Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом - показание к переводу на инсулин. В послеоперационном периоде больной ведется так же, как при инсулинзависимом диабете. Субарахноидальная и эпидуральная анестезия имеют некоторые преимущества у пациентов с диабетом; возможность избежать общей анестезии позволяет своевременно распознавать гипогликемию, а раннее восстановление самостоятельного питания облегчает послеоперационное ведение пациента. Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Острые заболевания органов брюшной полости далеко не всегда сопровождаются расстройствами водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния (КОС). В связи с этим во многих случаях больные не нуждаются в специальной предоперационной подготовке, направленной на коррекцию этих показателей. Однако по мере прогрессирования заболевания нарушения ВЭБ и КОС все более сказываются на состоянии больных. Выделим три патологических процесса, развитие которых сопровождается выраженными сдвигами ВЭБ и КОС: внутренние кровотечения, перитонит и непроходимость кишечника. Естествен- но, что этими состояниями отнюдь не ограничивается все разнообразие острых заболеваний органов брюшной полости. Каждое из них привносит свое специфическое влияние и связанные с ним последствия. При внутренних кровотечениях на первый план выступает уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и их оксигенации неизбежно приводят к возникновению метаболического ацидоза, тем более выраженного, чем тяжелее и длительнее кровопотеря. В связи с этим предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии должно включать два компонента - возмещение кровопотери и коррекции ацидоза. Оценка тяжести кровопотери приведена в табл. 3.6. Таблица 3.6. Оценка тяжести кровопотери I степень лёгкая 10- 20 % исходного ОЦК 0,5- 1,0 л II степень умеренная 21- 30 % исходного ОЦК 1,0- 1,5 л III степень тяжёлая 31- 40 % исходного ОЦК 1,5- 2,0 л IV степень крайне тяжёлая > 40 % исходного ОЦК >2,0л В случае, если кровопотеря не превышает 30 % ОЦК, гемотрансфузия не проводится (табл. 3.7). Таблица 3.7. Лечение кровопотери 10- 15% ОЦК 500- 750 мл Кристаллоиды в объеме 200 -300 % от величины кровопотери 15- 30% ОЦК 750- 1500 мл Кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1 общий объем 300 % от величины кровопотери Трансфузия компонентов крови в этих случаях противопоказана! Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодер-жащих сред при лечении острой кровопотери служит развившаяся анемия с критическими показателями крови: НЬ — 65-70 г/л, Ht — 25-28 %, объем кровопотери — 30-40 % ОЦК. При кровопотере, в объеме превышающей 40 % ОЦК, наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред, следует назначить трансфузию свежезамороженной плазмы, а при глубокой тромбоцитопении < 100 х 10 9 /л - переливание концентрата тромбоцитов. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) показано только для восполнения плазменных факторов свертывания! Показателями адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии служат: почасовой диурез и ЦВД. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см водн. столба, а почасовой диурез не составит > 30 мл в час (> 0,5 мл/кг/час), больному необходимо продолжать инфузионно-трансфузионную терапию). При введении растворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому растворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве. Растворы желатина вызывают опосредованные гистамином аллергические реакции. Основные проблемы при применении препаратов на основе декстрана (декстран 70 - Макродекс, Полиглюкин, декстран 40 - Реомакродекс, Реополиглюкин) - высокая реактогенность и узкое терапевтическое окно. Рабочая дозировка декстранов -1000 мл. Применение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции, приводит к блокаде РЭС, а также возникновению «декстранового ожога почки». Кроме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут затрудняет определение группы крови. Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми осложнениями: легочные проблемы, дегидратация тканей, отказ почек вследствие повышения вязкости мочи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в малых сосудах. Декстраны обладают антигенными свойствами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилактоидные и анафилактические реакции. Для предотвращения тяжелых анафилактических реакций перед инфузией декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит); он дей- ствует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспецифические антитела. Применение растворов альбумина человека (5 % и 25 %) сегодня показано лишь в случае снижения общего белка сыворотки ниже 50 г/л. Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) - Инфукол ГЭК6%и10% вы- сокоэффективно восполняют ОЦК, не обладают антигенными свойствами и редко вызывают анафилактоидные реакции. Инфузия ГЭК в дозе до 1-2 л/ сут не влияет существенно на свертываемость крови и время кровотечения. Фракции ГЭК между 60 000 и 350 000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тканей и массивной кровопотере. