Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
Глава II ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ В практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет умение вовремя распознать заболевания, угрожающие жизни пациента, и незамедлительно оказать ему лечебную помощь. В экстренной хирургии особенно необходим точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Понятно, что быстрая ориентация врача в сложных клинических ситуациях и неотложное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента. Особенностью обследования больных с экстренной абдоминальной патологией служит необходимость постановки диагноза и определение тактики лечения в очень короткие сроки, зачастую тяжелое общее состояние пациентов и ограниченные возможности использования специальных инструментальных методов. При обследовании пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания перед врачом стоят две основные задачи: 1. Установить диагноз заболевания, послужившего причиной срочного обращения пациента за медицинской помощью. 2. Выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов, оценить тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вмешательства. Основой диагностики в неотложной абдоминальной хирургии служит клиническое обследование больных. Обычно при болях в животе до завершения осмотра болеутоляющие средства не назначают. Хирург должен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием наркотических и ненаркотических анальгетиков. Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при необходимости транспортировки пациента или когда из-за сильной боли пациент не дает себя осмотреть, назначение небольших доз анальгетиков допустимо для облегчения страданий, повышения доверия к врачу и, в итоге, для проведения более полного и щадящего обследования. Жалобы Боль в животе - наиболее яркий симптом, указывающий на возникновение острого заболевания органов брюшной полости и заставляющий пациента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна: от непереносимых страданий до ощущения небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широкий круг болезней. Причины болей в животе многообразны. Они могут быть обусловлены: • поражением органов брюшной полости; • заболеваниями органов, расположенных вне нее; • системными болезнями. Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей. Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных нервов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висцеральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, реагируют на растяжение капсул паренхиматозных органов, увеличение внутриполостного давления и ишемию, а не на прямые раздражения, например разрушение тканей или ожог. Растяжение практически любого полого органа вначале проявляется чувством неясного дискомфорта в центре живота, поэтому эту зону называют «местом встречи всех болей». Примером подобного неясного ощущения может служить боль в периумбиликальной и эпигастральной областях, вызванная расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях развития острого аппендицита или боль при острой кишечной непроходимости. Париетальная боль. Точно локализованными бывают только соматические боли, которые возникают в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных нервов. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспалительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците развивается транс-муральное воспаление и процесс переходит на париетальную брюшину, возникает боль с четкой локализацией в правой подвздошной области. Боли, иррадиирующие в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, встречаются довольно часто, поскольку в этом случае затрагиваются центральные пути афферентных нейронов. В результате инфаркт миокарда, плеврит и другие Таблица 2.1. Наиболее частые причины болей, иррадиирующих в живот Локализация патологического очага Заболевания Грудная клетка Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Перикардит Переломы нижних ребер Тромбоэмболия легочной артерии Забрюшинное пространство Почечная колика Пиелонефрит Инфаркт почки Разрыв аневризмы брюшной аорты Псоас - абсцесс Малый таз Апоплексия яичника Внематочная беременность Эндометриоз Сальпингит , пиосальпинкс , пиовар Перекрут ножки кисты яичника Брюшная стенка Межмышечная гематома Ушиб и растяжение мышц первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером поражений органов забрюшинного пространства, сопровождающихся острыми болями в животе, могут служить почечная колика и разрыв аневризмы брюшной аорты. В табл.2.1 приведены наиболее частые причины иррадиирущих болей в животе. Системные заболевания также могут вызывать острые боли в животе (табл. 2.2). Таблица 2.2. Системные заболевания и патологические состояния, вызывающие боли в животе Инфекционные Туберкулез Столбняк Метаболические Уремия Диабетический кетоацидоз Аддисонический криз Острая порфирия Токсические Отравление солями тяжелых металлов Лекарственная болезнь Реакция на укус насекомых Гематологические Лейкоз Серповидноклеточная анемия Следует помнить, что заболевания органов брюшной полости, сопро- вождающиеся острыми болями в животе, довольно многочисленны и далеко не всегда требуют хирургического лечения. Нередко поводами для госпитализации в отделения неотложной хирургии служат функциональные расстройства пищеварения, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит и воспалительные заболевания тазовых органов. Анамнез Возникновение и течение различных ургентных заболеваний органов брюшной полости имеют свою специфику и тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота». Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и других жалоб. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза у пациентов с острыми болями в животе. Обязательные вопросы пациентам при острой боли в животе, которые врач должен задать Боль: Локализация, иррадиации, характер, продолжительность, интенсивность, время возникновения, причинная связь, провоцирующие и облегчающие факторы. Характер рвоты. Характер стула. Терял ли пациент массу тела. Отмечался ли обморок или коллапс. Перенесенные заболевания. Гинекологический анамнез. Лекарственный анамнез. Локализация боли. В начале опроса нужно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и ту зону, где она появилась первоначально. Некоторые заболевания органов брюшной полости сопровождаются болью вполне определенной локализации. Наличие боли в проекции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брюшины, например, при остром аппендиците или холецистите. Поэтому в первую очередь следует предположить поражение тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Следует отметить, что заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости, такие как механическая кишечная непроходимость, сопровождаются разлитой болью без четкой локализации. В табл. 2.3 перечислены наиболее вероятные заболевания, диагноз которых может быть заподозрен при различной локализации острой боли в животе. Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв или абсцесс селезенки и печени с гемоперитонеумом) происходит раздражение диафрагмы (диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом) и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. При желчной колике боль охватывает правое подреберье и может иррадиировать в правое плечо и лопатку. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для острого панкреатита, разрыва аневризмы брюшной аорты, перфорации язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль при почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием. Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не протекает в виде приступов. Постоянная боль характерна для острых воспалительных заболеваний - аппендицита, холецистита, панкреатита, пиелонефрита, заболеваний тазовых органов. Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа и проявляется приступами, вне которых может проходить полностью. Подобный вид болей характерен для кишечной непроходимости, почечной и желчной колик. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечном тракте, в желчных или мочевыводящих путях. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции. Таблица 2.3. Возможные причины острой боли в животе различной локализации Локализация болей в животе Возможная причина Правый верхний квадрант Легкие и грудная клетка Правосторонняя нижнедолевая пневмония Плеврит Переломы нижних ребер справа ТЭЛА и инфаркт правого легкого Печень Абсцесс печени Травма печени Опухоль печени Острый гепатит Гепатомегалия Секвестрация крови в печени Желчные пути Острый холецистит Желчная колика Холедохолитиаз Стеноз терминального отдела холедоха Дискинезия желчных путей Желудок и двенадцатиперстная кишка Прободная язва Обострение язвенной болезни Гастрит, дуоденит Острое расширение желудка Поджелудочная железа Острый панкреатит Рак головки железы Кишечник Ретроцекальный аппендицит Рак печеночного угла ободочной кишки Почки Почечная колика Пиелонефрит Инфаркт почки Другие причины Поддиафрагмальный абсцесс Опоясывающий лишай Эпигастральная область Сердце Инфаркт миокарда Перикардит Пищевод и желудок Прободная язва желудка Перфорация пищевода Острое расширение желудка Эзофагит Ахалазия кардии Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения Гастрит Обострение язвенной болезни Поджелудочная железа Острый панкреатит Опухоль железы Другие причины Перелом грудины Синдром Титце ( реберный хондрид ) Продолжение табл . 2.3. Локализация болей в животе Возможная причина Левый верхний квадрант Легкие и грудная клетка Левосторонняя нижнедолевая пневмония Плеврит Переломы нижних ребер слева Селезенка Травма селезенки Абсцесс селезенки Инфаркт селезенки Спленомегалия Аневризма селезеночной артерии Желудок Прободная язва Обострение язвенной болезни Гастрит Опухоль желудка Поджелудочная железа Острый панкреатит Опухоль железы Киста железы Почки Почечная колика Пиелонефрит Инфаркт почки Кишечник Рак селезеночного угла ободочной кишки Другие причины Поддиафрагмальный абсцесс Опоясывающий лишай Околопупочная область Поджелудочная железа Острый панкреатит Опухоли железы Кишечник Механическая непроходимость Острый аппендицит ( ранняя стадия ) Острые нарушения мезентериального кровообращения Дивертикулит Гастроэнтерит Функциональные нарушения пищеварения Другие причины Ущемление пупочной грыжи Заворот большого сальника Разрыв аневризмы брюшной аорты Уремия Отравление солями тяжелых металлов Лейкоз Болевой криз при серповидноклеточной анемии Продолжение табл . 