Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
О 2 . Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная причина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянутого желудка, применение анальгетических средств (после диагностики и решения вопроса о лечебной тактике), кислородная терапия. Однако эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операцию, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния. Заболевания органов кровообращения. Сердечно-сосудистые заболевания - главная причина периоперационных осложнений и летальности. При подготовке сердечно-сосудистой системы у экстренно оперируемых больных, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств - хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией и, наконец, их сочетанием. Среди сопутствующих заболеваний у хирургических больных весьма частой патологией является гипертоническая болезнь. Прекращать приём гипотензивных препаратов перед операцией не следует из- за возможного развития синдрома отмены (особенно это касается блокаторов), то есть антигипертензивную терапию продолжают до - и возобновляют сразу после операции. При невозможности приёма препаратов внутрь, (3 - блокаторы вводят внутривенно. При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Пациенты с тяжёлой АГ (АД > 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК). В интраоперационном периоде одна из главных задач - поддерживать стабильное АД. Больных с лёгкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжёлой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколько выше нормы (140-160 / 90-95 мм рт.ст.). Не установлено преимуществ какого либо метода анестезии у больных с АГ, поэтому выбор зависит от опыта врача. Необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии на протяжении всей операции; учитывая большую чувствительность гипертоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого желудочка, увеличение ригидности сосудов, лечение (З-блокаторами), необходимо быстрое и адекватное возмещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии. Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гликозидов, которые целесообразно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста. Сердечные гликозиды можно назначать только в условиях электрокардиографического мониторинга (высока опасность аритмогенного действия препаратов). Иногда оправдано применение в предоперационном периоде малых доз синтетических катехоламинов - допамина и добутамина). Риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда резко возрастает. Так у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 3 месяца, частота послеоперационных инфарктов достигает 30 %. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается. Естественно, что неотложный характер вмешательства по поводу острого заболевания органов брюшной полости не позволяет отсрочить операцию. При анестезии у больных с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О 2 (бензодиазепины, центральные а-адреностимуляторы). У них особенно необходим ЭКГ- мониторинг. Инвазивный мониторинг гемодинамики показан при тяжёлой ИБС (дисфункция ЛЖ - ФВ < 40-50 %), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, при длительных и сложных операциях (сдвиги в водных секторах, кровопотеря). Основной принцип во время анестезии - избегать факторов, приводящих к дисбалансу между потреблением О 2 миокарда и его доставкой. Интраоперационное применение нитроглицерина показано при эпизодах гипертензии, ишемии миокарда при нормальном АД. При сочетании ишемии с гипотензией целесообразна комбинация нитроглицерина с симпатомиметиками. В послеоперационном периоде необходимы: ингаляция О 2 до достижения адекватной оксигенации; устранение мышечной дрожи; адекватное обезболивание; поддержание гемодинамических показателей на адекватном уровне; продолжение терапии ИБС; ЭКГ-мониторинг в течение 72-90 часов. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение 3 суток после операции, без патологического зубца Q. - в первые сутки. Следует отметить, что загрудинную боль испытывает менее 50 % больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут СН и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и определения MB - фракции креатинфосфокиназы. Нарушения ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Заслуживает упоминания мерцательная аритмия с дефицитом пульса, которая является показанием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасистолах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4-5 мл 2 % раствора лидокаина. Пароксизмальную тахикардию купируют внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) - 1 мл 0,1 % раствора. Даже у исходно здоровых лиц острые заболевания органов брюшной полости с явлениями выраженной интоксикации могут вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти сдвиги становятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией органов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, покрыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотензия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углубленные исследования обнаруживают у таких больных уменьшение сердечного выброса, гиповолемию. Клиническая картина соответствует синдрому гиподинамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитонитом. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдрома, тем тяжелее нормализовать состояние больного. Тактика врача в подобных случаях определяется причиной возникновения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенных инфузий макромолекулярных растворов типа полиглюкина, ГЭК, солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать артериальное давление, то прибегают к внутривенному капельному вливанию 10-20 % раствора глюкозы с инсулином, к которому добавляют катехоламины. Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больной может быть взят в операционную. Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанимации. Как только кровотечение в результате оперативного вмешательства остановлено, массивная инфузионная терапия дает возможность окончательно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случаях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно- электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Почечная дисфункция. Функция почек имеет ряд очень важных для анестезии моментов, поэтому необходима её предоперационная оценка. При острой почечной недостаточности перегрузка жидкостью иногда бывает внезапной и некомпенсируемой. При хронической почечной недостаточности перегрузка может контролироваться диуретиками или гемодиализом. У пациентов с нефротическим синдромом гипоальбуминемия приводит к отёкам и асциту; у таких больных часто снижен циркулирующий объём крови, поэтому при индукции анестезии следует соблюдать особую осторожность во избежание гипотензии. Электролитные расстройства могут являться следствием почечной патологии. При почечной недостаточности наблюдается задержка натрия, которая может привести к отёкам и гипертензии. При почечной патологии также возможна и гипонатриемия, связанная с потерей натрия через почки, либо дилюционная гипонатриемия при перегрузке жидкостью. Потеря натрия может быть также следствием терапии диуретиками. Гиперкалиемия типична для почечной недостаточности, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию: - ввести 10 % хлорида кальция (10-20 мл); - использовать 50 мл 50 % глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей инфузией 20 % глюкозы с инсулином (по потребности); - применить бикарбонат натрия для частичной коррекции метаболического ацидоза. У больных с гиперкалиемией следует избегать применения сукцинилхолина (листенона), так как он способствует выбросу калия из мышечных клеток. У пациентов, получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. У них требуется предоперационная оценка уровня сывороточной концентрации калия и (если необходимо) его замещение. При почечной патологии возможны реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. Гипертензия может возникать по ряду причин. Увеличение содержания ренина в плазме вследствие снижения перфузии юкстагломерулярного аппарата приводит к гипертензии через повышенную секрецию ангиотензина и альдостерона. Ретенция жидкости также вызывает гипертензию, повышая ОЦК. И наоборот, гипертензия иного происхождения приводит к нарушению функции почек. Необходимо установить точную причину повышения АД у таких пациентов и назначить соответствующее лечение. Возникновение отёка лёгких и периферических отёков может быть обусловлено сочетанием перегрузки жидкостью, гипертензивного заболевания сердца и гипопротеинемии. Перед операцией следует провести лечение сердечной недостаточности. Уремия может вызвать перикардит и геморрагический выпот в полость перикарда, что может ухудшить сердечный выброс и потребовать пункции перикарда. Регулярный контроль уровня мочевины в крови при помощи гемодиализа предотвращает такие осложнения и очень важен для их разрешения. Пациенты с острой почечной недостаточностью и пациенты, находящиеся на длительном диализе при хронической почечной недостаточности, могут нуждаться в диализе перед операцией для коррекции жидкостной перегрузки, кислотно-основных расстройств и гиперкалиемии. Помимо тщательного мониторинга АД и ЭКГ, у пациентов с перегрузкой жидкостью должен производиться мониторинг ЦВД. Инфузионную терапию проводить с осторожностью, а в некоторых случаях инфузионные растворы титровать по данным ЦВД. Необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие калий, абсолютно противопоказаны при почечной недостаточности. У подобных больных необходимо с осторожностью применять препараты, выделяемые преимущественно через почки. В анестезиологической практике это относится главным образом к миорелаксантам. Атракурий и цисатракурий, элиминация которых не зависит от почечной и печеночной функций, являются миорелаксантами выбора. Заболевания печени оказывают значительное влияние на течение анестезии. Особую важность представляет ряд перечисленных проблем: Кислотно-основной и водный баланс. При печёночной недостаточности может наблюдаться комбинация респираторного и метаболического алкалоза, которая сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, что ухудшает оксигенацию тканей. Гепатореналъный синдром - ОПН, развивающаяся у пациентов страдающих хронической печёночной недостаточностью. Пациенты с желтухой имеют риск развития послеоперационной почечной недостаточности. Меры профилактики включают адекватную предоперационную гидратацию и тщательный мониторинг диуреза во время операции и после неё. Внутривенное введение 100 мл 20 % маннитола рекомендуется непосредственно перед операцией и показано после операции, если диурез менее 50 мл/час. Система гемокоагуляции. В результате снижения абсорбции витамина К уменьшается продукция факторов свёртывания II, VII, IX и X. Кроме того, сокращается продукция