Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
Глава III ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА , АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Острые заболевания органов брюшной полости представляют серьезную проблему для хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Это связано с рядом обстоятельств. Во-первых, основное заболевание, приведшее больного в хирургический стационар, редко ограничивается местными проявлениями процесса, а сказывается на деятельности основных систем органов. Во многих случаях деструктивных воспалительных поражений органов брюшной полости (деструктивные формы аппендицита, холецистита, панкреатита и т.д.) развивается синдром системной воспалительной реакции. В хирургической практике нередко встречается и массивная кровопотеря. Возникновение такого рода осложнений достаточно быстро может привести к полиорганной дисфункции с тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания, кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, функции надпочечников, печени, почек и других органов. Во-вторых, острота заболевания и неотложная срочность помощи не оставляют или оставляют мало времени для обследования и подготовки больного к операции. В-третьих, на фоне функциональных и метаболических сдвигов часто существенно меняется эффект средств для анестезии, что обусловливает возможность ряда осложнений. Наконец, весьма нередкое сочетание острого хирургического заболевания с сопутствующей патологией, в особенности у больных пожилого возраста, усугубляет сложность задачи, стоящей перед хирургом и анестезиологом. Успех лечения в подобных случаях зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности вмешательства. Во многом он определяется правильной предоперационной оценкой состояния больного и пусть кратковременной, но, по возможности, эффективной его подготовкой. Некоторые особенности имеет и само анестезиологическое пособие. Важную роль играет интенсивная терапия в послеоперационном периоде, приобретающая часто решающее значение у больных с гнойным перитонитом, кишечной непроходимостью, панкреонекрозом и другими тяжёлыми хирургическими заболеваниями. Предоперационный период Несмотря на довольно жесткий цейтнот, хирург обязан детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем. Необходимо оценить симптомы имеющегося хирургического заболевания, данные лабораторных анализов, начальное лечение и ответ на него. При сборе анамнеза важными являются указания на сопутствующие заболевания, лекарственную терапию, время последнего приёма пищи, аллергические реакции, проблемы и осложнения при предшествующих операциях и анестезиях, алкоголизм и наркотическую зависимость. Физикальное обследование должно быть особенно тщательным. Специальное внимание должно быть уделено обследованию дыхательных путей, сердца, лёгких и нервной системы. Если планируется использовать регионарную анестезию, то необходимо детальное обследование конечностей и спины. Кроме того, следует внимательно осмотреть ротовую полость больного (шатающиеся зубы, зубные протезы), венозные сосуды конечностей (следует наметить вены для инфузии во время операции). Нужно также оценить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи. Лабораторные исследования. Помимо недостатка времени проведение лабораторных исследований может быть затруднено в связи с отсутствием дежурного лаборанта или необходимой аппаратуры. В связи с этим мы укажем лишь минимум желательных исследований: регистрация показателей кислотно- основного состояния, общий анализ крови, содержание сахара и мочевины в крови. При наличии жалоб на боли в области сердца, хронической ишемической болезни сердца в анамнезе и у лиц старше 60 лет желательна электрокардиография. Необходимо также определить групповую принадлежность крови и резус-фактор. Операционный риск. Это понятие введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования определяют дальнейшую тактику анестезиолога, дают возможность в общем виде оценить состояние больного и решить вопрос об операционном риске. Множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают как состояние самого больного, так и ряд условий (нередко случайных), не имеющих к нему отношения: опыт и знания хирурга, подготовку и квалификацию анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода и т. д. По понятным причинам объективный учет и анализ их практически невозможны. В связи с этим при решении вопроса о прогнозе операции целесообразно исходить из понятия «физического состояния больного», включающего всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании. В соответствии с этим можно рассматривать пять градаций состояния больного. На этом основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Поскольку следует учитывать и характер предстоящей операции, объем которой обычно можно предположить, В.