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проницаемости стенок капилляров. Для определения адекватности возмещения кровопотери необходимо использовать ряд критериев. Помимо оценки общего состояния больного, окраски кожных покровов и слизистых оболочек, анестезиолог может основываться на результатах исследования артериального давления и частоты пульса, гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления и ОЦК. Что касается гемоглобина и гематокрита, то при их оценке следует помнить, что они являются концентрационными показателями и достижение нормальных величин доказательно только при одновременном подтверждении факта нормализации ОЦК. Коррекцию КОС желательно проводить с учетом сдвигов показателей BE или стандартного бикарбоната. Если такой возможности нет, то следует признать целесообразной при кровопотере, превышающей 1,0 л и длительности кровотечения в несколько часов, инфузию больному 100-150 ммоль гидрокарбоната, что приблизительно соответствует 200-300 мл 4 % раствора. Необходимость в применении гидрокарбоната тем оправданнее, чем более массивна и длительна кровопотеря. Обменные нарушения, возникающие на фоне разлитого перитонита, особенно большой длительности, носят сложный характер, что диктует соответствующую тактику интенсивной предоперационной подготовки, которая должна включать назначение плазмы и других белковых кровезаменителей, достаточно большого количества жидкости (2-3 л) в виде 5-10 % раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 Ед инсулина на 3-4 г глюкозы), раствора Рингера-Локка. В происхождении метаболического алкалоза доминирующая роль принадлежит гипокалиемии и гипохлоремии. Лабораторное определение этих нарушений вполне доступно, а его результаты позволяют произвести точную количественную коррекцию гипокалиемии с помощью соответствующего количества 7,5 % раствора хлорида калия (1 мл этого раствора содержит 1 ммоль калия) или гипохлоремии с помощью 10 % раствора хлорида натрия. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют с помощью инфузии 4 % раствора гидрокарбоната, дозу которого рассчитывают по величине BE и массе тела больного. Если точный анализ показателей КОС невозможен, при выраженной картине разлитого перитонита, особенно с явлениями расстройств гемодинамики, целесообразно ввести больному внутривенно 100-200 мл 4 % раствора гидрокарбоната. При некрозе поджелудочной железы эту терапию не- обходимо дополнить внутривенной инфузией глюконата или хлорида кальция. Изменения, происходящие при кишечной непроходимости, в определенной степени напоминают те, которые наступают при перитоните. Они тем более выражены, чем выше (т. е. ближе к желудку) располагается препятствие. Общее явление для всех форм непроходимости кишечника -значительная потеря воды, которая может достигать 3-4 л в сутки. Вместе с водой в растянутый кишечник поступает и, следовательно, теряется для организма большое количество электролитов - калия, хлоридов, натрия. При странгуляционной непроходимости и, особенно, мезентериальном тромбозе ухудшение состояния больного связано также с крайне быстро нарастающей интоксикацией, расстройством гемодинамики и дыхания со всеми вытекающими из этого последствиями. Кроме того, при странгуляционной непроходимости в просвет кишечника может пропотевать и значительное количество крови. При дальнейшем прогрессировании заболевания к явлениям непроходимости присоединяется перитонит со свойственными для него сдвигами ВЭБ и КОС. Неотложный характер оперативного вмешательства резко ограничивает время, доступное для подготовки. При относительно удовлетворительном состоянии больного оно не должно превышать 1-2 ч и лишь при крайне тяжелом может быть удлинено до 3-4 ч. Особенности основных патологических сдвигов определяют характер предоперационной подготовки. Первое место в ней занимает введение достаточного количества жидкости (2-3 л) в виде 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка с добавлением раствора калия. Целесообразно, особенно при странгуляционной непроходимости и мезентериальном тромбозе, применение коллоидных растворов, а в ряде случаев - белковых препаратов, в частности - альбумина. Коррекцию КОС проводят в соответствии с уже известными читателю рекомендациями. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений Установив степень риска (см. табл. 3.4), следует определить необходимые в данном случае профилактические меры (табл. 3.8). С этой целью исследуют общий анализ крови, включая подсчет количества тромбоцитов и определение гематокрита. Желательно изучение коагулолитической активности крови (АЧТВ, концентрация фибриногена, определение продуктов деградации фибрина). Следует иметь в виду, что существенное значение имеет степень гидратации организма пациента. Таблица 3.8. