Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
Глава V ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения - 5-9 %. Трудности диагностики этого заболевания, тяжесть осложнений, связанных с поздней диагностикой, свидетельствуют о том, что проблема лечения острого аппендицита не потеряла своей актуальности. Этиология и патогенез Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окончательно не установлены. Определенную роль в этиологии этого заболевания играет алиментарный фактор. В странах, где население питается в основном мясной пищей, заболеваемость аппендицитом значительно выше, чем в странах, население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Пища, богатая животным белком, в большей мере, чем растительная, имеет тенденцию вызывать гнилостные процессы в кишечнике, которые способствуют нарушению его эвакуаторной функции, что следует считать предрасполагающим фактором в развитии острого аппендицита. В детском возрасте некоторую роль в возникновении острого аппендицита играет глистная инвазия. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются достаточно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания. Непосредственными возбудителями воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90 %) обнаруживают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. Классификация Выделяют следующие формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный. Ввиду особенностей клинического течения особо описывают эмпиему червеобразного отростка, которая по морфологическим признакам ближе всего находится к флегмо-нозной форме аппендицита. Перечисленные формы острого аппендицита по существу отражают степень воспалительных изменений в червеобразном отростке, т. е. стадию воспалительного процесса. Каждая форма заболевания имеет не только морфологические отличия, но и характеризуется присущими ей клиническими проявлениями. В связи с этим в окончательном диагнозе должны содержаться сведения о соответствующей форме заболевания. Помимо этого, различают следующие осложнения острого аппендицита: 1)аппендикулярный инфильтрат; 2)разлитой перитонит; 3)локальные абсцессы в брюшной полости: полости малого таза, поддиафрагмальный, межкишечный и др.; 4)забрюшинную флегмону; 5)пилефлебит. Все они непосредственно связаны с острым аппендицитом, вместе с тем большинство из них (кроме аппендикулярного инфильтрата) могут быть и послеоперационными осложнениями. Патологическая анатомия Морфологические изменения, наблюдающиеся в воспаленном червеобразном отростке, весьма разнообразны и зависят главным образом от стадии воспалительного процесса. Начальную форму воспаления червеобразного отростка обозначают как" острый катаральный аппендицит. Патологи обозначают эту форму как «простой аппендицит» или «поверхностный аппендицит», что более правильно с точки зрения существа воспалительного процесса. Макроскопически при этом червеобразный отросток выглядит несколько утолщенным, серозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. На разрезе слизистая оболочка отростка отечна, серо-красного цвета, в подслизистом слое иногда видны пятна кровоизлияний. В просвете червеобразного отростка нередко со- держится сукровичного вида жидкость. Микроскопически удается отметить небольшие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами. Иногда из небольшого дефекта поражение распространяется в глубжележащие ткани, имея форму клина, основание которого направлено в сторону серозной оболочки. Это типичный первичный аффект Ашоффа. Имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация под-слизистого слоя. Мышечная оболочка не изменена или изменена незначительно. Се- розная оболочка содержит большое количество расширенных сосудов, что можно также наблюдать и в брыжеечке червеобразного отростка. Изредка в брюшной полости встречается прозрачный стерильный реактивный выпот. Следующей стадией воспалительного процесса является острый флегмонозный аппендицит. Макроскопически червеобразный отросток выглядит при этом значительно утолщенным; его серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы. Червеобразный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени. Вследствие того, что процесс переходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкого кишечника. В брюшной полости почти всегда имеется выпот, часто мутный, ввиду большой примеси лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зеленого цвета гной. Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима; нередко удается видеть множественные эрозии и свежие язвы, что дает основание патологам выделять так называемую флегмонозно-язвенную форму острого аппендицита. Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, изредка удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа. В брыжеечке червеобразного отростка, помимо резко выраженного полнокровия, видны лейкоцитарные инфильтраты. Разновидностью флегмонозного воспаления является эмпиема червеобразного отростка, при которой в результате закупорки каловым камнем или рубцовым процессом в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что процесс редко переходит на брюшинный покров. Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжен, определяется явная флюктуация. Наряду с этим серозная оболочка червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого аппендицита: она тусклая, гиперемирована, но без наложений фибрина. В брюшной полости может наблюдаться серозный стерильный выпот. При вскрытии червеобразного отростка изливается большое количество зловонного гноя. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое имеется значительная лейкоцитарная инфильтрация, которая убывает к периферии червеобразного отростка. Типичные первичные аффекты наблюдаются редко. После флегмонозной стадии следует гангренозный аппендицит, характеризующийся некротическими изменениями в червеобразном отростке. При этом тотальный его некроз бывает сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть отростка. Способствуют некрозу стенки располагающиеся в просвете отростка каловые камни и ино- родные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита. На органах и тканях, окружающих воспаленный аппендикс, имеются фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота дает рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удается дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдается картина флегмонозного воспаления. Если гангренозный аппендицит не подвергается лечению, то наступает перфорация и процесс переходит в следующую стадию, так называемый перфоративный аппендицит. При этом в брюшную полость изливается содержимое червеобразного отростка. Вследствие этого возникает гнойный перитонит, который в последующем может ограничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит. Макроскопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендицита. Участки некроза такого же грязно-зеленого цвета, в одном или нескольких из них имеются перфорации, из которых изливается зловонный, нередко ихорозный гной. Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями. В брюшной полости содержится обильный гнойный выпот и иногда - выпавшие из червеобразного отростка каловые камни. Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6-12 часов. Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 часов от начала заболевания, гангренозный - спустя 24-48 часов. Прободение червеобразного отростка при прогрессирующем аппендиците наступает обычно через 48 ч. Указанные выше сроки характерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко наблюдаются те или иные отклонения в течении заболевания. В данном же случае имеется в виду лишь типичное развитие острого аппендицита, когда процесс прогрессирует и не имеет тенденции к обратному развитию. Клиническая симптоматика Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса. Кроме того, червеобразный отросток является довольного мобильным органом, и ряд симптомов заболевания прямо зависит от его конкретной локализации. В типичных случаях развивающегося острого аппендицита каждая из последовательных стадий характеризуется определенной семиотикой. Катаральный аппендицит. Наиболее постоянным симптомом начальной стадии острого аппендицита являются боли в животе, которые заставляют больного обратиться к врачу. Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Даже при типичном положении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко начинаются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют неопределенный блуждающий характер по всему животу без какой-либо определенной локализации. В начальном периоде боли неинтенсивны, они тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными. Спустя 2-3 часа от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации чер- веобразного отростка. Это смещение болей является характерным для острого аппендицита и носит название симптома Кохера-Волковича. Он объясняется наличием тесной связи висцеральной иннервации отростка с нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположенным в эпигастральной области. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно. В первые часы заболевания может наблюдаться рвота, которая в этой стадии носит рефлекторный характер. Она встречается у 30-40 % больных с острым аппендицитом и редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще наблюдается тошнота. В день заболевания, как правило, отмечается отсутствие стула. Исключение составляют лишь случаи ретроцекального и тазового расположения червеобразного отростка, при которых наблюдается неоднократный жидкий стул, вследствие тесного прилежания воспаленного отростка к стенке толстой кишки. Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдаются редко. Они также связаны с необычной локализацией червеобразного отростка, который может прилегать к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю. При объективном исследовании в первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен, обращает на себя, внимание влажный, густо обложенный язык. При осмотре живота, как правило, не удается выявить каких-либо особенностей, он не вздут и участвует в дыхании. Для уточнения локализации болей прибегают к осторожной перкуссии брюшной стенки в симметричных точках правой и левой подвздошных областей. При этом у большинства больных отмечается зона гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздолъского). При глубокой пальпации здесь же удается определить явную, иногда довольно значительную, болезненность. Эта пальпаторная болезненность в правой подвздошной области определяется даже в самые первые часы заболевания, когда еще больной субъективно ощущает боли значительно выше: в эпигастральной области или по всему животу. В ранних руководствах описаны специальные точки проекции червеобразного отростка (точки Мак-Берни, Ланца, Кюммелля и др.), болезненность в которых будто бы характерна для приступа острого аппендицита. Однако ввиду мобильности слепой кишки и червеобразного отростка клиническое значение этих точек невелико. В связи с этим при исследовании живота следует руководствоваться только наличием болезненности в правой подвздошной области безотносительно к определённым точкам. В стадии катарального воспаления червеобразного отростка не удаётся выявить симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Тем не менее, даже в этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита. К ним в первую очередь относится симптом Ровзинга, вызываемый таким образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную ободочную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая ее просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке. Нередко оказывается положительным и симптом Ситковского, который заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Этот симптом не характерен для впервые возникшего приступа, он более присущ повторным приступам острого аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изменении положения тела. В положении больного на левом боку проверяют и симптом Бартомъе- Михелъсона. Он характеризуется усилением болезненности при пальпации правой подвздошной области, так как в этом случае петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации. Одним из ранних объективных симптомов острого аппендицита является повышение температуры тела, которая при катаральной его форме находится в пределах 37° - 37,5°С. К таким же ранним симптомам относится повышение числа лейкоцитов, которое при катаральном аппендиците находится в пределах 10х10 9 - 12х10 9 /л. Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они четко локализуются в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Язык обложен. При осмотре живота обращает на себя внимание умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяется защитное напряжение мышц брюшной стенки ( defense musculaire ). Это типичный симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о том, что воспалительный процесс перешел на брюшинный покров. Выявляются и другие симптомы раздражения брюшины. К ним, прежде всего, относится широко известный симптом Щеткина-Блюмберга, характеризующийся тем, что при быстром отдергивании руки после надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»), который определяют следующим образом: через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки и обратно. Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом отмечается значительное усиление болезненности в правой подвздошной области. Механизм возникновения этого симптома аналогичен таковому при симптоме Щеткина-Блюмберга. Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, и форсировать ее не следует. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона сохраняют свое значение. Температура может достигать 38-38,5°С, число лейкоцитов 12хЮ 9 - 20х10 9 /л. Гангренозный аппендицит - характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка и развитием гнилостного воспаления. Вследствие отмирания нервных окончаний в воспаленном червеобразном отростке субъективное ощущение боли значительно снижается и может даже совершенно исчезнуть. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симптомов системной воспалительной реакции. Нередко наблюдается повторная рвота. При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Весь живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга, а также симптом Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье- Михельсона. Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает или нормальной (до 37°С), или даже ниже нормы (до 36°С). Число лейкоцитов значительно снижается (10х10 9 -12х10 9 /л) или находится в пределах нормы (6х10 9 -8х10 9 /л), но воспалительный сдвиг в формуле белой крови может достигать значительной степени в сторону увеличения юных форм нейтрофилов. Несоответствие выраженной тахикардии (100-120 ударов в минуту) уровню температуры тела на фоне явных признаков тяжелого воспалительного процесса носит название «токсических ножниц». Этот признак характерен для гангренозного аппендицита и должен учитываться в диагностике данной формы заболевания. Иногда у лиц преклонного возраста развивается так называемый |