Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
Ретроградная аппендэктомия выполняется при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. В этом случае тщательно изолируют операционную рану салфетками, при отсутствии наркоза производят анестезию брыжеечки и подводят под основание червеобразного отростка влажную марлевую тесемку. Затем, используя образовавшееся в брыжеечке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают два зажима и червеобразный отросток пересекают между ними (рис. 5.4-А). Вскрытый просвет червеобразного отростка смазывают с обеих сторон 5 % спиртовым раствором йода. Под наложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в предварительно наложенный кисетный шов (рис. 5.4-Б). Сверху дополнительно накладывают серо-серозный Z-образный шелковый шов. Так же как и при антеградной аппендэктомии, для швов, погружающих культю отростка, целесообразно использовать нить с атравматической иглой. Погрузив культю червеобразного отростка, вправляют купол слепой кишки в брюшную полость и, отводя его вверх, получают больший простор для последующих манипуляций. Затем, поэтапно накладывая на брыжеечку зажимы, отсекают от нее и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отростка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно вблизи верхушки. Взятые в зажимы пряди брыжеечки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжеечка оказывается перевязанной не одной, а несколькими лигатурами. Рис. 5.4. Ретроградная аппендэктомия: А - основание отростка перевязано. Он пересекается после наложения зажима. Б - На брыжеечку наложен диссектор. Культя погружается в кисетный шов. Дальнейший ход оперативного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии. Ретроперитонеальная аппендэктомия. В редких случаях червеобразный отросток или дистальная часть его располагается забрюшинно. В связи с этим удаление забрюшинно расположенного отростка является наиболее трудным вариантом аппендэктомии. Встретившись с подобной аномалией, поступают следующим образом. Расширяют оперативный доступ за счет максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц и надсечения края влагалища прямой мышцы (рис. 5.5). Затем под основание червеобразного отростка подводят марлевую тесемку и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюшину бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув таким путем в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из нее дистальную часть отростка. При этом особое внимание обращают на гемостаз, так как лишенный серозного покрова червеобразный отросток интимно сращен с окружающей клетчаткой. В этой же клетчатке проходит и артерия червеобразного отростка, которую обязательно нужно отыскать и наложить на нее лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэктомию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассеченную париетальную брюшину. Особенности хирургического вмешательства при различных формах острого аппендицита. Несмотря на то, что техника аппендэктомии принципиально одинакова для всех случаев острого аппендицита, все же при различных стадиях заболевания приходится применять в процессе операции ряд дополнительных технических приемов. Так, производя вмешательство по поводу катарального аппендицита, всегда следует придерживаться следующего правила: нельзя удалять червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нем не являются вторичными и не вызваны воспалительным процессом в окружающих органах. Рис. 5.5. Расширение косого переменного доступа за счет рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Известно, что богатый лимфоидной тканью червеобразный отросток довольно активно реагирует на любой воспалительный процесс в брюшной полости, что может создать визуальную картину катарального аппендицита. Эта реакция лимфоидного аппарата отростка носит содружественный характер; она исчезает по мере ликвидации основного воспалительного процесса и, таким образом, не имеет самостоятельного значения. В клинической практике подобное состояние червеобразного отростка получило название «вторичного» аппендицита. Ревизию окружающих органов начинают с осмотра подвздошной кишки, для чего в брыжейку её вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Поэтапно выводя в рану, осматривают не менее 1 м подвздошной кишки, для того чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита, воспаленного дивертикула Меккеля и более редких причин воспаления (массивный аскаридоз, перфорация рыбьей костью и др). Затем осматривают близлежащие отделы толстой кишки с целью исключения язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения. У женщин наиболее часто «вторичный» аппендицит сопутствует воспалению гениталий. Исходя из этого, в каждом случае катаральной формы острого аппендицита у женщин необходимо производить ревизию внутренних половых органов. С этой целью больной придают положение Тренделенбурга (опускают головной конец операционного стола), при необходимости расширяют рану (см. рис. 5.5), а затем в медиальный угол раны вводят длинный тупой крючок (гинекологический подъемник), которым приподнимают брюшную стенку. Одновременно одним или двумя тампонами отводят кверху петли кишок. Как правило, удается осмотреть матку и ее правые придатки. Вслед за этим, введя палец в нижний угол раны, производят пальпаторную ревизию гениталий. Лишь убедившись в отсутствии основного воспалительного очага в окружающих органах, приступают к аппендэктомии. Еще более справедливым это правило остается для тех случаев, когда вместо предполагаемого острого аппендицита в брюшной полости находят практически неизмененный червеобразный отросток. При подобном несоответствии клинической картины заболевания и операционной находки стремление к удалению червеобразного отростка во что бы то ни стало нередко приводит в последующем к значительным затруднениям в распознавании основного заболевания и опозданию с применением рационального