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений Степени риска Способы профилактики Низкая • Ранняя активизация больных* • Эластическая компрессия нижних конечностей* Умеренная • НМГ Фраксипарин (Надропарин кальций 0,3 - 0,6) или Эноксапарин (Клексан 20 мг) х 1 раз в день п/к или • НФГ 5000 ед. х 23 раза в день п/к или • длительная прерывистая пневмокомпрессия ног Высокая • НМГ Фраксипарин (Надропарин кальций 0,6- 0,9) Эноксапарин (Клексан 40 мг) х 1 раз в день п/к или • НФГ 50007500 ед. х 3 - 4 раза в день п/к + Методы ускорения венозного кровотока Особые случаи • Лечебные дозы НМГ или НФГ + Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация НПВ). *Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов. Предоперационная подготовка должна предусматривать компенсацию нарушений водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нор-моволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27-29 %) уменьшает риск тромботических осложнений. С учетом хирургической ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По возможности следует отдать предпочтение регионарной анестезии. Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмболических осложнений. Перед операцией нужно осуществить эластическое бинтование нижних конечностей больного, либо он должен сам надеть специальные противотромбозные эластические чулки. В экстренной хирургии и в случаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завершения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 часов. Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеоперационном периоде должно продолжаться до полной активизации пациента, минимум 7 дней. Обычно оно не требует контрольных исследований гемо-коагуляции. Вместе с тем каждые 3 дня целесообразно выполнение анализа крови и определение количества тромбоцитов (опасность гепарининдуцированной тромбоцитопении!). Назначать непрямые антикоагулянты в таких случаях нет необходимости. При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (тяжелая анемия, геморрагический синдром, тромбоцитопения и др.) больные с высоким риском послеоперационных тромбоэмболических осложнений должны получать неспецифическую профилактику (меры, направленные на ускорение венозного кровотока, предпочтительно - прерывистую пневмокомпрессию ног). В некоторых случаях должен быть рассмотрен вопрос о профилактической имплантации кава-фильтра. Эффективной мерой предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей является двигательная активность пациента. Поэтому хирург и анестезиолог должны приложить максимум усилий для максимально ранней активизации больного после хирургического вмешательства. Методики анестезии При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анестезии врач сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся: 1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства; 2)состояние больного; 3) наличие тех или иных фармакологических средств и аппаратуры; 4)навыки и квалификация анестезиолога; 5) опыт и оперативная техника хирурга. При выборе анестезии анестезиолог обязан также учитывать пожелания хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Старый принцип - «риск анестезии не должен превышать риск оперативного вмешательства» - полностью сохраняет свое значение и сегодня. Общая анестезия (комбинированная эндотрахеальная анестезия) - наиболее часто используемая методика. Преимущества ОА включают защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быстрая индукция анестезии с контролируемой глубиной и длительностью. К недостаткам ОА относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для общей анестезии. Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмешательствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости (например, по поводу паховой грыжи) могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Т 4-6 : эпидуральная анестезия (обычно используется катетерная техника; техника однократного введения может использоваться в том случае, если длительность оперативного вмешательства не превышает 3 часов); спиналъная анестезия с однократным введением анестетика; блоки периферических нервов - билатеральная блокада T 8-12 межрёберных нервов вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок plexus coeliacus вызывает висцеральную анестезию; блокада п.п. Ilioinguinalis, iliohypogastricus , genitofemoralis даёт удовлетворительный блок для проведения грыжесечения. Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать уровня Т 2-4 , при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный объём и минутный объём дыхания остаются прежними, так как зависят от функции диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных мышц. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции. Особенности общей анестезии. За исключением некоторых деталей проведения общей анестезии, которые были упомянуты при обсуждении выбора метода обезболивания, техника анестезиологического пособия у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости ничем не отличается от общепринятой. Это полностью справедливо и для премедикации, которая должна включать атропин в дозе, соответствующей пульсу больного. Обычно вполне достаточно подкожного (за 45 мин до ане- стезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропина. