Алгоритмы введения АГ. С. В. Недогода (Волгоград) Члены рабочей группы
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
[2] Под старческой астенией (СА, frailty) понимают гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с поли- морбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Для скринин- говой оценки наличия синдрома старческой астении используют различные короткие опросники, в России валидирована шкала Возраст не помеха. При высоковероятной старческой астении поданным скрининговой оценки рекомендуется направление пациента в гериатрический кабинет для консультации врача-гериатра с целью диагностики синдрома старческой астении. Комплексная гериатрическая оценка – это многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности [3] В отношении лечения АГ у пациентов старших возрастных групп в новой версии Рекомендаций следует отметить следующие практически важные позиции Дифференцированный уровень САД для начала антигипертензивной терапии в зависимости от возраста у пациентов 65 лети старше >140 мм рт. ст, у пациентов 80 лети старше >160 мм рт. ст. Целевой диапазон САД для пациентов 65 лети старше выше, чему более молодых пациентов и составляет 130–139 мм рт. ст. Рекомендовано избегать снижения САД менее 130 мм рт. ст. Эта позиция совпадает с мнением экспертов Европейского общества гериатрической медицины [6] Для пациентов с синдромом СА целевой уровень АД не установлен. Уровень АД на фоне антигипертензив- ной терапии у пациентов с СА можно считать приемлемым, если его достижение не приводит к снижению функционального и когнитивного статуса пациента или утрате автономности [7] Несмотря на приоритет стартовой комбинированной терапии для большинства пациентов, у пациентов 80 лети старше и у пациентов со старческой астенией рекомендовано начинать лечение АГ с монотерапии и использовать комбинации минимальных возможных доз препаратов. Следует избегать назначения 3 и более антигипертензивных препаратов у этих категорий пациентов [8] У пациентов старших возрастных групп должна проводиться тщательная оценка ортостатической гипотонии (симптомной и бессимптомной) перед началом антигипертензивной терапии, после ее назначения и при любом изменении ее режима. Следует избегать применения препаратов, повышающих риск ортостатической гипотонии [9] Следует тщательно мониторировать безопасность снижения АД, уделяя особое внимание функции почек и функциональному статусу пожилого пациента. Сохранение (при возможности – улучшение) функционального статуса и автономности пожилого пациента должны рассматриваться как безусловный приоритет при проведении антигипертензивной терапии [10] У больных старше 80 лет с исходным САД ≥ 160 мм рт. ст. рекомендуется снижать САД до уровня 140–150 мм рт. ст, при условии, если они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [11] Когда больной АГ, получающий антигипертензивную терапию, достигает 80 лет, целесообразно продолжать эту терапию, если она хорошо переносится – Предпочтителен индапамид в силу большей метаболической безопасности и доказательной базы Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии 4.4.2 Лечение АГ при беременности Беременность Базовые принципы: [1] Врачи должны рассматривать раннее начало анти- гипертензивной терапии при значениях АД >140/90 мм рт. ст. у женщин с гестационной АГ (с протеину- рией или без нее, с уже имеющейся АГ, с наложившейся на нее гестационной АГ или с АГ и бессимптомным поражением органов-мишеней или наличием симптомов на любом сроке беременности Во всех других случаях начало лекарственной терапии рекомендуется при САД ≥150 мм рт. стили ДАД ≥95 мм рт. ст. [3] Согласно существующим Рекомендациям, необходимо использовать метилдопу, длительно действующий нифедипин — единственный БКК, реально изучавшийся при беременности. Рациональной комбинацией является нифедипин длительного действия + ББ. Диуретики (при уже имеющемся снижении объема циркулирующей плазмы) следует использовать с осторожностью. Противопоказаны все препараты, влияющие на РАС (ингибиторы АПФ, БРАВ неотложных случаях для пероральной терапии следует использовать метилдопу или нифедипин. Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин в виде внутривенной инфузии, длительность его применения не должна составлять более 4 часов из-за отрицательного воздействия наплоди риска развития отека мозга у матери [5] Женщинам с высоким риском преэклампсии целесообразно назначать малые дозы аспирина с й недели беременности и вплоть до родов, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений * – Препарат выбора — длительно действующий нифедипин ** – Предпочтительны небиволол или бисопролол *** – Согласно международным рекомендациям × ИАПФ × БРА × Тиазидные диуретики × АМКР Комбинированная терапия Метилдопа Длительно действующие БКК* ББ** Алгоритмы ведения пациента c АГ 56 Лечение артериальной гипертензии 4.4.3 Лечение АГ улиц с ХОБЛ ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД БРА/ИАПФ + БКК + статин Препараты, использованные на предыдущем шаге + высокоселективный ББ или ТД РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ Добавить спиронолактон (25–50 мг в сутки) или высокоселективный ББ*, если не назначен ранее, или альфа-АБ ШАГ ШАГ ШАГ Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно водной таблетке* Стартовая терапия- предпочтительны небиволол или бисопролол Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии K + <4.5 ммоль/л ББ при ЧСС>75 уд/мин K + >4.5 ммоль/л Альфа-АБ Препараты центрального действия (моксонидин, клонидин, метилдопа) Резистентная АГ АД ≥140/90 мм рт. ст. ., подтвержденное СМАД или ДМАД на терапии ИАПФ/БРА + ТД + БКК в оптимальных или максимально переносимых дозах при подтвержденной приверженности лечению и исключенных вторичных причинах АГ) Усилить мероприятия по модификации ОЖ, особенно ограничить употребление соли [1] Снижение экстремально повышенного АД (САД > 220 мм рт. ст, ДАД > 120 мм рт. ст) на 15–25% за первые 24 часа с постепенным снижением далее Если показана тромболитическая терапия до введения тромболитика следует снизить и поддерживать АД на уровне менее 180/110 мм рт. ст. 4.4.4 Лечение АГ при инсульте Острый период инсульта от возникновения до 72 часов Оптимизировать терапию диуретиками Использование девайсов или хирургическое лечение в рутинной практике не рекомендовано Назначить адреноблокаторы Другие антигипертензивные препараты Добавить спиролактон или эплеренон Удвоить дозу тиазидных диуретиков или заменить на петлевой диуретик Алгоритмы ведения пациента c АГ 58 Лечение артериальной гипертензии Рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентов после постановки диагноза гипертоническая болезнь» Российское кардиологическое общество Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией 5.1 Рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентов после постановки диагноза гипертоническая болезнь – Рекомендовано суточное мониторирование АД для исключения маскированной гипертонии или гипертонии белого халата, а также для увеличения приверженности к лечению. Диагноз ГБ Немедикаментозное лечение Антигипертензивная фармакотерапия Показатели АД на целевом уровне в течение х последующих визитов с интервалом 2 недели Показатели АД на целевом уровне через 3 месяца? Наблюдение с интервалом 3–6 месяцев Ежегодное наблюдение Более частые визиты – 1 разв недели Визиты каждые 1–2 месяца к терапевту Некупируемая симптоматика, тяжелая гипертензия, непереносимость терапии или ПООГ ДА НЕТ ДА НЕТ Коррекция терапии Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии В основу алгоритмов положены: Рекомендации по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ, ESH) 2018 г. Меморандум экспертов Российского кардиологического общества по рекомендациям ЕОК/ЕОАГ по лечению артериальной гипертензии 2018 г. Общероссийская общественная организация Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная лига. Санкт-Петербург, 2019 Издание первое Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Алгоритмы ведения пациента c АГ 1 Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Определения гипертонического криза Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, Состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (JNC VII Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр. Яркость клинической симптоматики тесно связана стем- пом повышения АД. Диагноз гипертонического криза = уровень АД + резкий подъем АД + клиническая симптоматика криза. Гипердиагностика: есть только высокое АД, нонет клинической симптоматики Гиподиагностика: невысокое АД (до 160/100 мм рт. ст, но есть клиническая симптоматика Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 64 Ежегодно гипертонический криз развивается у 1—5% пациентов с артериальной гипертензией Осложненный Неосложненный 24% 22% 17% 14% 12% 4,6% 4,6% 1,9% инфаркт мозга отек легких гипертензивная энцефалопатия острая сердечная недостаточность ИМ или нестабильная стенокардия геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние эклампсия расслоение аорты Эпидемиология гипертонического