Терапия. Ситуационные задачи. Ответы.. С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением

• Название: С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением
• Анкор: Терапия. Ситуационные задачи. Ответы
• Дата: 19.05.2021
• Размер: 211.93 Kb.
• Имя файла: otvety (3).docx
• Тип: Задача; #207205
• страница: 8 из 14

ЗАДАЧА 2- 18

Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 160/120 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов

1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• 
  слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.
  
• 
  перенесенный острый гломерулонефрит;
  
• 
  сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;
  
• 
  связь ухудшения состояния с переохлаждением;
  

2) объективные данные :

• 
  при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;
  
• 
  при перкуссии: расширение границ сердца влево;
  
• 
  при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.
  

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

• 
  Режим постельный.
  
• 
  Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков ‑ до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.
  
• 
  Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).
  
• 
  Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен.
  
• 
  Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.
  
• 
  Антиагреганты: курантил.
  
• 
  Диуретики.
  
• 
  Гипотензивные препараты.
  

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.

Профилактика:

первичная:

• 
  закаливание.
  
• 
  санация очагов хронической инфекции;
  
• 
  использование вакцин и сывороток строго по показаниям;
  
• 
  эффективное лечение острого гломерулонефрита;
  

вторичная;

• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом;
  
• 
  рациональное трудоустройство;
  
• 
  соблюдение режима труда и отдыха;
  
• 
  дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;
  
• 
  своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;
  
• 
  контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;
  
• 
  занятия лечебной физкультурой.
  

5. Техника проведения в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 3 - 17

Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе ‑ частые циститы.

Объективно: температура 38⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом поколачивания положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов

1. Острый пиелонефрит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• 
  синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;
  
• 
  связь заболевания с переохлаждением;
  
• 
  частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;
  

2) объективные данные :

• 
  при осмотре: гипертермия;
  
• 
  при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом поколачивания справа.
  

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.

3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

• 
  Режим постельный.
  
• 
  Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.
  
• 
  Антибактериальная терапия (уроантисептики):
  
• 
  антибиотики: полусинтетические пенициллины ‑ ампициллин, фторхинолоны, цефалоспорины, нитрофураны: фурадонин, фурагин.
  
• 
  производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.
  
• 
  Спазмолитики и анальгетики ‑ при болях.
  
• 
  Диуретики.
  
• 
  Физиотерапия (диатермия на область почек).
  

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.

Профилактика:

первичная:

• 
  закаливание, устранение фактора переохлаждения.
  
• 
  ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);
  
• 
  санация очагов хронической инфекции;
  
• 
  тщательное соблюдение правил личной гигиены;
  
• 
  своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;
  
• 
  своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;
  

вторичная:

• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;
  
• 
  обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах ‑ фитотерапия ‑ медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);
  
• 
  устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);
  
• 
  санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).
  

5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 4

Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали “скорую помощь”, после инъекции боли прошли, но после этого приступа была красная моча.

Объективно: температура 36,4⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом поколачивания резко положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Объясните диагностическую ценность общего анализа мочи и правила подготовки пациента к этому исследованию.
Эталоны ответов

1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• 
  приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;
  
• 
  наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;
  

2) объективные данные :

• 
  при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;
  
• 
  при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.
  

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.

Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.

Принципы лечения:

• 
  Режим полупостельный.
  
• 
  Диета в зависимости от состава камней.
  
• 
  При явлениях воспаления ‑ антибактериальные препараты.
  
• 
  Спазмолитики и анальгетики.
  
• 
  Тепло на поясничную область.
  

Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.

Профилактика:

первичная:

• 
  своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;
  
• 
  устранение факторов, способствующих застою мочи ;
  
• 
  рациональное питание;
  

вторичная:

• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью;
  
• 
  диетические рекомендации в зависимости от состава камней;
  
• 
  обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;
  
• 
  при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;
  
• 
  при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;
  
• 
  при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме);
  
• 
  пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;
  
• 
  фитотерапия;
  
• 
  возможно проведение литотрипсии (дробления камней);
  
• 
  оперативное лечение.
  

5. Студент объясняет диагностическую ценность общего анализа мочи и правила подготовки пациента к этому исследованию.

ЗАДАЧА 5 - 19

Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие ‑ больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.

Объективно: температура 37,3⁰С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Эталоны ответов

1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• 
  постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос;
  
• 
  наличие хронического заболевания почек;
  
• 
  объективные данные: субфебрильная температура;
  
• 
  при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; Запах аммиака в выдыхаемом воздухе;
  
• 
  при перкуссии: расширение границ сердца влево;
  
• 
  при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области;
  
• 
  при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.
  

2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

• 
  Режим постельный.
  
• 
  Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции ‑ обильное щелочное питье (3-4 л в сутки).
  
• 
  Симптоматическая терапия.
  
• 
  Очистительные клизмы, промывание желудка.
  
• 
  Хронический гемодиализ.
  
• 
  Трансплантация почек.
  

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный ‑ больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить.

Профилактика:

• 
  своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;
  
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму;
  
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения;
  
• 
  выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек.
  

5. Техника промывания желудка ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 43 - 13

К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.

Объективно: температура 36,7⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику измерения АД .
Эталоны ответов

1. Железодефицитная анемия

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• 
  общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса;
  
• 
  обильные и длительные менструации;
  

2) объективные данные :

• 
  при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин.
  
• 
  при пальпации: пульс частый, мягкий;
  
• 
  при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;
  

2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы.

3. Обморок

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

Принципы лечения:

• 
  Режим общий
  
• 
  Диета с повышенным содержанием железа ‑ мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты
  
• 
  Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов ‑ парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) ‑ лечение длительное, в течение нескольких месяцев
  
• 
  После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций.
  

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий.

Профилактика:

первичная:

• 
  рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь ‑ мясо) и витаминов;
  
• 
  своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа;
  
• 
  ранняя диагностика осложнения язвенной болезни ‑ скрытого кровотечения;
  
• 
  эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого);
  
• 
  профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации;
  

вторичная:

• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией;
  
• 
  назначение противорецидивного лечения препаратом железа.
  

5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.