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном столе. В связи с тем, что у большинства экстренно оперируемых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премедикацию наркотических анальгетиков - промедола (30-40 мг) или морфина (10-15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы промедола, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода анестезии нейролептаналгезии, премедикация может включать дроперидол (1-2 мл). Особенности регионарной анестезии. Оперативные вмешательства по поводу неосложненных аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестезиологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях субарахноидаль-ной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используется раствор бупивакаина 0,5 % изо- и гипербарический. Для эпидуральной - 2 % р-р лидокаина, 0,5 % р-р бупивакаина, 0,5 % - 1 % растворы ропивакаина. При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик является применение эпидуральной анестезии в сочетании с в/в введением анестетиков, гипнотиков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения, миорелаксации и выключения сознания. Важной особенностью такой методики является то, что по окончании операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продленного послеоперационного обезболивания. Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя применять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован ОЦК, но применение наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо. В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14-0,2 мкг/кг), либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведенные на 10 мл физиологического раствора. Не дожидаясь блокады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением кетамина 4-6 мг/кг в час. После хирургической остановки кровотечения, быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик (вначале низкоконцентрированный (анальгетическая концентрация) - 1 % лидокаин, либо 0,25 % бупивакаин, либо 0,2 % ропивакаин). Если спустя 30-40 мин гемодинамика остается стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций местных анестетиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют. Преимущества этой методики - в относительно быстром пробуждении больного и восстановлении самостоятельного дыхания, снижении негативных влияний общих анестетиков, миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде. Упреждающая аналгезия Весьма важным для экстренных хирургических больных нам представляется профилактический подход к защите пациента от действия оперативной травмы и последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Это направление получило название упреждающей (preemptive ) аналгезии. Применяются разные методики упреждающей аналгезии: Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) за 30 мин до индукции анестезии; Регионарный блок перед или после индукции общей анестезии, но до начала операции; Эпидуральное введение опиоида (+ м/а) до начала операции Инфильтрационная м/а зоны кожного разреза перед или после индукции анестезии, до разреза Системное введение опиоида до операции Введение малых доз кетамина до (во время) операции Регионарный блок + опиоид Регионарный блок + НСПВП НСПВП + кетамин + клофелин + контрикал Особенно целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов в варианте предупреждающей аналгезии (когда НПВС вводится до начала хирургической агрессии и его применение продолжается в послеоперационном периоде), а также различных регионарных блоков перед или после индукции общей анестезии, но до начала операции. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) существенно ухудшает течение послеоперационного периода и может быть причиной серьёзных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давлений, может провоцировать кровотечение. К основным факторам, вызывающим ПОТР, относят ингаляционные анестетики и внутривенные анестетики, наркотические анальгетики, центральные аналептики, антихолинэстеразные препараты. Возможна ПОТР и при регионарной анестезии, как следствие интраоперационной гипотензии. Достаточно высок риск ПОТР у женщин; также в том случае, если известно, что пациента укачивает в транспорте или имеется ПОТР в анамнезе. У курящих пациентов и у пациентов пожилого возраста риск возникновения ПОТР ниже. Для профилактики ПОТР применяются селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наиболее доступными являются трописетрон и ондансетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту послеоперационной рвоты до 3-5 %, тошноты — до 10 %. При отсутствии антисеротониновых антиэметических препаратов, возможно использование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или во время индукции анестезии). Послеоперационная интенсивная терапия Радикальный характер вмешательства отнюдь не сразу прерывает течение болезненных процессов, вызванных основным страданием, в связи с чем патологические механизмы, суть