А. Гологорский дополнил её распределением больных по четырем группам операций с учетом их объема и тяжести применительно к больным с заболевания- ми органов брюшной полости (табл. 3.1). Прогноз может быть относительно благоприятным у больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на органах брюшной полости. Признание того факта, что у больных, оперируемых в экстренном порядке, операционный риск выше, заставляет добавить дополнительное обозначение (С). Например, операционный риск резекции желудка по поводу язвенной болезни у крепкого молодого субъекта без особых системных расстройств может быть обозначен как 1 В, а при срочной операции (прободная язва) - 1 ВС. Таблица 3.1. Оценка операционного риска в соответствии с физическим состоянием больного и тяжестью оперативного вмешательства ( В . А . Гологорский , 1982) Физическое состояние больного 1. Больные , у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств 2. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами , которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые только умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие 3. Больные с тяжелыми системными расстройствами , которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые серьезно нарушают нормальную жиз - недеятельность 4. Больные с крайней степенью системных расстройств , которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые резко нарушают нормальную жизнедеятельность , становясь уже опасными для жизни 5. Отдельные больные , предоперационное состояние которых настолько тяжело , что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции. Тяжесть оперативного вмешательства A. Малые операции ( вскрытие небольших гнойников ; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; перевязка и удаление геморроидальных узлов ). B. Операции средней тяжести на полостных органах ( вскрытие гнойников , располагающихся в полостях - межкишечные и аппендикулярные абсцессы и т . д .; осложненные аппендэктомии и грыжесечения , требующие расширенного вмешательства ; пробные лапаротомии ). C. Обширные хирургические вмешательства ( радикальные операции на органах брюшной полости , кроме перечисленных выше ). D. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с удалением нескольких органов брюшной полости + С ( Экстренные оперативные вмешательства ) При высоком операционно-анестезиологическом риске хирург должен быть готов минимизировать объём оперативного вмешательства. Оценка риска сердечно - сосудистых осложнений У пожилых больных в спектре сопутствующей патологии на первое место часто выходят заболевания сердечно-сосудистой системы. В связи с этим, для определения опасности сердечно-сосудистых осложнений, разумно использовать оценку их риска по L. Goldman и соавт. (табл. 3.2 и 3.3). Таблица 3.2. Критерии риска сердечно - сосудистых осложнений ( L Goldman , D.L Caldera, S.R. Nussbaum et al , 1977) Критерии Баллы Анамнез а) Возраст >70 лет б) Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев 5 10 Данные физикального обследования а) Ритм галопа или расширение яремных вен б) Выраженный аортальный стеноз 11 3 Электрокардио - графия а) Эктопический ритм или предсердные экстрасистолы на ЭКГ перед операцией б) Желудочковые экстрасистолы >5 в минуту, зарегистрированные когда - либо до операции 7 7 Общее состояние РО 2 < 60 или РСО 2 > 50 мм рт.ст. К + < 3,0 или НСО, < 20 мэкв/л Азот мочевины >50 или креатинин > 3,0 мг/дл Ненормальный уровень сывороточной глутамин - оксалат трансаминазы,признаки хронических заболеваний печени или постельный режим в связи с экстракардиальными заболеваниями 3 Оперативное вмешательство а) Лапаротомия, торакотомия или оперативное вмешательство на аорте б) Экстренное оперативное вмешательство 3 4 Таблица 3.3. Оценка риска кардиальных осложнений по Goldman 1 класс (0 - 5 баллов) II класс (6 -12 баллов) III класс (13 -25 баллов) IV класс ( 26 баллов) Нет риска кардиальных осложнений Малый риск кардиальных осложнений Высокий риск кардиальных осложнений Оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений ( ВТЭО ) При подготовке больного к экстренному хирургическому вмешательству хирург и анестезиолог вместе в обязательном порядке должны оценить возможную опасность развития в послеоперационном периоде венозных тромбоэмболических осложнений: тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанной с ним тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Известно, что более чем в 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ харак- терно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности. Для оценки опасности развития в послеоперационном периоде венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведенную ниже схему (табл. 3.4), предложенную экспертами и принятую в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съездом анестезиологов-реаниматологов (2000). Таблица 3.4. Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений Риск Факторы риска, связанные с: операцией состоянием больного Низкий (IA) I . Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.) А. Отсутствуют Умеренный ( IB , 1С, НА, ИВ) II . Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.) В.Возраст >40 лет Варикозные вены Прием эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим >4 дней Инфекция Ожирение Послеродовый период (6 недель) Высокий (НС, IIIA, IIIB, IIIC) III . Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра , ампутация бедра, протезирование суставов и др.) С.Онкологические заболевания ТГВ и ТЭЛА в анамнезе Паралич н/конечностей Тромбофилии Оценка риска послеоперационных инфекционных осложнений представлена в главе «Абдоминальная хирургическая инфекция». Предоперационная подготовка Заболевания органов дыхания. Наиболее частыми причинами потенциальной несостоятельности дыхательной системы у общехирургических больных могут служить: острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких, эмфизема и пневмосклероз, бронхиальная астма. Если пациент с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждается в экстренной операции, показана предоперационная интенсивная терапия. Следует применить |3-адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использования (3-адреностимуляторов, следует прекратить их введение. Применяются лечебные дозы кортикостероидов (> 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии - в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводится в дозе 5-7 мг/кг на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, затем - постоянная инфузия 0,6-1,0 мг/кг в час (2,5 мл - 2,4 % р-ра) до улучшения, затем в той же дозе ещё 6-8 часов в качестве поддерживающей терапии (максимальная суточная доза - 2,0 г). Необходима инфузионная терапия кристаллоидами с препаратами, улучшающими реологию крови (реополиглюкин, трентал и т.д.) под контролем показателей ЦВД, диуреза. Показано применение гепарина до 15-20 тыс. Ед/сутки (т.е. 2,5 тыс. Ед. на 0,5 л инфузии). Вибромассаж (при котором происходит коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта) и оксигенотерапия ((респираторная поддержка), положительное давление в конце выдоха до 10 см Н 2 О) позволяют улучшить состояние больного. Показаниями для проведения искусственной вентиляции лёгких служат: ЧДД -40 в мин (отсутствие альвеолярной вентиляции); тахикардия > 140 в мин; рСО 2 > 60 mm Hg; pO 2 < 40 mm Hg; pH < 7,3. При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимости дополнить её антибактериальной терапией. При длительном применении кортикостероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назначить дополнительные дозы этих препаратов до, во время и после операции. При проведении анестезии у этих больных важно помнить ряд принципиальных моментов. Необходима адекватная премедикация (мидазолам для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма). Блокаторы Н 2 -рецепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н 2 -ре-цепторов в случае активации H 1 -рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию. В качестве препаратов для индукции анестезии можно использовать: этомидат, пропофол, кетамин, мидазолам, ингаляционные анестетики. Кетамин (единственный в/в анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами) в сочетаниии с «короткими» опиоидами - препарат выбора при нестабильной гемодинамике у больных с бронхиальной астмой. Однако при высокой концентрации теофиллина в крови, применение кетамина может вызвать судороги. Интубацию трахеи необходимо выполнять на фоне достаточно глубокой анестезии. По возможности шире использовать ларингеальную маску. Для поддержания анестезии лучше всего использовать ингаляционные анестетики кроме галотана (сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и р-адреномиметиков). Можно применять и вышеперечисленные внутривенные анестетики. Из опиоидов препаратом выбора является фентанил. Следует избегать применения релаксантов, вызывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атракурий, мивакурий). Препаратами выбора представляются векуроний и пипекуроний. Капнография во время операции позволяет выявить экспираторную обструкцию дыхательных путей (замедление подъема восходящего колена кривой концентрации СО 2 ). ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема (10-12 мл/кг) и низкой частоты (8-10 в мин). Относительно низкая частота обеспечивает большую продолжительность вдоха и выдоха и более равномерное распределение газового потока в лёгких и позволяет предупредить возникновение «воздушной ловушки». Во время операции необходимо проводить адекватную инфузионную терапию кристаллоидами. Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предотвращает бронхоспазм при пробуждении. Регионарная анестезия с центральным симпатическим блоком ниже Т 4 или блокады периферических нервных сплетений предпочтительнее общей анестезии (однако регионарные анестезии полностью не исключают возможность развития бронхоспазма). Послеоперационное ведение пациента включает: респираторный контроль, применение увлажненного О 2 (у астматиков ответ на СО 2 не утрачен), лечение бронхоспазма (сальбутамол — 6-8 в час, аминофиллин 0,5-0,8 мг/час, кортикостероиды — по показаниям; обеспечение адекватной аналгезии и инфузионной терапии. Основными клинико-лабораторными проявлениями острого повреждения лёгких являются тахипноэ и нарушение газообмена в виде снижения РаО 2 или |