Алгоритмы введения АГ. С. В. Недогода (Волгоград) Члены рабочей группы
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
[2] Тактика ведения пациентов с осложненным ГК заключается в использовании парентеральных препаратов для быстрого снижения АД в течение 30–120 минут на 15–25% от исходного уровня, достижения АД 160/100 мм рт. ст. и ниже при наличии показаний в течение 2–6 часов и обязательной госпитализации пациента в стационар. [3] Тактика ведения пациентов с неосложненным ГК по определению Национальных рекомендаций Диагностика и лечение артериальной гипертонии 2013 года включает использование пероральных препаратов для постепенного снижения АД в течение часов с последующим подбором постоянной АГТ. Госпитализация таких пациентов в стационар осуществляется в следующих ситуациях при отсутствии снижения АД на 15–25% от исходного уровняв течение 2–6 часов при подозрении на вторичный характер АГ; молодые пациенты (<40 лет) с АГ й степени для исключения вторичного генеза АГ; пациенты с внезапно возникшей АГ, если ранее АДу них было нормальным беременные женщины другие клинические ситуации, в которых врач считает необходимым более тщательное наблюдение и обследование. [4] В настоящее время в РФ зарегистрированы следующие пероральные препараты для купирования ГК: каптоприл, фуросемид, нифедипин, пропранолол, метопролол, моксонидин (входят в приказ МЗ РФ нот г. Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи». [5] Для парентерального применения зарегистрированы нитроглицерин, фуросемид, урапидил, метопролол (входят в приказ МЗ РФ нот г. Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи) и энала- прилат. В настоящее время не имеют регистрации в РФ гидралазин, клевидипин, лабеталол, никарди- пин, фентоламин, фенолдопам, эсмолол. [6] Изменение классификации ГК обусловлено тем, что СС риску пациентов с выраженным повышением АД без острого поражения органов-мишеней существенно не отличается от риска пациентов с бессимптомной неконтролируемой АГ, а госпитализация не улучшает прогноз и контроль АД через 6 мес. В связи стем, что подход к лечению не отличается от подхода к лечению бессимптомной АГ, понятие «неосложненный гипертонический криз исключено из рекомендаций. Это поможет снизить частоту необоснованных госпитализаций пациентов с повышением АД. Диагноз гипертонического криза подчеркивает серьезность состояния пациента. Российское кардиологическое общество Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом 2.1 Действия врача при внезапном повышении АД Вопросы × Регистрировались ли ранее подъемы АД? × Каковы привычные и максимальные цифры АД? × Чем субъективно проявляется повышение АД Клиника криза (см. классификацию) × Получает ли пациент регулярную антигипертензивную терапию и какую Когда появилась симптоматика и сколько длится криз минуты, часы)? × Чем раньше удавалось снизить АД? × Были ли попытки самостоятельно купировать криз и чем Есть ли в анамнезе инсульт и сопутствующие заболевания почек и сердца? × Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, снижения объема диуреза Диагностика × Оценка общего состояния × Оценка сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания) × Оценка дыхания (наличие тахипноэ) × Положение больного (лежит, сидит, ортопноэ) Цвет кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажность повышена, сухость, холодный пот на лбу) × Сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации) × Наличие периферических отеков Исследование пульса правильный, неправильный) × Измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия) × Измерение АД на обеих руках (в норме разница < 15 мм рт. ст) Перкуссия сердца × Пальпация × Аускультация сердца × Аускультация легких × Исследование неврологического статуса Регистрация ЭКГ в 12 отведениях Действия × Придать больному положение с приподнятым головным концом × При потере сознания — стабильное положение на боку и обеспечить доступ в вену × Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин × Лекарственную терапию при неосложненном кризе начинают с использования одного препарата перорально, при осложненном – с комбинации парентеральных препаратов × Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии проводятся по истечении времени, необходимого для начала наступления антигипертензивного эффекта