которых мы уже рассмотрели при обсуждении предоперационного состояния больного, продолжают действовать с прежней интенсивностью, по крайней мере, еще несколько, а нередко и много дней, после операции. Исходя из этого, интенсивная послеоперационная терапия играет чрезвычайно важную роль в успехе лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Ее характер определяется выраженностью и направленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием и оперативным вмешательством. По сути дела послеоперационная интенсивная терапия является продолжением лечебных мероприятий, начатых в предоперационном периоде. Все лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном периоде, можно условно подразделить на несколько основных элементов: 1)борьба с инфекцией; 2) коррекция патологических изменений, связанных с основным заболеванием; 3) поддержание функции основных систем организма; 4) парентеральное питание и инфузионная терапия. Первый из этих вопросов достаточно подробно представлен в следующей главе, поэтому в дальнейшем мы акцентируем внимание на остальных, опираясь на основные принципы интенсивной терапии: интенсивное наблюдение, лечение синдромов, непрерывность лечения, протезирование жизненно важных функций организма. Интенсивное наблюдение необходимо для грамотного и эффективного лечения больных в послеоперационном периоде. Чем более критическим представляется состояние больного, тем разностороннее и глубже должна быть информация о деятельности основных систем органов. Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую. Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (регистрирующие ЭКГ, частоту пульса, параметры дыхания, ЭЭГ, артериальное и центральное венозное давление, иногда сердечный выброс, давление в легочной артерии и его производные и др.), способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при ее выходе за пределы безопасности. Периодическая информа- ция включает как функциональные (ОЦК и его компоненты, сердечный выброс, вентиляционно- перфузионные отношения в легких, диурез и другие показатели функции почек и др.), так и биохимические показатели (основные константы крови, КОС, ВЭБ, содержание билирубина, мочевины, креатинина, сахара, индексы свертывания крови, осмо- и онкотическое давление и др.). Периодическую информацию собирают не реже трёх раз в сутки, а при необходимости и чаще, контролируя как состояние больного, так и эффективность интенсивной терапии. Для объективной оценки состояния больных, эффективности проводимой терапии широко используется интегральные системы-шкалы. Эти шкалы позволяют определить степень дисфункции различных органных систем и могут служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получили системы APACHE II и SAPS. Разработанная W.A. Knans и соавторами (1985) система APACHE II (аббревиатура Acute Physiology and Chronic Health Evaluation = оценка острых и хронических изменений состояния здоровья) включает определение температуры тела, показателей гемодинамики и функции дыхания, электролитный и газовый состав крови, оценку функции ЦНС с помощью шкалы Глазго. В шкале учитывается влияние возраста и сопутствующих хронических заболеваний (табл. 3.9). Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score) - упрощённая система оценки функционального состояния - действительно несколько проще, чем шкала APACHE II, однако исключение из этой шкалы возраста и фактора хронических заболеваний делает её менее чувствительным индикатором прогноза (табл. 3.10). Основная цель применения шкал оценки тяжести полиорганной дисфункции - SOFA и MODS (табл. 3.11) - динамический контроль расстройств функции органов, количественное определение выраженности синдрома полиорганной недостаточности. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - динамическая оценка органной недостаточности) широко используется в Европе, MODS (Multiple Organ Disfunction score) - система оценки полиорганной дисфункции - применяется в США и Канаде (табл. 3.12). Накопленный к на- Таблица 3.9. Шкала APACHE II Таблица 3.10. Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза ( SAPS) (J.- R. Le Gall etal., 1984) Баллы 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Возраст, годы <45 46-55 56-65 66-75 >75 ЧСС в минуту >180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <40 АД сист . ммрт . ст . >190 150-189 80-149 55-79 <55 Температура тела , °С >41 39,0-40,9 38,5-38,9 36,0-38,4 34,0- 35,9 32,0- 33,9 30,0-31,9 <30 ЧДД в минуту >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6 Искусственная вентиляция легких - - - - - - - да - Количество мочи , л / сут >5,00 3,50-4.99 0.70-3.49 0.50- 0.69 0.20-0.49 <0.2 Мочевина крови , ммоль / л >55,0 36,0-54,9 29,0-35,9 7,5-28,9 3,5-7,4 <3,5 Гематокрит, % >60,0 50,0-59,9 46,0-49,9 30,0-45,9 20,0- 29,9 <20 Лейкоциты х 10 9 /л >40,0 20,0-39,9 15,0-19,9 3,0-14,9 1,0-2,9 <1,0 Глюкоза крови , ммоль / л >44,5 27,8-44,4 14,0-27,7 3,9-13,9 2,8-3,8 1,6-2,7 <1,6 Калий крови , мэкв / л >7,0 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 <2,5 Натрий крови , мэкв / л >180 161-179 156-160 151-155 130-150 120-129 110-119 <110 НСО 3 , мэкв / л >40,0 30,0-39,9 20,0-29,9 10,0- 19,9 5,0-9,9 <5,0 Шкала Глазго , баллы 13-15 10-12 7-9 4-6 3 Таблица 3.11. Шкала полиорганной дисфункции ( MODS) Система органов 0 1 2 3 4 Дыхание (коэффициент PO2/FiO2) >300 226-300 151-225 76-150 <75 Почки (креатинин сыв., ммоль/л) <100 101-200 201-350 351-500 >500 Печень (билирубин сыв., ммоль/л) <20 21-60 61-120 121-240 >240 Сердечно - сосудистая (PAR)* <10,0 10,1-15,0 15,1-20,0 20,1-30,0 >30,0 Гемокоагуляция (количество тромбоцитов) >120 81-120 51-80 21-50 <20 ЦНС (шкала комы Глазго) 15 13-14 10-12 7-9 <6 *PAR = производное давления и ЧСС, PAR - ЧССх ЦВД/АД ср . стоящему времени опыт, в том числе в России, позволяет считать интегральные шкалы весьма ценным клинико-диагностическим инструментом. Шкалы позволяют объективно и своевременно оценить тяжесть состояния больных и прогноз, что может быть основой алгоритма лечения. В частности шкалы дают возможность обоснованно подходить к вопросу о включении в терапию деэскалационного режима назначения антибиотиков, экстракорпо- ральных методов детоксикации. В ряде случаев динамическая оценка состояния больных с использованием шкал служит одним из показаний к повторному хирургическому вмешательству у больных с абдоминальным сепсисом. Кроме того, без применения интегральных шкал невозможно получить доказательные данные об эффективности различных направлений и методов лечения, особенно инновационных. Таблица 3.12. Шкала SOFA Баллы 0 1 2 3 4 Дыхание PaO2/FiO2 >400 <400 <300 <200<100 с респираторной поддержкой Коагуляция Тромбоцитопения х 10/мм' >150 <150 <100 <50 <20 Билирубин, мг/дл (ммоль/л) <1,2 (<20) 1,2-1,9 (20-32) 2,0-5,9 (33-101) 6,0-11,9 (102- 204) >12 (>204) Артериальная гипотензия без гипотен - зии Адср <70мм рт ст допамин <5 или добутамин (любые дозы)* допамин >5 или адреналин <0,1*или норадреналин <0,1* допамин >15 или адреналин > 0,1 или норадреналин >5,1* ЦНС, шкала Глазго 15 13-14 10-12 6-9 <6 Почки, креатинин, мг/л (ммоль/л) или объем мочеотделения <1.2 (<110) 1,2-1,9 (110- 170) 2,0-3,4 (171-299) 3,5-4,9 (300- 440) или 500мл/день >5,0 (>440) или <200мл/день * Введение препаратов по крайней мере в течение одного часа (дозы в мкг/кг/мин). Синдромный принцип лечения больных Основное содержание интенсивной терапии - это лечение синдромов, что никак не противоречит необходимости целостной оценки больного. В пользу такого подхода говорят следующие соображения. Во-первых, при лечении больного, находящегося в критическом состоянии, в распоряжении врача обычно крайне мало времени и все его действия в этот момент направлены на сохранение жизни, что может быть обеспечено только с помощью коррекции расстройств функции основных жизненно важных органов и систем. Во-вторых, и это вытекает из первого положения, синдромологический подход к лечению критически тяжелых больных создает удобную методологическую основу, не только не отрицая, но и предполагая необходимость одновременных усилий по диагностике и лечению основного заболевания. Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание ряда более или менее сложных синдромов, отражающих нарушения функции, как отдельных органов, так и целых систем. Один из важнейших синдромов, с которым приходится сталкиваться у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, - неадекватность ОЦК и (или) его компонентов. Механизм возникновения синдрома гиповолемии мы уже кратко рассматривали. На его устранение направлена инфузионная терапия, задачами которой являются: 1) восстановление и поддержание нормального объема и состава внутри- и внеклеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови; 2) улучшение реологических свойств крови; 3) профилактика и лечение нарушений функции печени, почек, подже- лудочной железы и кишечника; 4) дезинтоксикация; 5) парентеральное питание. Первоначальный объем инфузии зависит от выраженности гиповолемии и наиболее точно может быть определен на основании исследования ОЦК. Если такой возможности нет, то ориентируются на величину суточной потребности (её легко определить по формуле: суточная потребность в мл = (40+ масса тела в кг) х 24). Уже описанные выше критерии адекватности восполнения объема позволят скорректировать эту величину. Состав вводимых растворов зависит от обнаруженных сдвигов компонентов ОЦК, содержания электролитов, биохимических констант крови, а также суточных потребностей в калориях (30-40 ккал/кг), белке (1-1,5 г/кг), жирах (1,5-2 г/кг), углеводах (2-3 г/кг), витаминах, основных электролитах. В первую очередь необходимо устранить гиповолемию, являющуюся одной из причин нестабильности гемодинамики. Поскольку потери жидкости у этих больных (в связи с депонированием в кишечнике, выделением со рвотой) в среднем составляют 3-5 л (достигая в отдельных случаях 10-12 л), инфузионную терапию первоначально проводят в объеме предполагаемых потерь под контролем уже известных показателей. В последующем определению необходимого