криза Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии in Cardiovascular Disease, V.45, №1, 2002 1.3 Прогноз для пациентов, перенесших осложненный гипертонический криз пациентов умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта У 3,2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа Факторы, ухудшающие прогноз: [1] Большая продолжительность АГ [2] Пожилой возраст [3] Повышение креа- тинина сыворотки Мочевина сыворотки выше 10 ммоль/л Наличие гипертен- зивной ретинопатии и 4 степени Если неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) ассоциируется с субъективными и объективными признаками поражения сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки и других органов-мишеней, то диагностируют осложненный гипертензивный криз (в англоязычной литературе – hypertensive emergency). Возможные осложнения ГК включают развитие гипертонической энцефалопатии × острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) × острой левожелудочковой недостаточности × расслоения аорты Как осложненный расценивают криз при феохромоцитоме × в случае преэклампсии или эклампсии беременных × при тяжелой артериальной гипертензии × при ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием травмой головного мозга × при артериальной гипертензии у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения × на фоне приема амфетаминов, кокаина и др. При минимальной субъективной и объективной симптоматике повышение АД (обычно – выше 179/109 мм рт. ст, по мнению других авторов – свыше 200—220/120—130 мм рт. ст) расценивают как неосложненный ГК (hypertensive urgency). Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 66 [1] Гипертонической болезни в том числе и ее первое проявление) Симптоматические артериальные гипертензии (в том числе феохромоцитома, вазоренальная артериальная гипертензия, тиреотоксикоз) [3] Острый гломерулонефрит [4] Преэклампсия и эклампсия беременных [5] Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек [6] Черепно-мозговая травма [7] Тяжелые ожоги Предрасполагающие состояния и триггерные факторы Состояния, при которых возможно резкое повышение АД Триггерные факторы внезапного повышения АД Провоцирующие факторы Рефлекторные Гемодинамические Ишемические × Прекращение приема гипотензивных лекарственных средств Психоэмоциональный стресс × Хирургические операции × Избыточное потребление соли и жидкости × Прием гормональных контрацептивов × Физическая нагрузка Злоупотребление алкоголем × Метеорологические колебания × Употребление симпатомиметиков × Прием наркотиков × Боль × Тревога × «Перерастянутый» мочевой или желчный пузырь × Острое нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы и мочекаменной болезни × Синдром апноэ во сне × Психогенная гипервентиляция × Тахикардия × Гиперволемия × Гипертермия × Ишемия миокарда × Ухудшение почечного кровотока × Преэклампсия и эклампсия Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Классификации гипертонических кризов Патогенез НА. Ратнер) × Адреналовый × Норадреналовый Клинические проявления С. Г. Моисеев) × Церебральный × Кардиальный Наличие осложнений × Осложненый × Неосложненный Тип гемодинамики А. П. Голиков) × Гиперкинетический × Гипокинетический × Эукинетический Клинические проявления (А.Л. Мясников порядка порядка Клинические проявления МС. Кушаковский) × Нейровегетативный × Водно-солевой × С гипертензивной энцефалопатией (судорожный) Клинические проявления Е. В. Эрина) × С преобладанием диэнцефально-веге- тативного синдрома × С выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами В зависимости от поражения органов-мишеней Экстренный (hypertensive Неотложный (hypertensive Классификация Ратнер НА. (Гипертонический криз I типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро внезапно, на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всём теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз I типа отличается быстрыми непродолжительным течением (от нескольких минут до 2—6 часов). Гипертонический криз II типа (норадренало- вый) связан с выбросом в кровь норадреналина. Характеризуется постепенным развитием, тяжёлым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней. Характерны резкая головная боль, преходящие нарушения зрения и слуха, нередко преходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца. Осложнённый гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отёком лёгких либо острым нарушением мозгового кровообращения. Классификация Моисеева С. Г. (Церебральный гипертонический криз Кардиальный гипертонический криз астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отёком лёгких × ангинозный с развитием инфаркта миокарда × аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий Классификация Кушаковского МС. (1977) Нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъём систолического АД с увеличением пульсового давления Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 68 Классификация Голикова А. П. (1985) Гиперкинетический – увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД пульсовое АД увеличивается, склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по НА. Ратнер. Эукинетический – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, ноне бурно. Повышено как систолическое, таки диастолическое АД. Гипокинетический – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления. Преимущественно повышается диастолическое АД пульсовое АД уменьшается, склонность к брадикардии. По клиническим проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по НА. Ратнер. 1.5.1 Неотложный vs экстренный гипертонический криз Показатель Неотложный (Экстренный (urgency) Симптоматика Умеренная Выраженная Острое поражение органов Да Нет Госпитализация Да Нет БИТ Да Нет Терапия В/в Per Темп снижения АД Минуты-часы Часы-дни Неосложненный ГК некритический, неотложный, urgency) – протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требуется. Осложненный ГК критический, экстренный, жизне- угрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Наиболее частые жалобы при гипертоническом кризе 27% 22% 5% 22% 21% 21% носовые кровотечения боль в груди одышка неврологический дефицит психомоторное возбуждение головная боль Триада симптомов головная боль × головокружение тошнота встречаются у 70—90% пациентов Вегетативными проявлениями криза являются мышечная дрожь × усиленное потоотделение × красные пятна на коже × сердцебиение × к концу криза полиурия × иногда обильный жидкий стул Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Клинические проявления осложнений ГК Осложнения ГК Осложнение Клинические проявления Гипертоническая энцефалопатия Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома Острое нарушение мозгового кровообращения Очаговые неврологические расстройства Острая сердечная недостаточность Удушье, появление влажных хрипов над легкими Острый коронарный синдром Характерный болевой синдром, динамика ЭКГ Расслаивающая аневризма аорты Жесточайшая боль в груди (если речь идет о грудном отделе аорты) с развитием в типичных случаях клинической картины шока при поражении брюшного отдела аорты возможны нарушения кровообращения в бассейне брыжеечных сосудов с развитием кишечной непроходимости аортальная недостаточность тампонада перикарда ишемия головного и спинного мозга, конечностей Российское кардиологическое общество Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Алгоритмы ведения пациента c АГ Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Алгоритм ведения пациента с гипертоническим кризом Высокое АД Уточнение предположительной причины повышения АД Есть ли достаточные критерии для постановки гипертонического криза? × внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов) индивидуально высокий уровень АД появление признаков ухудшения регионарного кровообращения × наличие выраженной вегетативной симптоматики Нет признаков острого ПООГ или бессимптомное повышение САД ≥ 220 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 120 мм рт. Пероральные/парентераль- ные антигипертензивные препараты Есть признаки острого ПООГ Парентеральные антигипертензивные препараты × Выраженная энцефалопатия? × Инсульт? × Субарахноидальное кровоизлияние? × Отек легких? × Остро возникшее нарушение зрения? × Артериальная гипертензия неуточненной этиологии? × ОПН? Есть контроль АД Нет контроля АД Наблюдение и направление в поликлинику Госпитализация в стационар Наблюдение и направление в поликлинику ДА НЕТ 72 Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Сточки зрения определения тактики лечения и прогноза наиболее рациональным является разделение ГК на неосложненый (не жизненеугрожающий) без признаков поражения органов-мишеней и осложненный (жизнеугрожающий) с признаками поражения органов-мишеней. Поэтому в настоящее время имеются непринципиальные, но значительные различия между определением гипертонического криза в Национальных рекомендациях Диагностика и лечение артериальной гипертонии 2013 года. и Рекомендациях ESC/ESH, а также в спектре препаратов, используемых для их купирования, что обусловлено наличием регистрационных разрешений на территории РФ. |