Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
воспаления дивертикула Меккеля в правой подвздошной ямке также нередко находят воспалительный выпот и вторично измененный, гиперемированный червеобразный отросток. В этом случае, производя ревизию подвздошной кишки, можно обнаружить дивертикул Меккеля, который обычно располагается на расстоянии 40-80 см от илеоцекального угла. Дивертикул, являющийся рудиментом желточно-кишечного протока, свисает, как правило, в виде слепого отростка со свободного края кишки, но иногда он бывает связан с пупочным кольцом посредством соединительнотканного тяжа. Обнаруженный рудимент подлежит удалению. При узком основании дивертикула его перевязывают кетгутом, отсекают и культю погружают в кисетный шелковый шов аналогично аппендэктомии. При широком основании производят клиновидную резекцию кишки, при деструктивном воспалении дивертикула производят более обширную резекцию кишки с прилежащей брыжейкой. Если во время операции вместо ожидаемого острого аппендицита обнаруживают какое-либо гинекологическое заболевание, то доступ Волковича-Дьяконова оказывается явно недостаточным для детальной оценки патологического процесса и оперативного вмешательства. Однако этот доступ может быть довольно легко расширен книзу (см. рис. 5.5). Делают это следующим образом: больной придают положение Тренделенбурга, и от нижнего угла раны продолжают кожный разрез параллельно наружному краю прямой мышцы до лобковой кости, затем от медиального угла разведенных мышц надсекают край влагалища прямой мышцы и далее книзу вскрывают его передний листок. Прямую мышцу отводят медиально, вскрывают задний листок влагалища, а затем и брюшину. Производя эту последнюю манипуляцию, следует быть особенно внима- тельным в отношении мочевого пузыря, верхний полюс которого находится под задним листком влагалища прямой мышцы в нижнем углу раны. Таким образом, указанный разрез представляет собой комбинацию косого переменного и параректального доступов. Он менее удобен, чем срединная лапаротомия, но все же вполне достаточен для вмешательства на матке и обоих ее придатках. В описанных выше случаях, когда хирург убеждается в ошибочности диагноза острого аппендицита только во время операции, выполнение так называемой попутной аппендэктомии нежелательно. Помимо того, что эта манипуляция увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, неизбежное вскрытие просвета червеобразного отростка создает дополнительную угрозу инфицирования брюшной полости. Еще более нежелательно начинать операцию с удаления малоизмененного, но легко доступного, червеобразного отростка и затем уже прибегать к поискам основной патологии. В указанных случаях оставление у больного червеобразного отростка при использовании аппендикулярного доступа по Волковичу-Дьяконову должно найти отражение в документации, а сам больной должен быть об этом настоятельно предупрежден. Равным образом и выполнение аппендэктомии из нехарактерного, например, нижнесрединного доступа также должно быть отражено в документации, и больной должен быть поставлен об этом в известность. Особо следует остановиться на том случае, когда во время оперативного вмешательства обнаруживают аппендикулярный инфильтрат, не распознанный до операции. Выделять из плотного сформированного инфильтрата червеобразный отросток недопустимо, так как при этом не только легко можно повредить инфильтрированную и трудно дифференцируемую кишку, но и, разрушив защитный барьер, способствовать возникновению разлитого перитонита. В связи с этим, обнаружив аппендикулярный инфильтрат, ограничиваются оставлением трубчатого дренажа, а также подведением к инфильтрату перчаточно-марлевых тампонов. Делают это обычно через основную рану, которую зашивают лишь частично. Иногда при ощупывании инфильтрата удается выявить участок размягчения, что является несомненным признаком формирующегося гнойника. В этом случае очень осторожно тупым путем идут по париетальной брюшине боковой стенки живота и подвздошной ямки, отодвигая инфильтрат медиально. Чаще всего таким способом удается вскрыть и дренировать аппендикулярный гнойник. Разумеется, в указанной ситуации поиски червеобразного отростка также не оправданы. Послеоперационный период Аппендэктомию принято считать одной из легких полостных операций. Это справедливо для большинства случаев неосложненного аппендицита, однако нетипичное расположение червеобразного отростка, наличие деструктивного процесса и перитонита могут не только существенно затруднить операцию, но и повлечь за собой возникновение тяжелых послеоперационных осложнений. В связи с этим послеоперационный период при аппендэктомии требует не меньшего внимания, чем при любой другой операции на желудочно-кишечном тракте (см. главу III). Осложнения острого аппендицита К осложнениям острого аппендицита относятся аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы в брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмалъный), разлитой гнойный перитонит и септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит). Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. В образовании его принимает участие париетальная брюшина, большой сальник, слепая кишка и петли тонкого кишечника. Инфильтрат является следствием защитной реакции со стороны брюшинных образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости. Аппендикулярный инфильтрат чаще всего развивается при флегмонозно-измененном червеобразном отростке, однако иногда в центре конгломерата находится отросток, подвергшийся полной деструкции. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1-3 % случаев. Главным образом он является результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже - результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе. Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в дни болезни самостоятельные боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера-Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильном диагнозе аппендикулярного инфильтрата. При соответствующем анамнезе и типичной локализации инфильтрата в правой подвздошной области дифференциальный диагноз не сложен. Пристального внимания заслуживает лишь дифференцирование аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Здесь также решающую роль играет анамнез: известно, что при остром аппендиците он короткий, боли носят острый характер и сопровождаются повышением температуры, тогда как для новообразования характерен длительный анамнез с постепенным развитием болевого синдрома без существенного повышения температуры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, нередко вызывает явления кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильтрате. Наконец, при динамическом наблюдении за аппендикулярным инфильтратом можно заметить, что опухолевидное образование уменьшается в размерах, в то время как при истинной опухоли уменьшения её не происходит. В последнее десятилетие при диагностике аппендикулярного инфильтрата с успехом используется ультразвуковое исследование, при котором можно определить внутреннюю структуру образования, динамику воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечебную тактику. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает своеобразие хи- рургической тактики, которая принципиально является консервативно- выжидательной. Операция противопоказана при спокойном течении ап- пендикулярного инфильтрата, когда при динамическом наблюдении установлена явная тенденция к его рассасыванию. Из лечебных мероприятий в первые дни после поступления назначают постельный режим, холод на правую подвздошную область, легкоусвояемую диету, антибиотики (см. главу IV). Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием брюшной полости, характером температурной кривой и динамикой лейкоцитоза, периодически выполняют ультразвуковое исследование. Если у больного в процессе наблюдения в стационаре вновь появляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, а температура принимает гектический характер), то следует предположить абсцедирование аппендикулярного инфильтрата, что можно подтвердить с помощью ультразвукового исследования. Сформированный периаппендикулярный абсцесс представляет собой полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной. В этом случае показано хирургическое вмешательство. Вскрытие нагноившегося инфильтрата производят, как правило, под общей анестезией разрезом Волковича- Дьяконова. Вскрывая брюшину, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить подлежащие инфильтрированные петли кишок. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделяют, соблюдая максимальную осторожность, исключительно тупым путем до появления гноя. После этого также тупо несколько расширяют образовавшееся отверстие в полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором диоксидина, устанавливают в ней один или два перчаточно-марлевых тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов. При латеральной локализации нагноившегося аппен- дикулярного инфильтрата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом. Для этого используют доступ Пирогова (разрез, проводимый более латерально, чем разрез Волковича-Дьяконова). После вскрытия апоневроза и тупого разведения мышц далее тупо отодвигают брюшину кнутри вместе с пальпируемым инфильтратом. При появлении под пальцами участка флюктуации в этом месте осторожно вскрывают гнойник. Необходимо помнить, что при вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата ни в коем случае не следует стремиться к одновременной аппендэктомии, несмотря на вполне естественное желание удалить деструктивно- измененный червеобразный отросток. Поиски отростка в гнойной ране среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель не только разрушают тканевый барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием кишечного свища. Его удаляют только в том случае, если это не сопровождается техническими трудностями (отросток свободно лежит в полости абсцесса). В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. При нагноении аппендикулярного инфильтрата нередко происходит полная деструкция червеобразного отростка с отхождением его в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого. Однако иногда часть червеобразного отростка остается, что может служить основанием в