2.3. Локализация болей в животе Возможная причина Правый нижний квадрант Кишечник Острый аппендицит Острый мезаденит Болезнь Крона Тифлит Воспаление дивертикула Меккеля Прободение слепой кишки ( опухоль , инородное тело ) Рак слепой кишки Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Пельвиоректальный парапроктит Почки Почечная колика Пиелонефрит Женские половые органы Внематочная беременность Апоплексия правого яичника Острый сальпингит , пиосальпинкс , пиовар Перекрут ножки или разрыв кисты яичника Эндометриоз Другие причины Ущемление паховой грыжи Псоас - абсцесс Гематома прямой мышцы живота Левый нижний квадрант Кишечник Дивертикулит сигмовидной кишки Заворот и некроз жирового подвеска Рак сигмовидной кишки Пельвиоректальный парапроктит Почки Почечная колика Пиелонефрит Женские половые органы Внематочная беременность Апоплексия левого яичника Острый сальпингит , пиосальпинкс , пиовар Перекрут ножки или разрыв кисты яичника Эндометриоз Другие причины Ущемление паховой грыжи Разрыв аневризмы брюшной аорты Псоас - абсцесс Гематома прямой мышцы живота Продолжительность боли. При большинстве острых хирургических заболеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Такие продолжительные постоянные или приступообразные боли в животе почти всегда свидетельствуют об опасном патологическом процессе в брюшной полости. Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, обычно встречаются при различных функциональных нарушениях и редко бывают следствием серьезного заболевания. Умеренные боли, длящиеся более 3-х месяцев, характерны для хронических заболеваний. При этом срочная госпитализация требуется только в том случае, если на их фоне произошло резкое усиление болей. Классическим примером такой ситуации может служить перфорация при язвенной болезни. Интенсивность боли. Принято выделять 4 степени интенсивности боли - слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая). Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль. Наиболее интенсивные внезапные боли в животе возникают в результате перфорации полых органов и проникновения их содержимого в полость брюшины с развитием перитонита. К таким же интенсивным болям в брюшной полости, но без перитонеальной симптоматики в первые часы заболевания приводят острые расстройства мезентериального кровообращения и забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. При острых воспалительных хирургических заболеваниях боли в животе обычно носят менее выраженный характер. Время возникновения боли. Следует установить точное время начала приступа. Боль, от которой пациент просыпается во время сна, часто является грозным симптомом. При таких хирургических заболеваниях, как перфорация полого органа, заворот кишки, тромбоэмболия висцеральных артерий, разрыв аневризмы брюшной аорты острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия, и пациент точно указывает время начала заболевания. При этом состояние пациентов ухудшается очень быстро. При воспалительных заболеваниях органов брюшной полости болевые ощущения развиваются постепенно и общее состояние пациентов более или менее длительное время остается удовлетворительным. Столь же важное значение имеют и последующие временные характеристики боли. Например, как показано на рис.2.1, по этому признаку часто можно отличить боль, возникающую в результате воспаления (имеет постоянный характер), и за счет обструкции полого органа (имеет волнообразный характер), от боли вследствие перфорации полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущение нередко сопровождается постепенным спадом. Рис. 2.1. Динамика острой боли в животе при различных патологических процессах. Для определения диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. Например, для желчной колики, язвенной болезни и хронического панкреатита характерны повторяющиеся болевые приступы. Провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная колика и ишемические боли в кишечнике усиливаются после приема пищи, в то время как боль при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего действия пищи. Факторами, провоцирующими возникновение боли при остром панкреатите, служат прием алкоголя, жирной и жареной пищи. Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свидетельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря. При язвенной болезни и рефлюкс- эзофагите прием антацидных средств снижает интенсивность болей, а при прободной язве уменьшить боль подобными препаратами практически невозможно. Следует подчеркнуть важность учета и других жалоб пациента и физикального обследования, ибо чрезмерное внимание только к болевым ощущениям может стать причиной грубой врачебной ошибки и иногда стоить жизни пациенту. |