объема помогает учет потерь (с мочой, калом, рвотой, перспирацией) и суточных потребностей. Инфузионные среды включают альбумин, плазму, полиглюкин и реополиглюкин, полиионные растворы, концентрированные растворы глюкозы (30-40 %) с инсулином и хлоридом калия, гипертонический раствор хлорида натрия и др. В дальнейшем к этим препаратам необходимо добавить средства парентерального питания: гидролизаты белков, растворы аминокислот, жировые эмульсии, высококонцентрированные растворы глюкозы (10-20 % растворы с добавлением инсулина). Следует только иметь в виду, что концентрированные растворы глюкозы можно вводить только в центральные вены, а скорость вливания не должна превышать 0,5-1,0 г глюкозы на 1 кг массы тела в течение одного часа. Синдром миокардиалъной недостаточности имеет достаточно четкие клинические проявления: одышка, цианоз, гипотензия или нестабильное артериальное давление, тенденция к повышению ЦВД, тахикардия. Прогрессирование миокардиальной недостаточности заставляет прибегнуть к введению стимуляторов адренорецепторов (допамин, норадреналин, добутамин, а при их отсутствии — адреналин) с нитратами (нитроглицерин, нитропруссид). Синдром расстройств микроциркуляции характеризуют холодная влажная кожа землистой или бледно-серой окраски с мраморным рисунком, выраженное снижение температуры большого пальца стопы и увеличение градиента при сравнении с температурой тела, соответствующие биохимические изменения (накопление лактата, метаболический ацидоз). В лечении синдрома большое значение имеет нормализация ОЦК. При соблюдении этого условия на первый план выступает применение реологически активных инфузионных препаратов (реополиглюкин) в сочетании с метилксантинами. Синдром дыхательной недостаточности находит выражение в широком спектре клинических проявлений от незначительных признаков в виде небольшой одышки и легкого снижения РаО 2 до полной несостоятельности газообменной функции легких (синдром шокового легкого). В соответствии с этим варьирует объем и интенсивность терапии, которая начинается еще в операционной, где анестезиолог должен предпринять меры для профилактики шокового легкого и шунтирования в легких с помощью проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в режиме ПДКВ (положительное давление в конце выдоха); а также обеспечить хорошее расправление легких в конце операции и тщательный туалет дыхательных путей. Последующая тактика зависит от состояния больного, наличия или отсутствия признаков дыхательной недостаточности. В ряде случаев целесообразно прибегнуть к продленной искусственной вентиляции легких. Ранняя активность больного в сочетании с хорошей аналгезией в немалой степени способствует нормализации функции легких. Полезно проведение дыхательной гимнастики, оксигенотерапии, раздувание резиновой детской игрушки или выдох через узкую трубку. Важным элементом терапии, особенно при продуктивном процессе в бронхах, служит применение специальных методов массажа грудной клетки (постукивание, поколачивание, вибромассаж) в сочетании со стимуляцией кашля, бронхолитиками, муколитиками и ингаляционной увлажняющей терапией. В более тяжелых случаях массаж грудной клетки сочетают с сеансами вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ). Нарушения функции почек. В послеоперационном периоде в ургентной абдоминальной хирургии приходится встречаться с двумя основными вариантами нарушений мочеотделительной функции. Олигурия - снижение объёма мочеотделения ниже 0,5 мл/кг/час. Наиболее частой причиной олигурии (при отсутствии сопутствующих заболеваний почек и хронической почечной недостаточности) является гиповолемия. В этих случаях целесообразно быстрое внутривенное введение 250-500 мл кристаллоидных растворов. Это кроме лечебной цели может служить и дифференциально- диагностическим тестом. Введение диуретиков оправдано лишь при наличии у больных сердечной недостаточности или хронической почечной недостаточности. В других случаях диуретики могут усиливать гипоперфузию почек и отрицательно воздействовать на их функцию. При сохранении олигурии, несмотря на адекватное восполнение ОЦК, необходим дальнейший диагностический поиск её причины: - Пререналъная олигурия связана со снижением перфузии почек. Кроме гиповолемии, её причинами могут быть: синдром малого сердечного выброса, развитие в послеоперационном периоде тяжелого сепсиса и септического шока, синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). Последнее особенно следует иметь в виду у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита, кишечной непроходимости или поражения внутрибрюшных магистральных сосудов. - Инфрареналъная олигурия в послеоперационном периоде прежде всего связана с острым тубулярным некрозом, причиной которого могут быть сепсис, действие нефротоксических лекарственных средств (аминогликозидные антибиотики, рентгеноконтрастные препараты), миоглобинурия. - Постренальные причины олигурии включают обструкцию катетера и травматические повреждения мочевыводящих путей. Полиурия - значительное увеличение мочеотделения в послеоперационном периоде встречается значительно реже. Причины послеоперационной полиурии включают следующие: 1. Избыточная по объёму инфузионная терапия. Коррекция полиурии такой природы требует просто изменения режима инфузии. 