лечения. Операция по поводу флегмонозного аппендицита чаще всего не таит в себе каких-либо особенностей, поскольку при наличии явных воспалительных изменений в червеобразном отростке нет необходимости в дополнительной ревизии брюшной полости. Однако вовлечение в воспалительный процесс серозного покрова червеобразного отростка нередко сопровождается появлением более или менее значительного выпота в правой подвздошной ямке. В связи с этим необходимо, во-первых взять экссудат для посева на микрофлору, а во- вторых, тщательно осушить правый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово пространство) от скопившегося выпота. Если жидкость в брюшной полости мутная и имеет гноевидный характер, то целесообразно после аппендэктомии и осушения правых отделов живота парентерально ввести антибиотики, действующие на кишечную флору (см. главу IV). При уверенности в тщательном и полном удалении флегмонозно-измененного червеобразного отростка и отсутствии заметного выпота, допустимо глухое зашивание операционной раны. В случае же наличия в брюшной полости выпота, особенно мутного имеются прямые показания к оставлению в брюшной полости дренажа. Его целесообразно провести через небольшую контрапертуру вне операционной раны во избежание ее инфицирования и последующего нагноения. Дренаж оставляют на 3-4 дня для введения антисептиков в послеоперационном периоде. При операции по поводу гангренозного аппендицита нередко приходится сталкиваться с рядом технических трудностей. Они обусловлены значительными изменениями, во-первых, в самом отростке, который подвергается некрозу; во- вторых, в брыжеечке отростка, которая становится рыхлой и легко рвется, и, наконец, в окружающих тканях (сальнике, кишечнике), которые подвергаются отеку, спаиваются с червеобразным отростком и вследствие этого существенно изменяют анатомические взаимоотношения в правой подвздошной области. В связи с этим оперативный доступ для удаления гангренозно-измененного червеобразного отростка должен быть достаточно широким (при необходимости следует рассечь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота). После выведения купола слепой кишки в рану под основание червеобразного отростка подводят влажную марлевую полоску-держалку и далее тупым путем с помощью маленького влажного (препаровочного) тупфера осторожно отделяют дистальную часть червеобразного отростка от окружающих органов. Таким путем удается избежать разрыва рыхлого легко ранимого червеобразного отростка и полностью вывести его в рану. Затем рану еще раз изолируют марлевыми салфетками и производят аппендэктомию, соблюдая также известную осторожность при наложении лигатуры на брыжеечку червеобразного отростка. Брюшную полость тщательно осушают от выпота. Оставление дренажа в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно. При невозможности полного гемостаза или неполном удалении некротизированных тканей, помимо дренажа вводят тампон в брюшную полость, который выводят вместе с дренажом через основную рану, частично ушивая ее. Антибактериальная терапия при гангренозном аппендиците проводится в обязательном порядке (см. главу IV). Длительность терапии определяется регрессом признаков системной воспалительной реакции. Оперативное вмешательство по поводу перфоративного аппендицита должно быть выполнено широким доступом для облегчения аппендэктомии, полного удаления некротических тканей и тщательного туалета брюшной полости. Этим требованиям не всегда отвечает обычный косой переменный разрез в правой подвздошной области. В связи с этим, если до операции установлен диагноз перфоративной формы острого аппендицита и налицо признаки перитонита в нижних отделах живота, то в качестве оперативного доступа следует избрать нижнесрединную лапаротомию. Она позволяет визуально оценить состояние брюшной полости, а также дает необходимый простор для выполнения хирургических манипуляций. Дренирование брюшной полости при перфоративном аппендиците обязательно. При уверенности в полном удалении гноя и некротизированных тканей и после соответствующего промывания брюшной полости к ложу червеобразного отростка подводят трубчатый дренаж, который целесообразно, как и в остальных случаях, вывести через контрапертуру вне операционной раны. Если же во время вмешательства обнаружены явления выраженного местного перитонита с затеканием выпота в сторону таза, то устанавливают два дренажа: один из них направляют к ложу червеобразного отростка, а другой - в сторону пространства малого таза. Иногда при больших сроках заболевания и выраженных пластических свойствах брюшины вокруг перфорированного отростка образуется ограниченный гнойник, стенками которого служат сальник и окружающие органы. В этом случае удаление отростка становится возможным только при относительно свободном его расположении в полости гнойника, в других случаях форсировать мобилизацию и удаление отростка не следует. Однако в любом случае показано дренирование и тампонада полости гнойника, причем в указанной ситуации и тампон, и дренаж предпочтительнее вывести через основную рану в правой подвздошной области, несколько сузив ее швами. Особенности оперативного вмешательства по поводу распространенного перитонита аппендикулярного происхождения изложены в главе XIII. Отдельно следует рассмотреть вопрос о тампонаде брюшной полости при аппендэктомии. Принципиально существуют следующие показания к оставлению тампона в брюшной полости: 1) невозможность или отсутствие уверенности в полном внутрибрюшинном гемостазе (капиллярное кровотечение), что может встретиться, например, при гангренозном аппендиците; 2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка или части его. Первое может наблюдаться при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе - при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка, которую невозможно удалить; 3) наличие сформированного аппендикулярного гнойника; 4) наличие флегмоны забрюшинной клетчатки. Независимо от показаний введение тампона следует всегда сопровождать введением трубчатого дренажа. Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (а тем более извлекать!) ранее 5-6-го дня после операции, так как только к этому времени вокруг них образуется прочный дренажный канал. Спустя лее удобен, чем косой переменный разрез. Вместе с тем при доступе Леннандера неизбежно приходится пересекать боковые ветви сегментарных нервов, что приводит в последующем к значительной релаксации брюшной стенки. Кроме того, денервированная прямая мышца и тонкие листки ее влагалища не столь хорошо противостоят инфекции, как мощные мышечно-апоневротические образования в правой подвздошной области. В результате имеется повышенная опасность нагноения раны и в последующем - образования послеоперационной грыжи. В связи с указанными обстоятельствами параректальным доступом нужно пользоваться только в тех случаях, когда в этом имеется настоятельная необходимость, т. е. при сомнении в диагнозе или подозрении на сочетанную патологию. При явных признаках локализации предполагаемого воспалительного процесса в нижнем этаже брюшной полости предпочтительнее избрать нижнесрединный доступ. В конце прошлого века в клиническую практику широко внедрен метод диагностической лапароскопии. Ценность этого метода особенно велика в экстренной хирургии, в частности при заболеваниях, дающих картину острого живота. Непосредственный осмотр брюшной полости позволяет свести к минимуму риск неверного диагноза и избрать наиболее рациональный оперативный доступ в зависимости от найденной патологии. Если диагноз установлен, то при наличии в операционной специальной видеостойки, набора инструментов для лапароскопических вмешательств и подготовленного хирурга при катаральной и флегмонозной форме допустимо выполнение лапароскопической аппендэктомии. Однако при гангренозном и перфоративном аппендиците лапароскопическая операция чревата повышенным риском отрыва и фрагментации деструктивно измененного отростка. Точно так же следует предостеречь от лапароскопической аппендэктомии при выраженном локальном спаечном процессе из-за высокого риска повреждения соседних органов. Оперативное вмешательство при ошибочном диагнозе острого аппендицита. В некоторых случаях клиническая картина заболевания настолько симулирует острый аппендицит, что до операции не возникает сомнений в диагнозе и ошибку обнаруживают непосредственно во время неё. В подобных случаях возникает необходимость изменения плана оперативного вмешательства, для которого первоначально был избран доступ Волковича-Дьяконова. Симулировать острый аппендицит могут прикрытое прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, терминальный илеит, воспаление дивертикула Меккеля, воспалительные процессы в женских половых органах и др. В случае прикрытого прободения желудочной или дуоденальной язвы в правой подвздошной ямке нередко обнаруживают довольно значительное количество мутного выпота серого цвета с кисловатым запахом. Предлежащие отделы кишечника и червеобразный отросток равномерно гиперемированы, что является общей реакцией брюшины на излившееся желудочное содержимое. В некоторых случаях в выпоте удается заметить кусочки пищи, что достоверно свидетельствует о несомненной высокой перфорации пищеварительного тракта. Если же сомнения остаются, то прибегают к исследованию выпота с помощью лакмусовой бумажки. Ее интенсивное покраснение указывает на наличие кислого содержимого и таким образом подтверждает перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. Если операция начата под местной анестезией, то с этого момента переходят к наркозу, производят верхнесрединную лапаротомию и по показаниям - ушивание прободного отверстия с возможной селективной ваготомией. Произведенный первоначально разрез в правой подвздошной области не ушивают до конца операции, в него временно вводят два марлевых тампона (в правый боковой канал и в полость малого таза), которые впитывают выпот во время манипуляций на верхнем этаже брюшной полости. Лишь после зашивания верхнесрединной раны удаляют тампоны и ушивают рану в правой подвздошной области, оставив при необходимости дренажи. В случае острого холецистита в правой подвздошной ямке находят желтоватый выпот и малоизмененный червеобразный отросток. Наличие желчного выпота несомненно свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях или поджелудочной железе. Точно так же, как и при прободении язвы, если операция начата разрезом Волковича-Дьяконова, в нижний этаж брюшной полости вводят временно два марлевых тампона, которые оставляют до конца операции. Больному дают наркоз и производят разрез в правом подреберье или выполняют срединную лапаротомию. Дальнейший объем оперативного вмешательства зависит от характера обнаруженной патологии. Рану в правой подвздошной области ушивают в последнюю очередь. В случае терминального илеита (болезнь Крона) в брюшной полости кроме выпота находят утолщенный и гиперемированный участок подвздошной кишки, располагающийся на различном расстоянии от илеоцекального угла. В связи с относительной мобильностью и доступностью подвздошной кишки каких-либо дополнительных разрезов не делают и все манипуляции производят через первоначальный разрез с возможным его расширением. В начальных стадиях заболевания процесс в кишке обратим, поэтому пораженный участок не удаляют. В брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина и кишку вновь вправляют в брюшную полость. При значительном же изменении подвздошной кишки производят ее резекцию с анастомозом конец в конец или бок в бок. Наряду с этим при болезни Крона нередко наблюдаются воспалительные изменения в червеобразном отростке вплоть до развития деструктивного аппендицита, что служит показанием к аппендэктомии. В любом случае при болезни Крона в брюшной полости на 2-3 дня оставляют через контрапертуру дренаж для введения антисептиков. В случае |