Терапия. Ситуационные задачи. Ответы.. С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением

• Название: С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением
• Анкор: Терапия. Ситуационные задачи. Ответы
• Дата: 19.05.2021
• Размер: 211.93 Kb.
• Имя файла: otvety (3).docx
• Тип: Задача; #207205
• страница: 7 из 14

ЗАДАЧА 9 - 16

Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.

Объективно: температура 36,9⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.

Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
Эталоны ответов

1. Цирроз печени алкогольной этиологии. Синдром желтухи. Синдром портальной гипертензии. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром холестаза.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• 
  слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения ;
  
• 
  вредные привычки ‑ злоупотребление алкоголем;
  

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, красные губы, “печеночные” ладони и язык, сосудистые “звездочки”;
  
• 
  признаки портальной гипертензии ‑ симптом “головы Медузы”;
  
• 
  отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия;
  
• 
  увеличение живота;
  
• 
  при пальпации: увеличение печени и селезенки;
  

2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: изменение содержания билирубина, белковых фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, пункционная биопсия печени, ультразвуковое исследование печени, лапароскопия.

3. Кровотечения (пищеводные, желудочно-кишечные), печеночная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

• 
  Режим постельный
  
• 
  Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки)
  
• 
  Гепатопротекторы: эссенциале
  
• 
  Ненасыщенные жирные кислоты
  
• 
  Витамины группы В
  
• 
  При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии ‑ глюкокортикостероиды
  
• 
  Трансплантация печени
  

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность.

Профилактика:

• 
  своевременное лечение вирусных гепатитов;
  
• 
  устранение действия гепатотропных ядов;
  
• 
  запрещение курения;
  
• 
  рациональное питание ;
  

5. Техника в/в инъекций ‑ согласно алгоритму действия;

ЗАДАЧА 10 -14

Больная В., 35 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд, ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. Больна несколько лет.

Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен желтовато-коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования на муляже.

Эталоны ответов

1. Хронический холецистит в стадии обострения

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• 
  тупые ноющие боли в правом подреберье;
  
• 
  связь с приемом обильной жирной пищи и жареных блюд;
  
• 
  ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул;
  
• 
  длительность заболевания;
  

2) объективные данные :

• 
  субфебрильная температура;
  
• 
  при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка;
  
• 
  при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье.
  

2. Общий анализ крови: небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дуоденальное зондирование: порция В желчи мутная, увеличение количества лейкоцитов, ультразвуковое исследование желчного пузыря, рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков.

3. Гепатит, панкреатит, ЖКБ.

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

Принципы лечения:

• 
  Режим полупостельный
  
• 
  Диета № 5, исключение жирных, острых жареных блюд. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)
  
• 
  Антибактериальные препараты: антибиотики широкого спектра действия или нитрофураны
  
• 
  Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал
  
• 
  Физиотерапия: в период стихания обострения ‑ парафиновые аппликации
  
• 
  Желчегонные средства: аллохол, экстракт бессмертника
  

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

Профилактика:

первичная:

• 
  рациональное питание;
  
• 
  четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;
  
• 
  ограничение продуктов, богатых холестерином;
  
• 
  запрещение злоупотребления алкоголем;
  
• 
  регулярные занятия физическими упражнениями;
  
• 
  ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  
• 
  вторичная:
  
• 
  соблюдение режима питания;
  
• 
  соблюдение диетических рекомендаций (исключение жирной, жареной, острой пищи, продуктов, богатых холестерином);
  
• 
  исключение употребления алкоголя;
  
• 
  занятия лечебной физкультурой;
  
• 
  фитотерапия (применение лекарственных растений, обладающих желчегонным действием ‑ бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца, шиповник);
  
• 
  регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;
  
• 
  физиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, лечебных грязей);
  
• 
  санаторно-курортное лечение (Трускавец, Моршин, Ессентуки, Арзни и др.);
  
• 
  профилактика гельминтозов, протозойных заболеваний.
  

5. Техника дуоденального зондирования ‑ по алгоритму действия.

ЗАДАЧА 11

Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.