2. Фармакологический диурез, связанный с введением лекарственных средств. 3. Постобструкционный диурез, обусловленный быстрой ликвидацией обструкции мочевыводящих путей. Это может быть связано в том числе с устранением при операции интраабдоминальной гипертензии или других механических факторов, сдавливающих мочевые пути (гематома, новообразование и т.д.) 4. Полиурическая почечная недостаточность, возникающая в ряде случаев в ранней фазе острого тубулярного некроза как следствие снижения концентрационной функции канальцев. Полиурия такого генеза может быть маркером повреждения почек при сепсисе. 5. Осмотический диурез, вызываемый гипергликемией, алкогольной интоксикацией, введением гипертонических растворов, в частности препаратов для парентерального питания. 6. Крайне редкой причиной полиурии может быть острое развитие несахарного диабета, обусловленного депрессией секреции гипофизом антидиуретического гормона. Подозрение на такую причину олигурии должно возникать при сочетанной травме органов брюшной полости и черепа. Неврологические осложнения в послеоперационном периоде Замедленное пробуждение в посленаркозном периоде - депрессия ЦНС. Основная причина такого рода депрессии ЦНС - остаточное действие препаратов для анестезии. Однако длительное сохранение депрессии ЦНС в посленаркозном периоде заставляет думать и о других её причинах - прежде всего циркуляторной или дисметаболической энцефалопатии. Выявление этиологии энцефалопатии, разумеется, требует помощи специалистов - неврологов. В абдоминальной ургентной хирургии развитие энцефалопатии в послеоперационном периоде чаще всего может быть следствием вовлечения ЦНС в синдром полиорганной дисфункции, связанный с сепсисом или тяжёлыми системными метаболическими расстройствами, в частности гипогликемией, нарушениями электролитного или кислотно-основного баланса. Послеоперационный делирий нередко развивается у больных с деструктивным панкреатитом и у хирургических больных с лекарственной или алкогольной зависимостью. Ятрогенными причинами делириозного состояния у хирургических больных может быть применение ряда лекарственных средств, в частности кетамина, дроперидола, опиоидов, бензодиазепинов, метоклопрамида, атропина, больших доз блокаторов Н,-рецепторов. Делирий может быть проявлением гипоксии, ацидоза, нарушений электролитного баланса (гипонатриемии), гипогликемии, сепсиса, резкого болевого синдрома. Лечение прежде всего зависит от выявленной или предполагаемой причины делирия, и в первую очередь включает адекватную оксигенацию, коррекцию электролитных и метаболических расстройств, аналгезию. В качестве антипсихотических средств могут быть использованы галоперидол, диазепам или лоразепам. Принципы аналгезии в послеоперационном периоде Основные направления и средства обезболивания после абдоминальных операций включают: 1. Назначение опиоидов «по требованию» остается основным режимом послеоперационного обезболивания в ургентной абдоминальной хирургии. 2. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства могут служить эффективным дополнением к опиоидным анальгетикам. В этом отношении целесообразно использовать кетопрофен (кетонал). 3. Продлённая эпидуральная аналгезия - весьма эффективное направление послеоперационного ведения больных в ургентной абдоминальной хирургии. * * * Заключая рассмотрение интенсивной терапии больных, страдающих острыми заболеваниями органов брюшной полости, следует особо выделить положение, являющееся основой ургентной хирургии. Самая своевременная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без устранения основной причины возникновения критического состояния больного, будь то очаг инфекции, некроз поджелудочной железы, продолжающийся перитонит и т. д. Крайнюю опасность представляет несвоевременная, запоздалая диагностика этой патологии. Мы кратко рассмотрели особенности предоперационной подготовки, анестезии, интенсивной терапии больных, страдающих острыми заболеваниями органов брюшной полости. Эту важную и серьезную проблему мы обсудили самым общим образом, затронув лишь некоторые, на наш взгляд, наиболее важные, аспекты, которые должен знать хирург, оказывающий лечебную помощь этому весьма непростому контингенту больных. Рекомендуемая литература 1. Гельфанд Б.Р., Нистратов С.Л., Разживин В.П., под редакцией проф. Гологорского В.А. /Карманный справочник анестезиолога-реаниматолога 1998,241 с. 2. Малышев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т. и др.; под ред. проф. Малышева В.Д./ Интенсивная терапия, М.; Медицина, 2002 — 584 с. 3. Эйткенхед А.Р., Смит Г. /Руководство по анестезиологии, пер с англ., Москва, «Медицина», 488 с. - 1 том; 552 с. -2 том., 1999. 4. Морган-мл, Д.Э.,Михаил М.С. / Клиническая анестезиология, пер. с англ., Бином, Москва, 1998,431 |