последующем для острого аппендицита. Если же аппендикулярный инфильтрат не подвергается нагноению, а рассасывается в результате консервативного ведения, то больным во избежание рецидива острого аппендицита настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3-4 месяца после выписки из стационара. Локальные абсцессы в брюшной полости чаще всего являются следствием аномального расположения червеобразного отростка и гораздо реже следствием внутрибрюшинных гематом, осумкования инфицированного выпота и несостоятельности швов в области культи червеобразного отростка. Наиболее часто из перечисленных выше гнойников встречается тазовый абсцесс. Это обусловлено прежде всего анатомическими причинами, так как в пространстве малого таза, являющемся самым нижним отделом брюшной полости, наиболее часто скапливается воспалительный экссудат. Более того, нередко в послеоперационном периоде больным специально придают наклонное положение в постели для того, чтобы выпот беспрепятственно стекал в полость малого таза, в котором существуют лучшие условия для раннего осумкования выпота, а также потому, что диагностировать и вскрыть абсцесс малого таза гораздо легче, чем любой другой абсцесс в брюшной полости. Первыми признаками тазового абсцесса являются жалобы больных на тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства и учащённые болезненные позывы к стулу (тенезмы). Обычно перечисленные жалобы возникают на 5-7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. К этому же времени вновь начинает повышаться температура тела и возрастает лейкоцитоз с характерным нейтрофильным сдвигом. Общее состояние больных в этот период страдает мало, но иногда наблюдаются симптомы интоксикации: бледность покровов, тахикардия. При объективном исследовании живота нередко удается выявить умеренный парез кишечника, болезненность и инфильтрат над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины. Наиболее ценным диагностическим приемом здесь является пальцевое ректальное исследование. У женщин, помимо этого, производят и вагинальное исследование. В начальных стадиях формирования тазового абсцесса в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. При дальнейшем динамическом наблюдении удается заметить размягчение инфильтрата, а в случае абсцедирования - определить учас- ток флюктуации. Обнаружив плотный тазовый инфильтрат, больному сохраняют возвышенное положение головного конца кровати, назначают антибиотики широкого спектра и теплые клизмы из ромашки. Если, несмотря на проводимое лечение, у больного нарастают симптомы системной воспалительной реакции, сохраняется парез кишечника, температура принимает гектический характер, а при ректальном или вагинальном исследованиях в области инфильтрата выявляется флюктуация, то имеются прямые показания к вскрытию гнойника. Вскрытие абсцесса малого таза у женщин нередко производят через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки. Больного укладывают как для операции по поводу геморроя (старое название - «положение для камнесечения») и под общей анестезией специальными прямокишечными зеркалами широко раскрывают задний проход. Обычно при этом хорошо удается увидеть выбухающую переднюю стенку прямой кишки. Это образование пальпируют пальцем, отыскивая участок явной флюктуации, где производят пункцию с помощью шприца с толстой иглой. Появление гноя в шприце свидетельствует о попадании в полость абсцесса. Вслед за этим строго по средней линии, по игле делают разрез скальпелем длиной около 1 см в продольном направлении по отношению к кишке. Через разрез проводят толстую резиновую трубку и тщательно промывают полость гнойника раствором антисептика. Дренаж оставляют в полости абсцесса на 4-5 дней. Во избежание самопроизвольного выпадения трубку фиксируют одним швом к слизистой оболочке прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно производят промывание полости абсцесса диоксидином. Поддиафрагмальный абсцесс как следствие острого аппендицита встречается гораздо реже тазового. Непосредственной причиной его возникновения служит обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создает известные трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. Более редкой причиной является затекание под диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие неправильного положения больного. Местные клинические проявления поддиафрагмального абсцесса не столь ярки, как абсцесса малого таза, хотя здесь также формирование гнойника начинается спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные симптомы поддиафрагмального абсцесса являются стертыми, несмотря на то что у больного имеется картина выраженной гнойной интоксикации. Это обусловило известный афоризм старых хирургов: «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то гнойника, который не удается отчетливо локализовать в брюшной полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы». Помимо общих признаков системной воспалительной реакции для поддиафрагмального абсцесса характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы. При осмотре грудной клетки нередко удается выявить отставание правой ее половины при дыхании, а в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса - выбухание нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота в плевральной полости выявляется притупление перкуторного звука, а при аускультации - ослабление дыхания. Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит содружественный характер и не является главной причиной ухудшения состояния больного. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, компьютерной томографии. При обзорной рентгеноскопии чаще всего удается заметить высокое стояние правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печеночной тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда при рентгеноскопии или на рентгенограмме хорошо виден надпеченочный уровень жидкости с четкой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным выпотом в правой плевральной полости. При ультразвуковом исследовании поддиафрагмальный абсцесс визуализируется в виде скопления жидкости под диафрагмой, кроме того, можно обнаружить реактивный выпот в правом плевральном синусе. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса является довольно тяжелым вмешательством для больного, ослабленного длительной гнойной интоксикацией. В связи с этим операцию нередко предпринимают не сразу после установления диагноза, а после предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней. С этой целью проводят интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию (см. главы III и IV). Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены две категории доступов: чресплевральные и внеплевральные. При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. Затем производят резекцию обнаженного ребра в пределах, несколько меньших, чем длина кожного разреза. В большинстве случаев поддиафрагмального абсцесса реберно-диафрагмальный синус облитерирован, в чем нетрудно убедиться после резекции ребра. Если париетальная плевра плотна на ощупь, белесовата и сквозь нее не виден край смещающегося при дыхании легкого, то можно с уверенностью приступить к непос- редственному вскрытию гнойника. Предварительно толстой иглой со шприцем делают прокол облитерированного синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см. Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскрывая по необходимости мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость абсцесса диоксидином, затем вводят один или два марлевых тампона и дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами. Трубку и тампон фиксируют швами к диафрагме. Операционную рану, как правило, не зашивают. Лишь в некоторых случаях накладывают по одному шелковому шву на углы раны. При свободном реберно-диафрагмальном синусе прибегают к двухэтапному вскрытию поддиафрагмального абсцесса ввиду опасности инфицирования плевры и возникновения содружественной эмпиемы. В этом случае, убедившись после резекции ребра в том, что синус не облитерирован, прекращают вмешательство и рану туго заполняют тампонами со спиртом, вызывающим асептическое воспаление и способствующим плотному слипанию реберной и диафрагмальной плевры. Спустя 2 суток происходит полная облитерация синуса. Больного берут в операционную, где после пункции производят окончательное вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса по описанной выше методике. Внеплевральные доступы технически выполнить труднее, однако их легче переносят больные, так как плевральная полость при этом остается интактной и у больного в послеоперационном периоде сохраняется полноценное дыхание. При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI ребер и вслед за этим тупо отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального синуса кпереди. Обычно при этом хорошо удается подойти к нижнему полюсу гнойника через ложе резецированного ребра. В дальнейшем поступают так же, как и при чресплевральном доступе, т. е. после пункции производят вскрытие и дренирование абсцесса. Боковой внеплевральный доступ применяют при сочетанном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В этом случае производят разрез, параллельный реберной дуге, протяженностью от задней подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая брюшину. Отведя нижний край печени медиально, проникают под диафрагму, а приподняв нижний край раны, - в боковой канал. Эвакуируют гной и промывают полости абсцессов. Вслед за этим в боковом канале и под диафрагмой оставляют перчаточно-марлевые тампоны и дренажные трубки для введения антисептиков. Верхний угол раны зашивают одним или двумя шелковыми швами через все слои брюшной стенки. Внеплевральные доступы создают лучшие условия для оттока гноя и быстрейшего заживления поддиафрагмального абсцесса, но ввиду их технической сложности они могут быть рекомендованы только опытным хирургам. При ведении больного после вскрытия поддиафрагмального абсцесса необходимо помнить, что полностью удалять тампоны можно не ранее чем через 2 недели после операции, а до тех пор нужно производить периодическую их замену и частые промывания полости абсцесса антисептиками. В настоящее время при наличии соответствующих условий предпочтительнее чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ. |