованы цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим), защищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат). При длительности заболевания не более 3 часов (от момента перфорации) эффективно использование цефалоспоринов I поколения (цефазолин). При наличии факторов риска в зависимости от конкретной клинической ситуации применение антибиотиков следует продолжать, переходя к альтернативному режиму при неэффективности проводимой терапии. Проникающие ранения брюшной полости без перитонита. Частота септических осложнений, связанных с проникающими ранениями живота, достигает 24 % в зависимости от характера повреждения. Эти осложнения включают: нагноение раны, абдоминальные абсцессы, формирование свищей, развитие послеоперационной пневмонии. При повреждении тонкой кишки эти осложнения развиваются в 4 % случаев, при ножевых ранениях — в 6 %, при огнестрельных - в 8,5 %. Частота осложнений резко возрастает при повреждениях толстой кишки - до 24 %, что является основным фактором риска. Применение антибиотиков играет важную роль в снижении частоты септических осложнений, в том числе абдоминального сепсиса. Режим профилактики • Цефуроксим - 4,5 г/сут - начало сразу после диагностики травмы; продолжительность в течение 24 часов - при повреждении толстой кишки - не менее 48 часов. • Цефтриаксон 1 -2 г/сут однократно (при повреждении толстой кишки не менее 48 часов) в комбинации с метронидазолом. Цефтриаксон более эффективен, чем применение цефалоспоринов II поколения (цефамандола или цефуроксима). Профилактическое применение антибиотиков (особенно цефтриаксона) позволяет снизить риск гнойно- септических осложнений до 4-5 %. • Амоксициллин/клавуланат 1,2 г сразу после диагностики, через 3 часа - повторно (при ранениях толстой кишки продолжительность не менее 48 часов). Острый аппендицит (без перитонита) Катаральный аппендицит Режим применения антибиотиков профилактический - однократное интраоперацнонное введение цефуроксима или ампициллин/клавуланата или цефтриаксона 1 г. Деструктивные формы аппендицита Применение антибиотиков в течение не менее суток - амоксициллин/ клавуланат (монотерапия), цефалоспорины II и III поколения в сочетании с метронидазолом. При сохранении признаков системной воспалительной реакции (гипертермия, лейкоитоз), пареза кишечника - антибактериальную терапию следует продолжать до убедительного регресса симптомов. Антибактериальная терапия при осложненных формах интраабдоминальной инфекции Распространенный перитонит Первичный перитонит Препараты выбора • Амоксициллин/клавуланат • Цефалоспорин II поколения + аминогликозид При выделении грибов рода Candida spp . - флуконазол или амфотерицин В. Альтернативный режим • Цефепим + метронидазол • Пиперациллин/тазобактам ± аминогликозид • Тикарциллин/клавуланат ± аминогликозид • Меропенем или имипенем/циластатин • Аминогликозиды + ванкомицин Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости Препараты выбора • Аминогликозид + полусинтетический пенициллин или (линкоми цин) +метронидазол • Аминогликозид + клиндамицин • Цефалоспорин III поколения + метронидазол • Цефепим + метронидазол Альтернативный режим • Карбапенемы (меропенем или имипенем/циластатин) • Фторхинолон + метронидазол • Тикарциллин/клавуланат Перитонит, вследствие деструктивного панкреатита Препараты выбора • Карбапенемы • ЦС III + метронидазол • Цефепим + метронидазол Альтернативный режим • Фторхинолон + метронидазол • Тикарциллин/клавуланат • Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид Послеоперационный перитонит Препараты выбора • Карбапенемы • Цефепим + метронидазол • Амикацин (нетилмицин) + метронидазол (или клиндамицин) Альтернативный режим • Фторхинолон + метронидазол • Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид • Тикарциллин/клавуланат ± аминогликозиды Третичный перитонит Препараты выбора • Карбапенемы • Фторхинолоны + аминогликозид + метронидазол • Цефепим + метронидазол При выделении метициллинрезистентных стафилококков - добавить ванкомицин (или рифампицин). Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника (СДК) с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина). Панкреонекроз. Инфекционные осложнения с поражением поджелудочной железы и забрюшинного пространства развиваются у 40-70 % больных панкреонекрозом. Основными клинико-морфологическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, нагноение псевдокисты поджелудочной железы. Основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы: E.coli , другие энтеробактерии, псевдо- монады, энтерококки и стафилококки. Кроме того, выделяют грибы и анаэробные микроорганизмы. Полимикробный характер инфицирования чаще встречается у больных с панкреатогенными абсцессами. Преимущественная идентификация в очагах инфекции микроорганизмов желудочно-кишечного тракта в условиях его пареза и недостаточности барьерной функции, служит подтверждением того, что кишечная флора является основным источником транслокации в стерильные зоны при панкреонекрозе. В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани под- желудочной железы можно выделить три группы антибактериальных препаратов. Группа А - аминогликозиды, аминопенициллины и первое поколение цефалоспоринов обладают минимальной проникающей способностью и не создают в тканях поджелудочной железы бактерицидной концентрации. Группа В - объединяет препараты, создающие в тканях поджелудочной железы достаточную концентрацию, превышающую минимальную подавляющую (МПК), которая эффективна для подавления жизнедеятельности многих, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов - пенициллины широкого спектра (пиперациллин и мезлоциллин), цефалоспорины III поколения (цефтизоксим и цефотаксим). Группу С составляют фторхинолоны (офлоксацин и пефлоксацин, ле- вофлоксацин), карбапенемы, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе (метронидазол - только для неклостридиальных анаэробов). Выбор антибактериального препарата для профилактики инфицирования панкреонекроза подчиняется стандартным правилам рациональной антибактериальной терапии: 1. Адекватное проникновение антибиотика в ткани жизнеспособной поджелудочной железы и очаги некротического поражения; 2. Достаточная бактерицидная активность для большинства возбудителей панкреатогенной инфекции; 3. Минимальные побочные реакции. В соответствии с этими требованиями препаратами выбора для профи- лактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе следует считать цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы и метронидазол, в качестве антианаэробного компонента. Режим антибактериальной профилактики при панкреонекрозе • Карбапенемы • Цефепим + метронидазол • Фторхинолоны Во всех случаях целесообразно проведение селективной деконтаминации. Лечение инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и перитонита - см. лечение вторичного перитонита. Имеющиеся в литературе данные и собственный клинический опыт позволяют наметить основные пути снижения риска развития и лечения гнойно- септических осложнений панкреонекроза. Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. От дифференцировать в реальном времени цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профилактическую или лечебную - во многих случаях крайне сложно, учитывая риск «оккультного» инфицирования некротической поджелудочной железы и сложности его документации клинико-лабораторными методами. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальными побочными эффектами. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости. Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения являются: • карбапенемы; • цефалоспорины III-IV поколений + метронидазол; • фторхинолоны + метронидазол; • защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины. Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в генезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима СДК (в частности фторхи-нолонов в комбинации с полимиксином). Таблица 4.10. Дозы антибиотиков для лечения интраабдоминальных инфекций у взрослых Антибиотик Суточная доза , г Пути и кратность ведения, раз/ сут Средне - тяжелые инфекции Тяжелые инфекции Ампициллин 2-4 6-8 в/в , 4 Ампициллин/клавуланат 3.6-4,8 6,6-8,8 в/в , 3-4 Ампициллин/сульбактам 6 12 в/в , 4 Тикарциллин/клавуланат 12,4 18,6-24,8 в/в , 4-6 Пиперациллин/тазобактам 7,5-10.0 13,5-18 в/в , 3-4 Цефазолин 3-4 4-6 в/в, в/м, 2 -3 Цефуроксим 2,25-4,5 9 в/в , в / м , 3 Цефотаксим 3-4 6-8 в/в , в / м , 3-4 Цефтриаксон 1 2-4 в/в , в / м ,1-2 Цефоперазон 4-6 8-12 в/в , в / м , 2-3 Цефтазидим 2-3 4-6 в/в , в / м , 2-3 Цефоперазон/сульбактам 4-6 6-12 в/в , 2-3 Цефепим 2 4 в/в , в / м , 2 Имипенем 2 3 в/в , 3-4 Меропенем 1.5 3-4 в/в , в / м , 3-4 Эртапенем 1 2 в/в , в / м , 1-2 Азтреонам 3-6 8-12 в/в , в / м , 3-4 Гентамицин, тобрамицин 3- 4 мг/ кг 5 мг/кг в/м , в / в , 1-2 Нетилмицин 4- 5 мг/ кг 6 мг/кг в/м , в / в , 1-2 Амикацин 15 мг/ кг 15 мг/ кг в/в , в / м , 1-2 Линкомицин 1.2-1,8 1,8-2,4 в/в , в / м , 2-3 Клиндамицин 1,8 2,4 в/в , в / м , 3-4 Ванкомицин 1 2 в/в , 2-4 Тейкопланин 0,4 12 мг/ кг в/в , в / м , 1 Ципрфлоксацин 0,4 0,8 в/в , 2 Офлоксацин 0,4 0,8 в/в , 2 Пефлоксацин 0,8 г 1,2 в/в , 2-3 Левофлоксацин 0,5 1,0 в/в ,1-2 Моксафлоксацин 0,4 0.8 в/в ,1-2 Метронидазол 1-1.5 2 в/в , 3-4 Данные литературы и собственные клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных. Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе - до полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (сте- рильный инфицированный) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффективной антибактериальной терапии следует предусматривать возможность смены нескольких режимов. Дозы антибиотиков для лечения интраабдоминальных хирургических инфекций у взрослых представлены в таблице 4.10. Профилактика хирургической инфекции Тщательное соблюдение асептики и антисептики и профилактическое применение антибиотиков дает возможность уменьшить риск послеоперационных раневых инфекционных осложнений. Принципы антибактериальной профилактики 1. Антибиотик необходимо вводить до разреза кожи, т.е. до момента бактериальной контаминации, с тем, чтобы бактерицидная концентрация поддерживалась в тканях в течение всего операционного периода. Введение антибактериального средства через 3-4 часа после контаминации неэффективно и не играет никакой профилактической роли в отношении раневой инфекции. 2. При большинстве чистых и условно-чистых оперативных вмешательств, достаточно использования цефалоспоринов I, II поколения (цефазолин или цефуроксим) или защищенных пенициллинов (амоксициллин/ клавуланат). Эти препараты имеют достаточный спектр антимикробного действия, адекватные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и невысокую стоимость. Цефалоспорины III поколения не являются рутинным средством профилактики, их применение должно быть резервировано для случаев риска полимикробного инфицирования - при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости и аппендэктомии. |