Объективно: температура 37,6⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Желчнокаменная болезнь, приступ желчной колики.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• 
  приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо;
  
• 
  чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;
  
• 
  связь заболевания с приемом жирной жареной пищи;
  
• 
  внезапное начало заболевания;
  
• 
  пожилой возраст, женский пол;
  

2) объективные данные :

• 
  субфебрильная температура;
  
• 
  при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;
  
• 
  при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом);
  

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы.

3. Холецистит, водянка желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, перитонит, цирроз печени.

4. Пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургическое отделение. Применяют наркотические анальгетики и холинолитики.

Принципы лечения:

• 
  Режим полупостельный
  
• 
  Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд
  
• 
  Антибиотики назначают при присоединении воспаления
  
• 
  Спазмолитики: но-шпа, папаверин, галидор
  
• 
  Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики
  
• 
  Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты ‑ (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) ‑ прием длительный, до 2-х лет
  
• 
  Литотрипсия (дробление камней)
  
• 
  Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца
  
• 
  Минеральные воды
  

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

Профилактика:

первичная:

• 
  рациональное питание;
  
• 
  четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;
  
• 
  ограничение продуктов, богатых холестерином;
  
• 
  запрещение злоупотребления алкоголем;
  
• 
  регулярные занятия физическими упражнениями;
  
• 
  ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  
• 
  вторичная:
  
• 
  соблюдение режима питания, диетических рекомендаций;
  
• 
  исключение употребления алкоголя;
  
• 
  занятия лечебной физкультурой;
  
• 
  регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;
  
• 
  физиотерапевтические процедуры ;
  
• 
  санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Арзни и др.).
  

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 12

К фельдшеру обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом.

Объективно: температура 37,2⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций
Эталоны ответов

1. Хронический панкреатит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• 
  ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку;
  
• 
  связь боли с приемом жирной пищи;
  
• 
  снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области;
  
• 
  длительность заболевания;
  
• 
  сопутствующая патология желчного пузыря;
  

2) объективные данные :

• 
  субфебрильная температура;
  
• 
  при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи;
  
• 
  при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы.
  

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы, копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы

3. Сахарный диабет

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение

Принципы лечения:

• 
  Режим полупостельный
  
• 
  Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)
  
• 
  Ингибиторы панкреатических ферментов ‑ трасилол, контрикал, гордокс
  
• 
  Антациды: альмагель, карбонат кальция
  
• 
  Антибиотики широкого спектра действия
  
• 
  Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин
  
• 
  Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ
  
• 
  Витамины: С, В2, А, Е
  

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

• 
  рациональное питание;
  
• 
  соблюдение режима питания;
  
• 
  исключение злоупотребления алкоголем
  
• 
  своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  

вторичная:

• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом;
  
• 
  исключение острых, жирных и жареных продуктов;
  
• 
  исключение употребления алкоголя;
  
• 
  на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон.
  

5. Техника в/м инъекций ‑ по алгоритму действия

Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

Объективно: температура 37,7⁰С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/120 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов

1. Острый гломерулонефрит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• 
  общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице;
  
• 
  связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);
  

2) объективные данные :

• 
  субфебрильная температура;
  
• 
  при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;
  
• 
  при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом поколачивания с обеих сторон;
  
• 
  при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.
  

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму.

4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

• 
  Строгий постельный режим.
  
• 
  Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня ‑ голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день ‑ диета № 7а (богатая калием ‑ картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4- дня ‑ диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль ‑ 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.
  
• 
  Антибиотики пенициллинового ряда.
  
• 
  Диуретики: салуретики.
  
• 
  Гипотензивные препараты: капотен
  
• 
  Антикоагулянты: гепарин.
  
• 
  При затянувшемся течении ‑ глюкокортикостероиды.
  
• 
  При значительном снижении диуреза ‑ гепарин.
  
• 
  Физиотерапия: диатермия на область почек.
  

Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

• 
  эффективное лечение острых инфекционных заболеваний;
  
• 
  санация очагов хронической инфекции;
  
• 
  устранение фактора переохлаждения;
  
• 
  закаливание;
  
• 
  исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций;
  

вторичная:

• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;
  
• 
  рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки);
  
• 
  женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания;
  
• 
  противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды);
  
• 
  санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата.
  

5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.