препарата (15–30 мин) × Транспортировка в стационар в положении лежа Обследование пациента направлено на выявление у него очаговой неврологической симптоматики × острых изменений со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудация, симптомы закрытоу- гольной глаукомы) острой сердечной недостаточности (признаки отека легких, ХСН, набухание шейных вен, периферические отеки) × симптомов острой расслаивающей аневризмы аорты, ишемии миокарда Вопросы Необходимо знать, насколько повышение АД превосходит индивидуально привычные цифры АД Так как в молодом возрасте симптоматика криза может быть при более низком уровне АДа в пожилом отсутствовать при более высоком. Криз может развиться на фоне неадекватной антиги- пертензивной терапии или на фоне отмены терапии например, бета-блокаторов, клофелина) и при его купировании необходимо учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия. Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе антигипертензив- ного препарата. Если больной уже принял какие- либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом для купирования криза. Диагностика При перкуссии сердца наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево. При аускультации сердца оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой. При аускультации крупных сосудов подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы и почечных артерий (подозрение на их стеноз. При аускультации легких наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. При оценке неврологического статуса снижение уровня сознания (уровень А, дефекты поля зрения уровень С, дисфагия (уровень А, нарушения двигательных функций в конечностях (уровень В, нарушение проприоцепции (уровень В, нарушение статики и походки (уровень В, недержание мочи (уровень В. При анализе ЭКГ оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда. Алгоритмы ведения пациента c АГ 74 Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Постепенное снижение АД на 20–25% по сравнению с исходным при лечении неосложненного ГК (снижение периферического сопротивления, вазодилатация при гипокинети- ческом варианте криза, коррекция тахикардии и уменьшение силы сердечных сокращений при гиперкинетическом варианте криза). Быстрое снижение АД на 20–30% по сравнению с исходным при лечении осложненного ГК с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца, мозга и смерти пациента коррекция уже развившихся осложнений. При лечении гипертонических кризов необходимо помнить, что главный и наиболее опасный побочный эффект антигипертензивных препаратов при лечении неотложных состояний при артериальной гипертензии это неуправляемая гипотония (N.Shapiro, Hypertensive Emergencies, Medicine Journal, 2002). 2.2 Темп снижения АД * Высокое АД Нет признаков острого ПООГ или бессимптомное повышение САД ≥ 220 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 120 мм рт. ст. Есть признаки острого ПООГ Неосложненный (не жизнеугрожающий) Пероральные антигипертензивные препараты Постепенное снижение АД в течение 2–6 часов с последующим подбором постоянной антигипертензивной терапии Осложненный (жизнеугрожающий) Парентеральные антигипертензивные препараты Быстрое снижение АД в течение 30–120 мин на 15–25% В течение 2–6 ч уровень АД 160/100 мм рт. ст. Далее пероральные препараты При любом темпе снижения необходимо помнить об опасности избыточности антигипертензивной терапии – медикаментозного коллапса, ишемии головного мозга, появлении очаговой неврологической симптоматики вследствие снижения мозгового кровотока. Особенно осторожно следует снижать АД при вертебро-базилярной недостаточности. Для предотвращения потенциальных опасностей прирезком снижении АД больной вовремя оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении. За пациентом с гипертоническим кризом желательно врачебное наблюдение на протяжении не менее 6 часов для исключения осложнений – Неприменимо при ОНМК Российское кардиологическое общество Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом 2.3 Фармакодинамика пероральных препаратов для купирования гипертонического криза Требования к пероральным антигипертензив- ным препаратам для лечения гипертонического криза: × быстрое (20–30 мин) начало действия при пероральном приеме, продолжающееся 4–6 часов, которое дает возможность назначить базовое лекарственное средство × дозозависимый предсказуемый антигипертензив- ный эффект × возможность применения у большинства пациентов (отсутствие большого числа противопо- казаний) × отсутствие побочных эффектов Изосорбид динитрат, верапамил (раствор, урапидил, эналаприл (таблетки, метопролол раствор, клонидин (раствори бутилоамно- гидроксипропоксифенкосиметилоксадиазон (проксодолол) – также входят в приказ МЗ РФ нот г. Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи – Входят в приказ МЗ РФ нот г. Об утверждении требований к комплектации лекартсвенными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи – ESH Newsletter, 2006;7: №28 и Heart Disease, 2002; 4: 358-371 Препарат Дозы Начало действия Период полувыведения Противопоказания Каптоприл* 12,5–25 мг мин час Стеноз единственной почечной артерии, билатеральный стеноз почечных артерий, ХПН Фуросемид) мг час час Гипокалиемия, гипонатриемия, тяжелая печеночная недостаточность Клонидин** 0,075– 0,15 мг мин час блокада й ст, СССУ, брадикардия Нифедипин* 10–20 мг мин мин Тахикардия Метопролол* 25–100 мг мин час Бронхоспазм, A-V блокада й ст, СССУ, брадикардия Пропранолол 10–20 мг мин час Бронхоспазм, A-V блокада й ст, СССУ, брадикардия Моксонидин* 0,4 мг мин час Сонливость, головокружение, СССУ, брадикардия Алгоритмы ведения пациента c АГ 76 Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Выраженная ишемия миокарда Выраженный церебральный атеросклероз × Стеноз устья аорты × Отек легких × Бронхообструктивный синдром × Отек легких Дифференцированное применение пероральных препаратов при неосложненном кризе Нифедипин 5–20 мг per os Каптоприл 25–50 мг per os Метопролол 25–50 мг per os Пропранолол 10–40 мг per os × Гипокинетический тип × Пожилой возраст × Сердечная недостаточность × Перенесенный инфаркт миокарда × Пожилой возраст × Гиперкинетический тип (тахикардия) × Вегетативные проявления Молодой возраст Клонидин 0,075–0,15 мг per Синдром отмены клонидина Нифедипин Начинают с приема 10–20 мг под язык. Если через 5–30 мин не наблюдается постепенного снижения систолического и диастолического АД (на 20–25%) и улучшения самочувствия пациентов, прием препарата можно повторить через 30 мин. Продолжительность действия препарата — 4–5 часов. Эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД. Типичные побочные эффекты артериальная гипотония в сочетании с рефлекторной тахикардией, сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи. Противопоказан у пациентов сострой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), при остром нарушении мозгового кровообращения. Каптоприл Прием в дозе 25–50 мг. При сублингвальном приеме каптоприла антигипертензивное действие развивается через 10 мини сохраняется около 1 ч. Реакция на препарат менее предсказуема (возможно развитие коллапса) особенно у пациентов с высокорени- новой формой артериальной гипертензии. Пропранолол Сублингвальный прием в дозе 10–20 мг, внутривенное введение только при условии тщательного мониторирования АД, сердечного ритма и ЭКГ. Начало действия – первые минуты введения, максимум эффекта наблюдается через 30 мин. Клонидин Сублингвальный прием клонидина не имеет преимуществ перед нифедипином (за исключением кризов, связанных с отменой регулярного приема клонидина). Безусловно, прием клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, блокаде II–III степени нежелательно его применение при депрессии. Российское кардиологическое общество Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Парентеральные препараты для купирования гипертонического криза должны: × иметь в своем активе клинические исследования, соответствующие принципам доказательной медицины, и входить в национальные и международные рекомендации и алгоритмы лечения гипертонических кризов × обладать коротким временем наступления анти- гипертензивного эффекта обеспечивать антигипертензивный эффектна протяжении последующих 3–4 часов после прекращения его введения (например, для нитропруссида характерна эффективность на игле — антигипертензивное действие заканчивается сразу после окончания введения пре- парата) × иметь дозозависимый предсказуемый эффект отсутствует у клонидина) × оказывать минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток (негативное влияние нитро- пруссида и