фактора V и фибриногена. При наличии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения. Таким больным интраоперационно следует переливать свежезамороженную плазму; необходим регулярный контроль коагуляции. Переливание тромбоцитарной массы показано при тяжёлой тромбоцитопении (< 50 х 10 9 /л) или в случае продолжающегося кровотечения у пациентов с тромбоцитопенией. Метаболизм лекарственных препаратов. Нарушение печёночной функции замедляет элиминацию препаратов, включая гипнотики, опиоидные анальгетики, бензодиазе-пины, сукцинилхолин, местные анестетики и другие. Поскольку длительность действия многих из них определяется, прежде всего, перераспределением, увеличение продолжительности действия может остаться незаметным вплоть до введения следующей дозы. Изменение концентрации плазменных протеинов при печеночной недостаточности может способствовать резистентности к ряду миорелаксантов (тубокурарин, пануроний). Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРиИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, водного и электролитного обмена. Гипогликемии, обусловленной истощением печёночного депо гликогена, можно избежать с помощью инфузии р-ров глюкозы; следует ограничить потребление натрия. Необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы. При подготовке к оперативному вмешательству больным с серьёзными нарушениями печёночной функции премедикация не проводится. В остальных случаях предпочтительна лёгкая премедикация бензодиазепинами. Печень чувствительна к гипотензии и гипоксии. Во время анестезии следует поддерживать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Необходимо быстрое возмещение кровопотери; поддержание общего баланса жидкости при мониторинге ЦВД. Мышечными релаксантами выбора представляются атракурий и цисатракурий, поскольку их элиминация не зависит от печёночной и почечной функций. Опиоидные анальгетики следует применять с большой осторожностью, если не планируется ИВЛ в послеоперационном периоде. Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся со- путствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех людей, страдающих диабетом, в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у них существенно выше, чем у пациентов без диабета. Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, связаны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. Целью является минимизация метаболических расстройств обеспечением адекватного потребления глюкозы, калорий и инсулина, следовательно контролем гипергликемии и снижением протеолиза, липолиза и продукции лактата и кетонов. Адекватный контроль концентрации глюкозы крови должен быть установлен перед операцией и поддерживаться до тех пор, пока не восстановится оральное питание. Следует избегать и гипогликемии, которая может протекать незамеченной у анестезированного пациента. Во время предоперационного осмотра необходимо выяснить способ контроля уровня глюкозы крови, используемый пациентом, схему лечения и наличие или отсутствие осложнений. При терапии инсулиннезависимого сахарного диабета используются два типа пероральных гипогликемических средств. Производные сульфанилмочевины стимулируют освобождение инсулина из поджелудочных островков. Хлорпропамид имеет очень длительное действие и может вызывать гипогликемию, если не отменяется за 48 часов до операции. Бигуаниды, которые повышают периферическое потребление глюкозы и снижают глюконеогенез, применяются у больных с сопутствующим ожирением в качестве монотерапии или в сочетании с производными сульфанилмочевины. Эти препараты могут вызывать лактацидоз, обычно (но не исключительно) у пациентов даже с легкими нарушениями почечной или печеночной функций. Наилучший контроль достигается введением дважды в день инсулина короткого и среднего действия. Больным диабетом молодого возраста часто подбирают схему лечения с однократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора. При необходимости экстренного оперативного вмешательства следует установить режим введения инсулина и глюкозы для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови (табл. 3.5). Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во флакон инсулина является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно, гипогликемии устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энергии без излишнего объема используется 10 % глюкоза. При плазменной концентрации К + < 3 ммоль/л добавляется 20 ммоль КСI; если > 5 ммоль/л, то КСI не применяется. Таблица 3.5. Титрование инсулина по уровню глюкозы крови < 4 ммоль/л без инсулина 4- 6 ммоль/л 5 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы 6- 10 ммоль/л 10 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы 10- 20 ммоль/л 15 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы > 20 ммоль/л 20 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы В послеоперационном периоде следует обеспечить контроль уровня глюкозы каждые 2-6 час, ежедневный контроль мочевины и электролитов. Продолжают 4-6 часовые инфузии 10 % глюкозы + 10 ЕД инсулина (Хумулин S) + 10 ммоль КСI до начала приёма пищи через рот. При восстановлении перорального питания - инсулин п/к, ежедневная дозировка - как перед операцией. Если больному с инсулиннезависимым сахарным диабетом предстоит небольшая операция, а уровень глюкозы крови < 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается. Больной получает пероральные гипогликемические препараты при первом приёме пищи. |