клонидина), сократимость миокарда негативное влияние метопролола) × быть эффективными, не иметь противопоказаний при использовании у большинства пациентов с артериальной гипертензией, вне зависимости от причины повышения АД × иметь минимальное количество побочных эффектов × обладать различными фармакологическими механизмами снижения АД Недостатки парентеральных антигипертензивных препаратов: Эффект на игле, прекращающийся с концом инфу- зии (нитропруссид) Значительное влияние на мозговой кровоток (нитро- пруссид, клонидин) Непредсказуемость эффекта (клонидин) Большое количество ПЭ Ограничение к использованию у многих больных «Экзотичность» 2.5 Фармакодинамика парентеральных антигипертензивных препаратов при лечении осложненного гипертонического криза Препарат Дозировка Начало эффекта Продолжи- тельность Побочные эффекты Нитропруссид натрия мкг/кг/мин Немедленно мин Гипотензия, рвота, цианотоксичность Тринитроглицерин 5–100 мкг/мин 1–3 мин мин Головная боль, рвота Изосорбида динитрат 1–2 мг/ч 1–3 мин мин Головная боль, рвота Эналаприлат 1,25–5,00 мг болюсно 15 мин ч Гипотензия, почечная недостаточность, ангионевротический отек Фуросемид мг мин ч Гипотензия Метопролол 5 мг, суммарно не более 15 мг с интервалом в 2 минуты мин ч Брадикардия, АВ–блокада, гипотензия, бронхоспазм Урапидил 25–50 мг болюсно 3–4 мин ч Седация Алгоритмы ведения пациента c АГ 78 Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Первичный гипераль- достеронизм, беременность, лактация Лечение гипертонического криза у пациентов с гипертензивной энцефалопатией Лечение гипертонического криза у пациентов с сопутствующей патологией Гипертензивная энцефалопатия (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги) × Нитропруссид × Клонидин Резерпин × Метилдопа [1] Избегать — клонидин, резерпин, метилдопа. Урапидил, метопролол, эналаприлат Снижение среднего АД на 25 % в течение 8 часов [2] Нитропруссид теоретически может привести к внутричерепному шунтированию крови. Избегать у пациентов с повышением внутричерепного давления (ВЧД). Диуретики не должны быть использованы у этих больных, если нет четких доказательств перегрузки объемом. Если симптоматика ухудшается при назначении адекватной терапии, необходимо пересмотреть степень снижения артериального давления или рассмотреть альтернативные диагнозы. Российское кардиологическое общество Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом 2.6.2 Лечение гипертонического криза у пациентов с ишемическим инсультом × Нифедипин Антигипертензивная терапия не проводится при САД < 220 мм рт. ст. и ДАД < 120 мм рт. ст. Исключение составляют пациенты, которым проводится фибринолитическая терапия САДу таких пациентов должно быть < 185 мм рт. ст. Целевой уровень АД (Рекомендации Рекомендуемый целевой уровень АДу пациентов с предшествующей АГ: около 180/100 мм рт. ст. Рекомендуемый целевой уровень АДу пациентов без АГ: 150/100 мм рт. ст. Рекомендуемый целевой уровень АДу пациентов с АГ, но без антигипертензивной терапии и уровнем АД 160/120 мм рт. ст антигипер- тензивные препараты не назначаются впервые дня. Рекомендуемый целевой уровень АДу пациентов АГ, находящихся на антигипертен- зивной терапии пока она продолжается 180–220/<120 мм рт. ст. Только при повышении АД >220/120 мм рт. ст. рекомендуется в/в введение антигипертензив- ных препаратов до уровня АД 180–220/100– 120 мм рт. ст. Jauch E. C. et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association //Stroke. – 2013. – Т. – С. Рекомендации Европейского общества по борьбе с инсультом (Не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта (Класс IV, GCP). Рекомендуется осторожное снижение артериального давления у пациентов с высоким давлением при повторных измерениях (>220/120 мм рт. ст, с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (Класс IV, GCP). Следует избегать резкого снижения артериального давления (Класс II, уровень С. Необходимо избегать использования нифе- дипина вследствие быстрого снижения уровня АД. * – Ford, G., Newcastle, U. K., Bath, P., & Brainin, M. Рекомендации поведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками Ишемический инсульт (очаговая симптоматика) Урапидил, эналаприлат, нитропруссид Алгоритмы ведения пациента c АГ 80 Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом |